二級(jí)預(yù)防朝陽區(qū)繼續(xù)教育

缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防北京朝陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科李淑娟缺血性卒中的長(zhǎng)期復(fù)發(fā)危險(xiǎn)MohanKM,etal.Stroke.2011;42(5):1489–94卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)18-50歲者，20年的缺血性卒中累及復(fù)發(fā)危險(xiǎn)為19%血管性危險(xiǎn)因素：年齡、高血壓、糖尿病、吸煙癥狀性血管病：卒中、MI、PAD不穩(wěn)定血管?。簝?nèi)囊預(yù)警綜合癥腦栓塞：AF等其他：MCB復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素2013年ASA指南創(chuàng)新

ASCVD預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手段與Framingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分相比，增加了種族和糖尿病ABCD2：0-7

分級(jí)：0-3（低危）、4-5（中危）、6-7/DWI（+）高危ABCD2E（etiology）:大動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成,DWI(+)ABCD3-I:7天內(nèi)復(fù)發(fā)，神經(jīng)影像危險(xiǎn)因素評(píng)分Age年齡大于601Bloodpressure血壓>140/90mmHg1Clinicalfeatures偏癱構(gòu)音障礙

21Durationsofsymptoms10-59分鐘60分鐘以上12Diabetes糖尿病1TIA和小卒中患者早期卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)AF者的危險(xiǎn)分級(jí)分級(jí)AFI/ACCPSPAFⅢ表現(xiàn)年發(fā)生率(%)表現(xiàn)年發(fā)生率(%)高HTN,DM,TIA,卒中,CAD,心衰，65歲6SP＞160,IVD,TIA，卒中,女性75歲6中2HTN,無其他因素3低無高中度危險(xiǎn)1無高中度危險(xiǎn)1CHADS2評(píng)分充血心衰 1高血壓 175歲以上 1糖尿病 1卒中癥狀或TIA 2

CHADS2評(píng)分患者（N)卒中(N)調(diào)整年卒中發(fā)生率(95%CI)012021.9(1.2-3.0)1463172.8(2.0-3.8)2523234.0(3.1-5.1)3337255.9(4.6-7.3)4220198.5(6.3-11.1)565612.5(8.2-17.5)65218.2(10.5-27.4)ASAAntihypertensive降壓Statins他汀Antiplatelet抗血小板缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防的三大基石卒中ASA管理ASAAntihypertensive降壓Statins他汀Antiplatelet抗血小板卒中ASA管理之Antihypertension卒中10大可控危險(xiǎn)因素：高血壓危害最大卒中危險(xiǎn)因素人群歸因危險(xiǎn)度（99%CI）OR高血壓史34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸煙18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65飲食18.8%(11.2%-29.7%)1.35規(guī)律體力活動(dòng)28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.0%(2.6%-9.5%)1.36飲酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理應(yīng)激4.6%(2.1%-9.6%)1.30心臟原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89INTERSTROKE研究：約90%的卒中風(fēng)險(xiǎn)歸因于10種可控危險(xiǎn)因素O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.PROFESS研究證實(shí)：

高血壓導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高11.21.41.6校正后的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比1.101.232.081.29對(duì)照95%CI:0.95-1.2895%CI:1.07-1.4195%CI:1.83-2.3795%CI:1.07-1.56<120mmHg(n＝1919)120-130mmHg(n＝3982)130-140mmHg(n＝6004)140-150mmHg(n＝4520)≥150mmHg(n＝3905)1.82.02.22.435個(gè)國(guó)家695個(gè)中心20330例患者

