第5章-以家庭為單位的健康照顧

第5章以家庭為單位的

健康照顧公共衛(wèi)生學院周志衡博士，副教授1案例

男，63歲，退休，患高血壓病14余年，服用“硝苯地平緩釋片”血壓控制在130/80mmHg。近日血壓升高“150～176/100～118mmHg”。?？漆t(yī)師調節(jié)用藥半月難以控制。到全科診室，詳細了解病人背景及繪制家系圖，發(fā)現(xiàn)該病人個性剛強、好面子。半月前因受到單位處分導致失眠，成天悶悶不樂。遠渡異鄉(xiāng)7年的正在攻讀博士兒子（31歲）和兒媳好不容易懷孕四月卻胎死宮中。協(xié)調家人和朋友給予心理支持和安慰，短期服用抗焦慮藥物（喜普妙），選擇抗交感神經(jīng)的降壓藥“倍他樂克50mg/日，血壓隨即控制在120/80mmHg。此外，從家系圖中發(fā)現(xiàn)8個兄妹中有6個是高血壓，其母也死于高血壓腦溢血，其兒子也發(fā)現(xiàn)有早期高血壓。2第一節(jié)概述----以家庭為單位的健康照顧是全科醫(yī)學的原則之一，也是全科醫(yī)療服務的專業(yè)特征。----疾病和健康與個人特征、生活關系、生活環(huán)境、人際關系等密切相關。----家庭成員關系及家庭本身對病人的治療及康復具有重要意義，人的一生有一半以上的時間在家里。3家庭結構、功能發(fā)生顯著的改變家庭功能社會化（社會化服務體系沒有完善家庭內部資源缺乏、適應性下降、家庭關系不穩(wěn)定））--疾病譜改變、社會老齡化家庭價值家庭成員的生活質量和身心健康受影響--家庭是社會的細胞，是開展衛(wèi)生保健最基本的單位；4家庭的基本特征1.家庭具有整體性2.家庭具有開放性3.家庭的適應性--服務層次：（第五水平的服務）

給予家庭最起碼的關心提供有關醫(yī)療信息和咨詢提供同情與支持，幫助處理“家庭危機”對家庭功能進行系統(tǒng)評價和實施必要的干預措施家庭治療5家庭的定義、結構與功能一、家庭的定義定義1：在同一處居住的，靠血緣、婚姻或收養(yǎng)關系聯(lián)系在一起的，兩個或更多的人所組成的單位。定義2：能夠提供社會支持，在其成員遭受軀體或情感危機時，能向其尋找?guī)椭囊恍┯H密者所組成的團體。家庭關系：婚姻關系、血緣關系、親緣關系、感情關系、伙伴關系、經(jīng)濟關系、人口關系與再生產(chǎn)關系。

6家庭類型（1）核心家庭：由父母及其未婚子女組成的家庭丁克家庭：夫婦均在工作，且無子女的家庭特征：規(guī)模小、人數(shù)少、結構簡單關系單純，只有一個權力和活動中心；對親屬關系網(wǎng)絡的依賴性小，受控制和影響較??；可利用的社會資源少，存在親密和脆弱兩重性；離婚率偏高。比例：西方國家80%大陸67%臺灣56%7家庭類型（2）主干家庭：又叫直系家庭，由1對已婚夫婦同其父母、未婚子女、未婚兄弟姐妹組成的家庭。特征：除有一個權力和活動中心外，還有有一個次中心；每一代只有一對夫婦。比例：大陸24%臺灣29%8家庭類型（3）--聯(lián)合家庭：又稱復式家庭，是指由至少兩對或兩對以上同代夫婦及其未婚或已婚子女組織的家庭，包括由年長的父母和兩對以上已婚子女及孫子女居住在一起的家庭，或兩對以上的已婚兄弟姐妹組成的家庭。比例：大陸較少臺灣9%--其它家庭類型：單身家庭、單親家庭、再婚家庭、同居家庭比例在增加9擴展（主干、聯(lián)合）家庭的特點：

--人數(shù)多，結構較復雜，關系繁多--家庭功能受多重相互關系的影響--家庭資源較多10家庭結構

家庭結構是指家庭內部的構成和運作機制。家庭結構反映了家庭成員之間的相互作用及相互關系。相互關系：家庭權力結構

家庭角色家庭溝通類型家庭界線家庭氣氛與生活空間家庭價值觀11家庭權力結構--權力中心：一家之主可約定俗成

繼承發(fā)展趨勢：受感情和經(jīng)濟因素影響向民主、自由的家庭權力形式轉變理想的權力中心：能及時作出正確決定統(tǒng)一行動允許成員的個性發(fā)展，有獨立性和自由度12--權力結構類型：

傳統(tǒng)權威型社會文化傳統(tǒng)工具權威型經(jīng)濟大權分享權威型能力和興趣感情權威型“妻管嚴”13家庭角色家庭角色：是成員在家庭中的特定身份，代表在家中所應執(zhí)行的職能，反映在家中的相對位置和相互關系。

