第十四章 呼吸功能不全64-4

(Respiratoryinsuffciency)

第十五章

呼吸功能不全

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)藥學(xué)院

高明奇教授1【要求】了解外呼吸功能的解剖、生理。掌握呼吸衰竭的概念、判斷標(biāo)準(zhǔn)，熟悉呼吸衰竭的不同分類方法。掌握限制性通氣不足、阻塞性通氣不足的概念及其發(fā)生機(jī)制。掌握通氣不足時(shí)的血?dú)庾兓篜aO2↓和PaCO2↑。掌握換氣障礙包括彌散障礙和通氣血流比例失調(diào)（功能性分流、死腔樣通氣、解剖分流增加）。2掌握通氣血流比例失調(diào)引起呼吸衰竭的機(jī)制。掌握換氣障礙引起的血?dú)庾兓篜aO2↓和PaCO2~。熟悉呼吸衰竭時(shí)機(jī)體的主要代謝功能變化。掌握肺源性心臟病、肺性腦病的概念及其發(fā)病機(jī)制。熟悉呼吸衰竭的防治原則：掌握I、II型呼吸衰竭的吸氧原則。34呼吸衰竭（respiratoryfailure)

指外呼吸功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致PaO2降低

或伴有PaCO2增高的病理過(guò)程。診斷標(biāo)準(zhǔn)：PaO2<60mmHg(8KPa)

PaCO2>50mmHg(6.67KPa)5PaO2正常范圍:

（13.3-0.043*年齡）+-0.66(KPa)

（100-0.32*年齡）+-5（mmHg)PaCO2正常范圍:（40+-5）mmHg

呼吸衰竭指數(shù)（respiratoryfailureindex,RFI)

RFI=PaO2/FiO2,如RFI<=300可診斷呼衰6

Ⅱ型呼吸衰竭:

PaO2↓PaCO2↑

Ⅰ型呼吸衰竭:

PaO2↓

PaCO2

～通氣性呼吸衰竭：

Ⅱ型呼吸衰竭換氣性呼吸衰竭呼衰：Ⅰ型呼吸衰竭分類7第一節(jié)病因和發(fā)病機(jī)制PiO2150mmHgPAO2100PACO240外呼吸肺通氣換氣PvO2

40mmHgPvCO2

46mmHgPaO2100mmHgPaCO240mmHg8一、肺泡通氣量不足(Alveolarhypoventilation)(一)限制性通氣不足

(restrictivehypoventilation)吸氣時(shí)肺泡的擴(kuò)張受到限制引起的肺通氣不足。原因

三低一高

呼吸肌活動(dòng)能力降低

胸廓的順應(yīng)性降低

肺的順應(yīng)性降低

胸腔壓力增高(積液或氣胸)

9肺通氣的動(dòng)力不足：呼吸肌活動(dòng)能力降低10肺通氣的彈性阻力增大：胸廓的順應(yīng)性降低

11肺通氣的彈性阻力增大：肺的順應(yīng)性降低12肺通氣的彈性阻力增大：肺的順應(yīng)性降低

13肺通氣的彈性阻力增大：胸腔壓力增高

14(二)阻塞性通氣不足

(obstructivehypoventilation)指氣道狹窄或阻塞所致的肺通氣障礙。肺通氣的非彈性阻力增加

氣道內(nèi)徑縮小

氣道內(nèi)有層流和湍流

肺泡壁破壞等壓點(diǎn)上移15①中央性氣道阻塞：于胸外阻塞（聲帶麻痹、炎癥、水腫）可表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難于胸內(nèi)阻塞可表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難②外周性氣道阻塞：內(nèi)徑小于2mm的細(xì)支氣管主要表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難臨床表現(xiàn)：外吸內(nèi)呼16胸外中央氣道阻塞胸內(nèi)中央氣道阻塞17胸外中央性氣道阻塞：吸氣性呼吸困難

18胸內(nèi)中央性氣道阻塞：呼氣性呼吸困難19正常等壓點(diǎn)位于有軟骨環(huán)的氣道，用力呼氣不會(huì)使氣道閉合20肺氣腫氣道等壓點(diǎn)上移，用力呼氣引起氣道閉合21肺泡通氣不足時(shí)的血?dú)庾兓攸c(diǎn)

PaO2↓PaCO2↑如VCO2不變，VA減少必然

引起PACO2相應(yīng)地增高。PaCO2是反映總肺泡通氣量變化的最佳也是唯一的指標(biāo)

意義：PaCO2增高表明通氣不足，PaCO2降低表明通氣過(guò)度221.彌散障礙的病因和機(jī)制

彌散膜厚度增加

彌散面積減少

二、肺換氣障礙

(Disturbanceofairexchange)23正常肺水腫24彌散障礙時(shí)的血?dú)庾兓疨aO2↓PaCO2N/↓25氧的彌散CO2的彌散因CO2在水中的溶解度26

通氣分布：胸腔內(nèi)負(fù)壓上部＞下部，肺尖部肺泡擴(kuò)張

程度較大，順應(yīng)性小，通氣量上部＜下部；

血流分布：而受重力影響肺底部血流＞＞肺上部生理性V/Q失調(diào)：從肺尖部=3.0肺底部=0.6㈢肺泡通氣與血流比例（V/Q）失調(diào)

成人在靜息狀態(tài)下，肺泡通氣(VA)約為4L/min,

肺泡Cap的血液灌流量(Q)約為5L/min，VA/Q=0.827282930部分肺泡通氣不足而血液灌流量未相應(yīng)降低。(1)VA/Q比值降低

31通氣減少的同時(shí)血流量未相應(yīng)減少，甚至增加部分肺泡通氣不足32部分肺泡通氣不足流經(jīng)此部分肺泡CaP的V血不能充分A化，

其氧分壓與氧含量降低。33部分肺泡通氣不足流經(jīng)此部分肺泡CaP的V血不能充分A化，CO2分壓和含量增高34另一部分肺泡代償性通氣過(guò)度

流經(jīng)這部分肺泡的血液PO2顯著升高，但因正常時(shí)Hb氧飽和度已達(dá)97%，故氧含量增加很少(氧解離曲線特點(diǎn)決定的)。35另一部分肺泡代償性通氣過(guò)度

流經(jīng)這部分肺泡的血液CO2分壓及含量均明顯降低。36

PaO2:來(lái)自兩區(qū)域肺泡混合而成的A血的氧含量和氧分壓均降低(由氧解離曲線特點(diǎn)決定的)。37

PaCO2:來(lái)自兩區(qū)域肺泡混合而成的動(dòng)脈血的CO2含量和CO2分壓均降低(由氧解離曲線特點(diǎn)決定的)。38病肺健肺全肺VA/Q＜0.8＞0.8=0.8PaCO2↑↑↓↓NCaCO2↑↑↓↓NPaO2↓↓↑↑?CaO2↓↓↑↓39部分肺泡通氣不足而血液灌流量未相應(yīng)降低。(2)VA/Q比值增高

40(3)解剖分流增加

41一部分靜脈血經(jīng)支氣管V和極少的肺內(nèi)V-A交通支直接流入肺V。肺實(shí)變、肺不張、支氣管擴(kuò)張癥伴支氣管血管擴(kuò)張和肺內(nèi)V-A短路開放，使解剖分流增加，而發(fā)生呼衰。42急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

——急性肺損傷（肺泡-毛細(xì)血管膜損傷）引起呼衰原因：①吸入毒氣、煙霧、胃內(nèi)容物

②廣泛的肺挫傷

③嚴(yán)重的感染、敗血癥、休克、大面積燒傷43