OvbiageleB,etal.JAMA.2011;306:2137-44.降低血壓對(duì)中國(guó)人群的卒中二級(jí)預(yù)防作用Bloodpressurereductionforthesecondarypreventionofstroke:aChinesetrialandasystematicreviewoftheliterature目的：雙盲安慰劑對(duì)照觀察降低血壓對(duì)中國(guó)人群的卒中預(yù)防作用方法：2825例接受安慰劑，2840例接受每日2.5mg吲達(dá)帕氨。主要和次要結(jié)局指標(biāo)是致死和非致死性卒中的復(fù)發(fā)以及致死和非致死性心血管事件發(fā)生。平均隨訪2年，治療組平均血壓下降6.8/3.3mmHg。結(jié)果：結(jié)合本研究和其他研究進(jìn)行系統(tǒng)分析。在10項(xiàng)研究中，血壓下降預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的OR為0.78(95CI:0.68–0.90;P=0.0007）。集合腎素系統(tǒng)抑制劑的OR為0.63(95CI:0.54–0.73;PP=0.086)。結(jié)論：在中國(guó)卒中人群，吲達(dá)帕氨降低血壓可以減少卒中的復(fù)發(fā)和心血管事件的發(fā)生。卒中預(yù)防機(jī)制是藥物類別的作用或是降壓的作用值得進(jìn)一步研究。LishengLiu,etal.HypertensionResearch.2009;32:1032-40個(gè)體化治療基于基線情況選擇降壓目標(biāo)

—2009年歐洲高血壓指南再評(píng)價(jià)所有高血壓患者，無論低、中或高危，血壓均應(yīng)降至140/90mmHg以下對(duì)于老年高血壓，是否均降至140mmHg以下，還需要根據(jù)個(gè)體情況決定(頸A，腎A，eGFR)對(duì)于伴糖尿病或有心血管病史的高血壓患者，2007年指南推薦血壓降至130/80mmHg以下，但在非隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，這些高血壓患者SBP降至130mmHg以下能否獲益，尚無定論，但2011ADA….ManciaG,etal.JHypertens.2009;27(11):2121-2158無并發(fā)癥的高血壓老年人糖尿病心腦血管病史140mmHg140mmHg130mmHg130mmHg血壓差異獲益無獲益血壓差異獲益部分獲益無獲益血壓差異獲益部分獲益無獲益血壓差異獲益部分獲益無獲益卒中冠心病CAD患者SBP降至<130mmHg，存在爭(zhēng)議ASAAntihypertensive降壓Statins他汀Antiplatelet抗血小板卒中ASA管理之StatinsSPARCL研究：

專門針對(duì)有卒中/TIA但無冠心病人群AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006Aug10;355(6):549-59阿托伐他汀80mg/d安慰劑預(yù)計(jì)540個(gè)主要終點(diǎn)事件發(fā)生平均隨訪4.9年入選患者（n=4,731）6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過卒中/TIA無冠心病（CHD）史LDL-C≥100mg/dL（2.6mmol/L）且≤190mg/dL（4.9mmol/L）全球200多個(gè)中心雙盲階段主要終點(diǎn)：首次發(fā)生致死性或非致死性卒中的時(shí)間次要終點(diǎn)：卒中或TIA、主要冠脈事件、主要心血管事件、急性冠脈事件、任何冠脈事件、血管重建和任何心血管事件（ASCVD）卒中卒中/TIA主要冠脈事件16%P=0.0323%P<0.00135%P=0.003SPARCL研究：阿托伐他汀80mg/日顯著降低卒中患者心腦血管事件SPARCL：阿托伐他汀積極治療

顯著降低卒中患者心腦血管事件AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006Aug10;355(6):549-59AmarencoP,etal.Stroke.2009;40:1405-9所有卒中/TIA大血管亞組TIA亞組小血管亞組不明原因組16％30％19％15％13％HR:0.70(0.49,1.02)HR:0.81(0.57,1.17)HR:0.85(0.64,1.12)HR:0.87(0.61,1.24)

各卒中亞型再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)的變化HR:0.84(0.71,0.99)SPARCL-卒中亞型：阿托伐他汀積極治療顯著降低各缺血性卒中亞型的再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)P=0.09SPARCL亞組分析：

阿托伐他汀被證實(shí)一致性降低以下患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)SPARCL老年亞組1N=2,249性別亞組2N=4,731頸動(dòng)脈狹窄亞組3N=1,007阿托伐他汀80mg/dvs安慰劑阿托伐他汀80mg/dvs安慰劑阿托伐他汀80mg/dvs安慰劑卒中/TIA-21％P=0.01卒中-16％卒中-33％P=0.021.ChaturvediS,etal.Neurology.2009;72(8):688-942.GoldsteinLB,etal.Stroke.2008Sep;39(9):2444-83.SillesenH,etal.Stroke.2008Dec;39(12):3297-302卒中-16％（男性）（女性）2014英國(guó)NICE血脂指南