角色期待：按照社會和家庭為其規(guī)定的特定模式去規(guī)范角色的行為；如：傳統(tǒng)的“女主內，男主外”。

角色學習：學習角色的責任、權利、義務、態(tài)度和情感，具有終生性。

角色沖突：實現(xiàn)不了角色期待，適應不了角色轉移而產(chǎn)生的矛盾、沖突心理。

“婆媳吵架”、“子女培養(yǎng)”14如何判斷家庭角色？？？

(1)家庭對某一角色的期望是一致的；(2)各個家庭成員都能適應自己的角色模式；(3)家庭的角色模式符合社會規(guī)范，能被社會接受；(4)家庭成員的角色能滿足成員的心理需要，即家庭成員樂意扮演自己的角色，不致產(chǎn)生反感。(5)家庭角色具有一定的彈性，能適應角色轉換，承擔各種不同的角色。15家庭溝通類型溝通成員間相互作用的關鍵相互間交換信息、溝通感情、調控行為和維持家庭穩(wěn)定的手段情感性溝通：內容與情感有關，如“我愛你”

受損家庭功能不良早期機械性溝通：一般信息或與家居活動的動作有關，如“今晚我加班”、“把鹽遞給我”

中斷家庭功能障礙嚴重清晰、模糊性溝通直接、掩飾性溝通家庭溝通應明白而直接16

溝通是家庭成員間相互作用的關鍵，是相互間交換信息、溝通感情和調控行為和維持家庭穩(wěn)定的有效手段，也是評價家庭功能狀態(tài)的重要指標。溝通三元素：溝通信息的發(fā)送者(S)、信息(M)和接受者(R)。17家庭界線

成員在家庭內、外活動的規(guī)則家庭借界限維護穩(wěn)定

界限不清：外人容易介入、家庭易于松散、受外界的干擾和威脅

極端封閉：缺乏正常的社會交往與信息交流，家庭缺乏活力家庭氣氛與生活空間

良好的家庭感情氣氛和合適的生活空間有利家庭及其成員的健康與發(fā)展。

家長（權力中心）的性格18家庭氣氛與生活空間

家庭氣氛主要指感情氣氛，是通過家庭成員之間的交往表現(xiàn)出來的，決定于家庭成員間相愛的程度、個人的表現(xiàn)風格、表達能力和個性及家庭溝通習慣等。19家庭價值觀指家庭判斷是非的標準以及對某件事情的價值所持的態(tài)度，影響著家庭成員對外界干預的感受和反映性行為。家庭的疾病觀、健康觀、宗教觀直接關系到成員的就醫(yī)行為、遵醫(yī)性、實行預防措施、改正不良行為等。全科醫(yī)生了解家庭的價值觀，特別是健康觀。和家庭一起制定防、治、保、康計劃。20二、家庭的功能滿足感情需要的功能生殖和性需要的調節(jié)功能撫養(yǎng)和贍養(yǎng)的功能社會化功能經(jīng)濟的功能賦予成員地位的功能生理心理社會社會化功能：家庭傳授給成員社會技巧的知識，發(fā)展他們建立人際關系的能力，學會如何與同代和異代人相處，勝任自己的社會角色等。21三、家庭對健康和疾病的影響（一）遺傳的影響

先天性疾?。合忍煨园V呆癥、精神分裂癥慢性疾?。焊哐獕骸⑻悄虿?、惡性腫瘤（二）對兒童發(fā)育及社會化的影響

家庭是兒童生理、心理、社會性成熟的必要環(huán)境與條件父母的行為兒童人格形成發(fā)展關鍵期

孩子3個月至4歲避免孩子與父母分離長期喪失父母照顧自殺、抑郁和社會病態(tài)人格家庭功能兒童身體健康、兒童的社會化

兒童智力、個性、意志品質

22家庭對健康和疾病的影響

（三）對疾病傳播的影響

感染性疾病、神經(jīng)官能癥（配偶間的影響）（四）對成人發(fā)病率和死亡率的影響

年輕鰥夫的多種疾病的死亡率比普通組高10倍結核病高12倍神經(jīng)系統(tǒng)疾病高8倍心血管病高5—10倍呼吸道疾病高8倍再婚后，他們的死亡率低于普通對照組

生活壓力事件疾病發(fā)生

家庭對健康的保護作用23家庭對健康和疾病的影響五、對疾病的治療與康復的影響

家庭的支持對慢性病、殘疾的治療和康復影響大家庭的合作和監(jiān)督是糖尿病人控制飲食的關鍵腦中風癱瘓等慢性病人的康復跟家人支持密切相關

六、對求醫(yī)行為、生活習慣與方式的影響

過頻就醫(yī)和對醫(yī)生的過分依賴家庭功能障礙

家庭成員的生活方式、習慣、各種行為等

“相似性”24家庭對健康影響的可能機制直接影響心理和生理家庭壓力、生活事件個體的情緒狀態(tài)生理、心理變化病態(tài)影響行為家庭影響個體健康行為（飲食、鍛煉、吸煙、遵醫(yī)囑性、就醫(yī)頻度等）影響個體健康25與健康傷害相關的主要家庭事件1、家庭沖突

