【醫(yī)學課件】頭暈

頭暈【醫(yī)學課件】頭暈頭暈的定義頭暈英文是dizziness,是一種常見的腦部功能性障礙，也是臨床常見的癥狀之一。為頭昏、頭脹、頭重腳輕、腦內(nèi)搖晃、眼花等的感覺。頭暈伴有平衡覺障礙或空間覺定向障礙時，患者感到外周環(huán)境或自身在旋轉(zhuǎn)、移動或搖晃，稱為眩暈?！踞t(yī)學課件】頭暈分類——依照感覺不同眩暈（vertigo）

昏厥前兆（presyncope）

平衡失調(diào)感（dysequilibrium）

非特異性頭暈（Non-specificdizziness）

【醫(yī)學課件】頭暈眩暈（vertigo）

是一種自身或外界物體的運動性幻覺，是對自身平衡覺和空間位象覺的自我體會錯誤。其病變常位于周圍前庭感受器（內(nèi)耳或第八對腦神經(jīng)）或是其連接中樞的傳導通路上?！踞t(yī)學課件】頭暈【醫(yī)學課件】頭暈【醫(yī)學課件】頭暈昏厥前兆（presyncope）

為真切的要暈倒或要意識喪失的感覺，常伴黑蒙、耳鳴。這種感覺提示廣泛的腦部缺血，可能是心原性的，如心律失?；蛑鲃用}瓣狹窄，也可能是非心原性的，如餐后低血壓、直立性低血壓、迷走神經(jīng)反射、藥物等。【醫(yī)學課件】頭暈平衡失調(diào)感（dysequilibrium）

是就要摔倒的感覺，常表述為“不穩(wěn)”、“控制不住平衡”，這種感覺是軀干和下肢的感受，而不是頭部的，只發(fā)生在立位時，坐下或躺下后就緩解。平衡失調(diào)感經(jīng)常是持續(xù)的（即過程中不會有正常的平衡感），偶為陣發(fā)出現(xiàn)，是由于多個感受器的功能失調(diào)以神經(jīng)系統(tǒng)的損害所引起。常見的原因有嚴重的雙側(cè)前庭疾病、中風、神經(jīng)感覺障礙、小腦疾病和周圍神經(jīng)病。【醫(yī)學課件】頭暈非特異性頭暈（Non-specificdizziness）

常被患者描述為一種頭重腳輕的模糊感覺，包括那些不能明確界定為眩暈、昏厥前兆和平衡失調(diào)感的頭暈感覺?；颊叱Ｓ谩邦^沉”、“頭木”等詞匯來形容自己的感受。這類頭暈經(jīng)常是由于焦慮癥、恐懼癥或過度通氣等原因引起，也可能是與前面提到的三類頭暈相同的病因，只不過病變程度相對較輕?！踞t(yī)學課件】頭暈周圍性眩暈最常見的疾病是良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）、迷路炎和美尼爾氏病。中樞性眩暈則可能為腦實質(zhì)損傷、炎癥、血管病變等。眩暈【醫(yī)學課件】頭暈周圍性眩暈常見病因

良性位置性眩暈（Benignpositionalvertigo）急性迷路炎（Acutelabyrinthitis）梅尼爾氏癥（Meniere’sdisease）迷路卒中（Loststroke）【醫(yī)學課件】頭暈其病因據(jù)認為是球囊斑和橢圓囊斑的耳石膜發(fā)生的退行性病變，引起耳石脫落入內(nèi)淋巴，因此后半規(guī)管平面的頭位變動就會誘發(fā)頭暈。既往的病毒性迷路炎、美尼爾氏病、頭部創(chuàng)傷等都可能成為誘因。良性陣發(fā)性位置性眩暈BPPV

【醫(yī)學課件】頭暈【醫(yī)學課件】頭暈良性陣發(fā)性位置性眩暈BPPV

在做Dix-Hallpike動作時會稍延遲出現(xiàn)的衰減眼震。病人常表現(xiàn)的發(fā)作為臥床時因頭部位置變動而出現(xiàn)的短暫眩暈，典型的為20-60秒的旋轉(zhuǎn)性眩暈?！踞t(yī)學課件】頭暈【醫(yī)學課件】頭暈良性陣發(fā)性位置性眩暈BPPV治療：可能是由于耳石會自溶，病人大都能自發(fā)緩解?？稍卺t(yī)生的幫助下變動體位以成功地重復誘發(fā)眩暈，這會加快病情緩解的，成功率達90%。為了控制癥狀也可以使用敏克靜、安定、異丙嗪等抗眩暈藥物。使病人確信其預后良后是很有用的?！踞t(yī)學課件】頭暈急性迷路炎

