手足操作規(guī)范

骨科操作規(guī)范編著小組人員名單組長：杜志仙副組長：李新泉焦緒文成員：郭宗輝張坤張杰趙利明馮文賢王立金李偉參考文獻：中華醫(yī)學會編著《臨床診療指南》中華醫(yī)學會編著《診療技術規(guī)范》高密市人民醫(yī)院編著《醫(yī)院診療常規(guī)》手足外科目錄第1章骨與關節(jié)損傷的治療技術第2章肌腱損傷的治療技術第3章神經(jīng)損傷的治療辦法第4章斷肢、斷指再植術第5章上肢截肢與截指術第6章手指再造與功效重建術第7章拇指缺損再造及功效重建術第8章手部感染性疾病的治療技術第9章類風濕手的治療技術第10章手部腫瘤切除術第11章手部先天性畸形手術治療第1章手指骨與關節(jié)損傷的治療技術第一節(jié)關節(jié)融合術一、手指關節(jié)融合術(一)遠側指間關節(jié)融合術【適應證】多個因素引發(fā)的關節(jié)疼痛、畸形、功效障礙，不能采用其它辦法改善者?！窘勺C】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2．局部有感染灶、術后有可能感染者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉根據(jù)手術需要。選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術需要，選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)手術需要，選擇適宜的切口。4．手術操作(1)普通狀況下，在遠指間關節(jié)背側做“H”形或“S”形切口，切開皮膚及皮下，切斷指伸肌腱和背側關節(jié)囊，顯露遠指間關節(jié)。(2)切開兩側關節(jié)囊，向遠、近端剝離關節(jié)囊，顯露截骨區(qū)域。(3)極度屈曲末節(jié)指骨，顯露關節(jié)面。去除兩側軟骨，露出新鮮骨面。(4)將截骨面緊密對合后用適宜的內(nèi)固定材料進行固定(如克氏針固定或螺釘固定)，修復指伸肌腱，縫合皮膚?！咀⒁馐马棥?.切口時不適宜偏遠，以免傷及甲基質，影響指甲生長。2．根據(jù)需要融合于適宜的角度。普通狀況下截骨時要避免側方傾斜。3．如截骨后未能露出新鮮骨質，或截骨面之間有縫隙，要考慮進行植骨手術。4．有條件時，打入克氏針后要進行X線透視或攝片檢查，以明確骨面的對合狀況及克氏針的位置。5．術后2周拆線，能夠活動近指間關節(jié)和掌指關節(jié)。骨愈合后拔除克氏針。(二)近側指間關節(jié)融合術【適應證】多個因素引發(fā)的關節(jié)疼痛、畸形、功效障礙，不能采用其它辦法改善者?！窘勺C】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2．局部有感染灶、術后有可能感染者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉根據(jù)手術需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術需要，選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)手術需要，選擇適宜的切El。4．手術操作(1)普通狀況下，在近指間關節(jié)背側做縱形或縱弧形切口，切開皮膚，從中間切開中央腱束及關節(jié)囊，向兩側牽開，顯露關節(jié)面。(2)切斷側副韌帶，剝離關節(jié)周邊軟組織，顯露需要切除的骨端。(3)根據(jù)融合角度，去除軟骨面及硬化骨。(4)將截骨面緊密對合后，用適宜的內(nèi)固定材料進行固定(如克氏針固定或螺釘固定)。如果截骨面之間有縫隙，能夠取松質骨植入。(5)修復切開之肌腱，縫皮。術后石膏或支具固定?！咀⒁馐马棥?．低齡患者，特別是骨骺未閉的患者，慎行此手術。2．多發(fā)性骨性關節(jié)炎及特殊職業(yè)患者，慎行此手術。3．根據(jù)需要融合于適宜的角度，普通狀況下不能有側方傾斜。4．如不需要同時融合遠指間關節(jié)，則不要損傷側腱束。5．有條件時，術中要進行X線透視或攝片檢查，明確截骨面對合的狀況和克氏針的位置。(三)掌指關節(jié)融合術【適應證】多個因素引發(fā)的關節(jié)疼痛、畸形、功效障礙，不能采用其它辦法改善者?！窘勺C】1．伴有全身疾病、不能耐受手術者。2．