第十四章 機(jī)械通氣(急危重癥護(hù)理學(xué))

第十四章機(jī)械通氣王萍

機(jī)械通氣（mechanicalventilation,MV）是利用人工方法或機(jī)械裝置來代替、控制或輔助病人呼吸，以達(dá)到增加通氣量、改善氣體交換、減輕呼吸功消耗、維持呼吸肌功能的一種通氣方式。根據(jù)呼吸機(jī)與患者的連接方式不同把機(jī)械通氣分為有創(chuàng)機(jī)械通氣和無創(chuàng)機(jī)械通氣，本章重點(diǎn)講述有創(chuàng)通氣。第一節(jié)概述導(dǎo)入情景小陳值夜班時(shí)，有一68歲男患者,體重65kg，以吸入性肺炎收入呼吸內(nèi)科治療，因“呼吸困難加重，意識(shí)模糊”轉(zhuǎn)入ICU治療。查體：患者意識(shí)模糊，口唇發(fā)紺，呼吸困難，呼吸35次/分，SpO285%,ECG示竇性心律，心率125次/分，血壓85/46mmHg，查血?dú)鈖H7.30，PaO258mmHg，PaCO250mmHg。請(qǐng)問：此患者目前最緊急的處理措施是什么？醫(yī)囑準(zhǔn)備機(jī)械通氣治療，其目的是什么？機(jī)械通氣有哪些適應(yīng)證和禁忌證？機(jī)械通氣過程重點(diǎn)監(jiān)測(cè)哪些項(xiàng)目？哪些情況異常提示需要進(jìn)行氣管內(nèi)吸引？一、機(jī)械通氣的目的改善通氣與換氣功能,提高氧分壓

糾正急性呼吸性酸中毒，改善或維持動(dòng)脈氧合降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞二、機(jī)械通氣的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥

應(yīng)用機(jī)械通氣范圍不僅限于搶救呼吸衰竭及呼吸停止，更多用于緩解缺氧或二氧碳潴留。任何原因引起嚴(yán)重呼吸功能障礙，出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧或二氧化碳潴留，均適合機(jī)械通氣治療。應(yīng)用呼吸機(jī)的指征:當(dāng)患者意識(shí)障礙,呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率大于35～40次/分或小于6～8次/分；呼吸節(jié)律異常；自主呼吸微弱或消失；血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和(或)氧合障礙，充分氧療后無改善，

PaO2<50mmHg，PaCO2進(jìn)行性升高，PH動(dòng)態(tài)下降。二、機(jī)械通氣的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥1、臨床出現(xiàn)明顯紫紺、呼吸困難、煩躁不安、神志恍惚、嗜睡甚至昏迷，經(jīng)過保守治療無好轉(zhuǎn)應(yīng)考慮機(jī)械通氣。2、呼吸衰竭

雖經(jīng)保守治療癥狀得到緩解，但呼吸功能改善有限，很長一段時(shí)間處于臨界水平，即在誘因作用下又可以重新出現(xiàn)嚴(yán)重呼衰失代償，此時(shí)也可進(jìn)行機(jī)械通氣及早改善癥狀，恢復(fù)呼吸功能。3、呼吸功能嚴(yán)重不足，臨床呼吸困難較重，但血?dú)夥治霰憩F(xiàn)不很嚴(yán)重，為了減輕心臟負(fù)擔(dān)及呼吸肌疲勞，配合其他治療也可進(jìn)行機(jī)械通氣。二、機(jī)械通氣的適應(yīng)癥和禁忌癥禁忌癥沒有絕對(duì)禁忌癥。下述情況機(jī)械通氣時(shí)可能使病情加重：

張力性氣胸及縱膈氣腫未行引流

肺大皰和肺囊腫

低血容量休克未及時(shí)補(bǔ)充血容量

嚴(yán)重肺出血

氣管—食管瘺等。但出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，應(yīng)積極處理原發(fā)?。ㄈ绫M快行胸腔閉式引流，積極補(bǔ)充血容量），同時(shí)不失時(shí)機(jī)地應(yīng)用機(jī)械通氣。二、機(jī)械通氣的適應(yīng)癥和禁忌癥第二節(jié)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用一、機(jī)械通氣的準(zhǔn)備二、機(jī)械通氣模式三、機(jī)械通氣常見參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)四、常見報(bào)警的原因與處理一、機(jī)械通氣的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備1、急救物品的準(zhǔn)備2、呼吸機(jī)準(zhǔn)備選擇合適的呼吸機(jī)與呼吸機(jī)管道濕化系統(tǒng)連接好電源、氣源和呼吸機(jī)濕化系統(tǒng)設(shè)置呼吸機(jī)模式、參數(shù)和報(bào)警上下限機(jī)器自檢各功能部件有無障礙，呼吸機(jī)各功能部件檢查無異常用模擬肺測(cè)試呼吸機(jī)處于正常運(yùn)作狀態(tài)，將呼吸機(jī)調(diào)至待機(jī)模式備用?；颊叩臏?zhǔn)備1、清醒患者心理準(zhǔn)備：解釋機(jī)械通氣的目的、治療作用與配合、注意事項(xiàng)等，解除緊張和恐懼心理。2、患者基本情況準(zhǔn)備：明確患者的病情、診斷、既往史、年齡、性別、身高、體重及對(duì)機(jī)械通氣的特殊要求。3、患者體位準(zhǔn)備：選擇患者舒適的體位，根據(jù)病情給予平臥位、臥位或半坐臥位。一、機(jī)械通氣的準(zhǔn)備二、機(jī)械通氣模式基本模式分類1.“定容”型通氣和“定壓”型通氣（1）定容型通氣