以突發(fā)嚴重眩暈伴惡心出汗等內(nèi)臟自主神經(jīng)癥狀為特點，不伴聽力喪失。嚴重的可持續(xù)1-5天，接著2-3周逐漸改善。其病因大都為病毒感染，50%的病人為上呼吸道感染。治療：重點在于用抗眩暈藥物緩解癥狀。敏克靜12.5-25mg，q6h或q8h；安定2mg，qd。應用激素5-10天，可縮短病程。前庭康復鍛煉是必要，可加速代償?！踞t(yī)學課件】頭暈美尼爾氏病

常為持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時的陣發(fā)性眩暈，伴波動性耳聾、耳鳴、耳內(nèi)脹滿感。典型者為難以忍受的眩暈、單側(cè)耳鳴及同側(cè)的聽力喪失，常伴惡心嘔吐，幾小時后緩解。病因為內(nèi)淋巴積水。反復多次發(fā)作，早期者聽力喪失是可復的，晚期則為永久性聽力喪失。治療：限鹽和利尿是主要的治療辦法。前庭功能抑制劑可以減輕眩暈發(fā)作的嚴重程度。安定2-7.5mg/d，敏克靜12.5-25mg，q6h或q8h。嚴重病例可能需作內(nèi)耳淋巴積水的減壓、分流手術(shù)，對于致殘性眩暈的作前庭神經(jīng)切除也是有效的?！踞t(yī)學課件】頭暈迷路卒中又稱內(nèi)聽動脈血栓形成，可由內(nèi)聽動脈痙攣、閉塞，也可由內(nèi)聽動脈出血所致。急驟發(fā)作的嚴重的旋轉(zhuǎn)性眩暈，伴有劇烈的惡心、嘔吐、面白、出汗等；可有耳鳴及聽力減退，但較輕。【醫(yī)學課件】頭暈中樞性眩暈常見病因椎底動脈循環(huán)障礙（Vertebrobasilarinsufficiency，VBI）多發(fā)性硬化癥（Multiplesclerosis，MS）腫瘤（Tumor）感染（Infection）【醫(yī)學課件】頭暈椎底動脈循環(huán)障礙迷路或腦干的前庭神經(jīng)核缺血可致急性眩暈，伴定位性神經(jīng)功能障礙，如復視、偏癱、構(gòu)音障礙、頭痛、視物模糊?？捎勺祷讋用}粥樣硬化和頸椎病壓近椎動脈所致。MRI可用于發(fā)現(xiàn)血管情況及梗塞灶。治療：控制危險因素（如糖尿病、高血壓、高脂血癥）可選用抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷），及尼莫地平、丹參等擴血管改善供血的藥物?！踞t(yī)學課件】頭暈【醫(yī)學課件】頭暈【醫(yī)學課件】頭暈【醫(yī)學課件】頭暈延髓外側(cè)綜合征（Wallenberg綜合征）小腦后下動脈或椎動脈閉塞主要表現(xiàn)：⑴眩暈嘔吐、眼震（前庭神經(jīng)核）；⑵交叉性感覺障礙（三叉神經(jīng)脊束核、脊丘束）；⑶同側(cè)Horner征（交感神經(jīng)下行纖維）；⑷吞咽困難、聲音嘶?。ㄉ嘌省⒚宰呱窠?jīng)）；⑸同側(cè)小腦性共濟失調(diào)（繩狀體）?！踞t(yī)學課件】頭暈【醫(yī)學課件】頭暈小腦前下動脈綜合征小腦前下動脈閉塞部位：橋腦的下外側(cè)、腦橋臂（小腦中腳）和絨球癥狀：眩暈、耳鳴或聽力喪失體征：同側(cè)三叉N、面N、聽N受累，Horner征，前庭征，辨距不良，對側(cè)痛溫覺消失【醫(yī)學課件】頭暈【醫(yī)學課件】頭暈頸椎病常出現(xiàn)頸部發(fā)緊、靈活度受限、偶有疼痛、手指發(fā)麻、發(fā)涼，有沉重感。