手足操作規(guī)范

骨科操作規(guī)范編著小組人員名單組長(zhǎng)：杜志仙副組長(zhǎng)：李新泉焦緒文成員：郭宗輝張坤張杰趙利明馮文賢王立金李偉參考文獻(xiàn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著《臨床診療指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著《診療技術(shù)規(guī)范》高密市人民醫(yī)院編著《醫(yī)院診療常規(guī)》手足外科目錄第1章骨與關(guān)節(jié)損傷的治療技術(shù)第2章肌腱損傷的治療技術(shù)第3章神經(jīng)損傷的治療辦法第4章斷肢、斷指再植術(shù)第5章上肢截肢與截指術(shù)第6章手指再造與功效重建術(shù)第7章拇指缺損再造及功效重建術(shù)第8章手部感染性疾病的治療技術(shù)第9章類(lèi)風(fēng)濕手的治療技術(shù)第10章手部腫瘤切除術(shù)第11章手部先天性畸形手術(shù)治療第1章手指骨與關(guān)節(jié)損傷的治療技術(shù)第一節(jié)關(guān)節(jié)融合術(shù)一、手指關(guān)節(jié)融合術(shù)(一)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)融合術(shù)【適應(yīng)證】多個(gè)因素引發(fā)的關(guān)節(jié)疼痛、畸形、功效障礙，不能采用其它辦法改善者?！窘勺C】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2．局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者。【操作辦法及程序】1．麻醉根據(jù)手術(shù)需要。選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的切口。4．手術(shù)操作(1)普通狀況下，在遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)做“H”形或“S”形切口，切開(kāi)皮膚及皮下，切斷指伸肌腱和背側(cè)關(guān)節(jié)囊，顯露遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)。(2)切開(kāi)兩側(cè)關(guān)節(jié)囊，向遠(yuǎn)、近端剝離關(guān)節(jié)囊，顯露截骨區(qū)域。(3)極度屈曲末節(jié)指骨，顯露關(guān)節(jié)面。去除兩側(cè)軟骨，露出新鮮骨面。(4)將截骨面緊密對(duì)合后用適宜的內(nèi)固定材料進(jìn)行固定(如克氏針固定或螺釘固定)，修復(fù)指伸肌腱，縫合皮膚?！咀⒁馐马?xiàng)】1.切口時(shí)不適宜偏遠(yuǎn)，以免傷及甲基質(zhì)，影響指甲生長(zhǎng)。2．根據(jù)需要融合于適宜的角度。普通狀況下截骨時(shí)要避免側(cè)方傾斜。3．如截骨后未能露出新鮮骨質(zhì)，或截骨面之間有縫隙，要考慮進(jìn)行植骨手術(shù)。4．有條件時(shí)，打入克氏針后要進(jìn)行X線透視或攝片檢查，以明確骨面的對(duì)合狀況及克氏針的位置。5．術(shù)后2周拆線，能夠活動(dòng)近指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)。骨愈合后拔除克氏針。(二)近側(cè)指間關(guān)節(jié)融合術(shù)【適應(yīng)證】多個(gè)因素引發(fā)的關(guān)節(jié)疼痛、畸形、功效障礙，不能采用其它辦法改善者?！窘勺C】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2．局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者。【操作辦法及程序】1．麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的切El。4．手術(shù)操作(1)普通狀況下，在近指間關(guān)節(jié)背側(cè)做縱形或縱弧形切口，切開(kāi)皮膚，從中間切開(kāi)中央腱束及關(guān)節(jié)囊，向兩側(cè)牽開(kāi)，顯露關(guān)節(jié)面。(2)切斷側(cè)副韌帶，剝離關(guān)節(jié)周邊軟組織，顯露需要切除的骨端。(3)根據(jù)融合角度，去除軟骨面及硬化骨。(4)將截骨面緊密對(duì)合后，用適宜的內(nèi)固定材料進(jìn)行固定(如克氏針固定或螺釘固定)。如果截骨面之間有縫隙，能夠取松質(zhì)骨植入。(5)修復(fù)切開(kāi)之肌腱，縫皮。術(shù)后石膏或支具固定。【注意事項(xiàng)】1．低齡患者，特別是骨骺未閉的患者，慎行此手術(shù)。2．多發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎及特殊職業(yè)患者，慎行此手術(shù)。3．根據(jù)需要融合于適宜的角度，普通狀況下不能有側(cè)方傾斜。4．如不需要同時(shí)融合遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，則不要損傷側(cè)腱束。5．有條件時(shí)，術(shù)中要進(jìn)行X線透視或攝片檢查，明確截骨面對(duì)合的狀況和克氏針的位置。(三)掌指關(guān)節(jié)融合術(shù)【適應(yīng)證】多個(gè)因素引發(fā)的關(guān)節(jié)疼痛、畸形、功效障礙，不能采用其它辦法改善者?！窘勺C】1．伴有全身疾病、不能耐受手術(shù)者。2．局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的切口。4．手術(shù)操作(1)普通狀況下，選拇指掌指關(guān)節(jié)背側(cè)做縱弧形切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織。將拇長(zhǎng)伸肌腱牽向尺側(cè)，拇短伸肌腱牽向橈側(cè)。切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)面。(2)剝離關(guān)節(jié)周邊軟組織，顯露截骨區(qū)域。(3)根據(jù)融合角度，去除軟骨面及硬化骨。(4)將截骨面緊密對(duì)合后，用適宜的內(nèi)固定材料進(jìn)行固定(如克氏針交叉固定或AO螺釘固定)。(5)修復(fù)切開(kāi)之伸肌腱，縫合皮膚。術(shù)后石膏或支具固定?！咀⒁馐马?xiàng)】1．掌指關(guān)節(jié)損傷或疾患，能夠行關(guān)節(jié)松解、成形術(shù)或置換術(shù)者，除非患者果斷規(guī)定，否則應(yīng)慎用本手術(shù)。2．骨骺未閉的低齡患者慎用本手術(shù)。3．根據(jù)需要融合于適宜的角度，普通狀況下不能有側(cè)方傾斜。4．為了和手指更加好地對(duì)掌，可將拇指掌指關(guān)節(jié)融合于輕度旋前的位置。5．如果截骨面之間有縫隙，應(yīng)進(jìn)行植骨術(shù)。6．有條件時(shí)，應(yīng)術(shù)中x線透視或攝片，以明確截骨面對(duì)合的狀況和克氏針的位置。二、腕關(guān)節(jié)局限性融合術(shù)(一)手舟骨一大多角骨一小多角骨關(guān)節(jié)(STT)融合術(shù)【適應(yīng)證】1．早期月骨缺血壞死者。2．沒(méi)有發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎的舟月骨分離、術(shù)中發(fā)現(xiàn)不能直接修復(fù)骨間韌帶者。3．STT退行性關(guān)節(jié)炎者。4．腕中關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者。5．STT脫位者。6．先天性STT軟骨聯(lián)合者。第四節(jié)慣用內(nèi)外固定技術(shù)一、克氏針內(nèi)固定術(shù)【適應(yīng)證】1．手及腕部骨折者。2．須行手及腕部關(guān)節(jié)的融合術(shù)者。3．?dāng)嘀浮嗤?、斷掌、斷肢再植者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的切口。4．手術(shù)操作(1)顯露骨折端，清理骨折間隙內(nèi)的軟組織。(2)在遠(yuǎn)骨折端內(nèi)逆向穿入1枚或多枚對(duì)應(yīng)直徑的克氏針。(3)將骨折復(fù)位后，把克氏針順向穿入骨折近端的骨皮質(zhì)內(nèi)。(4)修復(fù)骨膜后逐級(jí)縫合。(5)術(shù)后石膏制動(dòng)?！咀⒁馐马?xiàng)】1．克氏針固定既能夠單獨(dú)使用，也能夠與其它辦法聯(lián)合應(yīng)用。2．克氏針固定操作簡(jiǎn)樸，費(fèi)用低廉，但牢固性較差，應(yīng)輔以外固定。本術(shù)式容易造成關(guān)節(jié)僵硬。3．骨折固定后，一定要攝X線片，明確克氏針的位置，并進(jìn)行屈指實(shí)驗(yàn)，明確沒(méi)有發(fā)生旋轉(zhuǎn)畸形。二、微型鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)【適應(yīng)證】同本章第四節(jié)“克氏針內(nèi)固定術(shù)”?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術(shù)需要．選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的切口。4．手術(shù)操作(1)切開(kāi)并剝離骨膜，顯露骨折端。清理骨折部位的血腫、軟組織或瘢痕，露出新鮮骨質(zhì)。(2)復(fù)位骨折，選擇適宜的鋼板，經(jīng)塑形后，置于骨骼表面，用鋼板固定器臨時(shí)固定。(3)如為橫形骨折，可采用加壓固定的辦法依次打入螺絲釘。如為短斜形骨折，可在鋼板中央孔內(nèi)，垂直骨折線的方向打入1枚加壓螺絲釘，然后以中和的方式打入剩余的螺絲釘。如為陳舊骨折，清理骨折端后，需要在間隙內(nèi)填入松質(zhì)骨或皮松質(zhì)骨塊，然后以中和的方式固定。(4)逐級(jí)縫合，術(shù)后可不用外固定?！咀⒁馐马?xiàng)】1．固定牢固，早期可進(jìn)行功效鍛煉。2．在打人第2枚螺絲釘之前，一定要將手指彎曲，擬定沒(méi)有造成骨折處旋轉(zhuǎn)畸形。3．治療掌骨頸骨折時(shí)，能夠選擇特制的鋼板。三、微型螺絲釘內(nèi)固定術(shù)【適應(yīng)證】1．長(zhǎng)斜形骨折者。2．螺旋形骨折者。3．肌腱止點(diǎn)撕脫骨折者。4．遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)融合者。5．關(guān)節(jié)內(nèi)骨折者。【操作辦法及程序】1．麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的切口。4．手術(shù)操作(以掌骨螺旋形骨折為例)(1)顯露骨折處，清理骨折端。(2)復(fù)位骨折，用復(fù)位鉗臨時(shí)固定。(3)用對(duì)應(yīng)直徑的鉆頭在垂直于骨折線與垂直于骨干的方向分別鉆孔。(4)用埋頭器對(duì)近端孔進(jìn)行解決后，用測(cè)深尺測(cè)量孔的深度。