局部有感染灶、術后有可能感染者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉根據(jù)手術需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術需要，選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)手術需要，選擇適宜的切口。4．手術操作(1)普通狀況下，選拇指掌指關節(jié)背側做縱弧形切口，切開皮膚及皮下組織。將拇長伸肌腱牽向尺側，拇短伸肌腱牽向橈側。切開關節(jié)囊，顯露關節(jié)面。(2)剝離關節(jié)周邊軟組織，顯露截骨區(qū)域。(3)根據(jù)融合角度，去除軟骨面及硬化骨。(4)將截骨面緊密對合后，用適宜的內(nèi)固定材料進行固定(如克氏針交叉固定或AO螺釘固定)。(5)修復切開之伸肌腱，縫合皮膚。術后石膏或支具固定?！咀⒁馐马棥?．掌指關節(jié)損傷或疾患，能夠行關節(jié)松解、成形術或置換術者，除非患者果斷規(guī)定，否則應慎用本手術。2．骨骺未閉的低齡患者慎用本手術。3．根據(jù)需要融合于適宜的角度，普通狀況下不能有側方傾斜。4．為了和手指更加好地對掌，可將拇指掌指關節(jié)融合于輕度旋前的位置。5．如果截骨面之間有縫隙，應進行植骨術。6．有條件時，應術中x線透視或攝片，以明確截骨面對合的狀況和克氏針的位置。二、腕關節(jié)局限性融合術(一)手舟骨一大多角骨一小多角骨關節(jié)(STT)融合術【適應證】1．早期月骨缺血壞死者。2．沒有發(fā)生骨性關節(jié)炎的舟月骨分離、術中發(fā)現(xiàn)不能直接修復骨間韌帶者。3．STT退行性關節(jié)炎者。4．腕中關節(jié)不穩(wěn)定者。5．STT脫位者。6．先天性STT軟骨聯(lián)合者。第四節(jié)慣用內(nèi)外固定技術一、克氏針內(nèi)固定術【適應證】1．手及腕部骨折者。2．須行手及腕部關節(jié)的融合術者。3．斷指、斷腕、斷掌、斷肢再植者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉根據(jù)手術需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術需要，選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)手術需要，選擇適宜的切口。4．手術操作(1)顯露骨折端，清理骨折間隙內(nèi)的軟組織。(2)在遠骨折端內(nèi)逆向穿入1枚或多枚對應直徑的克氏針。(3)將骨折復位后，把克氏針順向穿入骨折近端的骨皮質內(nèi)。(4)修復骨膜后逐級縫合。(5)術后石膏制動?！咀⒁馐马棥?．克氏針固定既能夠單獨使用，也能夠與其它辦法聯(lián)合應用。2．克氏針固定操作簡樸，費用低廉，但牢固性較差，應輔以外固定。本術式容易造成關節(jié)僵硬。3．骨折固定后，一定要攝X線片，明確克氏針的位置，并進行屈指實驗，明確沒有發(fā)生旋轉畸形。二、微型鋼板螺絲釘內(nèi)固定術【適應證】同本章第四節(jié)“克氏針內(nèi)固定術”?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉根據(jù)手術需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術需要．選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)手術需要，選擇適宜的切口。4．手術操作(1)切開并剝離骨膜，顯露骨折端。清理骨折部位的血腫、軟組織或瘢痕，露出新鮮骨質。(2)復位骨折，選擇適宜的鋼板，經(jīng)塑形后，置于骨骼表面，用鋼板固定器臨時固定。(3)如為橫形骨折，可采用加壓固定的辦法依次打入螺絲釘。如為短斜形骨折，可在鋼板中央孔內(nèi)，垂直骨折線的方向打入1枚加壓螺絲釘，然后以中和的方式打入剩余的螺絲釘。如為陳舊骨折，清理骨折端后，需要在間隙內(nèi)填入松質骨或皮松質骨塊，然后以中和的方式固定。(4)逐級縫合，術后可不用外固定。【注意事項】1．固定牢固，早期可進行功效鍛煉。2．在打人第2枚螺絲釘之前，一定要將手指彎曲，擬定沒有造成骨折處旋轉畸形。3．治療掌骨頸骨折時，能夠選擇特制的鋼板。三、微型螺絲釘內(nèi)固定術【適應證】1．長斜形骨折者。2．螺旋形骨折者。3．肌腱止點撕脫骨折者。4．遠指間關節(jié)融合者。5．