糖尿病腎病的診斷與治療

糖尿病腎病的診斷與治療

糖尿病和腎病是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是影響糖尿病患者生活的主要疾病。據(jù)報(bào)道,I型糖尿病患者約半數(shù)最終死于腎功能衰竭,糖尿病患者尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)70%有腎臟損害。在美國(guó),因腎功能不全而在透析中心進(jìn)行治療者,糖尿病患者約占25%~35%。本病屬于中醫(yī)學(xué)消渴并發(fā)水腫的范疇。如在《圣濟(jì)總錄》中即認(rèn)為消渴多轉(zhuǎn)變,有“此病久不愈,能為水腫……”的記載。在《雜病源流犀燭·三消源流》一書(shū)中也有“有消渴身后腫者,有消渴面目足膝腫小便少者”的記述。1脾腎虧虛,則導(dǎo)致水濕內(nèi)停本病是在消渴日久,致使脾腎虧虛的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰:“消渴一證,古有上中下之分,謂皆起于中焦而及于上下。”《外臺(tái)秘要》中記載:“消渴者,原其發(fā)動(dòng),此則腎虛所致?！毕嗜站?必然導(dǎo)致脾腎虧虛,脾虛則不能運(yùn)化水濕,腎虛則不能司膀胱開(kāi)合,而使水濕內(nèi)停,溢于皮膚,發(fā)為水腫。如同《諸病源候論》所云:“水病無(wú)不由脾腎虛所為,脾腎虛,則水妄行,盈溢皮膚而令身體腫滿(mǎn)?！庇纱丝梢?jiàn),本病病位在脾、腎,但與心、肺諸臟也有一定的關(guān)系。1.1脾虛和血虛脾主運(yùn)化水液,能將人體所需的水液輸布到全身,發(fā)揮其濡潤(rùn)的作用。脾氣虛則不能運(yùn)化、輸布水液,致使水濕內(nèi)停,溢于肌膚而發(fā)為水腫。1.2脾陽(yáng)虛衰中陽(yáng)不足,氣不化水,以致水邪泛濫,潴留體內(nèi),而致水腫,按之凹陷不易恢復(fù)。1.3肝腎陰虛肝腎同源,腎虛日久,水不涵木,導(dǎo)致肝陰不足,肝陽(yáng)上亢,上擾清竅,則頭暈頭痛,腰酸耳鳴。1.4腎陽(yáng)衰微腎陽(yáng)虛衰,不能司膀胱開(kāi)合、蒸騰水液,水濕潴留難去,故出現(xiàn)水腫,腰以下尤甚;陽(yáng)虛不能化氣行水,則小便短少。1.5陰陽(yáng)離絕,血血消血腎陽(yáng)虛極,命門(mén)火衰,陽(yáng)不化氣則水濕內(nèi)停而致全身水腫。水飲上漬心肺,則會(huì)出現(xiàn)心悸氣促;濁毒上漬,則口中有尿味;濁毒壅阻,水道不通,氣血不行,則尿閉。此乃重癥,有陰陽(yáng)離絕之勢(shì)。此外,消渴日久,陰虛燥熱、氣虛、陽(yáng)虛等因素均可導(dǎo)致血瘀,而血水同源,瘀血積于脈中,水液滲于脈外,溢于肌膚而成水腫。此時(shí)患者常伴有肢體麻木疼痛,舌質(zhì)暗或紫暗,甚至有瘀斑或瘀點(diǎn)等表現(xiàn)?？梢哉f(shuō),瘀血是導(dǎo)致本病發(fā)生的一個(gè)重要原因,且貫穿于本病的始終。2臨床表現(xiàn)根據(jù)糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查特征,一般將本病分為隱匿期、中間期及晚期。