頸椎增生擠壓頸部椎動脈，造成腦供血不足，是該病引起頭暈的主要原因【醫(yī)學課件】頭暈短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）表現(xiàn)為一過性中樞性眩暈癥狀，無明顯后遺癥狀，既往多有椎動脈狹窄或動脈硬化病史?！踞t(yī)學課件】頭暈多發(fā)性硬化由腦干內(nèi)聽N，前庭N，前庭小腦束，脊髓小腦束等脫髓鞘病變引起。主要表現(xiàn)：眩暈，眼震，聽力障礙，平衡障礙。多次發(fā)作病史，每次臨床表現(xiàn)不同，如單側(cè)肢體乏力、感覺麻木等。影像學多可發(fā)現(xiàn)與臨床表現(xiàn)相對應的多發(fā)病灶。女性多于男性，尤其年輕女性?！踞t(yī)學課件】頭暈【醫(yī)學課件】頭暈【醫(yī)學課件】頭暈治療1.急性期皮質(zhì)類固醇激素沖擊治療：大劑量短程療法：最常用，成人中至重癥復發(fā)病例用甲潑尼龍1g/d加于5%葡萄糖500ml靜脈滴注，連用3-5日，然后改口服潑尼松60mg/d，4-6周逐漸減量至停藥。靜脈注射免疫球蛋白：0.4g/（kg*d），連續(xù)3-5天。血漿置換：主要用于對大劑量皮質(zhì)類固醇治療不敏感的MS患者。【醫(yī)學課件】頭暈治療2.緩解期美國FDA批準的4大類藥物用于RRMS穩(wěn)定期，干擾素、醋酸格拉替雷、那他株單抗、芬戈莫德。主要為抑制T細胞進入血腦屏障。緩解期不建議長期小劑量服用激素?！踞t(yī)學課件】頭暈腫瘤聽神經(jīng)瘤（橋小腦角占位）：進行性單側(cè)聽力減退，眩暈，有同側(cè)三叉N，面N及小腦受累體征。②腦干腫瘤③小腦腫瘤④第四腦室腫瘤或囊腫：產(chǎn)生位置性眩暈【醫(yī)學課件】頭暈【醫(yī)學課件】頭暈【醫(yī)學課件】頭暈顱內(nèi)感染腦干腦炎橋小腦角蛛網(wǎng)膜炎小腦膿腫可伴有發(fā)熱，腦膜刺激征陽性，有其他神經(jīng)功能損傷癥狀或意識障礙，腦脊液檢查可見白細胞、蛋白、糖及氯化物等指標異常，影像學可無特異性表現(xiàn)。治療：主要為抗感染治療，必要時可有激素減輕炎癥反應或應用脫水劑減輕水腫?！踞t(yī)學課件】頭暈【醫(yī)學課件】頭暈直立性低血壓站立的時候出現(xiàn)昏厥前兆樣頭暈。不過，對于出現(xiàn)此種癥狀的老年患者，其臨床表現(xiàn)常不能嚴格滿足直立性低血壓的診斷標準（由臥位起來，站立2分鐘后出現(xiàn)昏厥前兆、頭重腳輕，收縮壓下降20mmHg，或舒張壓下降10mmHg）。這種體位性的低血壓常由于過多的血存留于下肢、臥床時間過長、自主神經(jīng)功能紊亂或藥物等原因引起?；柝是罢住踞t(yī)學課件】頭暈迷走反射可因噎食、腹瀉、便秘、驚嚇、疼痛等致副交感神經(jīng)活動增強，繼之心臟輸出量下降引起腦灌注不足導致發(fā)作。心臟輸出量減低心律失常、心衰、心肌梗死、主動脈狹窄等瓣膜疾病均可引起心臟輸出量下降致昏厥前兆樣頭暈。治療：重點治療原發(fā)病，避免生活中突動突止，直立性低血壓若無明確可以消除的誘因，可應用彈力襪減少下肢血量?！踞t(yī)學課件】頭暈平衡失調(diào)感