軀體癥狀、行為與心理問題家庭沖突的表現(xiàn)和線索2、離婚事件

孩子是最大的受害者憂郁情緒、畏縮心理生活問題、學習問題情感問題3、嚴重疾病與傷殘

對家庭生活帶來重大影響，需要成員改變各自行為與角色來應付變化，會引起家人的身心疲憊和疾患。26與健康傷害相關的主要家庭事件4、喪失親人

嚴重的感情創(chuàng)傷事件，身心影響巨大孤獨、憤怒、內疚、失去生活目標，甚至自殺出現(xiàn)食欲下降、體重減輕、腹瀉、疼痛5、貧困

發(fā)病率、死亡率上升健康促進與健康教育顯得更重要6、移民或遠距離遷移（主動、被動）7、失業(yè)（個人自信心、家庭收入、社會地位）27案例：家庭對個人有什么影響

張某，女，17歲，學生。由母親陪同前來就診，后確診為單純性甲亢，采用藥物治療、定期復查，醫(yī)生要求其母親對張某的用藥實行督促。然而三個月的治療并未使病情好轉。其父認為年紀輕輕不能天天吃藥，主要靠鍛煉，而張母亦不敢多說，致使用藥過程斷續(xù)。

家庭權力中心、家庭健康意識與習慣28案例：家庭對個人有什么影響

陳某，南方人，45歲，高中文化；其妻，43歲，待業(yè)；女兒，20歲，高中畢業(yè)，待業(yè)；兒子，14歲，初三學生。遷至北方某城市經(jīng)商和生活，由于生意不景氣，家庭經(jīng)常常入不敷入，仍債臺高筑，陳某常借酒消愁。女兒常在外夜宿不歸；兒子輟學，又因幾次小偷行為被抓；母親深感無助，幾次自殺未遂。近期在醫(yī)院檢查時發(fā)現(xiàn)患有高血壓、糖尿病，但未作任何治療。

與健康傷害相關的家庭事件、家庭危機、家庭內外資源狀態(tài)29一、家庭生活周期（FamilyLifeCycle）指家庭遵循社會與自然的規(guī)律所產(chǎn)生、發(fā)展與消亡的過程。通常經(jīng)歷戀愛、結婚、懷孕、撫養(yǎng)孩子、孩子成家、空巢、退休、喪偶獨居等時期根據(jù)家庭生活周期預測家庭問題根據(jù)家庭生活周期提供預防性的家庭保健服務

第2節(jié)

家庭健康問題評估30家庭生活周期1主要家庭問題-性生活協(xié)調和計劃生育-穩(wěn)定婚姻關系-雙方互相適應及溝通-適應新的親戚關系-準備承擔父母角色保健服務重點-婚前健康檢查-性生活指導-計劃生育指導-心理咨詢新婚期31家庭生活周期-2家庭問題-父母角色的適應-經(jīng)濟壓力增加-生活節(jié)律變化-養(yǎng)育和照顧幼兒-母親的產(chǎn)后恢復第一個孩子出生（最大孩子介于0—30個月）

保健服務重點-母乳喂養(yǎng)-哺乳期性指導-新生兒喂養(yǎng)-預防接種-嬰幼兒營養(yǎng)與發(fā)育32家庭生活周期-3有學齡前兒童（最大孩子介于30個月到6歲大）

家庭問題

-兒童的身心發(fā)展問題-安全保護問題-上幼兒園的問題

保健服務重點-合理營養(yǎng)-監(jiān)測和促進生長發(fā)育-疾病防治-形成良好習慣-防止意外事故33家庭生活周期-4有學齡兒童（最大孩子介于6~13歲）

家庭問題-兒童的身心發(fā)展-上學與學業(yè)問題-性教育問題-青春期衛(wèi)生

保健服務重點-學齡前期兒童保健-引導正確應對學習壓力-合理“社會化”-防止意外事故34家庭生活周期-5有青少年（最大孩子介于13—30歲）

家庭問題-青少年的教育與溝通-與父母的代溝問題、社會化問題-青少年的性教育及與異性的交往、戀愛保健服務重點-防止意外事故-健康生活指導-青春期教育與性教育-防止早戀早婚35家庭生活周期-6孩子離家創(chuàng)業(yè)（最大孩子離家至最小孩子離家）

家庭問題-父母與子女的關系-父母開始有孤獨感-疾病開始增多-重新適應婚姻關系-照顧高齡父母保健服務重點-心理咨詢-消除孤獨感-定期體檢-更年期保健36家庭生活周期-7空巢期(父母獨處至退休)

家庭問題-重新適應兩人生活-計劃退休后的生活-疾病問題

保健服務重點-防止藥物成癮-防范意外事故-定期體檢-改變不健康生活方式37家庭生活周期-8退休(退休至死亡)