關節(jié)內(nèi)骨折者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉根據(jù)手術需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術需要，選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)手術需要，選擇適宜的切口。4．手術操作(以掌骨螺旋形骨折為例)(1)顯露骨折處，清理骨折端。(2)復位骨折，用復位鉗臨時固定。(3)用對應直徑的鉆頭在垂直于骨折線與垂直于骨干的方向分別鉆孔。(4)用埋頭器對近端孔進行解決后，用測深尺測量孔的深度。(5)用對應直徑的絲攻對鉆孔攻螺紋。(6)對近端滑動孔進行擴鉆。(7)選擇適宜的螺釘進行固定。(8)逐級縫合?！咀⒁馐马棥?．在鉆孔之前，要彎曲手指，明確沒有旋轉畸形。2．固定牢固，不須外固定，可早期活動。3．因操作空間所限，固定必須1次成功。四、Herbert釘內(nèi)固定術【適應證】1.手舟骨骨折者。2．手舟骨骨折不愈合或畸形愈合者。3．指間關節(jié)融合者?！窘勺C】手舟骨近極骨折者?！静僮鬓k法及程序】(以手舟骨骨折為例)1．麻醉根據(jù)手術需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術需要，選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)手術需要，選擇適宜的切口。4．手術操作(1)以橈骨莖突為中心，沿橈側腕屈肌腱橈側緣做直切口，長約4～5cm，并沿魚際肌基底向遠端延伸。(2)牽開橈側腕屈肌腱，顯露掌側腕關節(jié)囊。(3)縱形切開關節(jié)囊，分離顯露橈腕關節(jié)及舟大多角骨關節(jié)。(4)如果是新鮮骨折，將骨折復位后進行固定；如果為陳舊骨折，應先去除骨折端硬化緣，露出新鮮松質骨后進行植骨。(5)安裝Herbert夾具，復位固定骨折。(6)用導向鉆在手舟骨遠端皮質鉆孔，然后用長鉆頭向近端鉆孔。(7)骨折近端部分用絲攻攻螺紋。(8)按照標尺上的長度擰入適宜長度的Herbert螺釘。(9)取出夾具后，再將螺釘擰入2mm。(10)術中攝X線片，理解復位及固定的狀況。(11)修復關節(jié)囊，逐級縫合。新鮮骨折術后石膏固定2周；陳舊性骨折要固定4～6周?！咀⒁馐马棥?．在安裝夾具之前，可用1枚克氏針臨時固定，以維持復位。2．如果使用骨塊植骨，螺釘要穿過骨塊的中央。六、鋼絲內(nèi)固定術【適應證】同本章第四節(jié)“克氏針內(nèi)固定術”。【操作辦法及程序】1．麻醉根據(jù)手術需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術需要，選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)手術需要，選擇適宜的切口。4．手術操作(以90—90法固定橫形指骨骨折為例)(1)顯露骨折，剝離骨膜至骨折線周邊5～10mm處。(2)將骨折精確復位，在距離骨折線3～5mm的遠近兩端，沿骨干橫截面的直徑方向用細克氏針各鉆1孔，把l根鋼絲的兩端分別穿過鉆孔。(3)然后在距離骨折線6～8mm的地方，垂直于第1組鉆孔的方向各鉆1孔，插入鋼絲。(4)用持針器或鋼絲旋緊器夾住鋼絲的兩端并擰緊，完畢固定。(5)逐級縫合，石膏制動。【注意事項】1．由于剝離范疇廣泛，對血流供應的破壞較大。2．兩組鉆孔必須平行于骨折線，同時又要互相垂直。3．鉆孔與骨折線的距離要不小于3mm。4．為加強固定強度，有時須輔以克氏針固定。七、可吸取內(nèi)固定材料應用技術慣用可吸取內(nèi)固定材料涉及可吸取螺釘、可吸取棒和可吸取針等。下面以可吸取針為例。【適應證】手部掌指骨骨折者。【操作辦法及程序】1．麻醉根據(jù)手術需要。選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術需要，選擇適宜的體位。3。切口根據(jù)手術需要，選擇適宜的切口。4．手術操作(1)將骨折復位，選擇OrthoSorb專用克氏針固定骨折。(2)抽出其中1枚克氏針，用測深尺測量骨內(nèi)孔的深度。(3)根據(jù)測量成果，用手術刀切取對應長度的可吸取針。(4)將可吸取針插入克氏針孑L內(nèi)，針尾應位于骨皮質下lmm處。(5)以同樣的辦法插入另1枚可吸取針。(6)術后石膏制動。【注意事項】1．如果需要用2枚以上的可吸取針固定，應當以交叉的方式固定。2．