2.1腎血流量比較此期患者無(wú)腎病的癥狀與體征,可持續(xù)大約10年左右,有以下特點(diǎn):(1)腎小球?yàn)V過(guò)率增高,常較正常人高出20%~40%,腎臟血流量也增加。(2)尿微量白蛋白增加:正常成人尿微量白蛋白排泄率不超過(guò)20μg/min,而此期患者尿白蛋白排泄率可達(dá)到20~100μg/min,但尿常規(guī)蛋白定性檢查仍為陰性。(3)腎臟體積增大,主要是腎小球和腎小管的體積增大。此期患者若得到及時(shí)有效的治療,則以上病變可完全恢復(fù)正常。2.2腎功能不全期糖尿病腎病一旦出現(xiàn)了臨床蛋白尿,則提示本病已進(jìn)入了中間期。初起蛋白尿多為間歇性,在運(yùn)動(dòng)、勞累及糖尿病控制不良時(shí)出現(xiàn),其后逐漸變?yōu)槌掷m(xù)性。此時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率已開(kāi)始降低,約每月降低1%,因此大約在6~7年后進(jìn)入腎功能不全期。從中間期開(kāi)始,糖尿病腎病已成為不可逆的病理改變。2.3并發(fā)癥的預(yù)防此期腎小球?yàn)V過(guò)率已降至正常的1/3以下,肌酐、尿素氮開(kāi)始升高,尿蛋白大量丟失,最終導(dǎo)致低蛋白血癥,水腫、高血壓也進(jìn)一步加重。本期患者常伴有其它并發(fā)癥,如視網(wǎng)膜病變及神經(jīng)病變。當(dāng)累及植物神經(jīng)時(shí),可出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱而導(dǎo)致尿潴留,并易引起逆行性腎盂腎炎,加重腎臟損害。3血?dú)怅幯?兼以時(shí)治“血”、助“氧”、“正”本病證屬本虛標(biāo)實(shí),脾腎虧虛為本,水腫瘀血為標(biāo),治療時(shí)應(yīng)以補(bǔ)腎健脾、扶助正氣為主,佐以利尿消腫、活血化瘀等治標(biāo)之法,扶正而祛邪。切不可一味峻猛攻下,以免更傷正氣。3.1健脾氣力,利水消氣主證:肢體水腫,面色萎黃,疲倦乏力,脘腹痞滿(mǎn),納呆,大便溏薄,舌體胖有齒痕,舌質(zhì)淡、苔白膩,脈細(xì)弱或細(xì)滑。分析:脾虛不能健運(yùn),氣不化水,水濕潴留,泛濫于肌膚,而致水腫;氣虛則倦怠乏力;脾氣虛不能布散水谷精微充養(yǎng)全身,則見(jiàn)面色萎黃;不能運(yùn)化水濕,則大便溏薄;舌淡、苔白膩,脈細(xì)弱均為脾虛濕盛之象。治法:健脾補(bǔ)氣,利水消腫。方藥:以參苓白術(shù)散合防己黃芪湯加減。藥用生黃芪30g、黨參30g、茯苓15g、炒白術(shù)15g、生苡米30g、砂仁9g、漢防己12g、車(chē)前子15g、冬瓜皮30g。方解:黨參、黃芪健脾補(bǔ)氣、利水消腫;白術(shù)、山藥、茯苓健脾化濕;生苡米、冬瓜皮、車(chē)前子、漢防己利水滲濕;砂仁化濕和胃除脹。加減:脾虛伴有氣滯者,加木香、佛手、陳皮等;水腫甚或伴有腹水者,加大腹皮、豬苓以利水消腫;伴有舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)者,為兼有瘀血,可加桃仁、紅花、益母草、澤蘭葉等以活血利水。