家庭問題-適應退休生活-經(jīng)濟收入下降-生活依賴性增強-面臨老年病、衰老喪偶、死亡

保健服務重點-慢性病防治-孤獨心理照顧-提高生活自理能力-提高社會生活能力-喪偶期照顧-臨終關懷38家庭生活周期及面臨的主要問題階段定義面臨的主要問題

新婚

男女結合I．性生活協(xié)調和計劃生育、2穩(wěn)定婚姻關系3．雙方互相適應及溝通4．適應新的親戚關系5．準備承擔父母角色

第一個孩子出生

最大孩子介于0-30個月1．父母角色的適應2．經(jīng)濟壓力增加3．生活節(jié)律變化4．養(yǎng)育和照顧幼兒5．母親的產(chǎn)后恢復·有學齡前兒童最大孩子介于30個月到6歲大

兒童的身心發(fā)展問題及安全保護問題有學齡兒童最大孩子介于6-13歲

兒童的身心發(fā)展，上學與學業(yè)問題，性教育問題，青春期衛(wèi)生39

有青少年

最大孩子介于13—30歲青少年的教育與溝通、與父母的代溝問題、社會化，青少年的性教育及與異性的交往、戀愛

孩子離家創(chuàng)業(yè)最大孩子離家至最小孩子離家父母與子女的關系改為成人間的關系，父母感到孤獨

父母獨處(空巢期)

所有孩子離家至家長退休恢復僅夫妻兩人的生活，女主人特別孤寂難過，計劃退休后的生活，重新適應婚姻關系，與孩子的溝通問題，維持適應與新家庭成員關系

退休

退休一死亡經(jīng)濟及生活的依賴性高，面臨老年性各種疾病、心理變化、衰老喪偶和死亡40案例：家庭生活周期問題

某青年男女結婚前聽取了大量婚姻知識講座，然而婚后在家庭關系、新的親戚關系、溝通等適應方面出現(xiàn)很大問題。結婚尚不到半年就要求離婚，后經(jīng)社區(qū)中全科醫(yī)生的補課與協(xié)調，才避免了婚姻的破裂。

為進入新婚期男女準備的婚前教育不僅包括家庭與健康、性生理和計劃生育等內容，還應提供雙方如何適應婚后心理-社會關系等有關知識和心理準備。41案例：家庭生活周期問題

一對夫婦的獨生兒子已進入高三階段，十幾年來，該家庭的一切家庭生活都是以兒子為中心的。他們的全科醫(yī)生及時提醒這對中年夫婦要盡量發(fā)展自己的社交和活動興趣，夫婦接受了醫(yī)生的建議，一年后兒子考入遠方的一所大學，夫婦倆很快適應了只有夫婦二人的新生活。

子女離家，生活重心轉移

42二、家庭資源

為維持家庭基本功能，應付緊張事件和危機狀態(tài)所需要的物質和精神上的支，可分為家庭內資源和家庭外資源。家庭資源的充足與否，直接關系到家庭及其成員對壓力和危機的適應能力。全科醫(yī)生：通過與病人、家屬會談或家訪了解病人的家庭資源狀況評估內外資源的豐富程度發(fā)揮協(xié)調者的作用43(一)家庭內資源——FAMLIS(1)經(jīng)濟支持：家庭對成員提供的各種金錢、財物的支持。(2)維護支持：家庭對其成員名譽、地位、權利和健康的維護和支持。(3)醫(yī)療處理：為家人提供及安排醫(yī)療照顧。(4)愛的支持：家人對成員的關懷及精神支持，滿足家人感情需要。(5)信息和教育：為家人提供醫(yī)療咨詢及建議，及家庭內部韻健康教育。(6)結構支持：家庭住所或設施的改變，以適應患病成員需求。44(二)家庭外資源

