胸外科質(zhì)量和安全管理小組活動(dòng)記錄

質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)統(tǒng)計(jì)科室：骨科年度：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善統(tǒng)計(jì)表填寫規(guī)定1、科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善統(tǒng)計(jì)表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。5、日常科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善統(tǒng)計(jì)表規(guī)定每月最少檢查一次，并做好統(tǒng)計(jì)，根據(jù)存在問(wèn)題制訂整治方法，并對(duì)整治方法進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科主任審視后簽字負(fù)責(zé)。6、每月底對(duì)科室質(zhì)量控制狀況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7、每年終對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制狀況進(jìn)行總結(jié)。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)組員及職責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)組員:主任:副主任：成員：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)組員職責(zé)：醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)，承當(dāng)全院醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全管理的日常管理工作，監(jiān)督、考核、制訂全程醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施細(xì)則和考核。監(jiān)督檢查質(zhì)量管理小組工作。每季召開(kāi)一次醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)，布置工作，協(xié)調(diào)有關(guān)質(zhì)量管理中出現(xiàn)的問(wèn)題，按照“PDCA”原則對(duì)全院質(zhì)量進(jìn)行管理。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作辦公室設(shè)在醫(yī)教科，負(fù)責(zé)制訂臨床質(zhì)控和有關(guān)制度?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小構(gòu)組員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小構(gòu)組員：姓名職稱職務(wù)組長(zhǎng)科室主任組員科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：1.在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和院質(zhì)管科的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)護(hù)質(zhì)量控制檢查工作，每份終末病例由科主任和質(zhì)控員負(fù)責(zé)質(zhì)控達(dá)標(biāo)；2.對(duì)多種醫(yī)療文書的書寫狀況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病例、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單、護(hù)理等），并做好質(zhì)量檢查統(tǒng)計(jì)；3.對(duì)執(zhí)行核心制度狀況進(jìn)行檢查；4.對(duì)各項(xiàng)護(hù)理制度執(zhí)行狀況進(jìn)行檢查；5.對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)報(bào)告科主任并提出改善意見(jiàn)；6．定時(shí)分析評(píng)判本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納，并對(duì)需改善的內(nèi)容提出整治意見(jiàn)報(bào)告科主任同意，協(xié)助科主任督促貫徹；7.定時(shí)向院質(zhì)管科反饋本科室質(zhì)控工作狀況，對(duì)違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成后果的事件，寫出書面材料及時(shí)上報(bào)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)；具體職責(zé)分工：主任：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。