此種固定辦法并非牢固固定，必須輔以石膏外固定。3．固定過程要1次完畢。第五節(jié)關節(jié)脫位切開復位術一、遠指間關節(jié)切開復位術【適應證】閉合復位后關節(jié)有明顯的側方不穩(wěn)定或閉合復位失敗及開放脫位者。【禁忌證】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2．關節(jié)周邊軟組織條件不良或局部有感染灶者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉根據(jù)手術需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術需要，選用適宜的體位。3．切口根據(jù)手術需要，選擇適宜的切口。4．手術操作(1)沿縱軸牽引，復位。(2)復位后如不穩(wěn)定可用克氏針做內(nèi)固定。(3)術后石膏制動4周左右。【注意事項】1．嚴格掌握適應證。2．如術中發(fā)現(xiàn)關節(jié)軟骨面已有廣泛破壞，應改行關節(jié)融合術。3．陳舊性關節(jié)脫位，不影響功效者應慎用本手術。二、近指問關節(jié)切開復位術【適應證】閉合復位失敗、開放脫位或合并肌腱損傷者?！窘勺C】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2．關節(jié)周邊軟組織條件不良者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉根據(jù)手術需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術需要，選擇適宜的體位。3。切口根據(jù)手術需要，選擇適宜的切口。4．手術操作(1)直視下剝離側腱束，使其由指骨髁的掌側滑至背側。(2)如側副韌帶撕裂，應同時修補。【注意事項】1．嚴格掌握適應證。2．單純復位術后須適宜制動3周，如修復側副韌帶，術后制動3～5周。3．陳舊性脫位如功效不受影響應慎用本術式。三、掌指關節(jié)脫位切開復位術(一)手指切開復位術【適應證】閉合復位失敗或合并側副韌帶損傷及開放脫位者。【禁忌證】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2．關節(jié)周邊軟組織條件不良或局部有感染灶者。【操作辦法及程序】1．麻醉根據(jù)手術需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術需要。選用適宜的體位。3．切口根據(jù)手術需要，選擇適宜的切口。4．手術操作(1)切斷掌淺橫韌帶。(2)牽開位于脫位掌骨頭橈、尺側的指深、淺屈肌腱和蚓狀肌。(3)縱行切斷掌板與掌骨深橫韌帶的連接，脫位隨之復位。【注意事項】1．嚴格掌握適應證。2．背側石膏托或支具制動掌指關節(jié)，避免過伸。3．如傷后時間長，關節(jié)面破壞者慎用本手術。(二)拇指切開復位術【適應證】閉合復位失敗者?！窘勺C】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2．關節(jié)周邊軟組織條件不良或局部有感染灶者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉根據(jù)手術需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術需要，選用適宜的體位。3．切口根據(jù)手術需要，選擇適宜的切口。4．手術操作(1)牽開嵌夾在關節(jié)面之間的關節(jié)囊、籽骨或拇長屈肌腱。(2)牽拉拇指遠端并向掌側屈曲，推壓掌骨頭即可復位?！咀⒁馐马棥?．嚴格掌握適應證。2．石膏制動掌指關節(jié)于屈曲位3周左右。3．如傷后時間長，關節(jié)軟骨面破壞者慎用本手術。第六節(jié)植骨術一、指骨植骨術【適應證】多個因素造成的骨折不愈合或遲延愈合及骨缺損者。【禁忌證】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2．局部軟組織條件差或有感染灶者。【操作辦法及程序】1．麻醉根據(jù)手術需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術需要，選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)手術需要，選擇適宜的切F：I。