(1)社會資源：親朋好友及社會團體的關懷與支持。(2)文化資源：文化、傳統(tǒng)、習俗教育等方面的支持。(3)宗教資源：宗教信仰、宗教團體的支持。(4)經(jīng)濟資源：來自家庭之外的收入、贊助、保險、福利等。(5)教育資源：教育制度、方式、水平等。(6)環(huán)境資源：居所的環(huán)境、社區(qū)設施、公共環(huán)境等。(7)醫(yī)療資源：45三、家庭危機生活壓力事件：家庭在其發(fā)展過程中不斷出現(xiàn)的威脅家庭完整性、家庭的發(fā)展甚至生存的因素。家庭沒有能力應付這些事件，將損害家庭的功能，出現(xiàn)家庭危機。家庭危機實際上是家庭功能被破壞，家庭平衡被打破的狀態(tài)。家庭危機主要來源于家庭內部的生活壓力事件。生活壓力事件分類：家庭生活事件喪偶、離婚個人生活事件傷病、違法工作生活事件失業(yè)、退休經(jīng)濟生活事件貸款46生活壓力事件的壓力大小是難測量的，通過觀察生活事件對家庭、個人及健康狀況的發(fā)生、發(fā)展的影響來反映壓力的程度。研究發(fā)現(xiàn)：生活變化單位（lifechangeunits，LCU）大小與10年內重大健康變化有關。一年內LCU超過200單位，發(fā)生身心疾病的概率很高。一年內LCU超過300單位，來年生病的可能性達70%。居喪一年的死亡率比對照組高7倍喪妻的男性冠心病發(fā)病率比對照組高40%47正常中國人生活事件量表生活事件LCU生活事件LCU生活事件LCU生活事件LCU1.喪偶11018.大量貸款4835.家屬行政處分3652.退休262.子女死亡10219.突出成就榮譽4736.名譽受損3653.流產(chǎn)253.父母死亡9620.恢復政治榮譽4537.中額借貸3654.家庭成員糾紛254.離婚6521.重病外傷4338.財產(chǎn)損失3655.學習困難255.父母離婚6222.嚴重差錯事故4239.退學3556.入學或就業(yè)246.夫妻感情破裂6023.開始戀愛4140.法律糾紛3457.和上級沖突247.子女出生5824.復婚4041.好友去世3458.參軍復員238.開除5725.子女學習困難4042.收入顯著增減3459.業(yè)余培訓209.刑事處分5726.子女就業(yè)4043.遺失貴重物品3360.受驚2010.家屬亡故5327.行政紀律處分4044.夫妻嚴重爭執(zhí)3261.家庭成員外遷1911.家屬重病5228.懷孕3945.留級3262.同事糾紛1812.政治性沖擊5129.升學就學受挫3946.領養(yǎng)寄子3163.鄰居糾紛1813.結婚5030.晉升3947.搬家3164.睡眠重大改變1714.子女行為不端5031.入黨入團3948.工作顯著增加3065.暫時外地1615.家屬刑事處分5032.子女結婚3849.好友決裂3016.失戀4833.性生活障礙3750.少量借貸2717.婚外兩性關系4834.免去職務3751.工作更動2648家庭危機常見原因1、家庭成員增加常見情況異常情況-結婚-孩子出生-領養(yǎng)幼兒-親友搬來同住-意外懷孕-繼父、繼母、繼兄弟姐妹搬入492、家庭成員減少常見情況異常情況-老年家人或朋友死亡-家人因病住院-家人按計劃離家（如孩子入學、外出工作等)-同齡伙伴搬走-子女離家出走或被流放-家人從事危險活動（如戰(zhàn)爭）-夫妻離婚、分居或被拋棄-家人猝死或暴力性死亡503、不道德事件常見情況異常情況-違反社會社區(qū)家庭的規(guī)范-酗酒、吸毒-對配偶不忠、通奸-被開除或入獄514、地位改變常見情況異常情況-家庭生活周期進入新階段-加薪、提、降職位-搬家、換工作、轉學-事業(yè)的成敗-政治及其他地位的變化-退休-代表社會地位的生活條件改變（如汽車、住宅、工作環(huán)境）-失去自由（淪為難民、入獄）-失業(yè)、失學-突然出名或發(fā)財-患嚴重疾病、失去工作能力沒有收入52幾種家庭危機的原因和特點危機分類引發(fā)原因主要特點意外事件性危機家庭外部的意外事件如死亡、住所被焚毀、破產(chǎn)、孩子遭綁架不可預見不常發(fā)生家庭發(fā)展性危機家庭生活周期變化無法避免原因，如結婚、生子、孩子入學、退休、喪偶可避免原因，如未成年子女的性行為、離婚、通奸可預見常發(fā)生依賴性危機長期依賴于外部力量如靠救濟生活、慢性病人的家庭經(jīng)常發(fā)生可以預見家庭結構性危機家庭內部結構改變如酗酒家庭、暴力家庭、通奸家庭，及反復用離婚、自殺、離家出走應付普通壓力的家庭不可預見反復發(fā)生53第3節(jié)家庭的健康評價工具54家庭評估（FamilyAssessment）目的：了解家庭的結構和功能分析家庭與個人健康狀況掌握健康問題的真正來源內容：家庭及其成員的基本資料收集家庭結構的評估家庭生活周期階段的判斷家庭壓力和危機的評估家庭功能的評估家庭資源的了解55方法：