醫(yī)師：負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度胸外科疾病診療常規(guī)目錄胸外科常見(jiàn)疾病診療常規(guī)第一節(jié)肋骨骨折………1第二節(jié)血胸……………2第三節(jié)食管癌…………3第四節(jié)賁門癌…………5第五節(jié)賁門失弛癥……7第六節(jié)食管裂孔疝……8第七節(jié)肺癌……………9第八節(jié)支氣管擴(kuò)張……15第九節(jié)慢性膿胸………16第十節(jié)肺結(jié)核…………17第十一節(jié)縱隔氣腫………18胸部手術(shù)術(shù)前后解決………20胸外科特殊診療技術(shù)纖維支氣管鏡檢查術(shù)………22支氣管造影術(shù)………………23胸部CT針吸活檢……………23頸部前斜三角肌淋巴結(jié)活組織檢查………24支氣管動(dòng)脈造影及灌注化療………………24胸壁針刺吸肺活檢術(shù)………25環(huán)甲膜穿刺術(shù)………………26食管擴(kuò)張術(shù)…………………26電化學(xué)治療惡性腫瘤………27胸腔鏡診療常規(guī)……………28電視縱隔鏡術(shù)………………31胸腔熱療術(shù)…………………34食管功效檢查………………35胸外科疾病臨床操作規(guī)范目錄第一章多種檢查術(shù)第一節(jié)胸腔穿刺術(shù)……………………5胸腔閉式引流術(shù)………………6纖維支氣管鏡檢查……………7縱隔鏡檢查……………………10第二章胸壁手術(shù)先天性胸壁畸形矯正術(shù)………12一、漏斗胸矯正術(shù)二、雞胸矯正術(shù)胸廓出口綜合征手術(shù)…………14一、前斜角肌切斷術(shù)二、頸肋切除術(shù)三、經(jīng)腋下切口第1肋骨切除術(shù)胸壁腫瘤切除，胸壁重建……………………17胸壁結(jié)核病灶去除術(shù)…………18胸膜剝脫術(shù)……………………19肌瓣和大網(wǎng)膜填塞胸腔術(shù)……………………22胸廓成形術(shù)……………………24第三章肺手術(shù)肺切除術(shù)………………………27縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)……………36肺尖部癌切除術(shù)………………37肺大皰切除術(shù)…………………40肺減容手術(shù)……………………44氣管袖式切除術(shù)………………48肺包蟲囊腫切除術(shù)……………50第四章食管手術(shù)經(jīng)胸途徑食管肌層切開(kāi)術(shù)……………………54食管憩室切除術(shù)………………56一、咽食管憩室切除術(shù)………………56（一）單純環(huán)咽肌切開(kāi)術(shù)（二）環(huán)咽肌切開(kāi)及咽食管憩室切除術(shù)（三）延長(zhǎng)的頸段食管肌層切開(kāi)術(shù)二、食管中段憩室切除術(shù)……………59三、膈上食管憩室切除術(shù)……………60Nissen胃底折疊術(shù)……………61第四節(jié)Belsey4號(hào)胃底折疊術(shù)…………63第五節(jié)食管平滑肌瘤摘除術(shù)……………65第六節(jié)近端胃切除、食管胃弓下吻合術(shù)……………66第七節(jié)經(jīng)胸全胃切除、食管空腸吻合術(shù)……………69食管切除、食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)………………70食管切除、食管胃頸部吻合術(shù)………………71結(jié)腸代食管術(shù)……………………73第五章胸腔鏡手術(shù)胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)…………76肺葉切除術(shù)………………………80淋巴結(jié)清掃術(shù)……………………81CT引導(dǎo)下肺微小病灶VATS切除術(shù)…………81交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)………………83單孔胸腔鏡手術(shù)…………………84第六章其它手術(shù)胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)……………………85先天性膈疝修補(bǔ)術(shù)………………87一、先天性胸腹裂孔疝修補(bǔ)術(shù)二、先天性胸骨旁疝修補(bǔ)術(shù)第三節(jié)創(chuàng)傷性膈疝（膈肌破裂）修補(bǔ)術(shù)……………89第四節(jié)膈肌膨出折疊術(shù)………………90第五節(jié)胸腺切除術(shù)……………………91第六節(jié)縱隔神經(jīng)源性腫瘤切除術(shù)……………………93縱隔食管囊腫切除術(shù)…………95科室質(zhì)量控制計(jì)劃一、需要改善的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的貫徹：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者急救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、核對(duì)制度、抗菌藥品分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量核心環(huán)節(jié)的管理。3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改善的意識(shí)和參加能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書寫1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)略，《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》解說(shuō)和學(xué)習(xí)；2.病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，筆跡的清晰性；3.體檢的全方面性和精確性；4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和統(tǒng)計(jì)內(nèi)容的規(guī)范性；5.