4．手術操作(1)顯露骨折端，去除骨折端的肉芽組織，切除斷端硬化骨，打通骨髓腔，選用適宜的內(nèi)固定。也可用骨栓做髓腔內(nèi)固定，用少量松質骨置于骨斷端周邊。(2)骨缺損若鄰近關節(jié)且關節(jié)已破壞，應在植骨的同時行關節(jié)融合。(3)骨折畸形愈合者，可行截骨，使遠近兩端恢復正常的對位對線，選用適宜的內(nèi)固定，取少量松質骨置于骨斷端周邊。如果畸形愈合靠近關節(jié)而該關節(jié)已無功效，可選用關節(jié)融合術來矯正畸形。(4)骨腫瘤徹底刮除腫瘤組織后所遺留骨腔需取松質骨填充?！咀⒁馐马棥?．嚴格掌握適應證。2．感染傷口或骨髓炎，治愈后間隔相稱時間再行植骨術。3．植骨部位的軟組織如為瘢痕，也可先行皮膚置換·改善局部軟組織條件后再行植骨術。4．在不影響手指血液循環(huán)的狀況下盡量恢復手指的長度。二、掌骨植骨術【適應證】多個因素引發(fā)的骨折不愈合或遲延愈合及骨缺損者。【禁忌證】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2．局部軟組織條件差或有感染灶者。【操作辦法及程序】1．麻醉根據(jù)手術需要選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術需要選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)手術需要選擇適宜的切口。4．手術操作(1)顯露骨折端。去除骨折端的肉芽組織，截除斷端硬化骨，選擇適宜的固定材料。取松質骨植入骨斷端周邊。(2)單一掌骨缺損，可行單一掌骨條狀植骨。多發(fā)掌骨缺損時，則采用大塊骨移植，如果多個掌骨缺損彼此不鄰近，可做多個骨條移植，彌補全部的缺損。(3)骨腫瘤應徹底刮除骨內(nèi)腫瘤組織，所遺骨腔取松質骨填充。【注意事項】1．嚴格掌握適應證。2．在治愈感染傷口或骨髓炎后。間隔相稱時間后再行植骨術。3．植骨部位的軟組織如為瘢痕，也可先行皮膚置換，改善局部軟組織條件后再行植骨術。4．在不影響手指血液循環(huán)的狀況下盡量恢復手指的長度。三、腕骨植骨術【適應證】多個因素造成的骨折不愈合或遲延愈合及骨缺損者。【禁忌證】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2．局部軟組織條件差或有感染灶者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉根據(jù)手術需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術需要，選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)手術需要，選擇適宜的切口。4．手術操作(1)骨中最常見是手舟骨骨折不愈合，詳見本章第十一節(jié)“陳舊性手舟骨骨折和骨折不愈合的治療辦法”。(2)腕骨骨腫瘤刮除腫瘤組織后取松質骨植入：【注意事項】1．嚴格掌握適應證。2．單純腕骨骨缺損，或腕骨的骨腫瘤切除后．在植骨的同時可將相鄰的2個腕骨相融合，以減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。四、髂骨取骨術【適應證】多個因素造成的骨折不愈合或遲延愈合及骨缺損須行植骨術者。【禁忌證】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2．局部軟組織條件差或有感染灶者。【操作辦法及程序】1．麻醉根據(jù)手術需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術需要，選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)手術需要，選擇適宜的切口。(1)沿髂嵴方向取切口，根據(jù)切取髂骨塊大小決定切口長度。(2)切開骨膜并在骨膜下剝離，將髂骨外面的肌肉剝離，顯露髂骨翼。(3)切取所需要多個形狀、大小的骨塊或松質骨屑。(4)徹底止血并逐級縫合切口?！咀⒁馐马棥?．嚴格掌握適應證。2．骨膜下進行剝離時，要使剝離器盡量緊貼骨面，避免刺破骨膜或損傷其它組織，行髂骨取骨術，容易損傷股外側皮神經(jīng)。3．石膏如有松動、軟化、破損或過緊時應及時更換。4．骨折不愈合者，應去除外固定進行下一步治療。5．除石膏外。尚有多個外固定材料，可根據(jù)狀況選用，但應牢固有效。6．