阿托伐他汀作為心血管疾病預(yù)防的一線降脂治療推薦2014年7月，英國(guó)NICE血脂指南發(fā)布，對(duì)心血管疾病一級(jí)/二級(jí)預(yù)防的他汀治療策略提出新推薦：阿托伐他汀在以下人群被作為一線推薦*在中國(guó)可根據(jù)患者實(shí)際情況酌情考慮使用合適劑量人群他汀推薦一級(jí)預(yù)防(用QRISK?2評(píng)估10年心血管風(fēng)險(xiǎn)≥10%及年齡≥85歲的患者)阿托伐他汀20mg1型糖尿病(年齡40歲以上，或糖尿病病程超過10年，或有確診腎臟疾病，或伴有其它心血管危險(xiǎn)因素的患者)阿托伐他汀20mg2型糖尿病(用QRISK?2評(píng)估10年心血管風(fēng)險(xiǎn)≥10%的患者)阿托伐他汀20mg二級(jí)預(yù)防阿托伐他汀80mg*慢性腎臟疾病(CKD)（心血管疾病的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防）(eGFR<60ml/min/1.73m2和/或蛋白尿)阿托伐他汀20mgRabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g4356WelcometotheQRISK?2-2016riskcalculator:致死與非致死卒中Meta分析:強(qiáng)化降LDL-Cvs.標(biāo)準(zhǔn)他汀治療AmarencoP,etal.LancetNeurology.2009May;8(5):453-63.2009年納入26個(gè)他汀研究共165,792例患者的薈萃分析新指南確定他汀治療獲益的4類人群臨床確診ASCVD※原發(fā)性LDL-C≥190mg/dl無DM，LDL-C

70-189mg/dl，10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%糖尿病，40-75歲LDL-C為70-189mg/dlCVD二級(jí)預(yù)防CVD一級(jí)預(yù)防※ASCVD包括：急性冠脈綜合征、MI、穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛、冠脈再造、卒中、心梗和外周動(dòng)脈病StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014;63(25PtB):2889-934新指南針對(duì)4類他汀獲益人群的治療推薦解讀年齡>21歲患者，無心衰（NYHAII-IV級(jí)），不伴終末期腎?。ㄍ肝觯┰u(píng)估ASCVD風(fēng)險(xiǎn)檢測(cè)LDL-c基線水平臨床確診的ASCVD患者原發(fā)性LDL–C升高≥190mg/dL患者糖尿病，年齡40-75歲，LDL–C70-189mg/dL無糖尿病，年齡40-75歲，LDL–C70-189mg/dL，10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%者高強(qiáng)度他汀治療評(píng)估ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)高強(qiáng)度他汀治療ASCVD10年<7.5%中等強(qiáng)度ASCVD10年≥7.5%高強(qiáng)度ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%中等-高強(qiáng)度KeaneyJF,etal.,NewEnglandJournalofMedicine,Nov.2013.DOI:10.1056/NEJMms1314569新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志：2013膽固醇指南臨床實(shí)用解讀指南對(duì)他汀治療強(qiáng)度的推薦高強(qiáng)度他汀治療中等強(qiáng)度他汀治療低強(qiáng)度他汀治療LDL-C降幅≥50%的日劑量LDL-C降低30-50%的日劑量LDL-C降幅<30%的日劑量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他?。?）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg*瑞舒伐他汀40mg劑量在中國(guó)未獲批準(zhǔn)KeaneyJF,etal.,NewEnglandJournalofMedicine,Nov.2013.DOI:10.1056/NEJMms1314569他汀治療獲益毋庸置疑，需全面了解安全性FDA關(guān)于他汀類藥物風(fēng)險(xiǎn)的增加意見他汀預(yù)防心血管事件的價(jià)值是明確的他汀治療的獲益毋庸置疑，但我們需要關(guān)心和了解不良反應(yīng)的相關(guān)知識(shí)/2012FDA修改調(diào)脂藥說明書:“取消定期檢查肝功能規(guī)定，改為開始用藥前和有肝功能不良癥狀時(shí)”12013ACC/AHA降低成人ASCVD風(fēng)險(xiǎn)膽固醇治療指南同樣推薦：在用藥前和有肝功能不良癥狀時(shí)檢測(cè)21./Drugs/DrugSafety/ucm293101.htm2.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014;63(25PtB):2889-934開始他汀治療前應(yīng)完成肝臟轉(zhuǎn)氨酶（ALT）的基線測(cè)量他汀治療過程中，如果出現(xiàn)肝毒性的癥狀，檢測(cè)肝功能是合理的他汀引起的肝酶升高臨床無需過多擔(dān)憂2012FDA和2013ACC/AHA血脂指南：