家庭基本資料：環(huán)境、成員、經(jīng)濟、生活史、行為家族譜家庭的客觀資料家庭圈成員對家庭功能狀態(tài)的主觀感覺

家庭關懷度指數(shù)McMaster家庭評估模型

有功能障礙家庭的整體性評估ECO-MAP圖家庭外資源的評估56一、家庭基本資料家庭環(huán)境

地理位置、周邊環(huán)境、家居條件、鄰里關系、社區(qū)服務狀況家庭成員的基本情況

姓名、性別、年齡、角色、職業(yè)、教育、婚姻、主要健康問題家庭經(jīng)濟狀況

主要來源、年均收入、人均收入、年均開銷、年度積累、消費觀念、經(jīng)濟目標家庭健康生活

家庭生活周期、家庭生活事件、主要生活方式、家庭健康信念、自我保健和利用衛(wèi)生資源的方法與途徑57家庭功能評估概念1.Shek.DT為代表，用家庭的具體特征來定義家庭功能如家庭的關系結構、反應靈話性、家庭成員交往質：和家庭親密度、適應性來表示一個家庭的功能。582.以NathanB.Epstein為代表，從家庭完成的任務來定義家庭功能，認為家庭的基木功能是為家庭成員生理、心理、社會性等方而的健康發(fā)展提供一定的環(huán)境條件。59常用的評價表Familycircle（家庭圈）、ECO-MAP圖（家庭外資源的評估方法）、MCMASTER家庭評估模型APGAR(家庭關懷度指數(shù))問卷、FACES(家庭親密度與適應性量表)、家庭環(huán)境錄表(FES)和FAD(家庭功能評定量表)60二、家庭關懷度指數(shù)61

FamilyAPGAR的提出

提出者：GabrielSmilkstein（1924-1995）華盛頓大學醫(yī)學院家庭醫(yī)學系的教授，他作為一位著名的家庭醫(yī)生和家庭醫(yī)學學者，對家庭醫(yī)學學科的發(fā)展作出了重要貢獻。提出時間：1978年提出方式：在雜志“JournalofFamilyPractice”上發(fā)表文章《TheFamilyAPGAR:aproposalforafamilyfunctiontestanditsusebyphysicians》，首次提出了家庭關懷度指數(shù)量表的概念。

62APGAR在不同醫(yī)學學科的含義兒科學：

通常所說的APGAR評分，是國際公認的在產(chǎn)房評價新生兒狀態(tài)的最簡捷實用的方法。外科學：

有效判定患者于術后發(fā)生嚴重并發(fā)癥和（或）死亡的危險，為預測手術患者轉歸提供了一種簡便、及時且客觀的評估方法。63在家庭醫(yī)學的含義（家庭關懷度指數(shù)問卷）在家庭醫(yī)學中，APGAR是家庭功能評估五項指標第一個字母的組合。Adaptation（適應度）Partnership（合作度）Growth（成長度）Affection（情感度）Resolve（親密度）64Adaptation（適應度）：家庭遭遇危機時，利用家庭內、外資源解決問題的能力；

Partnership（合作度）：家庭成員分擔責任和共同做出決定的程度；

Growth（成長度）：家庭成員通過互相支持所達到的身心成熟程度和自我實現(xiàn)的程度；Affection（情感度）：家庭成員間存在的相互關心、愛護的程度；Resolve（親密度）：家庭成員間共享相聚時光、金錢和空間的程度。65問題

經(jīng)常這樣有時這樣幾乎很少適應度Adaptation1.當我遭遇困難時，可以從家人處得到滿意的幫助□□□合作度Partnership2.我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔問題的方式□□□成長度Growth3.當我希望從事新的活動或發(fā)展時，家人都能接受且給予支持□□□情感度Affection4.我很滿意家人對我表達情感的方式以及對我的情緒(如憤怒、悲傷、愛)的反應□□□親密度Resolve5.我很滿意家人與我共度時光的方式□□□家庭關懷度指數(shù)問卷

66

家庭APGAR評估是自我報告法中比較簡便的一種，反映了個別家庭成員對家庭功能的主觀滿意度。采用多級排序法測量個體對家庭功能的整體滿意度：經(jīng)常這樣2分；有時這樣1分；幾乎很少0分總分7-10分家庭功能良好；4-6分家庭功能中度障礙；0-3分家庭功能嚴重障礙67FamilyAPGAR的優(yōu)點

簡單易用：共5個簡短問題，易于為基層衛(wèi)生工作者快速掌握，使之在實際工作中得到應用；快捷方便：能在很短的時間（約5分鐘）內，使青少年以上的任何年齡組的受試者，對自己的家庭進行主觀量化的評價，并進一步指出家庭問題存在的可能層次；穩(wěn)定可靠：有良好的信度和效度，適合在臨床上，特別是在全科及家庭醫(yī)療中廣泛使用。68FamilyAPGAR的缺點該問卷只能較多地反映個體對家庭功能的主觀感受，并不能完全客觀地反映整個家庭的功能，該問卷受個體差異的影響。問卷得分低的個體，并不意味一定發(fā)生問題。若個體有較優(yōu)良的調適能力，或環(huán)境中有足夠的正面引導、支持，即可彌補家庭功能的不足。對防御、抵觸人格傾向的病人，家庭APGAR問卷的效度較差。69FamilyAPGAR的應用

適用于每一位患者，尤其是心理行為、治療順從性、或家庭問題的患者。FamilyAPGAR的應用

全科醫(yī)療強調以家庭為導向的保健，重視家庭因素在疾病發(fā)生、轉歸中的作用。因此，家庭APGAR在全科醫(yī)療中，可作為家庭健康檔案的一部分，有助于篩選出有家庭功能障礙的家庭，進一步挖掘其家庭問題，進行適宜的家庭咨詢和治療，對疾病的“三早”（早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療），提高家庭成員和整個家庭的健康水平均有重要意義。