如患部腫脹明顯，可先行石膏托固定，2周左右腫脹消退后更換管形石膏。7．外固定的時間應以骨折愈合為準，普通需3個月以上。二、新鮮手舟骨骨折的治療辦法(一)新鮮穩(wěn)定手舟骨骨折不必復位，以拇人字管形石膏固定即可。(二)新鮮不穩(wěn)定手舟骨骨折1．閉合復位外固定在縱向對抗牽引下，用手指擠壓骨折遠、近斷端，使之復位，后用長臂管形石膏外固定。2．復位后經(jīng)皮穿針內(nèi)固定對于難于維持復位的骨折或為了增加復位的穩(wěn)定性，可在復位后經(jīng)皮穿針至骨折遠近斷端內(nèi)固定，后石膏管外固定。3．石膏管與脈沖電磁場復合治療。4．切開復位內(nèi)固定。三、陳舊手舟骨骨折和骨折不愈合的治療辦法(一)陳舊穩(wěn)定手舟骨骨折可用長臂管石膏外固定，但固定時間應較新鮮骨折長。長時間固定后骨折無愈合征象者考慮手術治療。(二)陳舊不穩(wěn)定手舟骨骨折手術治療【適應證】新鮮、陳舊不穩(wěn)定手舟骨骨折，骨折不愈合或延遲愈合及粉碎或并發(fā)脫位的骨折者?！窘勺C】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2．關節(jié)周邊軟組織條件不良或局部有感染灶者。【操作辦法及程序】1．麻醉根據(jù)手術需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術需要，選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)手術需要，選擇適宜的切口。4．手術操作(1)牽開肌腱，沿手舟骨縱軸切開掌側和背側關節(jié)囊。(2)直視下邊活動腕關節(jié)邊復位骨折塊。(3)解剖復位后，自遠端向近端釘入內(nèi)固定物。(4)如骨折端硬化，則應去除硬化骨．在遠近骨折端各做出孔腔，將取自髂骨的松質骨修成與空腔相匹配的骨栓植入．縱向擠壓。(5)手舟骨腰部骨折或橈骨莖突關節(jié)炎．一!同時切除橈骨莖突．切除范疇應確保橈骨斷面尺側緣位于骨折線的近側．手舟骨粗糙區(qū)不與橈骨遠端關節(jié)軟骨相接觸(參見本節(jié)“橈骨莖突切除術”)。(6)修復關節(jié)囊和韌帶。(7)管形石膏固定?！咀⒁馐马棥?．嚴格掌握適應證。2．術中勿損傷橈神經(jīng)淺支和橈動脈。3．術中注意保護其它腕骨。4．植骨碎塊不要遺落在關節(jié)腔內(nèi)，否則會造成軟骨損傷。四、手舟骨近端骨折端缺血壞死的治療如無創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生．能夠切開復位．植骨內(nèi)固定：如發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎，可行近排腕骨切除和關節(jié)融合術：五、橈骨莖突切除術【適應證】1．局限性橈舟關節(jié)炎．涉及SI。AC工期或早Ⅱ期和SNAC工期者。2．手舟骨骨折不愈合，運用切除的橈骨莖突作為植骨的來源者?！窘勺C】1．伴有全身性疾病不能耐受手術者。2。周邊軟組織條件不良或局部有感染灶者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉根據(jù)手術需要，選擇適宜的麻醉辦法。2．體位根據(jù)手術需要．選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)手術需要，選擇適宜的切口。4．手術操作(1)普通狀況下，在第1和第2伸肌鞘管之間做1個弧形切口，分離橈神經(jīng)淺支，牽開并予以保護。(2)骨膜下剝離1．5～2cm，掀起骨膜和伸肌支持帶。(3)切開關節(jié)囊，顯露橈腕關節(jié)。用骨膜起子將手舟骨掀起，暴露橈骨莖突。(4)用骨刀鑿除橈骨莖突。(5)逐級修復關節(jié)囊、骨膜及伸肌支持帶。縫皮，術后石膏制動?！咀⒁馐马棥?．晚期腕關節(jié)骨性關節(jié)炎．多數(shù)不需要切除橈骨莖突。2．注意保護橈神經(jīng)淺支及橈動脈。3．掀起骨膜時要保持伸肌鞘管不受破壞。4．橈骨莖突的截除范疇要適宜，如截骨時超出了掌側橈腕韌帶的起點，截骨后一定要修復掌側韌帶。第2章肌腱損傷的治療技術第一節(jié)肌腱縫合技術一、肌腱端端縫正當【適應證】1．新鮮及陳舊性肌腱斷裂。2．移植肌腱的縫合。肌腱縫線，距斷端約5～15mm處橫穿1針。分別將縫線針穿到肌腱的對側緣，重復4次后再從肌腱的另一斷端。將兩個斷端對合結扎縫線。本法縫合肌腱的特點：1．縫合牢固，縫合處抗張力較強。