(5)用對(duì)應(yīng)直徑的絲攻對(duì)鉆孔攻螺紋。(6)對(duì)近端滑動(dòng)孔進(jìn)行擴(kuò)鉆。(7)選擇適宜的螺釘進(jìn)行固定。(8)逐級(jí)縫合。【注意事項(xiàng)】1．在鉆孔之前，要彎曲手指，明確沒(méi)有旋轉(zhuǎn)畸形。2．固定牢固，不須外固定，可早期活動(dòng)。3．因操作空間所限，固定必須1次成功。四、Herbert釘內(nèi)固定術(shù)【適應(yīng)證】1.手舟骨骨折者。2．手舟骨骨折不愈合或畸形愈合者。3．指間關(guān)節(jié)融合者。【禁忌證】手舟骨近極骨折者?！静僮鬓k法及程序】(以手舟骨骨折為例)1．麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的切口。4．手術(shù)操作(1)以橈骨莖突為中心，沿橈側(cè)腕屈肌腱橈側(cè)緣做直切口，長(zhǎng)約4～5cm，并沿魚(yú)際肌基底向遠(yuǎn)端延伸。(2)牽開(kāi)橈側(cè)腕屈肌腱，顯露掌側(cè)腕關(guān)節(jié)囊。(3)縱形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，分離顯露橈腕關(guān)節(jié)及舟大多角骨關(guān)節(jié)。(4)如果是新鮮骨折，將骨折復(fù)位后進(jìn)行固定；如果為陳舊骨折，應(yīng)先去除骨折端硬化緣，露出新鮮松質(zhì)骨后進(jìn)行植骨。(5)安裝Herbert夾具，復(fù)位固定骨折。(6)用導(dǎo)向鉆在手舟骨遠(yuǎn)端皮質(zhì)鉆孔，然后用長(zhǎng)鉆頭向近端鉆孔。(7)骨折近端部分用絲攻攻螺紋。(8)按照標(biāo)尺上的長(zhǎng)度擰入適宜長(zhǎng)度的Herbert螺釘。(9)取出夾具后，再將螺釘擰入2mm。(10)術(shù)中攝X線片，理解復(fù)位及固定的狀況。(11)修復(fù)關(guān)節(jié)囊，逐級(jí)縫合。新鮮骨折術(shù)后石膏固定2周；陳舊性骨折要固定4～6周?！咀⒁馐马?xiàng)】1．在安裝夾具之前，可用1枚克氏針臨時(shí)固定，以維持復(fù)位。2．如果使用骨塊植骨，螺釘要穿過(guò)骨塊的中央。六、鋼絲內(nèi)固定術(shù)【適應(yīng)證】同本章第四節(jié)“克氏針內(nèi)固定術(shù)”。【操作辦法及程序】1．麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的切口。4．手術(shù)操作(以90—90法固定橫形指骨骨折為例)(1)顯露骨折，剝離骨膜至骨折線周邊5～10mm處。(2)將骨折精確復(fù)位，在距離骨折線3～5mm的遠(yuǎn)近兩端，沿骨干橫截面的直徑方向用細(xì)克氏針各鉆1孔，把l根鋼絲的兩端分別穿過(guò)鉆孔。(3)然后在距離骨折線6～8mm的地方，垂直于第1組鉆孔的方向各鉆1孔，插入鋼絲。(4)用持針器或鋼絲旋緊器夾住鋼絲的兩端并擰緊，完畢固定。(5)逐級(jí)縫合，石膏制動(dòng)?！咀⒁馐马?xiàng)】1．由于剝離范疇廣泛，對(duì)血流供應(yīng)的破壞較大。2．兩組鉆孔必須平行于骨折線，同時(shí)又要互相垂直。3．鉆孔與骨折線的距離要不小于3mm。4．為加強(qiáng)固定強(qiáng)度，有時(shí)須輔以克氏針固定。七、可吸取內(nèi)固定材料應(yīng)用技術(shù)慣用可吸取內(nèi)固定材料涉及可吸取螺釘、可吸取棒和可吸取針等。下面以可吸取針為例?！具m應(yīng)證】手部掌指骨骨折者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉根據(jù)手術(shù)需要。選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的體位。3。切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的切口。4．手術(shù)操作(1)將骨折復(fù)位，選擇OrthoSorb專(zhuān)用克氏針固定骨折。(2)抽出其中1枚克氏針，用測(cè)深尺測(cè)量骨內(nèi)孔的深度。(3)根據(jù)測(cè)量成果，用手術(shù)刀切取對(duì)應(yīng)長(zhǎng)度的可吸取針。(4)將可吸取針插入克氏針孑L內(nèi)，針尾應(yīng)位于骨皮質(zhì)下lmm處。(5)以同樣的辦法插入另1枚可吸取針。(6)術(shù)后石膏制動(dòng)?！咀⒁馐马?xiàng)】1．如果需要用2枚以上的可吸取針固定，應(yīng)當(dāng)以交叉的方式固定。2．此種固定辦法并非牢固固定，必須輔以石膏外固定。3．固定過(guò)程要1次完畢。第五節(jié)關(guān)節(jié)脫位切開(kāi)復(fù)位術(shù)一、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位術(shù)【適應(yīng)證】閉合復(fù)位后關(guān)節(jié)有明顯的側(cè)方不穩(wěn)定或閉合復(fù)位失敗及開(kāi)放脫位者。【禁忌證】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2．關(guān)節(jié)周邊軟組織條件不良或局部有感染灶者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術(shù)需要，選用適宜的體位。3．切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的切口。4．手術(shù)操作(1)沿縱軸牽引，復(fù)位。(2)復(fù)位后如不穩(wěn)定可用克氏針做內(nèi)固定。(3)術(shù)后石膏制動(dòng)4周左右?！咀⒁馐马?xiàng)】1．嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。2．如術(shù)中發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨面已有廣泛破壞，應(yīng)改行關(guān)節(jié)融合術(shù)。3．陳舊性關(guān)節(jié)脫位，不影響功效者應(yīng)慎用本手術(shù)。二、近指問(wèn)關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位術(shù)【適應(yīng)證】閉合復(fù)位失敗、開(kāi)放脫位或合并肌腱損傷者。【禁忌證】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2．關(guān)節(jié)周邊軟組織條件不良者。【操作辦法及程序】1．麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的體位。3。切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的切口。4．手術(shù)操作(1)直視下剝離側(cè)腱束，使其由指骨髁的掌側(cè)滑至背側(cè)。(2)如側(cè)副韌帶撕裂，應(yīng)同時(shí)修補(bǔ)?！咀⒁馐马?xiàng)】1．嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。2．單純復(fù)位術(shù)后須適宜制動(dòng)3周，如修復(fù)側(cè)副韌帶，術(shù)后制動(dòng)3～5周。3．陳舊性脫位如功效不受影響應(yīng)慎用本術(shù)式。三、掌指關(guān)節(jié)脫位切開(kāi)復(fù)位術(shù)(一)手指切開(kāi)復(fù)位術(shù)【適應(yīng)證】閉合復(fù)位失敗或合并側(cè)副韌帶損傷及開(kāi)放脫位者?！窘勺C】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2．關(guān)節(jié)周邊軟組織條件不良或局部有感染灶者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術(shù)需要。選用適宜的體位。3．切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的切口。4．手術(shù)操作(1)切斷掌淺橫韌帶。(2)牽開(kāi)位于脫位掌骨頭橈、尺側(cè)的指深、淺屈肌腱和蚓狀肌。(3)縱行切斷掌板與掌骨深橫韌帶的連接，脫位隨之復(fù)位?！咀⒁馐马?xiàng)】1．嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。2．背側(cè)石膏托或支具制動(dòng)掌指關(guān)節(jié)，避免過(guò)伸。3．如傷后時(shí)間長(zhǎng)，關(guān)節(jié)面破壞者慎用本手術(shù)。(二)拇指切開(kāi)復(fù)位術(shù)【適應(yīng)證】閉合復(fù)位失敗者?！窘勺C】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2．關(guān)節(jié)周邊軟組織條件不良或局部有感染灶者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術(shù)需要，選用適宜的體位。3．切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的切口。4．手術(shù)操作(1)牽開(kāi)嵌夾在關(guān)節(jié)面之間的關(guān)節(jié)囊、籽骨或拇長(zhǎng)屈肌腱。(2)牽拉拇指遠(yuǎn)端并向掌側(cè)屈曲，推壓掌骨頭即可復(fù)位?！咀⒁馐马?xiàng)】1．嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。2．石膏制動(dòng)掌指關(guān)節(jié)于屈曲位3周左右。3．如傷后時(shí)間長(zhǎng)，關(guān)節(jié)軟骨面破壞者慎用本手術(shù)。第六節(jié)植骨術(shù)一、指骨植骨術(shù)【適應(yīng)證】多個(gè)因素造成的骨折不愈合或遲延愈合及骨缺損者?！窘勺C】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2．局部軟組織條件差或有感染灶者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的切F：I。4．手術(shù)操作(1)顯露骨折端，去除骨折端的肉芽組織，切除斷端硬化骨，打通骨髓腔，選用適宜的內(nèi)固定。也可用骨栓做髓腔內(nèi)固定，用少量松質(zhì)骨置于骨斷端周邊。(2)骨缺損若鄰近關(guān)節(jié)且關(guān)節(jié)已破壞，應(yīng)在植骨的同時(shí)行關(guān)節(jié)融合。(3)骨折畸形愈合者，可行截骨，使遠(yuǎn)近兩端恢復(fù)正常的對(duì)位對(duì)線，選用適宜的內(nèi)固定，取少量松質(zhì)骨置于骨斷端周邊。如果畸形愈合靠近關(guān)節(jié)而該關(guān)節(jié)已無(wú)功效，可選用關(guān)節(jié)融合術(shù)來(lái)矯正畸形。(4)骨腫瘤徹底刮除腫瘤組織后所遺留骨腔需取松質(zhì)骨填充?！咀⒁馐马?xiàng)】1．嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。2．感染傷口或骨髓炎，治愈后間隔相稱(chēng)時(shí)間再行植骨術(shù)。3．