70三、家族譜（家系圖）基本設計

1、3或3代以上2、所有家庭成員的姓名、年齡或出生日期3、任何死亡（死亡年齡或日期及死因）4、家庭成員的主要疾病或問題5、標出在同一處居住的成員6、結婚和離婚日期7、子女由左至右按年齡大小依次排列8、使用簡明扼要的符號及其圖例說明71主要用途

1、能為診斷困難的病例帶來新的線索2、緩解病人被了解個人生活時所表現(xiàn)出的阻力3、讓醫(yī)生快速了解家庭的情況（家庭的人數(shù)、結構類型、家庭生活周期、家庭關系、遺傳病的發(fā)病情況、成員的基本資料等）4、讓其他醫(yī)生、護士快速了解、評估家庭情況，更好的實施連續(xù)性綜合性的照顧5、熟悉家庭成員的名字，了解在家中居住的人員，同家庭建立和諧的關系6、快速識別家庭成員中的危險因素、到危人群7、更好的開展健康教育7273

AA高血壓76慢支73冠心病78意外事故56

46

43家務，小學抑郁失眠

9，小學生逃學，不合群18，大學生

21高中工人

45，干部，大學，血壓高

74家庭功能評定量表概述

FAD是Epstein等在1982年依據(jù)McMaster的家庭功能模式編制的一個量表;本量表把家庭視為一整體，直接從家庭成員處收集資料;本量表主要適用于12歲以上的對象,FAD已經(jīng)被證實有很好的心理測試特性。FAD在涉及家庭功能評定的各種科研和臨床工作中，均可作為一種工具被采用;通常15min－20min完成問卷。75FAD主要內容指在維持有效的家庭功能水平時.家庭解決威脅到家庭完整和功能的能力；指家庭成員的信息交流

指家庭是否建立和完成一系列家庭功能的行為模式以及仃務分下和任務完成情況；

指家庭成員對刺激的情感反應程度

問題解決(problemsolving,PS)溝通(communication,CM)角色(eoles,RL)情感反應(affectiveresponsiveness,AR)76情感介入(affectiveinvolvement,AI)

指家庭成員相互之間對對方的話動和一此事情關心和重視的程度；指家庭的行為方式.在不同情有不同的行為控制模式；行為控制(behaviorcontrol,BC)從總體上評定家庭功能。總的功能(generalfunctioning,GF)：77

FAD共有60個條目，每個條日均被設置為4個選擇項：完全同意、同意、不同意、完全不同意。分別被計為1分、2分、3分和4分(部分條目需反向計分)。對各條目計分而言。1分、2分代表健康，3分、4分代表不健康。所有的條目有一半用于評估健康的家庭功能，另外一半評估不健康的功能狀態(tài)。每個分量表的各條目得分平均數(shù)即為該分量表的分值，分數(shù)越高，表示該條目測評結果越差，說明其相應的家庭功能就越差。FAD設計與評價78FAD的信度和效度

國內外都有一鄴學者研究了FAD的信度和效度，研究顯示，F(xiàn)AD的信度系數(shù)為0.72－0.92,研究也顯示FAD有很好的度。有研究用FAD的研究結果與FACESⅡ和效McMaster家庭功能評定量表等結果進行比較，發(fā)現(xiàn)有很好的鑒別效度，具有相關性（相關系數(shù)＞0.50）。國內已經(jīng)有個別研究使用了FAD中文版，翻譯后的問卷也具有良好的信度和效度。79FAD的不足與改進FAD主要適應于12歲以上人群.由于無法得出各個分量表的一致效度.尤其是角色改變和行為控制分量表的變異性很難解釋。國外一此研究表明，F(xiàn)AD的分錄表需要精簡，建立一個不儀能很好地反映理論架構，而且能夠評價家庭成員的合作和義務承擔能力。FAD在我國尚無常模.日前在評價家庭功能優(yōu)劣方而沒有一個統(tǒng)一的標準，故此還需要進一步的研究。80病人是一位31歲的單身男子，父親主宰全家，病人較自卑，極少請求家庭幫助F-父親，M-母親S-姐妹，P-病人MSFP四、家庭圈家庭圈反映的是病人主觀上對家庭的看法及其家庭關系網(wǎng)絡81病人是一位22歲的男青年，全家人關系親密F-父親，M-母親S-姐妹，P-病人MSFP家庭功能評估--家庭圈82McMaster家庭評估模型McMaster模型闡明了一個家庭維持正常功能活動的基本條件和過程。這一模型認為，每一個家庭都必須執(zhí)行一些基本任務，為完成任務，家庭必須具備以下幾個方面的能力。83ECO-MAP圖——家庭外資源的評估Eco-MAP圖是把家庭作為病人，按家庭外資源SCREEEM記錄其家庭外資源的簡單方法。在調查清楚家庭外資源后，可根據(jù)需要，將具體項目注在各標題下面，并可用不同連線表示之間的關系。84