日常病程統(tǒng)計(jì)的及時(shí)性和完整性（涉及上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療批示，疑難危重病人的討論統(tǒng)計(jì)，危重急救病人的急救統(tǒng)計(jì)，重要化驗(yàn)、特殊檢查和病理成果的統(tǒng)計(jì)和分析，會(huì)診統(tǒng)計(jì)、死亡統(tǒng)計(jì)和死亡討論統(tǒng)計(jì)等）；6.治療知情同意統(tǒng)計(jì)的規(guī)范性（涉及住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話統(tǒng)計(jì)，特殊檢查、治療的知情同意談話統(tǒng)計(jì)，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話統(tǒng)計(jì)等）；7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)統(tǒng)計(jì)和藥品的不良反映有無(wú)報(bào)告和統(tǒng)計(jì)，處方〈涉及精神、麻醉處方〉的合格率等）；8.歸檔病歷與否及時(shí)上交，項(xiàng)目與否完整；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理1．各班職責(zé)貫徹狀況；2．基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3．?？谱o(hù)理到位狀況；4．病房管理狀況：與否安靜、整潔、舒適、安全；5．護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；6．急救藥品、器械的管理；7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急解決能力；8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告貫徹狀況；9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行狀況；10．手衛(wèi)生與本身防護(hù)貫徹；11．抗菌藥品合理使用；12．一次性無(wú)菌物品與否按規(guī)范使用；13．多重耐藥菌的防止與控制；14．醫(yī)療廢物的管理；15．加強(qiáng)醫(yī)院感染防止與控制的各項(xiàng)工作。二、改善方法1．嚴(yán)格恪守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。2．科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，確保終末質(zhì)量。樹(shù)立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的核心環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。核心環(huán)節(jié)涉及疑難危重急救病人的管理，嚴(yán)重藥品不良反映的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意統(tǒng)計(jì)的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每七天科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量狀況進(jìn)行一次全方面的分析、評(píng)定，六個(gè)月總結(jié)一次，檢查解決狀況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4．每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5．加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故解決方法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)略，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、精確、完整書寫醫(yī)療文書。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一負(fù)責(zé)人，并擬定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔邁進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺點(diǎn)及時(shí)反饋及改正。6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，確保業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)一月份：病歷書寫二月份：臨床輸血檢查三月份：手術(shù)有關(guān)檢查四月份：抗菌藥品的合理使用五月份：核對(duì)制度的貫徹六月份：病情評(píng)定七月份：總體醫(yī)療質(zhì)量檢查八月份：總體醫(yī)療質(zhì)量檢查九月份：總體醫(yī)療質(zhì)量檢查十月份：藥品不良反映報(bào)告十一月份；醫(yī)院感染報(bào)告十二月份：總體醫(yī)療質(zhì)量檢查質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)統(tǒng)計(jì)時(shí)間：2012-01-30地點(diǎn)：胸主持人參加人員（簽名）重要內(nèi)容：（病歷書學(xué)規(guī)范；上個(gè)月存在問(wèn)題整治狀況及效果總結(jié)、本月檢查內(nèi)容、存在問(wèn)題、整治方法等）病歷是醫(yī)務(wù)人員在診治活動(dòng)中的全方面統(tǒng)計(jì)，應(yīng)遵照病歷書寫規(guī)范，有其基本規(guī)則與規(guī)定。