以呼吸機(jī)預(yù)設(shè)通氣容量來管理通氣。（2）定壓型通氣

以呼吸機(jī)預(yù)設(shè)氣道壓力來管理通氣。2.控制通氣和輔助通氣（1）控制通氣（CV）呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸，呼吸機(jī)控制病人的潮氣量、頻率、呼吸比、吸氣壓力、吸氣流速來提供全部的呼吸功。（2）輔助通氣（assistedventilation，AV）呼吸頻率由病人控制，采用壓力或流量觸發(fā)形式，依靠患者的吸氣努力觸發(fā)呼吸機(jī)吸氣活瓣實(shí)現(xiàn)通氣。二、機(jī)械通氣模式通氣常用模式1輔助控制通氣（ACV）2.同步間歇指令通氣（SIMV）3.壓力支持通氣（PSV）4.持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）5.雙相氣道正壓通氣（BiPAP）二、機(jī)械通氣模式三、機(jī)械通氣常見參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)（一）常用呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置

1.呼吸頻率：12～20次/分鐘。2.潮氣量（VT）：5～12ml/kg。3.吸/呼時(shí)間比（I:E）：吸氣時(shí)間為0.8～1.2秒或吸呼比為1:1.5～2。

4.吸氣壓力：成人先預(yù)設(shè)15～20cmH2O，小兒12～15cmH2O,根據(jù)潮氣量進(jìn)行調(diào)整。5.呼氣末正壓（PEEP）

依據(jù)缺氧情況，調(diào)節(jié)PEEP水平。（一）常用呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置6.吸入氧濃度（Fi02）一般Fi0235％～50％。7.峰值流速

成人常用的流速設(shè)置在40～60L/min之間。8.觸發(fā)靈敏度

一般壓力觸發(fā)常為-0.5～-1.5cmH2O,流速觸發(fā)常為2～5L/min。三、機(jī)械通氣常見參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)三、機(jī)械通氣常見參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)（二）常見報(bào)警參數(shù)設(shè)置

呼吸機(jī)常見報(bào)警參數(shù)設(shè)置包括容量（潮氣量TV或分鐘潮氣量MV）報(bào)警、高壓報(bào)警、低壓報(bào)警、PEEP或CPAP水平報(bào)警（未應(yīng)用PEEP或CPAP時(shí)，不需要設(shè)置）、FiO2報(bào)警等參數(shù)警報(bào)系統(tǒng)。一般設(shè)置高于或低于實(shí)際參數(shù)的10%～30％。四、常見報(bào)警的原因與處理報(bào)警內(nèi)容原因處理電源報(bào)警停電；電源插頭脫落；電源掉閘；蓄電池電量低將呼吸機(jī)與患者斷開并用呼吸球囊人工通氣；檢查修復(fù)電源氣源報(bào)警壓縮氧氣或空氣壓力低；氣源插頭未插到位；氧濃度分析錯(cuò)誤將呼吸機(jī)與患者斷開；給患者行呼吸球囊人工通氣；同時(shí)調(diào)整和更換氣源，或校對(duì)FiO2分析儀，必要時(shí)更換氧電池氣道高壓嗆咳；肺順應(yīng)性降低（肺水腫、支氣管痙攣、肺纖維化等）；分泌物過多，氣道阻力增加；導(dǎo)管移位；呼吸回路阻力增加；吸入氣量太多或高壓報(bào)警限設(shè)置不當(dāng)；患者興奮、激動(dòng)、煩躁不安吸痰；解除支氣管痙攣；聽呼吸音；檢查呼吸回路并保持通暢；檢查導(dǎo)管位置；調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；安撫患者；使用藥物鎮(zhèn)靜第三節(jié)

機(jī)械通氣的護(hù)理一、機(jī)械通氣期間的監(jiān)測(cè)及護(hù)理一般護(hù)理1.心理護(hù)理

2.眼睛護(hù)理

：氯霉素眼藥水、四環(huán)素眼膏、凡士林紗布覆蓋3.口腔護(hù)理

：每日生理鹽水或漱口水口腔護(hù)理2~3次4.皮膚護(hù)理：會(huì)陰護(hù)理1~2次5.體位與肺部物理治療：半坐臥位

機(jī)械通氣過程的監(jiān)測(cè)患者在機(jī)械通氣期間，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、腎功能系統(tǒng)、動(dòng)脈血?dú)夥治雠c血氧等，綜合分析判斷呼吸機(jī)治療效果，預(yù)防機(jī)械通氣的并發(fā)癥，提高患者的安全性。一、機(jī)械通氣期間的監(jiān)測(cè)及護(hù)理二、人工氣道管理（一）人工氣道的固定（二）人工氣道的濕化（三）氣道分泌物清除（四）氣囊管理人工氣道的固定：1、每班記錄導(dǎo)管插入深度2、洗凈鼻腔和口腔分泌物3、用膠布、邊帶、人工氣道專用固定帶固定4、松緊度以通過一根手指為宜5、固定帶定時(shí)更換或潮濕后更換6、保護(hù)面部皮膚，防止皮膚損傷二、人工氣道管理二、人工氣道管理人工氣道的濕化：正常上呼吸道粘膜的功能：

加溫、加濕、濾過、清除呼吸道異物人工氣道丟失液體的