植骨部位的軟組織如為瘢痕，也可先行皮膚置換·改善局部軟組織條件后再行植骨術(shù)。4．在不影響手指血液循環(huán)的狀況下盡量恢復(fù)手指的長(zhǎng)度。二、掌骨植骨術(shù)【適應(yīng)證】多個(gè)因素引發(fā)的骨折不愈合或遲延愈合及骨缺損者。【禁忌證】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2．局部軟組織條件差或有感染灶者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉根據(jù)手術(shù)需要選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術(shù)需要選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)手術(shù)需要選擇適宜的切口。4．手術(shù)操作(1)顯露骨折端。去除骨折端的肉芽組織，截除斷端硬化骨，選擇適宜的固定材料。取松質(zhì)骨植入骨斷端周邊。(2)單一掌骨缺損，可行單一掌骨條狀植骨。多發(fā)掌骨缺損時(shí)，則采用大塊骨移植，如果多個(gè)掌骨缺損彼此不鄰近，可做多個(gè)骨條移植，彌補(bǔ)全部的缺損。(3)骨腫瘤應(yīng)徹底刮除骨內(nèi)腫瘤組織，所遺骨腔取松質(zhì)骨填充?！咀⒁馐马?xiàng)】1．嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。2．在治愈感染傷口或骨髓炎后。間隔相稱(chēng)時(shí)間后再行植骨術(shù)。3．植骨部位的軟組織如為瘢痕，也可先行皮膚置換，改善局部軟組織條件后再行植骨術(shù)。4．在不影響手指血液循環(huán)的狀況下盡量恢復(fù)手指的長(zhǎng)度。三、腕骨植骨術(shù)【適應(yīng)證】多個(gè)因素造成的骨折不愈合或遲延愈合及骨缺損者?！窘勺C】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2．局部軟組織條件差或有感染灶者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的切口。4．手術(shù)操作(1)骨中最常見(jiàn)是手舟骨骨折不愈合，詳見(jiàn)本章第十一節(jié)“陳舊性手舟骨骨折和骨折不愈合的治療辦法”。(2)腕骨骨腫瘤刮除腫瘤組織后取松質(zhì)骨植入：【注意事項(xiàng)】1．嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。2．單純腕骨骨缺損，或腕骨的骨腫瘤切除后．在植骨的同時(shí)可將相鄰的2個(gè)腕骨相融合，以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。四、髂骨取骨術(shù)【適應(yīng)證】多個(gè)因素造成的骨折不愈合或遲延愈合及骨缺損須行植骨術(shù)者。【禁忌證】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2．局部軟組織條件差或有感染灶者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的切口。(1)沿髂嵴方向取切口，根據(jù)切取髂骨塊大小決定切口長(zhǎng)度。(2)切開(kāi)骨膜并在骨膜下剝離，將髂骨外面的肌肉剝離，顯露髂骨翼。(3)切取所需要多個(gè)形狀、大小的骨塊或松質(zhì)骨屑。(4)徹底止血并逐級(jí)縫合切口?！咀⒁馐马?xiàng)】1．嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。2．骨膜下進(jìn)行剝離時(shí)，要使剝離器盡量緊貼骨面，避免刺破骨膜或損傷其它組織，行髂骨取骨術(shù)，容易損傷股外側(cè)皮神經(jīng)。3．石膏如有松動(dòng)、軟化、破損或過(guò)緊時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。4．骨折不愈合者，應(yīng)去除外固定進(jìn)行下一步治療。5．除石膏外。尚有多個(gè)外固定材料，可根據(jù)狀況選用，但應(yīng)牢固有效。6．如患部腫脹明顯，可先行石膏托固定，2周左右腫脹消退后更換管形石膏。7．外固定的時(shí)間應(yīng)以骨折愈合為準(zhǔn)，普通需3個(gè)月以上。二、新鮮手舟骨骨折的治療辦法(一)新鮮穩(wěn)定手舟骨骨折不必復(fù)位，以拇人字管形石膏固定即可。(二)新鮮不穩(wěn)定手舟骨骨折1．閉合復(fù)位外固定在縱向?qū)範(fàn)恳?，用手指擠壓骨折遠(yuǎn)、近斷端，使之復(fù)位，后用長(zhǎng)臂管形石膏外固定。2．復(fù)位后經(jīng)皮穿針內(nèi)固定對(duì)于難于維持復(fù)位的骨折或?yàn)榱嗽黾訌?fù)位的穩(wěn)定性，可在復(fù)位后經(jīng)皮穿針至骨折遠(yuǎn)近斷端內(nèi)固定，后石膏管外固定。3．石膏管與脈沖電磁場(chǎng)復(fù)合治療。4．切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。三、陳舊手舟骨骨折和骨折不愈合的治療辦法(一)陳舊穩(wěn)定手舟骨骨折可用長(zhǎng)臂管石膏外固定，但固定時(shí)間應(yīng)較新鮮骨折長(zhǎng)。長(zhǎng)時(shí)間固定后骨折無(wú)愈合征象者考慮手術(shù)治療。(二)陳舊不穩(wěn)定手舟骨骨折手術(shù)治療【適應(yīng)證】新鮮、陳舊不穩(wěn)定手舟骨骨折，骨折不愈合或延遲愈合及粉碎或并發(fā)脫位的骨折者?！窘勺C】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2．關(guān)節(jié)周邊軟組織條件不良或局部有感染灶者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的切口。4．手術(shù)操作(1)牽開(kāi)肌腱，沿手舟骨縱軸切開(kāi)掌側(cè)和背側(cè)關(guān)節(jié)囊。(2)直視下邊活動(dòng)腕關(guān)節(jié)邊復(fù)位骨折塊。(3)解剖復(fù)位后，自遠(yuǎn)端向近端釘入內(nèi)固定物。(4)如骨折端硬化，則應(yīng)去除硬化骨．在遠(yuǎn)近骨折端各做出孔腔，將取自髂骨的松質(zhì)骨修成與空腔相匹配的骨栓植入．縱向擠壓。(5)手舟骨腰部骨折或橈骨莖突關(guān)節(jié)炎．一!同時(shí)切除橈骨莖突．切除范疇?wèi)?yīng)確保橈骨斷面尺側(cè)緣位于骨折線的近側(cè)．手舟骨粗糙區(qū)不與橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)軟骨相接觸(參見(jiàn)本節(jié)“橈骨莖突切除術(shù)”)。(6)修復(fù)關(guān)節(jié)囊和韌帶。(7)管形石膏固定?！咀⒁馐马?xiàng)】1．嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。2．術(shù)中勿損傷橈神經(jīng)淺支和橈動(dòng)脈。3．術(shù)中注意保護(hù)其它腕骨。4．植骨碎塊不要遺落在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，否則會(huì)造成軟骨損傷。四、手舟骨近端骨折端缺血壞死的治療如無(wú)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生．能夠切開(kāi)復(fù)位．植骨內(nèi)固定：如發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，可行近排腕骨切除和關(guān)節(jié)融合術(shù)：五、橈骨莖突切除術(shù)【適應(yīng)證】1．局限性橈舟關(guān)節(jié)炎．涉及SI。AC工期或早Ⅱ期和SNAC工期者。2．手舟骨骨折不愈合，運(yùn)用切除的橈骨莖突作為植骨的來(lái)源者?！窘勺C】1．伴有全身性疾病不能耐受手術(shù)者。2。周邊軟組織條件不良或局部有感染灶者。【操作辦法及程序】1．麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的麻醉辦法。2．體位根據(jù)手術(shù)需要．選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的切口。4．手術(shù)操作(1)普通狀況下，在第1和第2伸肌鞘管之間做1個(gè)弧形切口，分離橈神經(jīng)淺支，牽開(kāi)并予以保護(hù)。(2)骨膜下剝離1．5～2cm，掀起骨膜和伸肌支持帶。(3)切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露橈腕關(guān)節(jié)。用骨膜起子將手舟骨掀起，暴露橈骨莖突。(4)用骨刀鑿除橈骨莖突。(5)逐級(jí)修復(fù)關(guān)節(jié)囊、骨膜及伸肌支持帶?？p皮，術(shù)后石膏制動(dòng)?！咀⒁馐马?xiàng)】1．晚期腕關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎．多數(shù)不需要切除橈骨莖突。2．注意保護(hù)橈神經(jīng)淺支及橈動(dòng)脈。3．掀起骨膜時(shí)要保持伸肌鞘管不受破壞。4．橈骨莖突的截除范疇要適宜，如截骨時(shí)超出了掌側(cè)橈腕韌帶的起點(diǎn)，截骨后一定要修復(fù)掌側(cè)韌帶。第2章肌腱損傷的治療技術(shù)第一節(jié)肌腱縫合技術(shù)一、肌腱端端縫正當(dāng)【適應(yīng)證】1．新鮮及陳舊性肌腱斷裂。2．移植肌腱的縫合。肌腱縫線，距斷端約5～15mm處橫穿1針。分別將縫線針穿到肌腱的對(duì)側(cè)緣，重復(fù)4次后再?gòu)募‰斓牧硪粩喽?。將兩個(gè)斷端對(duì)合結(jié)扎縫線。本法縫合肌腱的特點(diǎn)：1．縫合牢固，縫合處抗張力較強(qiáng)。2．縫線重復(fù)穿越肌腱，易造成肌腱損傷及干擾肌腱血循環(huán)c3．慣用于肌腱止點(diǎn)處吻合及吻合口減張。(二)Kessler縫正當(dāng)(涉及改良Kessler法)【適應(yīng)證】1．新鮮及陳舊性肌腱斷裂。2．移植肌腱的縫合。從肌腱斷端進(jìn)針，距肌腱斷端約5mm處出針再橫行穿過(guò)肌腱，然后再縱行從肌腱斷端穿出。將2個(gè)斷端對(duì)合，結(jié)扎縫線于肌腱斷端內(nèi)。改良法是用1根持續(xù)的縫線。按上述辦法解決一側(cè)肌腱后直接穿人另一側(cè)肌腱，抽緊后按上述辦法解決另一側(cè)肌腱，將單一線結(jié)結(jié)扎在肌腱斷端內(nèi)。肌腱外膜用無(wú)創(chuàng)線間斷或持續(xù)縫合。為增強(qiáng)抗張能力，可考慮在縫接處行多個(gè)Kessler縫合。本法的特點(diǎn)：1．結(jié)扎線埋入肌腱斷端內(nèi)，縫接點(diǎn)光滑。2．縫合處抗張力強(qiáng)。3．對(duì)肌腱血管的絞窄作用及血循環(huán)影響小。4．現(xiàn)在常應(yīng)用于早期功效練習(xí)的嘰腱1期縫合。(三)Kleinert法【適應(yīng)證】1．新鮮及陳舊性肌腱斷裂。2．移植肌腱的縫合?！静僮鬓k法及程序】采用粗細(xì)適宜的無(wú)創(chuàng)肌腱縫線，距肌腱斷端約5mm處橫行進(jìn)針，對(duì)側(cè)穿出后，再斜行進(jìn)針從斷面穿出。