前庭功能障礙慢性單側(cè)的前庭功能喪失（如聽神經(jīng)瘤相關(guān)的）或是雙側(cè)對稱的前庭功能喪失均可引起持續(xù)久的不穩(wěn)感覺。病人常說“有點暈”。當在黑暗的環(huán)境中，視覺的代償功能不能發(fā)揮作用時，這時失平衡的感覺就會更嚴重。耳毒性藥物的應用是常見的引起雙側(cè)前庭病變的原因。振蕩幻視（oscillopsia）為常見的伴隨癥狀.治療：單側(cè)的前庭病變就注意腫瘤的跡象，雙側(cè)的前庭病變則就注意去除可能的耳毒性藥物。前庭康復鍛煉可以顯著改善癥狀?！踞t(yī)學課件】頭暈本體感覺和軀體感覺障礙周圍神經(jīng)病變致軀體感覺障礙所引起的平衡失調(diào)感常在黑暗環(huán)境表現(xiàn)最重，常見于糖尿病和腎衰的病人。頸椎骨關(guān)節(jié)炎的病人因脊髓受壓致本體感覺障礙也常出現(xiàn)平衡失調(diào)感，并常伴有頸髓支配區(qū)的肌體無力各腸、膀胱功能失調(diào)。治療：手術(shù)解除脊髓壓迫，進行平衡訓練，扶拐。運動區(qū)和小腦損傷額葉或基底節(jié)區(qū)的損傷可致無力、肌僵、震顫等。小腦損傷可致嚴重的平衡失調(diào)感，且視覺代償作用不佳，伴振蕩幻視、共濟失調(diào)。帕金森病、多發(fā)皮層下梗塞、腫瘤、交通性腦積水所致的皮層和皮層下運動中樞的損傷可引起異常步態(tài)。治療：病變大都不可逆，扶拐等物理支持會有幫助【醫(yī)學課件】頭暈多發(fā)神經(jīng)感覺障礙有時被稱為“老年性站立不能（presbyastasis）”，是由于老年性的多個平衡感覺、控制系統(tǒng)的功能障礙所引起，以致一個系統(tǒng)出現(xiàn)的障礙不能被其它系統(tǒng)代償。常表現(xiàn)為站立或行走時的平衡失調(diào)感。病變常包括視覺障礙、體力下降、頸椎病、周圍神經(jīng)病變、藥物副作用和前庭功能低下。只有在排除其它病因之后才能作出診斷。治療：盡量改善相關(guān)系統(tǒng)的功能，如校正視力、增強肌力訓練、前庭功能康復訓練?！踞t(yī)學課件】頭暈非特異性頭暈