2．縫線重復穿越肌腱，易造成肌腱損傷及干擾肌腱血循環(huán)c3．慣用于肌腱止點處吻合及吻合口減張。(二)Kessler縫正當(涉及改良Kessler法)【適應證】1．新鮮及陳舊性肌腱斷裂。2．移植肌腱的縫合。從肌腱斷端進針，距肌腱斷端約5mm處出針再橫行穿過肌腱，然后再縱行從肌腱斷端穿出。將2個斷端對合，結扎縫線于肌腱斷端內(nèi)。改良法是用1根持續(xù)的縫線。按上述辦法解決一側肌腱后直接穿人另一側肌腱，抽緊后按上述辦法解決另一側肌腱，將單一線結結扎在肌腱斷端內(nèi)。肌腱外膜用無創(chuàng)線間斷或持續(xù)縫合。為增強抗張能力，可考慮在縫接處行多個Kessler縫合。本法的特點：1．結扎線埋入肌腱斷端內(nèi)，縫接點光滑。2．縫合處抗張力強。3．對肌腱血管的絞窄作用及血循環(huán)影響小。4．現(xiàn)在常應用于早期功效練習的嘰腱1期縫合。(三)Kleinert法【適應證】1．新鮮及陳舊性肌腱斷裂。2．移植肌腱的縫合?！静僮鬓k法及程序】采用粗細適宜的無創(chuàng)肌腱縫線，距肌腱斷端約5mm處橫行進針，對側穿出后，再斜行進針從斷面穿出。用同樣的辦法解決肌腱的另一斷端。將雙線結結扎在肌腱斷端內(nèi)。肌腱外膜用無創(chuàng)線持續(xù)或間斷縫合，保持縫接處光滑。本法的特點：1．操作簡便，縫合處抗張力較強。2．對肌腱血循環(huán)影響較小。(四)可抽出式縫正當【適應證】1．新鮮及陳舊性肌腱斷裂。2．移植肌腱的縫合?！静僮鬓k法及程序】采用不銹鋼絲做8字縫合。鋼絲縫接遠端和近端后穿出肌腱，在鋼絲縫靠近端置抽出鋼絲引至皮外，用紐扣固定。4周后拔出鋼絲。現(xiàn)多用可吸取縫線替代鋼絲，不必抽出。本法的特點是可減少斷端縫接后的張力，用于早期功效練習者。(五)8字縫正當【適應證】1．新鮮及陳舊性肌腱斷裂。2．移植肌腱的縫合?！静僮鬓k法及程序】采用適宜無創(chuàng)肌腱縫線，距肌腱斷端約5turn處進針，呈8字縫合肌腱斷端。本法的特點：。1．操作簡便，對肌腱創(chuàng)傷小。2．抗張力較小，不能合用于肌腱早期功效練習者。(六)斜行縫正當(Becker法)【適應證】1．新鮮及陳舊性肌腱斷裂。2．移植肌腱的縫合?！静僮鬓k法及程序】將肌腱斷端修剪成斜面，采用適宜無創(chuàng)肌腱縫線間斷或持續(xù)縫合。本法的特點：1．抗張力大，合用于肌腱早期功效練習。2．影響肌腱的長度。(七)埋入式縫正當【適應證】1．新鮮及陳舊性肌腱斷裂。2．移植肌腱的縫合。【操作辦法及程序】應用單針圈形無創(chuàng)線。從距肌腱斷端約lcrn處進針·斷端出針。將線牽出后，留下圈形線尾，用另一針線將其8字縫合固定。再將圈形針線穿入另一肌腱斷端，距肌腱斷端約lcm處出針，將線剪斷，用以在局部做8字縫合，將斷腱拉合，將圈形縫線結扎在8字縫合面上。圈形縫線的兩端均在腱外膜下，用無創(chuàng)線行肌腱外膜間斷縫合數(shù)針。本法的特點：1．吻合口較牢固。2．操作復雜，需用特殊縫線。(八)Tsuge法(單套圈法、雙套圈法)【適應證】1．新鮮及陳舊性肌腱斷裂。2．移植肌腱的縫合。【操作辦法及程序】應用圈形無創(chuàng)縫合線．距肌腱斷端約lcm處橫行進針，出針后再套入圈內(nèi)，拉緊后鎖住少量肌腱纖維，再將針縱向從肌腱偏掌側穿入并從斷端穿出。然后再穿入對側肌腱斷端，距肌腱斷端約1cm處穿出，拉緊對合好斷端后，將線一邊剪斷，帶針的線在出針旁縫合少量肌腱，然后與不帶針的另一縫線斷端打結固定。粗肌腱可用雙圈形縫合線縫合。本法的特點：1．縫合處抗張力較強。2．對肌腱血循環(huán)影響較小。3．應用3-0～5-0圈形無創(chuàng)縫合線。4．此法能夠在屈肌腱縫合后即行早期功效練習。二、肌腱編織縫正當(一)魚嘴形縫正當(Pulvertaft法)【適應證】直徑粗細不等的肌腱縫合?！静僮鬓k法及程序】先將粗肌腱用刀片做切口，把細肌腱穿入裂隙并縫合，于粗肌腱稍遠端處與第1個切口呈90度做切口，再將細肌腱再次穿入裂隙并縫合，如此穿縫2～4次，最后將細肌腱斷端埋入粗肌腱內(nèi)。粗肌腱斷端修剪成魚嘴狀，包繞細肌腱并縫合，使細肌腱位于粗肌腱中央。(二)肌腱編織縫正當【適應證】合用于粗細稍有不等或相等的2條肌腱編織縫合，多用于肌腱移植者。【操作辦法及程序】在被移植的肌腱上用刀戳1個小孔，用血管鉗將移植肌腱斷端從孔內(nèi)拉出并縫合；再于稍遠側用刀片再戳1個孔，方向與前孔垂直，將移植肌腱斷端從孑L內(nèi)拉出并縫合，剪去多出部分，將移植肌腱埋入被移植肌腱內(nèi)。