用同樣的辦法解決肌腱的另一斷端。將雙線結(jié)結(jié)扎在肌腱斷端內(nèi)。肌腱外膜用無(wú)創(chuàng)線持續(xù)或間斷縫合，保持縫接處光滑。本法的特點(diǎn)：1．操作簡(jiǎn)便，縫合處抗張力較強(qiáng)。2．對(duì)肌腱血循環(huán)影響較小。(四)可抽出式縫正當(dāng)【適應(yīng)證】1．新鮮及陳舊性肌腱斷裂。2．移植肌腱的縫合?！静僮鬓k法及程序】采用不銹鋼絲做8字縫合。鋼絲縫接遠(yuǎn)端和近端后穿出肌腱，在鋼絲縫靠近端置抽出鋼絲引至皮外，用紐扣固定。4周后拔出鋼絲?，F(xiàn)多用可吸取縫線替代鋼絲，不必抽出。本法的特點(diǎn)是可減少斷端縫接后的張力，用于早期功效練習(xí)者。(五)8字縫正當(dāng)【適應(yīng)證】1．新鮮及陳舊性肌腱斷裂。2．移植肌腱的縫合?！静僮鬓k法及程序】采用適宜無(wú)創(chuàng)肌腱縫線，距肌腱斷端約5turn處進(jìn)針，呈8字縫合肌腱斷端。本法的特點(diǎn)：。1．操作簡(jiǎn)便，對(duì)肌腱創(chuàng)傷小。2．抗張力較小，不能合用于肌腱早期功效練習(xí)者。(六)斜行縫正當(dāng)(Becker法)【適應(yīng)證】1．新鮮及陳舊性肌腱斷裂。2．移植肌腱的縫合?！静僮鬓k法及程序】將肌腱斷端修剪成斜面，采用適宜無(wú)創(chuàng)肌腱縫線間斷或持續(xù)縫合。本法的特點(diǎn)：1．抗張力大，合用于肌腱早期功效練習(xí)。2．影響肌腱的長(zhǎng)度。(七)埋入式縫正當(dāng)【適應(yīng)證】1．新鮮及陳舊性肌腱斷裂。2．移植肌腱的縫合?！静僮鬓k法及程序】應(yīng)用單針圈形無(wú)創(chuàng)線。從距肌腱斷端約lcrn處進(jìn)針·斷端出針。將線牽出后，留下圈形線尾，用另一針線將其8字縫合固定。再將圈形針線穿入另一肌腱斷端，距肌腱斷端約lcm處出針，將線剪斷，用以在局部做8字縫合，將斷腱拉合，將圈形縫線結(jié)扎在8字縫合面上。圈形縫線的兩端均在腱外膜下，用無(wú)創(chuàng)線行肌腱外膜間斷縫合數(shù)針。本法的特點(diǎn)：1．吻合口較牢固。2．操作復(fù)雜，需用特殊縫線。(八)Tsuge法(單套圈法、雙套圈法)【適應(yīng)證】1．新鮮及陳舊性肌腱斷裂。2．移植肌腱的縫合?！静僮鬓k法及程序】應(yīng)用圈形無(wú)創(chuàng)縫合線．距肌腱斷端約lcm處橫行進(jìn)針，出針后再套入圈內(nèi)，拉緊后鎖住少量肌腱纖維，再將針縱向從肌腱偏掌側(cè)穿入并從斷端穿出。然后再穿入對(duì)側(cè)肌腱斷端，距肌腱斷端約1cm處穿出，拉緊對(duì)合好斷端后，將線一邊剪斷，帶針的線在出針旁縫合少量肌腱，然后與不帶針的另一縫線斷端打結(jié)固定。粗肌腱可用雙圈形縫合線縫合。本法的特點(diǎn)：1．縫合處抗張力較強(qiáng)。2．對(duì)肌腱血循環(huán)影響較小。3．應(yīng)用3-0～5-0圈形無(wú)創(chuàng)縫合線。4．此法能夠在屈肌腱縫合后即行早期功效練習(xí)。二、肌腱編織縫正當(dāng)(一)魚(yú)嘴形縫正當(dāng)(Pulvertaft法)【適應(yīng)證】直徑粗細(xì)不等的肌腱縫合?！静僮鬓k法及程序】先將粗肌腱用刀片做切口，把細(xì)肌腱穿入裂隙并縫合，于粗肌腱稍遠(yuǎn)端處與第1個(gè)切口呈90度做切口，再將細(xì)肌腱再次穿入裂隙并縫合，如此穿縫2～4次，最后將細(xì)肌腱斷端埋入粗肌腱內(nèi)。粗肌腱斷端修剪成魚(yú)嘴狀，包繞細(xì)肌腱并縫合，使細(xì)肌腱位于粗肌腱中央。(二)肌腱編織縫正當(dāng)【適應(yīng)證】合用于粗細(xì)稍有不等或相等的2條肌腱編織縫合，多用于肌腱移植者?！静僮鬓k法及程序】在被移植的肌腱上用刀戳1個(gè)小孔，用血管鉗將移植肌腱斷端從孔內(nèi)拉出并縫合；再于稍遠(yuǎn)側(cè)用刀片再戳1個(gè)孔，方向與前孔垂直，將移植肌腱斷端從孑L內(nèi)拉出并縫合，剪去多出部分，將移植肌腱埋入被移植肌腱內(nèi)。最后在移植肌腱近端戳1個(gè)孔，將被移植肌腱斷端穿入移植肌腱內(nèi)并縫合，剪去多出部分．將被移植肌腱埋入移植肌腱內(nèi)。本法的特點(diǎn)：縫合牢固，可避免肌腱外露。(三)一條與另一條肌腱端側(cè)縫正當(dāng)【適應(yīng)證】需要將一條肌腱移位帶動(dòng)另一條肌腱時(shí)或需要將一條肌腱編織到另一條肌腱者。用刀片在被移植肌腱適宜部位用尖刀刺l小孔，用血管鉗將移植肌腱斷端拉出并保持適宜的張力縫合固定：再于稍遠(yuǎn)側(cè)用刀片再戳1個(gè)孔，方向與前1孔垂直，將移植肌腱斷端從孔內(nèi)拉出并縫合，剪去多出部分·將移植肌腱埋人被移植肌腱內(nèi)。(四)一條與多條肌腱端側(cè)縫正當(dāng)【適應(yīng)證】需要將一條肌腱移位帶動(dòng)多條肌腱者?！静僮鬓k法及程序】用刀片在被移植的多條并列肌腱的適宜部位縱向戳成裂隙，將要移植的肌腱斷端劈開(kāi)后穿過(guò)多條肌腱的裂隙并縫合。用同樣辦法穿插2次縫合。最后將移植肌腱斷端包埋于多條肌腱之內(nèi)。三、骨肌腱縫正當(dāng)【適應(yīng)證】合用于肌腱止點(diǎn)重建者?！静僮鬓k法及程序】用骨刀在固定肌腱處掀起骨皮質(zhì)．或用骨鉆鉆孔以接納肌腱；用細(xì)鋼絲在肌腱端做8字縫合，然后將鋼絲分別從骨創(chuàng)面兩側(cè)或骨孔中穿出·拉緊鋼絲使肌腱端嵌入骨創(chuàng)面或骨孔中，在鋼絲縫靠近端后，抽出鋼絲引至皮下。穿出的鋼絲在指背側(cè)用紐扣或紗布卷固定?，F(xiàn)有可吸取縫線替代鋼絲，不必抽出。第二節(jié)肌腱移植技術(shù)一、自體肌腱移植術(shù)【適應(yīng)證】肌腱有缺損、不適宜直接縫合者?！窘勺C】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2．局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者?！静僮鬓k法及程序】麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)肌腱損傷部位選擇適宜的切口。4．手術(shù)操作(1)顯露肌腱損傷部位，游離遠(yuǎn)近兩側(cè)肌腱斷端。(2)根據(jù)肌腱缺損長(zhǎng)度，切取對(duì)應(yīng)長(zhǎng)度的供腱。(3)采用適宜辦法縫合肌腱?！咀⒁馐马?xiàng)】1．如局部軟組織條件不好，肌腱移植后容易發(fā)生粘連。2．關(guān)節(jié)僵直患者．肌腱移植前宜先改善關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度。3．患指骨折未愈合或畸形愈合且妨礙功效者，宜先解決骨折或糾正畸形。4．注意調(diào)節(jié)肌腱張力。5．盡量保存腱鞘滑車(chē)。二、同種異體肌腱移植術(shù)【適應(yīng)證】同本節(jié)“自體肌腱移植術(shù)”?！窘勺C】同自體肌腱移植以及回絕接受異體肌腱移植者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉根據(jù)手術(shù)需要。選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術(shù)需要，選用適宜的體位。3．切口根據(jù)肌腱損傷部位，選擇適宜的切口。4．手術(shù)操作(1)顯露肌腱損傷部位，游離遠(yuǎn)近兩側(cè)肌腱斷端。(2)根據(jù)規(guī)定程序，使異體肌腱恢復(fù)正常狀態(tài)。(3)根據(jù)肌腱缺損長(zhǎng)度，切取對(duì)應(yīng)長(zhǎng)度的異體供腱。(4)采用適宜辦法縫合肌腱?！咀⒁馐马?xiàng)】同本節(jié)“自體肌腱移植術(shù)”。三、帶血管的自體肌腱移植術(shù)【適應(yīng)證】皮膚與肌腱同時(shí)缺損者。

【禁忌證】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2．局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)肌腱損傷部位及皮瓣設(shè)計(jì)，選擇適宜的切口。4．手術(shù)操作(以足背肌腱復(fù)合瓣為例)(1)受區(qū)準(zhǔn)備①顯露肌腱損傷部位，游離遠(yuǎn)近兩側(cè)肌腱斷端。②預(yù)計(jì)皮膚缺損面積及肌腱缺損長(zhǎng)度。(2)供區(qū)準(zhǔn)備①顯露皮瓣動(dòng)靜脈。②在深筋膜下剝離皮瓣，將移植供腱包含在皮瓣內(nèi)。③保存足夠長(zhǎng)度的動(dòng)靜脈，將組織瓣完整分離，移植于受區(qū)。④供區(qū)創(chuàng)面如果不能直接縫合，可取皮植皮?！咀⒁馐马?xiàng)】1．受區(qū)血管切斷后，手部血液循環(huán)不應(yīng)受明顯影響。2．剝離皮瓣時(shí)，應(yīng)使軸心血管及其分支、肌腱、皮膚成為一種整體切取，避免分離。3．注意調(diào)節(jié)肌腱張力與皮瓣血液供應(yīng)之間的矛盾。六、掌長(zhǎng)肌腱切取術(shù)【適應(yīng)證】肌腱缺損須移植修復(fù)者：【禁忌證】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2．局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)切取肌腱長(zhǎng)度。選擇適宜的切口。4．手術(shù)操作(1)辦法一①在腕掌側(cè)橫紋近側(cè)做切口。分離并切斷掌長(zhǎng)肌腱。②用止血鉗牽拉掌長(zhǎng)肌腱近側(cè)斷端，觸摸其近端走行。③根據(jù)肌腱近端走行在適宜部位做另一種切口，尋找并分離掌長(zhǎng)肌腱。④將肌腱從近側(cè)切口內(nèi)抽出，根據(jù)所需長(zhǎng)度切取。(2)辦法二①在腕掌側(cè)橫紋近側(cè)做切口。分離并切斷掌長(zhǎng)肌腱。②套入Brand肌腱剝離器，向近端推動(dòng)直達(dá)肌腹，取出肌腱?！咀⒁馐马?xiàng)】1．術(shù)前檢查有無(wú)掌長(zhǎng)肌腱。2．掌長(zhǎng)肌腱偶有變異，如雙肌腱、多止點(diǎn)、多肌腹，可造成抽出困難。3．因正中神經(jīng)緊鄰掌長(zhǎng)肌腱，切取肌腱時(shí)應(yīng)注意勿傷及神經(jīng)。七、趾長(zhǎng)伸肌腱切取術(shù)【適應(yīng)證】肌腱缺如須移植修復(fù)者。【禁忌證】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2．局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術(shù)需要選擇適宜的體位。3．切口沿趾長(zhǎng)伸肌腱走行做適宜切口。4．手術(shù)操作(1)根據(jù)所需長(zhǎng)度切取肌腱。(2)將趾長(zhǎng)伸肌腱遠(yuǎn)側(cè)斷端縫合到趾短伸肌腱上。(3)術(shù)后小腿至足宜適宜外固定?！咀⒁馐马?xiàng)】1．趾長(zhǎng)伸肌腱切取后，有時(shí)會(huì)影響伸趾功效，致伸趾無(wú)力或趾下垂。2．小趾僅有趾長(zhǎng)伸肌腱，缺少趾短伸肌腱，趾功效重要，故小趾的趾長(zhǎng)伸肌腱不適宜切取供移植用。十、指淺屈肌腱切取術(shù)【適應(yīng)證】肌腱缺如需要移植修復(fù)者?！窘勺C】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2．