過度通氣焦慮癥和恐懼癥可致過度通氣，因二氧化碳呼出過多，使腦血管收縮致彌漫性的腦部缺血，可能會出現(xiàn)非特異性的頭暈。亦可為大腦供血不足的早期癥狀。治療：調(diào)整情緒，可用抗抑郁藥、抗焦慮藥及鎮(zhèn)靜藥物，并注意糾正呼吸性堿中毒?！踞t(yī)學課件】頭暈臨床中如何診斷頭暈及其相關(guān)疾病間的鑒別【醫(yī)學課件】頭暈病史完整的病史對于病情評估是非常關(guān)鍵的。利尿劑、β阻滯劑、擴血管藥等心血管藥物可產(chǎn)生昏厥前兆，耳毒性藥物（如：阿司匹林、氨基糖苷類）常引起平衡失調(diào)感和振動幻視，精神藥物、肌松劑、抗驚厥藥可能引起平衡失調(diào)感，還要注意酒精、咖啡因和非處方藥（包括膳食補充品）的應用。病史中應注意尋找可能損害腦血流供應的系統(tǒng)性疾?。ㄈ缪苎祝?，可能會因為腦干局部受累或彌漫性腦缺血而致眩暈。創(chuàng)傷可能產(chǎn)生非特異性的持續(xù)頭暈。心臟疾?。ㄈ缧穆墒С；虬昴おM窄）可能產(chǎn)生反復的昏厥前兆發(fā)作。伴隨癥狀如聽力喪失、耳鳴、惡心、嘔吐以及腦神經(jīng)損害可能是由于迷路、神經(jīng)血管束、腦干等處的病因所致。聽力喪失和耳鳴提示迷路來源，而腦神經(jīng)損害表現(xiàn)則可能定位于腦干或外周神經(jīng)。確定頭暈與體位、運動的關(guān)系是很重要的。如，BPPV的表現(xiàn)隨體位而迅速改變，直立性低血壓見于立位，美尼耳氏病、中風、心臟病所引起的頭暈則與體位和運動無關(guān)。多發(fā)性感覺障礙所引起的平衡失調(diào)感見于患者移動時（如步行），而靜坐不動時則無礙?！踞t(yī)學課件】頭暈動作名稱細節(jié)提示意義直立位血壓檢查臥位時測一次血壓，站立后再測一次血壓。立位收縮壓下降20-25mmHg提示直立性低血壓產(chǎn)生昏厥前兆，提示直立性低血壓增強Valsalva動作蹲30秒后站起，同時以40mmHg壓力向血壓計吹氣15秒產(chǎn)生昏厥前兆，提示直立性低血壓、迷走反射、或是心輸出量下降刺激頸動脈竇在持續(xù)ECG監(jiān)測下輕柔按摩頸動脈竇數(shù)秒產(chǎn)生昏厥前兆，提示直立性低血壓、迷走反射、或是心輸出量下降Dix-Hallpike動作坐于檢查床，頭側(cè)偏45o，檢查者使之迅速后傾至仰臥位，頭懸垂低于檢查床，維持至少10秒產(chǎn)生眩暈，伴短暫水平眼震，提示BPPVBarany旋轉(zhuǎn)坐于轉(zhuǎn)椅，頭低垂30o，轉(zhuǎn)椅旋轉(zhuǎn)10圈用于刺激水平半規(guī)管，只要保留部分前庭功能的都會產(chǎn)生眩暈行走-轉(zhuǎn)身走6-10步，轉(zhuǎn)身走回起點產(chǎn)生平衡失調(diào)感，提示多發(fā)性感覺障礙坐位轉(zhuǎn)頭坐位，轉(zhuǎn)頭（好像在看飛機在空中飛過）產(chǎn)生平衡失調(diào)感，提示多發(fā)性感覺障礙過度通氣（30秒）患者向紙袋內(nèi)呼吸30秒因過度通氣而產(chǎn)生非特異性頭暈，提示可能有焦慮癥或恐懼癥體格檢查【醫(yī)學課件】頭暈神經(jīng)系統(tǒng)檢查對于所有的顱神經(jīng)均應給予特殊重視。檢查肢端的力量和感覺（特別是本體感受器的感覺）。通過觀察步態(tài)，輪替運動和指鼻試驗評估小腦功能。Romber試驗陽性（睜眼時正常，閉眼時喪失平衡感）提示前庭或本體感受器的疾病。小腦功能障礙時，無論睜眼或閉眼時均有共濟失調(diào)?！踞t(yī)學課件】頭暈生命體征：做直立性血壓變化試驗，準確測量雙側(cè)臂血壓（收縮壓差>20mmHg可能存在鎖骨下靜脈盜血綜合癥或主動脈夾壁瘤）。心血管系統(tǒng)：聽診心律失常，瓣膜性疾病的證據(jù)和雜音【醫(yī)學課件】頭暈輔助檢查在外周性眩暈方面，沒有實驗方法可以立即采用。聽力檢查和眼震電圖描記法可被醫(yī)生用于隨訪。聽力圖有助于評價美尼爾氏病和聽神經(jīng)瘤。腦干聽覺誘發(fā)電位異常則提示可能有聽神經(jīng)疾病，如多發(fā)性硬化和聽神經(jīng)瘤。前庭功能的評價包括眼震電圖（electronystagmography,ENG）、旋轉(zhuǎn)試驗（rotationaltesting）、步態(tài)測定儀（posturography）。ENG通過測量角膜-視網(wǎng)膜電位來記錄不同動作時的眼球運動。臨床表現(xiàn)如提示有短暫性腦缺血發(fā)作，則宜作頸動脈和椎動脈的聲多普勒檢查。MRI、CT對于查找腫瘤及評價其狀態(tài)很有幫助。特殊的篩查試驗，如血常規(guī)、血糖、尿素氮、鈣、肝功、VDR