由于我院電子病歷開(kāi)始使用，手寫與電子版本的病歷有個(gè)過(guò)渡期，因此上個(gè)月存在的問(wèn)題：以前感染報(bào)表是手寫的，因此醫(yī)院電腦統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不全方面，有些科室數(shù)據(jù)缺失。電子病例的模板設(shè)計(jì)尚有不完善；專業(yè)知識(shí)編輯補(bǔ)充不及時(shí)，有關(guān)心外科的操作規(guī)范不全方面。重要檢查內(nèi)容：病歷書寫醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題：1、病歷不及時(shí)完畢2、首頁(yè)漏項(xiàng)目3、醫(yī)囑用商品名4、表格病歷有空項(xiàng)5、病歷書寫簡(jiǎn)樸欠分析6、上級(jí)醫(yī)生查房統(tǒng)計(jì)過(guò)簡(jiǎn)7、輔助檢查不完善改善方法：病歷書寫質(zhì)量有所改善質(zhì)控員簽字1月30日科主任簽字1月30日質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)統(tǒng)計(jì)時(shí)間：2012-02-28地點(diǎn)：胸主持人：參加人員（簽名）重要內(nèi)容：（臨床輸血；上個(gè)月存在問(wèn)題整治狀況及效果總結(jié)、本月檢查內(nèi)容、存在問(wèn)題、整治方法等）輸血是醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的重要里程碑，是當(dāng)代醫(yī)學(xué)的重要支持手段，特別心血管外科一向是用血重要科室，為了減少手術(shù)的死亡率、輸血并發(fā)癥的發(fā)生率，要對(duì)的看待輸血問(wèn)題：成分血是現(xiàn)在輸血的大趨勢(shì)，缺什么輸什么,嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，是確保心臟外科手術(shù)中輸血安全最重要的方法：體液循環(huán)回收術(shù)中失血，但是有限。在心外科手術(shù)中，減少同種輸血是避免輸血后合并癥的重要手段之一，本身輸血不僅可避免同種輸血所致的多種輸血后合并癥的發(fā)生，并且能夠減少血源，特別適合于稀有血型患者.；本身輸血安全、有效、穩(wěn)定，臨床應(yīng)用效果良好。重要檢查內(nèi)容：臨床輸血醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題：1、病歷書寫不規(guī)范2、漏填疾病名稱，手術(shù)方式，甚至用不規(guī)范的英文縮寫3、用血不符合原則4、輸血不良反映解決預(yù)案統(tǒng)計(jì)上報(bào)不準(zhǔn)時(shí)改善方法：改善本身輸血，及時(shí)上報(bào)輸血不良反映解決預(yù)案質(zhì)控員簽字2月28日科主任簽字2月28日質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)統(tǒng)計(jì)時(shí)間：2012-03-30地點(diǎn)：主持人：參加人員（簽名）重要內(nèi)容：（手術(shù)時(shí)間的控制；上個(gè)月存在問(wèn)題整治狀況及效果總結(jié)、本月檢查內(nèi)容、存在問(wèn)題、整治方法等）根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)時(shí)間與傷口愈合的時(shí)間是成正比的，縮短手術(shù)時(shí)間不僅有助于創(chuàng)面愈合，又能減少感染的幾率，存在的問(wèn)題有：術(shù)后切口裂開(kāi)、愈合不良病人較多，甚至出現(xiàn)了切口感染病例，二次切口清創(chuàng)，增加患者痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。高齡、體弱、輸血較多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患者，創(chuàng)面預(yù)合差，切口裂開(kāi)病例增加；心外科的特殊性，如術(shù)中血液肝素化，出血難以止住。重要檢查內(nèi)容：手術(shù)時(shí)間的控制醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（涉及手術(shù)方式、術(shù)中配合、存在問(wèn)題、有關(guān)負(fù)責(zé)人等）：1、手術(shù)適應(yīng)癥的把握2、手術(shù)方式的選擇3、新技術(shù)、新手術(shù)的開(kāi)展時(shí)機(jī)，理論準(zhǔn)備與否充足4、術(shù)中意外的解決，根據(jù)術(shù)中復(fù)雜的心臟畸形及時(shí)調(diào)節(jié)手術(shù)方案改善方法：術(shù)前討論充足，制訂備選方案；根據(jù)現(xiàn)有的技術(shù)水平和硬件，開(kāi)展新技術(shù)。質(zhì)控員簽字3月30日科主任簽字3月30日質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)統(tǒng)計(jì)時(shí)間：2012-04-30地點(diǎn)：胸主持人：參加人員（簽名）重要內(nèi)容：（合理使用抗生素；上個(gè)月存在問(wèn)題整治狀況及效果總結(jié)、本月檢查內(nèi)容、存在問(wèn)題、整治方法等）執(zhí)行《處方管理方法》、《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，認(rèn)真貫徹《有關(guān)進(jìn)一步加強(qiáng)全省抗菌藥品臨床應(yīng)用管理告知》的精神，加強(qiáng)處方規(guī)范化管理，提高抗菌藥品合理應(yīng)用水平，按照我院抗菌藥品分級(jí)管理原則和分級(jí)管理目錄，嚴(yán)格按照抗菌藥品分級(jí)管理制度規(guī)定，認(rèn)真開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分級(jí)管理規(guī)定，建立健全抗菌藥品分級(jí)管理制度。