局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的體位。3．切口掌遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋及腕橫紋處各做小橫切口。4．手術(shù)操作(1)在手掌遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋處做小橫切口，分離并切斷指淺屈肌腱。(2)在腕橫紋處做橫切口，尋找指淺屈肌腱，從近端抽出。(3)自腱腹交界處切斷指淺屈肌腱?！咀⒁馐马?xiàng)】1．切斷指淺屈肌腱遠(yuǎn)端時(shí)不適宜距止點(diǎn)過(guò)近。該肌腱取出后易造成指間關(guān)節(jié)過(guò)伸，應(yīng)向患者闡明。指淺屈肌腱普通狀況下不作為移植肌腱用。第三節(jié)肌腱粘連松解術(shù)【適應(yīng)證】多個(gè)因素造成肌腱粘連而引發(fā)功效障礙者?！窘勺C】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2．局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)肌腱損傷部位，選擇適宜的切口。4．手術(shù)操作(1)選擇適宜切口，充足顯露。(2)徹底松解肌腱。其原則為：向近端牽拉，肌腹有充足彈性。向遠(yuǎn)端牽拉，其彈性主動(dòng)活動(dòng)同被動(dòng)牽拉。(3)充足止血。倡導(dǎo)應(yīng)用防粘連劑。(4)早期功效練習(xí)?？膳浜侠懑熂爸Ь呔毩?xí)?！咀⒁馐马?xiàng)】1．皮膚瘢痕較多，術(shù)后可能會(huì)影響松解效果。2．關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)差者，不適宜行肌腱松解術(shù)。3．術(shù)后須充足配合功效練習(xí)，否則難以達(dá)成效果。4．松解手術(shù)距前一次肌腱修復(fù)手術(shù)的時(shí)間要足夠長(zhǎng)，普通不應(yīng)短于3個(gè)月。5．注意保護(hù)原有正?；?chē)。第四節(jié)肌腱移位術(shù)【適應(yīng)證】1．肌腱、肌腹損傷，不能直接縫合或不適宜移植者。2．神經(jīng)損傷后肌肉癱瘓須進(jìn)行晚期功效重建者?！窘勺C】伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2．局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者。【操作辦法及程序】本節(jié)僅敘述手術(shù)原則．各肌腱移位術(shù)的具體辦法在各章節(jié)分述。1．選擇能夠替代原有功效的最佳動(dòng)力原則上宜選擇肌力4級(jí)以上者為動(dòng)力。具體選擇肌力好，作用協(xié)同、滑動(dòng)范疇相近的肌肉作動(dòng)力。2．選擇移位肌腱通過(guò)的最佳途徑肌腱通路要有助于肌腱滑動(dòng)，使其充足發(fā)揮作用。3．選擇最佳的肌腱止點(diǎn)應(yīng)盡量與原止點(diǎn)一致，使移位肌腱充足發(fā)揮最佳效果。【注意事項(xiàng)】1．肌腱移位后不能影響原關(guān)節(jié)活動(dòng)的動(dòng)力需求。2．移位肌腱或肌肉的走行方向是影響手術(shù)效果的重要環(huán)節(jié)。普通要與原肌腱走行一致，并應(yīng)盡量取直線。如果必須成角，則須重建滑車(chē)。走行通道內(nèi)不能有妨礙肌腱滑動(dòng)的因素存在，皮膚覆蓋和軟組織床條件要好，關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)應(yīng)正常。3．重建后的止點(diǎn)應(yīng)盡量與原止點(diǎn)一致，盡量加大關(guān)節(jié)活動(dòng)的力矩，以實(shí)現(xiàn)最佳效果。4．移位肌腱張力的調(diào)節(jié)十分重要。應(yīng)根據(jù)具體狀況調(diào)節(jié)移位肌腱的張力。如移位肌腱的滑動(dòng)范疇較小，重建屈指功效時(shí)移位肌腱的張力應(yīng)加大，這樣才干發(fā)揮正常屈指功效。5．術(shù)后制動(dòng)方式、時(shí)間及術(shù)后功效練習(xí)方式十分核心：應(yīng)具體問(wèn)題具體分析，如斜方肌移位重建肩外展功效，術(shù)后最大肩外展位制動(dòng)6～10周，然后在外展架上逐步減小外展架外展角度，并進(jìn)行肩外展練習(xí)。第五節(jié)指屈肌腱滑車(chē)重建術(shù)【適應(yīng)證】指屈腱鞘環(huán)狀韌帶損傷引發(fā)功效障礙者。【禁忌證】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2．局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者。【操作辦法及程序】1．麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的體位。3．切口掌側(cè)或側(cè)方切口。4．手術(shù)操作(1)指淺屈肌腱重建A2滑車(chē)：將指淺屈肌腱于分叉處切斷一束，與對(duì)側(cè)A2滑車(chē)殘緣縫合。(2)游離肌腱移植重建滑車(chē)：在殘存的A2、A4鞘管壁上做對(duì)應(yīng)的幾個(gè)小孔，取掌長(zhǎng)肌腱，將其縱行劈開(kāi)，取其二分之一交叉穿過(guò)殘存鞘管壁的小孔，調(diào)節(jié)松緊后縫合固定。術(shù)后制動(dòng)4周，開(kāi)始主動(dòng)屈伸練習(xí)。(3)游離肌腱移植圍繞指骨重建滑車(chē)：當(dāng)鞘管無(wú)殘壁可運(yùn)用時(shí)或無(wú)指淺屈肌腱可運(yùn)用時(shí)采用此法。取掌長(zhǎng)肌腱，將其縱行劈開(kāi)，取其二分之一，用滑車(chē)鉗夾住肌腱一端，在指伸肌腱的深面(在近節(jié)指骨水平重建A2時(shí))或淺面(在中節(jié)指骨水平重建A4時(shí))圍繞指骨，再?lài)@指屈肌腱，調(diào)節(jié)張力后縫合固定。術(shù)后制動(dòng)3～4周，開(kāi)始主動(dòng)屈伸練習(xí)。【注意事項(xiàng)】1．嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，以減少術(shù)后重建滑車(chē)與屈肌腱粘連，影響肌腱滑動(dòng)。2．重建滑車(chē)的手指局部皮膚、骨關(guān)節(jié)條件要好。3．重建滑車(chē)應(yīng)首選A2和A4滑車(chē)。4．重建滑車(chē)的松緊度要適宜。第七節(jié)肌腱延長(zhǎng)術(shù)【適應(yīng)證】1．肌腹有收縮功效但存在輕至中度攣縮?？尚屑‰煅娱L(zhǎng)術(shù)者。2．肌腱斷裂缺損較少，可行肌腱延長(zhǎng)術(shù)。特別是拇長(zhǎng)屈肌腱損傷，更適合行肌腱延長(zhǎng)術(shù)。【禁忌證】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2．局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者。【操作辦法及程序】】．麻醉選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的體位。3．切口選擇適宜的手術(shù)切口。4．手術(shù)操作沿肌腱縱軸“Z”形切開(kāi)肌腱，將肌腱分成2束，分別向兩端牽拉肌腱，使肌腱縱向加長(zhǎng)，調(diào)節(jié)到適宜位置后，將兩腱束并攏縫合?！咀⒁馐马?xiàng)】1．肌腱延長(zhǎng)的部位應(yīng)盡量選擇在腱腹交界處，以減少肌腱粘連。2．沿肌腱縱軸“Z”形切開(kāi)肌腱時(shí)應(yīng)盡量確保兩腱束寬度平均，減少肌腱斷裂。第八節(jié)指伸肌腱腱帽滑脫修復(fù)縫合術(shù)【適應(yīng)證】指伸肌腱腱帽重復(fù)滑脫，造成局部腫痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)不協(xié)調(diào)、影響功效者。【禁忌證】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2．局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者。【操作辦法及程序】麻醉選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術(shù)需要。選擇適宜的體位。3。切口在掌指關(guān)節(jié)背側(cè)選擇適宜的切口。4．手術(shù)操作(1)腱帽重疊縫合術(shù)①將攣縮的尺側(cè)腱帽縱行切開(kāi)松解，將松弛的橈側(cè)腱帽重疊縫合。②本法合用于指伸肌腱腱帽尺側(cè)攣縮而橈側(cè)松弛者。(2)指伸肌腱腱帽滑脫修復(fù)術(shù)：當(dāng)腱帽橈側(cè)組織已撕破或很薄，無(wú)法直接修復(fù)時(shí)采用下列辦法。①wheeldon法：采用掌指關(guān)節(jié)背側(cè)弧形切口，暴露損傷的伸肌腱帽及滑脫的指伸肌腱，切取滑脫肌腱尺側(cè)的聯(lián)合腱或從脫位的伸肌腱帽尺側(cè)掀起1個(gè)橫行的筋膜瓣，運(yùn)用滑脫肌腱尺側(cè)的聯(lián)合腱翻轉(zhuǎn)到橈側(cè)，與傷側(cè)腱帽及掌指關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊縫合，以控制伸腱向尺側(cè)滑脫。關(guān)閉傷口．術(shù)后掌指關(guān)節(jié)伸直位制動(dòng)4周。②Ca，roll法：采用掌指關(guān)節(jié)背側(cè)弧形切口，暴露損傷的伸肌腱帽及滑脫的指伸肌腱，將腱帽近端伸肌腱橈側(cè)半從近端切斷，分離出掌指關(guān)節(jié)腱帽橈側(cè)的側(cè)副韌帶，將伸肌腱片向遠(yuǎn)端返折，從側(cè)副韌帶的深面穿過(guò)，再拉回到尺側(cè)·與尺側(cè)腱帽及掌指關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊縫合。也可將腱條穿經(jīng)掌淺橫韌帶掌側(cè)，再縫回原肌腱，起伸肌腱橈側(cè)懸吊作用。術(shù)后掌指關(guān)節(jié)伸直位制動(dòng)4周。③Mccoy法：采用掌指關(guān)節(jié)背側(cè)弧形切口，暴露損傷的伸肌腱帽及滑脫的指伸肌腱，將腱帽遠(yuǎn)端伸肌腱橈側(cè)半從遠(yuǎn)端切斷，將伸肌腱橈側(cè)的蚓狀肌腱游離，伸肌腱片從蚓狀肌腱的深面穿過(guò)，將滑脫的指伸肌腱拉回原位，再?lài)@蚓狀肌后本身縫合固定。術(shù)后掌指關(guān)節(jié)伸直位制動(dòng)4周?！咀⒁馐马?xiàng)】縫合時(shí)注意檢查縫合張力，以免影響掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸。第十四節(jié)指屈肌腱損傷的修復(fù)技術(shù)一、新鮮指屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)(一)l區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)術(shù)肌腱前移術(shù)【適應(yīng)證】1．1區(qū)指深屈肌腱損傷，斷裂處距止點(diǎn)在1cm以內(nèi)者。