醫(yī)療1、護士2、家庭醫(yī)生

社會1、擴展家庭2、社區(qū)領導家庭

文化宗教教育經(jīng)濟85第4節(jié)全科醫(yī)療服務中常見健康問題及處理原則86提供預防性家庭保健服務三種狀態(tài)：①預測時期：問題還未發(fā)生，但根據(jù)—般的規(guī)律和有關的理論以及家庭所處的發(fā)展階段，問題被預見為可能發(fā)生，而這種預測是有充分根據(jù)的。②篩檢時期：題正在發(fā)生，但還不明了，可以通過各種有效的檢測手段顯示出來(如通過家庭功能的APGAR評估)③有癥狀期：問題已經(jīng)比較嚴重，常通過明顯的家庭功能障礙或家庭成員的軀體癥狀、情緒反應、社會適應不良等表現(xiàn)出來。87以醫(yī)院為中心的衛(wèi)生服務與家庭為單位的服務的區(qū)別醫(yī)院為中心以家庭為單位環(huán)境不熟悉

熟悉獨立性依賴的獨立自主時間醫(yī)生時間很緊要很充裕溝通缺乏交流開放輕松的交流自由度低

高

88原則1、貫穿三級預防的思想

需家庭參與的預防事項一級預防：①生活方式相關疾?、诮】稻S護：免疫接種、健康檢查

③家庭生活教育

二級預防：①鼓勵病人及時就醫(yī) ②監(jiān)督病人遵醫(yī)囑89三級預防：①慢性病成員：督促遵醫(yī)囑②對慢性病成員給家庭帶來的變化， 全家人作出相應的調適

③對家人患重病或臨終帶來的家庭 危機作出調適

2、重視家庭化服務3、采取綜合措施4、強調適宜技術90

家庭保健計劃1、建立個人和家庭健康檔案2、家庭評估：類型、適應癥3、制訂家庭保健計劃4、實施家庭保健計劃結束后對效果全面評估特征評估：一般性特征需求評估：結構、功能、生活周期、疾病91第5節(jié)以家庭為單位的健康照顧92家庭咨詢咨詢是通過人際交往和人際關系而完成的一種幫助過程、教育過程和增長過程。咨詢也是一種綜合性的服務，而且它是一種更具藝術性的服務。家庭咨詢的對象是整個家庭，而不是家庭中的某個人。家庭咨詢的內容是家庭問題，是所有成員的共同問題，經(jīng)常是一種家庭關系問題。93(1)家庭遺傳學咨詢：包括遺傳病在家庭中發(fā)病的規(guī)律、婚姻限制、生育限制、預測家庭成員的患病可能等。(2)婚姻咨詢：(3)其他家庭關系問題：如婆媳關系、父子關系母女關系、兄弟姐妹關系、繼父、繼母、領養(yǎng)子女的關系等。(4)家庭生活的問題：第1個孩子出生、第2個孩子出生、最后1個孩子離家、退休、喪偶、獨居等。(5)子女教育和父母與子女的關系問題：(6)患病成員的家庭照顧問題：(7)嚴重的家庭功能障礙：94

家庭咨詢者應具備的條件

⑴良好的個人品質坦城純正，設身處地地理解、尊重對方，保持客觀中立性。⑵豐富的知識⑶嫻熟的技能⑷豐富的個人和家庭生活經(jīng)驗95

家庭咨詢的作用⑴教育針對所有家庭成員。教育必須在沒有嚴重的功能障礙或家庭成員間的交往沒有問題時，才能在解決家庭危機的過程中產(chǎn)生關鍵性的作用。⑵預防通過超前的教育來產(chǎn)生，預防問題的發(fā)生，使家庭提前作好應付準備，到時不致出現(xiàn)家庭危機。⑶支持是家庭咨詢的核心功能，處于危機階段的家庭最需要的幫助就是有效的支持96

家庭治療

包括家庭咨詢的所有內容，但比家庭咨詢更廣泛、更全面。與家庭咨詢一樣，家庭治療也涉及到教育、預防、支持和激勵，但家庭治療更著重于家庭成員間相互作用方式的重新形成過程，著重于幫助家庭應付在改變相互作用方式中遇到的抵觸，實際上，當家庭咨詢未能解決這種抵觸時，就必須啟動家庭治療了。97

家庭緩沖三角

家庭緊張關系的焦點從當事人轉移到第三者身上，這種傾向使家庭緊張關系在家庭中形成一種三角結構，這是家庭解決自身關系問題的一種結構形式。這種三角結構通常是無效的應付機制，暫時性的。這種結構是否有效，也取決于第三者的緩解能力，若沒有能力，則往往成為受害者。98

家庭治療三角

家庭在遭遇關系緊張時，另一個傾向是家庭之外尋找第三者。全科醫(yī)生作為家庭尋找的第三者，與家庭建立了一種有效的、立體的治療三角。