外科手術(shù)抗生素的防止性應(yīng)用，重要用于手術(shù)中組織損傷嚴(yán)重、手術(shù)時(shí)間及疑為受細(xì)菌污染的手術(shù)?；颊呱眢w衰弱及免疫低下且對(duì)院內(nèi)感染易感者，手術(shù)前防止用藥，能夠提高抗生素在手術(shù)中的血藥濃度，一旦有細(xì)菌侵入，能夠得到有效控制。胸外科患者，可能在基層醫(yī)院用了多種各樣的抗生素，大多或多或少的有抗藥性。一類切口，無(wú)污染創(chuàng)面，普通用一線、二線抗生素，聯(lián)合用藥，效果不佳時(shí)要及時(shí)反映，更改抗生素。胸外手術(shù)的特殊性，術(shù)中時(shí)間較長(zhǎng)，輸血較多、體外循環(huán)對(duì)血細(xì)胞的破壞，增加了易感因素，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用抗生素，維持有效的濃度，減少感染機(jī)會(huì)。重要檢查內(nèi)容：合理使用抗生素醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題：1、應(yīng)用抗菌藥品的目的性不強(qiáng)。2、用抗菌藥品前留取標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)的意識(shí)不強(qiáng)。3、有局部應(yīng)用抗菌藥品的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用藥。改善方法：1、加強(qiáng)有關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。2、加強(qiáng)有關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。質(zhì)控員簽字4月30日科主任簽字4月30日質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)統(tǒng)計(jì)時(shí)間：2012-05-31地點(diǎn)：胸主持人：參加人員（簽名）重要內(nèi)容：（對(duì)核對(duì)制度的教育及檢查狀況）核對(duì)制度是保障護(hù)理工作安全的一種護(hù)理核心制度,做好手術(shù)中的核對(duì)制度是非常重要的.據(jù)研究表明,有近二分之一的護(hù)理差錯(cuò)事故是由于不嚴(yán)格執(zhí)行這一制度造成的.嚴(yán)格執(zhí)行多種核對(duì)制度,是確保手術(shù)室護(hù)理工作安全進(jìn)行的重要方法.涉及手術(shù)患者的接送及入室核對(duì)、術(shù)中輸血、輸液及用藥的核對(duì)、手術(shù)物品的清點(diǎn)核對(duì)及手術(shù)標(biāo)本的核對(duì).提高護(hù)士的核對(duì)意識(shí),較好地防備了因核對(duì)制度執(zhí)行不到位,造成接錯(cuò)患者,開(kāi)錯(cuò)手術(shù)部位,物品遺留體腔等嚴(yán)重差錯(cuò)或事故.重要檢查內(nèi)容：醫(yī)務(wù)人員對(duì)核對(duì)制度的知曉度及實(shí)際工作中的重視程度。醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題：醫(yī)生對(duì)核對(duì)制度知曉度普遍不高，手術(shù)醫(yī)生在實(shí)際操作中對(duì)術(shù)前核對(duì)，術(shù)中核對(duì)等未能較好的規(guī)范執(zhí)行。護(hù)理人員對(duì)核對(duì)制度掌握相對(duì)良好。手術(shù)安全核對(duì)表填寫未能嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行。輸血核查統(tǒng)計(jì)在病程中未能體現(xiàn)。術(shù)前、術(shù)后患者轉(zhuǎn)運(yùn)核對(duì)信息，缺少麻醉醫(yī)生與主管醫(yī)生的核對(duì)統(tǒng)計(jì)。改善方法：加強(qiáng)對(duì)核查制度的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，特別是手術(shù)科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)手術(shù)有關(guān)準(zhǔn)備程序的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)。規(guī)定各級(jí)臨床醫(yī)生在多種治療及診療性操作前，必須與患者及其家眷核對(duì)住院號(hào)、姓名、治療部位，確認(rèn)無(wú)誤后，方可進(jìn)行下一步診療行為。護(hù)理人員要對(duì)住院患者嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”，皮試前詢問(wèn)過(guò)敏史，確保用藥及輸液安全。對(duì)未能執(zhí)行核對(duì)制度造成嚴(yán)重后果，科室對(duì)其個(gè)性化獎(jiǎng)懲。質(zhì)控員簽字5月31日科主任簽字5月31日質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)統(tǒng)計(jì)時(shí)間：2012-06-30地點(diǎn)：胸主持人：參加人員（簽名）重要內(nèi)容：（病情評(píng)定檢查）為了確保醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從入院時(shí)便能得到客觀、科學(xué)的評(píng)價(jià)，醫(yī)師能做出具體、科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化時(shí)，能及時(shí)調(diào)節(jié)治療方案，有助于病人恢復(fù)。