2．1區(qū)指深屈肌腱從止點(diǎn)處撕脫，末節(jié)指骨未骨折者。【禁忌證】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2．局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的體位。3．切口延長(zhǎng)手指掌傷口或側(cè)正中切口。4．手術(shù)操作(1)暴露回縮的指深屈肌腱，采用抽出鋼絲法，用不銹鋼絲縫合肌腱斷端，并將回縮的指深屈肌腱斷端向遠(yuǎn)側(cè)牽拉。(2)將止點(diǎn)處殘存的肌腱做魚(yú)口狀切開(kāi)，或用骨鑿在指深屈肌腱止點(diǎn)處掀起一骨片。(3)用針頭將鋼絲從指骨基底兩側(cè)引到指骨背側(cè)，并從背側(cè)皮下穿出，指深屈肌腱斷端嵌入殘存肌腱的魚(yú)口狀構(gòu)造中或嵌入掀起的骨片下。(4)鋼絲在指背用紗布和紐扣襯墊打結(jié)固定。術(shù)后石膏制動(dòng)3～4周，功效練習(xí)，6周拆除鋼絲。【注意事項(xiàng)】1．肌腱前移的距離不能過(guò)大，避免手指屈曲攣縮。2．肌腱止點(diǎn)固定要牢固，避免肌腱從止點(diǎn)處斷裂。3．重建止點(diǎn)時(shí)盡量不造成局部過(guò)多的損傷，使遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)成為固定關(guān)節(jié)。肌腱端端縫合術(shù)【適應(yīng)證】1區(qū)指深屈肌腱損傷、斷裂處距止點(diǎn)1cm以上者?！静僮鬓k法及程序】見(jiàn)本節(jié)“2區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)一一肌腱端端縫合術(shù)”。(二)2區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)——肌腱端端縫合術(shù)【適應(yīng)證】1．2區(qū)指深、淺屈肌腱損傷．傷后24小時(shí)進(jìn)行修復(fù)者。2．2區(qū)指深、淺屈肌腱損傷，傷后清創(chuàng)閉合創(chuàng)口．2～4周內(nèi)進(jìn)行延遲修復(fù)者。3。2區(qū)指深、淺屈肌腱損傷，傷后清創(chuàng)閉合創(chuàng)口，1個(gè)月以上探查見(jiàn)肌腱斷端回縮不多者。【禁忌證】1．2區(qū)指深、淺屈肌腱損傷。傷后清創(chuàng)閉合創(chuàng)口，1個(gè)月以上探查見(jiàn)肌腱斷端回縮過(guò)多者。2．肌腱損傷較重、解剖構(gòu)造難以修復(fù)或肌腱缺損者。3．伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。4．局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的體位。3．切口延長(zhǎng)手指掌側(cè)切口。4．手術(shù)操作(1)根據(jù)腱鞘創(chuàng)口和肌腱損傷水平?jīng)Q定腱鞘切開(kāi)暴露方式。注意保護(hù)重要滑車(chē)，如A1、A2和A4。(2)通過(guò)屈指或屈腕動(dòng)作尋找肌腱近端，牽出后暫用針頭固定，以利于減張及與遠(yuǎn)端肌腱縫合。縫合后拔除針頭。必要時(shí)手掌或前臂做切口，尋找肌腱近端。(3)2區(qū)指深、淺屈肌腱損傷．普通只縫合指深屈肌腱，而切除指淺屈肌腱。或深、淺屈肌腱同時(shí)修復(fù)、早期功效練習(xí)。(4)腱鞘的解決應(yīng)根據(jù)損傷程度、修復(fù)時(shí)間和淺腱解決方式等綜合考慮。銳器傷或腱鞘單純裂傷，在修復(fù)肌腱的同時(shí)應(yīng)早期修復(fù)腱鞘；腱鞘損傷嚴(yán)重或有缺損，早期可不修復(fù)腱鞘。(5)術(shù)中斷血，縫合皮膚。術(shù)后屈腕、屈掌指關(guān)節(jié)及伸指間關(guān)節(jié)制動(dòng)。(6)在石膏或支具保護(hù)下行早期功效鍛煉。【注意事項(xiàng)】1．加大肌腱縫接處的抗張強(qiáng)度。如雙Kessler法、雙津下法等。2．減少對(duì)肌腱血循環(huán)的影響，縫合線盡量走行于肌腱的掌側(cè)。3．縫接處對(duì)合良好，表面規(guī)定平滑。4．切除指淺屈肌腱時(shí)遠(yuǎn)端應(yīng)保存一定長(zhǎng)度，以保護(hù)指深屈肌腱的腱紐血液供應(yīng)，避免近側(cè)指間關(guān)節(jié)繼發(fā)過(guò)伸畸形。5．注意保護(hù)重要滑車(chē)，如A1、A2和A4。6．術(shù)后早期功效鍛煉應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的理療師根據(jù)手術(shù)狀況進(jìn)行，確保手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度(即較大的鞘內(nèi)肌腱滑動(dòng)幅度)，而不強(qiáng)調(diào)活動(dòng)頻率，避免肌腱斷裂?！静l(fā)癥】1．肌腱斷裂；2．肌腱粘連；3．指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮；4．近側(cè)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸畸形；5．傷El感染。(三)3區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)——肌腱端端縫合術(shù)【適應(yīng)證】1．早期、延遲早期肌腱修復(fù)者。2．晚期修復(fù)、指深屈肌腱因有蚓狀肌附著而不能回縮過(guò)多、可直接縫合者。【禁忌證】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2．局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者。【操作辦法及程序】1．麻醉選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的體位。3．切口原切口或延長(zhǎng)切口。4．手術(shù)操作暴露肌腱斷端。用適宜粗細(xì)的無(wú)創(chuàng)線縫合指深、淺屈肌腱。止血，縫合皮膚。術(shù)后制動(dòng)3周，開(kāi)始功效鍛煉。也能夠早期功效鍛煉?！静l(fā)癥】1．肌腱斷裂；2．肌腱粘連；3．傷口感染。(四)4區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)——肌腱端端縫合術(shù)【適應(yīng)證】4區(qū)內(nèi)的指屈肌腱損傷者。【禁忌證】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2．局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的體位。3．切口腕掌側(cè)弧形或“Z”形切口。4．手術(shù)操作尋找肌腱遠(yuǎn)、近兩端，選擇改良Kessler法和津下法等縫合辦法逐個(gè)縫合斷裂肌腱。術(shù)后解決同本節(jié)“3區(qū)指屈肌腱損傷修復(fù)——肌腱端端吻合術(shù)”。【注意事項(xiàng)】1．腕管內(nèi)空間狹窄，應(yīng)切開(kāi)腕橫韌帶后修復(fù)損傷肌腱。指深、淺屈肌腱損傷水平相近時(shí)，只須修復(fù)指深屈肌腱。2．注意辨別肌腱與正中神經(jīng)，以免錯(cuò)接?！静l(fā)癥】同本節(jié)“3區(qū)指屈肌腱損傷修復(fù)——肌腱端端吻合術(shù)”。(五)5區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)——肌腱端端縫合術(shù)【適應(yīng)證】5區(qū)內(nèi)的指屈肌腱損傷者。【禁忌證】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2．局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的體位。3。切口腕掌側(cè)弧形或“Z”形切口。4．手術(shù)操作(1)徹底清創(chuàng)，去除污染嚴(yán)重或失活的組織。(2)用適宜粗細(xì)的無(wú)創(chuàng)線做肌腱縫合。(3)若神經(jīng)、血管有損傷，可同時(shí)修復(fù)神經(jīng)、血管。(4)術(shù)后石膏托屈腕位制動(dòng)3周。也能夠早期功效鍛煉，但腕關(guān)節(jié)屈伸幅度不適宜過(guò)大。【并發(fā)癥】同本節(jié)“3區(qū)指屈肌腱損傷修復(fù)——肌腱端端吻合術(shù)”。二、陳舊指屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)(一)1區(qū)指屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)1.肌腱端端縫合術(shù)合用于指深屈肌腱損傷后回縮不多、且斷裂處距止點(diǎn)在1cm以上可直接縫合者。2.肌腱前移術(shù)【適應(yīng)證】指深屈肌腱損傷后回縮不多、且斷裂處距止點(diǎn)在1cm以內(nèi)、不能直接縫合者?！静僮鬓k法及程序】同本節(jié)“1區(qū)新鮮指屈肌腱損傷的修復(fù)術(shù)”。3.遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)融合術(shù)【適應(yīng)證】指深屈肌腱損傷后回縮較多或缺損，指淺屈肌腱功效正常，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)不良或關(guān)節(jié)已損傷者。【操作辦法及程序】見(jiàn)本章第一節(jié)“遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)融合術(shù)”。4.肌腱固定術(shù)【適應(yīng)證】指深屈肌腱損傷后回縮較多或缺損，不能直接縫合，斷裂處距止點(diǎn)1cm以上者。【禁忌證】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2．局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的體位。3．切口側(cè)正中切口。4．手術(shù)操作應(yīng)用Bunnell法，用鋼絲將斷腱的遠(yuǎn)端行8字縫合，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲30。位，將肌腱固定在中節(jié)指骨上。用克氏針將遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)固定在輕度屈曲位。5.肌腱移植術(shù)【適應(yīng)證】遠(yuǎn)和近兩側(cè)指間關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)正常，手指皮膚條件好者?！静僮鬓k法及程序】見(jiàn)本章第二節(jié)“肌腱移植技術(shù)”?！咀⒁馐马?xiàng)】如指淺屈肌腱完好，移植肌腱應(yīng)穿過(guò)鞘管；如遠(yuǎn)側(cè)鞘管已塌陷，則在鞘外移植并做滑車(chē)。(二)2區(qū)指屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)1．