3.2陽(yáng)化氣氣行水主證:水腫,腰以下為甚,按之凹陷不易恢復(fù),神倦肢冷,納減便溏,小便短少,舌質(zhì)淡、舌苔白滑或白膩,脈沉緩。分析:中陽(yáng)不足,脾虛失運(yùn),氣不化水,以致下焦水濕泛濫,故為水腫,腰以下甚,按之凹陷不易恢復(fù)。陽(yáng)不溫煦則神倦肢冷。陽(yáng)虛不能化氣行水,則水濕不行,小便短少。脾虛運(yùn)化無(wú)力,故納減便溏。舌質(zhì)淡、苔白滑或白膩也為陽(yáng)虛水停之象。治法:溫陽(yáng)健脾,利水消腫。方藥:以實(shí)脾飲加減。藥用熟附子9g、干姜6g、黃芪30g、白術(shù)15g、茯苓16g、厚樸12g、木香9g、車(chē)前子15g、生姜3片、大棗10枚。方解:熟附子、干姜溫助脾陽(yáng)化氣行水;黃芪、白術(shù)、茯苓健脾益氣;車(chē)前子滲利水濕;木香、厚樸行氣除脹;生姜、甘草健脾益氣和營(yíng)。加減:濕邪內(nèi)盛,脘悶腹脹,苔厚白膩者,加蒼術(shù)以燥濕健脾;水腫甚者,加豬苓、澤瀉、大腹皮以加強(qiáng)利水消腫之功;伴有肢體麻木或疼痛,舌質(zhì)紫暗者,加丹參、桃仁、紅花以活血化瘀;如脾病及腎,兼有腎陽(yáng)不足者,可加服濟(jì)生腎氣丸治療。3.3陰血養(yǎng)血瀉熱以養(yǎng)肝之法主證:頭暈耳鳴,腰膝酸軟,手足心熱,心煩口渴,失眠多夢(mèng),時(shí)有胸悶胸痛,面足微腫,舌質(zhì)紫暗、少苔無(wú)津,脈細(xì)澀。分析:腎精虧虛,不能生髓養(yǎng)腦,故頭暈耳鳴、失眠多夢(mèng)。腰為腎之府,腎虛則腰膝酸軟。陰虛生內(nèi)熱,故手足心熱。陰虛燥熱,煎熬津液,致血液粘稠,運(yùn)行不暢,阻于胸脈,則胸悶胸痛時(shí)作。血不利,便為水,故見(jiàn)面足微腫。舌質(zhì)紫暗、少苔無(wú)津,也為陰虛血瘀之象。治法:滋補(bǔ)肝腎,活血利水。方藥:以杞菊地黃湯合四物湯加減。藥用枸杞子15g、菊花12g、生地15g、山藥12g、山茱萸12g、丹皮12g、澤瀉15g、丹參15g、當(dāng)歸12g、川芎15g、赤芍15g。方解:方中杞菊地黃湯補(bǔ)腎填精,平抑肝陽(yáng);丹參、當(dāng)歸、川芎、赤芍活血養(yǎng)血,且寓利水于活血之中。加減:頭痛、頭暈嚴(yán)重者,加天麻、鉤藤、決明子以平肝潛陽(yáng);失眠、多夢(mèng)者,加酸棗仁、百合以養(yǎng)陰安神;伴視網(wǎng)膜出血、視物模糊者,加三七粉沖服,以活血止血,達(dá)到活血而不留瘀的目的。3.4濟(jì)生腎丸、養(yǎng)血丸、水濕東南角、車(chē)前子浚經(jīng)方主證:面目肢體水腫,甚則腹水,按之凹陷不起,心悸氣短,四肢厥冷,面色蒼白或灰滯,小便量少,舌質(zhì)淡或紫暗、苔白,脈沉細(xì)或沉遲無(wú)力。分析:腎陽(yáng)衰微,不能溫煦四末,故肢體厥冷,面色蒼白或灰滯。水濕潴留,上凌心肺,則見(jiàn)心悸氣短。脈沉細(xì)為陽(yáng)虛不能鼓舞氣血運(yùn)行之象。治法:溫腎利水。方藥:以濟(jì)生腎氣丸加減。藥用熟附子9g、肉桂9g、熟地15g、山藥15g、山茱萸12g、茯苓15g、澤瀉15g、丹皮12g、車(chē)前子15g。