因此，病情評(píng)定在臨床治療，相稱重要。重要檢查內(nèi)容：檢查本科在治療患者期間，病情評(píng)定狀況。醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題：醫(yī)生對(duì)有關(guān)制度知曉度不高，對(duì)制度內(nèi)容缺少理解病情評(píng)定在病歷中無(wú)法體現(xiàn)，術(shù)前、術(shù)后，住院超30天的評(píng)定內(nèi)容不全，評(píng)定不具體，病情評(píng)定流于形式。住院超30天患者評(píng)定缺少登記材料，對(duì)病情缺少全科討論改善方法：加強(qiáng)對(duì)病情評(píng)定制度的培訓(xùn)及學(xué)習(xí)，務(wù)必做到人人知曉對(duì)病程統(tǒng)計(jì)中節(jié)點(diǎn)時(shí)間的評(píng)定，科室能夠制訂?？颇０?，對(duì)病情評(píng)定做到具體，有針對(duì)性建立科室住院超30天患者登記本，對(duì)其進(jìn)行追蹤，分析，提出全科討論科室整治方法：科室開(kāi)展對(duì)病情評(píng)定制度的學(xué)習(xí)，做到全科人員培訓(xùn)加強(qiáng)對(duì)科室運(yùn)行病歷的一級(jí)質(zhì)控，提高運(yùn)行病歷質(zhì)量建立科室住院超30天患者病情登記本，確保每個(gè)住院超30天患者都有階段性的分析和總結(jié)4、嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)處整治意見(jiàn)執(zhí)行質(zhì)控員簽字6月30日科主任簽字6月30日質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)統(tǒng)計(jì)時(shí)間：2012-07-31地點(diǎn)：胸主持人：參加人員（簽名）重要內(nèi)容：（總體醫(yī)療質(zhì)量檢查）通過(guò)對(duì)在院病人的診療過(guò)程檢查，發(fā)現(xiàn)出我科在診療過(guò)程中的局限性，及亟需改善的地方。重要檢查內(nèi)容：總體醫(yī)療質(zhì)量檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題：病歷：【電子氣管鏡無(wú)知情同意書：696207，】

【肺穿刺知情同意書非患者非委托人簽名：694553，】

【胸腔閉式引流知情同意非患者非委托人簽名：697308】核心制度1.交接班醫(yī)生缺少簽名；2.各核心制度登記本均存在代簽狀況；3.交接班統(tǒng)計(jì)過(guò)簡(jiǎn)。改善方法：加強(qiáng)對(duì)核心制度有關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，全科進(jìn)行對(duì)核心制度的學(xué)習(xí)。加強(qiáng)對(duì)病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對(duì)科室病歷的一級(jí)質(zhì)控提高運(yùn)行病歷的質(zhì)量加強(qiáng)對(duì)抗生素合理使用有關(guān)文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)，提高對(duì)抗生素使用的規(guī)范程度科室建立普通交班，疑難危重交班兩套交班本，提高交接班質(zhì)量運(yùn)行病歷中對(duì)知情同意書的簽訂缺少核查，部分知情同意書沒(méi)有簽名，存在醫(yī)療隱患。質(zhì)控員簽字7月31日科主任簽字7月31日質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)統(tǒng)計(jì)時(shí)間：2012-08-31地點(diǎn)：胸主持人：參加人員（簽名）重要內(nèi)容：通過(guò)對(duì)在院病人的診療過(guò)程檢查，發(fā)現(xiàn)出我科在診療過(guò)程中的局限性，及亟需改善的地方。重要檢查內(nèi)容：通過(guò)對(duì)在院病人的診療過(guò)程檢查，發(fā)現(xiàn)出我科在診療過(guò)程中的局限性，及亟需改善的地方。醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題：病歷：

【病歷缺手寫簽名：711542，716772，716104】合理用藥1.731119賁門占位，奧美拉唑鈉，40mg靜滴qd×4天，未手術(shù)，無(wú)使用指征。核心制度1.會(huì)診存在不及時(shí)狀況；2.會(huì)診填寫過(guò)于簡(jiǎn)樸，會(huì)診質(zhì)量差；3.交接班本登記過(guò)于簡(jiǎn)樸。改善方法：加強(qiáng)對(duì)核心制度有關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，全科進(jìn)行對(duì)核心制度的學(xué)習(xí)。加強(qiáng)對(duì)病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對(duì)科室病歷的一級(jí)質(zhì)控提高運(yùn)行病歷的質(zhì)量加強(qiáng)對(duì)抗生素合理使用有關(guān)文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)，提高對(duì)抗生素使用的規(guī)范程度科室建立普通交班，疑難危重交班兩套交班本，提高交接班質(zhì)量運(yùn)行病歷中對(duì)知情同意書的簽訂缺少核查，部分知情同意書沒(méi)有簽名，存在醫(yī)療隱患。質(zhì)控員簽字8月31日科主任簽字8月31日質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)統(tǒng)計(jì)時(shí)間：2012-09-30