單一指淺屈肌腱損傷不必修復(fù)。2．單一指深屈肌腱損傷的修復(fù)同本節(jié)“1區(qū)指屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)”。3．指淺、深屈肌腱同時(shí)損傷，且不能直接縫合者行游離肌腱移植，重建指深屈肌腱的功效。(三)3區(qū)指屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)1．傷后時(shí)間較短，肌腱回縮不多者直接縫合指淺、深屈肌腱。2．傷后時(shí)間較長(zhǎng)，肌腱回縮較多者行游離肌腱移植．重建指深屈肌腱的功效。(四)4區(qū)指屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)見(jiàn)本章第二節(jié)“肌腱移植技術(shù)”。【注意事項(xiàng)】1．只須修復(fù)指深屈肌腱和拇長(zhǎng)屈肌腱。2．游離肌腱移植時(shí)應(yīng)將肌腱縫接點(diǎn)置于3區(qū)和5區(qū)內(nèi)。(五)5區(qū)指屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)(1)斷裂的肌腱無(wú)缺損時(shí)可直接縫合。(2)斷裂的肌腱缺損且肌腱斷裂不在一種平面時(shí)應(yīng)將指淺屈肌腱和指深屈肌腱交叉移位縫合。拇長(zhǎng)屈肌腱可行肌腱延長(zhǎng)術(shù)。(六)拇長(zhǎng)屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)1．任何區(qū)域損傷，張力不大時(shí)均可直接縫合。2．受傷時(shí)間短，肌腹攣縮較輕，可屈曲腕關(guān)節(jié)后直接縫合，術(shù)后牽引鍛煉以恢復(fù)正常。3．肌腱缺損者．應(yīng)行肌腱延長(zhǎng)術(shù)、肌腱移植術(shù)或肌腱移位術(shù)。第十五節(jié)指伸肌腱損傷的修復(fù)技術(shù)一、新鮮指伸肌腱損傷修復(fù)術(shù)(一)l區(qū)指伸肌腱損傷的修復(fù)術(shù)——錘狀指的修復(fù)術(shù)手術(shù)治療——伸肌腱縫合術(shù)【適應(yīng)證】1．開(kāi)放性指伸肌腱損傷而無(wú)肌腱缺損者。2．閉合性錘狀指，不樂(lè)意接受保守治療者?！窘勺C】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2．局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者。【操作辦法及程序】1．麻醉選擇適宜的麻醉方式。2。體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的體位。3．切口清創(chuàng)后擴(kuò)大創(chuàng)口。4．手術(shù)操作修整肌腱邊沿，無(wú)創(chuàng)線8字縫合肌腱?？p合皮膚后用指托支具或石膏托制動(dòng)患指6周，制動(dòng)于遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸位，近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲位。也可用克氏針等適宜內(nèi)固定，固定遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)(DIP)于過(guò)伸位?！咀⒁馐马?xiàng)】1．剪除肌腱邊沿不能過(guò)多，以免肌腱缺損。2．術(shù)后制動(dòng)一定要牢固，以免造成肌腱斷裂。3．術(shù)后制動(dòng)時(shí)間不能少于6周，否則手術(shù)可能失敗。手術(shù)治療——撕脫骨片切開(kāi)復(fù)位伸肌腱修復(fù)術(shù)【適應(yīng)證】錘狀指畸形，伴有撕脫骨折超出關(guān)節(jié)面l／3、且遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)半脫位者?！窘勺C】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。、2．局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的體位。3．切口背側(cè)“Z”形切LI。4．手術(shù)操作暴露遠(yuǎn)節(jié)指骨及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)；將背側(cè)撕裂的骨片復(fù)位后做拉出式縫合，用紐扣固定于掌側(cè)指腹處；遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)用克氏針貫穿固定。如撕脫骨片較大，也可用克氏針或AO螺釘直接進(jìn)行骨折復(fù)位和固定。術(shù)后制動(dòng)患指6周。非手術(shù)治療——石膏制動(dòng)(涉及支具制動(dòng))【適應(yīng)證】1．閉合性錘狀指、不伴有撕脫骨折者。2．閉合性錘狀指畸形、伴有撕脫骨折不超出關(guān)節(jié)面的1／3者。【操作辦法及程序】將傷指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸，近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲，使斷腱兩端自行靠攏。制動(dòng)6周?！咀⒁馐马?xiàng)】1．手指石膏管的制作較難，制動(dòng)一定要牢固，否則影響療效。2．制動(dòng)6周內(nèi)要經(jīng)常復(fù)查，如石膏管松軟，應(yīng)及時(shí)更換石膏管?？耸厢権灤┕潭ㄐg(shù)【適應(yīng)證】1．閉合性錘狀指、不伴有撕脫骨折者。2．閉合性錘狀指畸形、伴有撕脫骨折不超出關(guān)節(jié)面的1／3者。【操作辦法及程序】將傷指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)置于過(guò)伸位，在“C’’形臂X線攝片機(jī)監(jiān)視下，穿入克氏針，固定遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)于過(guò)伸位。(二)2區(qū)指伸肌腱損傷的修復(fù)術(shù)手術(shù)治療——肌腱縫合術(shù)【適應(yīng)證】2區(qū)指伸肌腱開(kāi)放性損傷者。【操作辦法及程序】1．麻醉選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的體位。3．切口手指近節(jié)指背弧形切口。(五)5區(qū)指伸肌腱損傷的修復(fù)術(shù)肌腱縫合術(shù)【適應(yīng)讓】5區(qū)指伸肌腱腱性部分的損傷者。【操作辦法及程序】1．麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的體位。將斷裂的肌腱斷端用無(wú)創(chuàng)線行“8”字或改良Kessler法縫合。3．手術(shù)操作暴露損傷部位。將斷裂的肌腱斷端改良Kessler法縫合。縫合皮膚后用石膏托制動(dòng)患指于伸指伸腕位3～4周。肌腱移位術(shù)肌腱腱腹部分的損傷、肌腱與肌腹不適宜直接縫合者。--5區(qū)指伸肌腱與肌腹交界部分的損傷。(一)1區(qū)指伸肌腱損傷的修復(fù)——錘狀指的修復(fù)術(shù)肌腱重疊縫合術(shù)【適應(yīng)證】遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)無(wú)損傷或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常者?！窘勺C】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2．局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的體位。3．切口遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)“Z”形切口。4．手術(shù)操作暴露損傷部位。因斷腱為薄的瘢痕持續(xù)，無(wú)明顯斷端，在松弛的瘢痕部位做一“H”形切開(kāi)，將遠(yuǎn)、近腱瓣重疊縫合。縫合皮膚后用鋁片或石膏托制動(dòng)患指6周，制動(dòng)于遠(yuǎn)側(cè)指問(wèn)關(guān)節(jié)過(guò)伸位，近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲位。也可用克氏針固定DIP關(guān)節(jié)于過(guò)伸位。【注意事項(xiàng)】同1區(qū)新鮮指伸肌腱損傷的修復(fù)。側(cè)腱束移位術(shù)【適應(yīng)證】遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)無(wú)損傷或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，但斷裂肌腱部位無(wú)可利用的組織供肌腱重疊縫合者。【禁忌證】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2．局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者。【操作辦法及程序】1．麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的切口。4．手術(shù)操作(1)顯露側(cè)腱束并從近側(cè)指間關(guān)節(jié)的近端切斷，向遠(yuǎn)端游離。(2)在屈肌腱腱鞘處做2個(gè)平行切口，將切斷的側(cè)腱束穿經(jīng)腱鞘與近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)的伸肌腱腱帽縫合。(3)將張力調(diào)節(jié)為近側(cè)指問(wèn)關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)可伸直的位置。如牽拉側(cè)腱束時(shí)，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)不能背伸，要運(yùn)用切斷側(cè)腱束的遠(yuǎn)端做止點(diǎn)重建。遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)融合術(shù)【適應(yīng)證】遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)有損傷或并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)活動(dòng)不正?；蚰昙o(jì)偏大者。【操作辦法及程序】見(jiàn)第3章第一節(jié)“手指關(guān)節(jié)融合術(shù)”。(二)2區(qū)指伸肌腱損傷的修復(fù)術(shù)中央腱束修復(fù)術(shù)【適應(yīng)證】損傷時(shí)間短、單純中央腱束損傷且缺損不嚴(yán)重、被動(dòng)伸指時(shí)兩側(cè)腱束仍可滑到手指背側(cè)者?！窘勺C】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2．