他汀引起的肝酶升高無需過度擔(dān)憂2011FDA不良事件報(bào)告數(shù)據(jù)分析：

不同他汀的肌肉安全性雖然所有他汀均探測(cè)到肌痛信號(hào)，但辛伐他汀與橫紋肌溶解及CPK升高強(qiáng)相關(guān)PRR：一種藥物不良反應(yīng)信號(hào)檢測(cè)方法。PRR算法基于四格表,包括了目標(biāo)藥物和目標(biāo)不良反應(yīng)的數(shù)目、其他藥物及其他不良反應(yīng)的數(shù)目，從而計(jì)算PRR值。若PRR＞2.0，目標(biāo)藥物不良反應(yīng)計(jì)數(shù)＞3，關(guān)聯(lián)的χ2＞4.0，則表示生成一個(gè)信號(hào)，即提示目標(biāo)藥物與目標(biāo)不良反應(yīng)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。信號(hào)：藥物相關(guān)的不良反應(yīng)事件Proportionalreportingratio(PRR)SakaedaT,etal.PLoSONE2011;6(12):e28124.ASAAntihypertensive降壓Statins他汀Antiplatelet抗血小板卒中ASA管理之Antiplatelet1977年AITIA首次證實(shí)阿司匹林可預(yù)防腦卒中1977年發(fā)表于美國(guó)《Stroke》的一項(xiàng)研究首次證明阿司匹林可以預(yù)防腦卒中安慰劑組TIA比率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于阿司匹林組（20vs8）兩組患者隨機(jī)化后6個(gè)月的臨床結(jié)果Stroke,1977;8;301-314.薈萃分析顯示阿司匹林預(yù)防缺血事件療效有限，

且增加劑量療效并未增加13%10項(xiàng)研究的薈萃分析阿司匹林僅預(yù)防13%的血管事件，對(duì)缺血性腦血管疾病僅有中等保護(hù)作用在不同的研究中，阿司匹林的劑量范圍50-1200mg/d。低劑量(<100mg)、中劑量(300mg)和高劑量(>900mg)阿司匹林分別使相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(RR)降低13%、9%和14%；總體上僅使RR降低13%1.AlgraA,vanGijnJ.JNeurolNeurosurgPsychiatr,1996;60:197-199需要使用更為有效的藥物！100.2015.003.009ATC薈萃分析：阿司匹林有效預(yù)防卒中2009年5月30日，Lancet

ATC2009薈萃：共入選16個(gè)二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)，17000例高?；颊?。共統(tǒng)計(jì)43000人年數(shù)、3306個(gè)嚴(yán)重的血管事件缺血性腦卒中男性女性總計(jì)0.73（0.50-1.06）0.91（0.52-1.57）0.78（0.61-0.99）0.500.751.01.251.5951234553140176P=0.04事件（發(fā)生率/年）阿司匹林組安慰劑組每年事件發(fā)生比率阿司匹林：安慰劑阿司匹林組更佳阿司匹林組更差Lancet2009;373:1849–60CAPRIE證實(shí)氯吡格雷75mg/天較阿司匹林

顯著降低心梗、卒中或血管性死亡風(fēng)險(xiǎn)采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲設(shè)計(jì)，共納入19185例近期缺血性卒中、心?；蛲庵軇?dòng)脈病患者，其中4,496例是既往有缺血性卒中或心梗史的患者，3,866例是合并有糖尿病的患者，隨機(jī)接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均隨訪1.9年。*CAPRIE主研究主要終點(diǎn)事件為心梗、卒中或血管性死亡*CAPRIE既往有缺血性事件（缺血性卒中或心梗）亞組研究亞組研究分析采用的終點(diǎn)事件為心梗、卒中或血管性死亡