方解:熟附子、肉桂溫補(bǔ)腎陽(yáng);六味地黃丸滋補(bǔ)腎陰,有陰中求陽(yáng)生化無(wú)窮之意。車(chē)前子利尿消腫。加減:心悸、氣短、脈結(jié)代者,重用熟附子,酌加桂枝、炙甘草,以溫通經(jīng)脈;若喘促、汗出、脈虛浮而數(shù)者,加人參、蛤蚧、五味子以納氣平喘。3.5糖腎康療方主證:面目四肢俱腫,且有胸水及腹水,四肢厥冷,心悸氣促,泛惡嘔吐,口中尿味或咸味,尿少或尿閉,精神極度萎靡,面色慘白,舌質(zhì)淡、舌苔灰或黑,脈沉遲或沉細(xì)欲絕。分析:病程遷延日久,腎氣虛極,命門(mén)火衰,水道不通,故見(jiàn)面目肢體俱腫、腹水、胸水、尿少或尿閉。陽(yáng)虛不能溫煦則四肢厥冷。水氣上凌心肺,則見(jiàn)心悸氣促。濁氣上逆則泛惡嘔吐、口中尿味。腎氣竭則見(jiàn)口中咸味。舌質(zhì)淡、舌苔灰或黑、脈沉細(xì)欲絕等均為命門(mén)火衰的危重證候,有陰陽(yáng)離決之勢(shì)。治法:溫腎壯陽(yáng),利尿泄?jié)?。方?以真武湯合大黃附子細(xì)辛湯加減。藥用熟附子15g、肉桂9g、白術(shù)15g、茯苓15g、黃芪30g、枸杞子12g、山茱萸12g、澤瀉30g、車(chē)前子15g、石韋30g、大黃6g。方解:方中熟附子、肉桂溫腎壯陽(yáng)。附子有回陽(yáng)救逆之功,此時(shí)須重用,但要注意先煎,以去其毒性;黃芪、黨參益氣通陽(yáng);枸杞子、山茱萸滋補(bǔ)腎陰,陰中求陽(yáng),以助生化;白術(shù)、茯苓健脾利濕;澤瀉、石韋、車(chē)前子通利小便;大黃蕩滌腸胃,以通腑瀉濁。加減:惡心嘔吐較重者,加竹茹、生姜以降逆止嘔;尿量極少或尿閉時(shí),還可用大黃附子細(xì)辛湯保留灌腸,以排出濁邪;腎陽(yáng)虛衰時(shí),常伴有脾陽(yáng)不足,治療時(shí)應(yīng)注意酌加溫運(yùn)脾陽(yáng)之品。臨床上,糖尿病腎病患者往往還存在著高脂、高粘血癥及微循環(huán)障礙等“血瘀”的情況,因此治療要以健脾補(bǔ)腎、活血化瘀為主,標(biāo)本兼治,方能收到較為滿(mǎn)意的效果。據(jù)此,我們承擔(dān)了山東省“八五”科技攻關(guān)課題“糖腎康治療糖尿病腎病的臨床與實(shí)驗(yàn)研究”(糖腎康的主要藥物為大黃、黃芪、枸杞、花粉等),臨床與實(shí)驗(yàn)均已證明糖腎康對(duì)于早期糖尿病腎病有滿(mǎn)意的療效,此課題榮獲1997年山東省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)?？傊?糖尿病一經(jīng)診斷后即應(yīng)給予強(qiáng)化治療,嚴(yán)格控制血糖,使血糖穩(wěn)定在理想水平(4.4~6.1mmol/L),因?yàn)楦哐鞘翘悄虿∧I病發(fā)生和發(fā)展的基本因素。因外曾有報(bào)道,正常人的腎臟移植到糖尿病病人體內(nèi),移植腎的腎小球逐漸出現(xiàn)病變;糖尿病人的腎臟移植到非糖尿病人的體內(nèi),腎臟的組織學(xué)病變可逐漸消失,說(shuō)明嚴(yán)格血糖控制的重要性。因此,必要時(shí)可給予西藥糖適平、美吡達(dá)、諾和龍等對(duì)腎臟副作用較小的藥物以控制血糖,甚至及早使用胰島素