局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉根據(jù)手術(shù)需要。選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的切口。4．手術(shù)操作將近側(cè)指間關(guān)節(jié)被動(dòng)伸直，中央腱束瘢痕處切斷并將近端牽向遠(yuǎn)端，與遠(yuǎn)端重疊縫合。同時(shí)將側(cè)腱束與中央腱束的腱帽縫合，避免側(cè)腱束滑脫。術(shù)后制動(dòng)4～6周?！咀⒁馐马?xiàng)】1．術(shù)前規(guī)定近側(cè)指間關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)正常或靠近正常。2．縫合肌腱張力要適宜，不可過(guò)緊或過(guò)松，以免影響屈伸活動(dòng)。中央腱束翻轉(zhuǎn)肌腱瓣修復(fù)中央腱束術(shù)【適應(yīng)證】損傷時(shí)間短、單純中央腱束損傷且缺損超出0．5cm、被動(dòng)伸指時(shí)兩側(cè)腱束仍可滑到手指背側(cè)者。【禁忌證】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2．局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉根據(jù)手術(shù)需要．選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的切口。4．手術(shù)操作(1)在近斷端的中央腱束做一種翻轉(zhuǎn)肌腱瓣，其遠(yuǎn)端仍與伸肌腱中央腱束的側(cè)方組織相連，伸肌腱瓣長(zhǎng)度需2～3cm，與側(cè)方組織相連的中央腱束部分約有0．5cm以上。(2)伸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)后和遠(yuǎn)端的中央腱束斷端重疊縫合。(3)切取肌腱瓣處直接縫合，同時(shí)將側(cè)腱束與中央腱束的腱帽縫合，避免側(cè)腱束滑脫。術(shù)后制動(dòng)4～6周?！咀⒁馐马?xiàng)】同本節(jié)“中央腱束修復(fù)術(shù)”。側(cè)腱束交叉縫合術(shù)【適應(yīng)證】?jī)蓚?cè)腱束輕度短縮，近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)正常者。【禁忌證】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2．局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的切口。4．手術(shù)操作將兩側(cè)腱束縱行切開(kāi)各取二分之一，外側(cè)半自遠(yuǎn)端切斷，把切斷的兩側(cè)腱條在近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)交叉，分別與對(duì)側(cè)側(cè)腱束遠(yuǎn)端縫合。交叉處縫合固定2針。術(shù)后制動(dòng)4～6周?！咀⒁馐马?xiàng)】同本節(jié)“中央腱束修復(fù)術(shù)”。MATEA修復(fù)法【適應(yīng)證】側(cè)腱束已有滑脫并攣縮，限制了近側(cè)指間關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)伸直者。【禁忌證】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2．局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者。【操作辦法及程序】1．麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的切口。4．手術(shù)操作(1)在兩側(cè)腱束遠(yuǎn)端的不同平面切斷側(cè)腱束，將較短的腱束穿過(guò)中央腱束近斷端，縫合到中央腱束的遠(yuǎn)斷端，并與關(guān)節(jié)囊縫合。(2)較長(zhǎng)的腱束，與對(duì)側(cè)側(cè)腱束較長(zhǎng)的遠(yuǎn)斷端縫合。(3)雙側(cè)側(cè)腱束．一側(cè)移位加強(qiáng)伸近側(cè)指闖關(guān)節(jié)，另一側(cè)延長(zhǎng)伸直遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)。【注意事項(xiàng)】同本節(jié)“中央腱束修復(fù)術(shù)”。第3章神經(jīng)損傷的治療辦法第一節(jié)神經(jīng)縫合技術(shù)一、神經(jīng)外膜縫合術(shù)【適應(yīng)證】周邊神經(jīng)損傷、需直接縫合者?！窘勺C】1．傷后神經(jīng)斷端污染嚴(yán)重者：2．局部有感染灶者。3．伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者：4．神經(jīng)缺損范疇過(guò)大，直接縫合有張力者?！静僮鬓k法及程序】1．根據(jù)全身狀況、手術(shù)部位，選擇適宜的麻醉方式。2．根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的體位。3．縫合四肢神經(jīng)者，宜用止血帶。4．根據(jù)需要設(shè)計(jì)切口，從斷傷神經(jīng)兩側(cè)相對(duì)正常的組織開(kāi)始解剖，直至顯露神經(jīng)損傷部位。5．神經(jīng)斷端修整前，近端進(jìn)行神經(jīng)阻滯封閉。6．以銳利刀片修整神經(jīng)兩斷端或切除創(chuàng)傷神經(jīng)的瘤樣組織，直至露出正常的神經(jīng)束或束樣構(gòu)造。7．以無(wú)創(chuàng)傷縫線結(jié)扎、熱敷壓迫止血或用微型雙極電凝等辦法對(duì)神經(jīng)斷面出血點(diǎn)進(jìn)行止血。8．神經(jīng)兩斷端對(duì)位精確，避免扭曲。9．間斷縫合神經(jīng)外膜，以神經(jīng)束不外露、外膜不內(nèi)翻為度，必要時(shí)局部放置避免神經(jīng)粘連的藥品。10．切口置引流，逐級(jí)關(guān)閉切口，術(shù)后肢體制動(dòng)3～6周。【注意事項(xiàng)】1．對(duì)神經(jīng)斷面的出血應(yīng)妥善解決。勿在神經(jīng)組織上用單極電凝止血。2．?dāng)鄠窠?jīng)周邊有動(dòng)脈損傷時(shí)，宜同時(shí)縫合動(dòng)脈。3．神經(jīng)縫合后應(yīng)置于血液供應(yīng)豐富的軟組織中，避免將神經(jīng)縫合處置于瘢痕中或骨骼上。4．有條件者，手術(shù)宜在手術(shù)顯微鏡或放大鏡下進(jìn)行。5．神經(jīng)縫合張力過(guò)大者，宜采用神經(jīng)移植術(shù)。6．手術(shù)過(guò)程中，經(jīng)常注意保持創(chuàng)面及神經(jīng)濕潤(rùn)。7．為避免損傷神經(jīng)，縫線應(yīng)選用8—0～1l一0無(wú)創(chuàng)縫線。8．有條件者，以氣囊止血帶為宜。指神經(jīng)損傷者，可使用橡膠止血帶，但包扎傷口前必須解除。二、神經(jīng)束膜縫合術(shù)【適應(yīng)證】合用于全部需要縫合神經(jīng)的手術(shù)，當(dāng)符合下列條件時(shí)，更為適合。1．神經(jīng)斷傷位于肢體遠(yuǎn)端，感覺(jué)束與運(yùn)動(dòng)束已經(jīng)分離者。2．術(shù)中能辨別神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)束與感覺(jué)束者?！窘勺C】1．傷后神經(jīng)斷端污染嚴(yán)重者。2．局部有感染者。3．伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。4．神經(jīng)缺損范疇過(guò)大，直接縫合有張力者。【操作辦法及程序】1．根據(jù)患者狀況、手術(shù)部位，選擇適宜的麻醉方式。2．根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的體位。3．止血帶下確保無(wú)血視野。4．根據(jù)需要設(shè)計(jì)切口，從斷傷神經(jīng)兩側(cè)基本正常的組織開(kāi)始解剖，直至顯露神經(jīng)損傷部位。5．以神經(jīng)阻滯辦法封閉神經(jīng)近端，阻滯后在神經(jīng)瘤遠(yuǎn)近兩側(cè)切開(kāi)神經(jīng)外膜，顯露神經(jīng)束或束組，切除神經(jīng)瘤。6．手術(shù)顯微鏡或放大鏡下，游離神經(jīng)束或神經(jīng)束組認(rèn)真觀察神經(jīng)束的狀態(tài)與分布，注意保護(hù)神經(jīng)束間交通支。7．當(dāng)斷面有出血時(shí)，在手術(shù)顯微鏡或放大鏡下以無(wú)創(chuàng)傷縫線結(jié)扎或雙極電凝止血。8．有條件者，用電刺激儀、電生理儀及神經(jīng)圖譜、免疫組織化學(xué)染色等辦法，區(qū)別運(yùn)動(dòng)束與感覺(jué)束。9．根據(jù)不同束組進(jìn)行組合搭配，以備縫合。10．于斷端兩側(cè)1．0～1．5cm處，神經(jīng)外膜及束膜上各做1針減張縫合。11．以9—0～11—0無(wú)創(chuàng)縫線縫合各神經(jīng)束或束組。12．切口置引流，逐級(jí)關(guān)閉手術(shù)切口，肢體制動(dòng)3～6周?！咀⒁馐马?xiàng)】注意事項(xiàng)基本同本節(jié)“神經(jīng)外膜縫合術(shù)”，還必須注意下列狀況。1．縫合束膜時(shí)，縫針勿穿過(guò)神經(jīng)纖維。2．應(yīng)先縫合中心，再縫周邊。縫合周邊時(shí)，必須行外膜束膜聯(lián)合縫合。三、神經(jīng)端側(cè)縫合術(shù)【適應(yīng)證】1．缺少動(dòng)力神經(jīng)、常規(guī)辦法不能修復(fù)者。2．受區(qū)神經(jīng)仍有部分功效(如切除重接可能造成原有功效喪失)者。【禁忌證】1．傷后神經(jīng)斷端污染嚴(yán)重者：2．局部有感染者。3．伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者：4．神經(jīng)缺損范疇過(guò)大，直接縫合有張力者。【操作辦法及程序】1．根據(jù)患者狀況、手術(shù)部位、選擇適宜的麻醉方式。2．根據(jù)手術(shù)需要選擇適宜的體位。3．四肢神經(jīng)需要縫合者，宜用止血帶。4．根據(jù)需要設(shè)計(jì)切口，從斷傷神經(jīng)兩側(cè)基本正常的組織開(kāi)始解剖，直至顯露神經(jīng)損傷部位。5．神經(jīng)斷端修整前，近端進(jìn)行神經(jīng)阻滯封閉。6．以銳利刀片修整神經(jīng)兩斷端或切除創(chuàng)傷神經(jīng)的瘤樣組織．直至露出正常的神經(jīng)束或束樣構(gòu)造。7．手術(shù)顯微鏡下，在正常神經(jīng)相鄰部位的外膜開(kāi)窗，即切除部分神經(jīng)外膜，在操作時(shí)切勿損傷神經(jīng)纖維，進(jìn)行端側(cè)外膜縫合。8．嚴(yán)格止血后，逐級(jí)關(guān)閉手術(shù)切口，并置引流，術(shù)后肢體制動(dòng)3～6周?！咀⒁馐马?xiàng)】神經(jīng)端側(cè)吻正當(dāng)有理論基礎(chǔ)和實(shí)驗(yàn)研