最后在移植肌腱近端戳1個孔，將被移植肌腱斷端穿入移植肌腱內(nèi)并縫合，剪去多出部分．將被移植肌腱埋入移植肌腱內(nèi)。本法的特點：縫合牢固，可避免肌腱外露。(三)一條與另一條肌腱端側縫正當【適應證】需要將一條肌腱移位帶動另一條肌腱時或需要將一條肌腱編織到另一條肌腱者。用刀片在被移植肌腱適宜部位用尖刀刺l小孔，用血管鉗將移植肌腱斷端拉出并保持適宜的張力縫合固定：再于稍遠側用刀片再戳1個孔，方向與前1孔垂直，將移植肌腱斷端從孔內(nèi)拉出并縫合，剪去多出部分·將移植肌腱埋人被移植肌腱內(nèi)。(四)一條與多條肌腱端側縫正當【適應證】需要將一條肌腱移位帶動多條肌腱者。【操作辦法及程序】用刀片在被移植的多條并列肌腱的適宜部位縱向戳成裂隙，將要移植的肌腱斷端劈開后穿過多條肌腱的裂隙并縫合。用同樣辦法穿插2次縫合。最后將移植肌腱斷端包埋于多條肌腱之內(nèi)。三、骨肌腱縫正當【適應證】合用于肌腱止點重建者?！静僮鬓k法及程序】用骨刀在固定肌腱處掀起骨皮質．或用骨鉆鉆孔以接納肌腱；用細鋼絲在肌腱端做8字縫合，然后將鋼絲分別從骨創(chuàng)面兩側或骨孔中穿出·拉緊鋼絲使肌腱端嵌入骨創(chuàng)面或骨孔中，在鋼絲縫靠近端后，抽出鋼絲引至皮下。穿出的鋼絲在指背側用紐扣或紗布卷固定?，F(xiàn)有可吸取縫線替代鋼絲，不必抽出。第二節(jié)肌腱移植技術一、自體肌腱移植術【適應證】肌腱有缺損、不適宜直接縫合者。【禁忌證】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2．局部有感染灶、術后有可能感染者?！静僮鬓k法及程序】麻醉根據(jù)手術需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術需要，選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)肌腱損傷部位選擇適宜的切口。4．手術操作(1)顯露肌腱損傷部位，游離遠近兩側肌腱斷端。(2)根據(jù)肌腱缺損長度，切取對應長度的供腱。(3)采用適宜辦法縫合肌腱?！咀⒁馐马棥?．如局部軟組織條件不好，肌腱移植后容易發(fā)生粘連。2．關節(jié)僵直患者．肌腱移植前宜先改善關節(jié)被動活動度。3．患指骨折未愈合或畸形愈合且妨礙功效者，宜先解決骨折或糾正畸形。4．注意調節(jié)肌腱張力。5．盡量保存腱鞘滑車。二、同種異體肌腱移植術【適應證】同本節(jié)“自體肌腱移植術”。【禁忌證】同自體肌腱移植以及回絕接受異體肌腱移植者。【操作辦法及程序】1．麻醉根據(jù)手術需要。選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術需要，選用適宜的體位。3．切口根據(jù)肌腱損傷部位，選擇適宜的切口。4．手術操作(1)顯露肌腱損傷部位，游離遠近兩側肌腱斷端。(2)根據(jù)規(guī)定程序，使異體肌腱恢復正常狀態(tài)。(3)根據(jù)肌腱缺損長度，切取對應長度的異體供腱。(4)采用適宜辦法縫合肌腱。【注意事項】同本節(jié)“自體肌腱移植術”。三、帶血管的自體肌腱移植術【適應證】皮膚與肌腱同時缺損者。

【禁忌證】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2．局部有感染灶、術后有可能感染者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉根據(jù)手術需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術需要，選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)肌腱損傷部位及皮瓣設計，選擇適宜的切口。4．手術操作(以足背肌腱復合瓣為例)(1)受區(qū)準備①顯露肌腱損傷部位，游離遠近兩側肌腱斷端。②預計皮膚缺損面積及肌腱缺損長度。(2)供區(qū)準備①顯露皮瓣動靜脈。②在深筋膜下剝離皮瓣，將移植供腱包含在皮瓣內(nèi)。③保存足夠長度的動靜脈，將組織瓣完整分離，移植于受區(qū)。④供區(qū)創(chuàng)面如果不能直接縫合，可取皮植皮?！咀⒁馐马棥?．受區(qū)血管切斷后，手部血液循環(huán)不應受明顯影響。2．剝離皮瓣時，應使軸心血管及其分支、肌腱、皮膚成為一種整體切取，避免分離。3．注意調節(jié)肌腱張力與皮瓣血液供應之間的矛盾。六、掌長肌腱切取術【適應證】肌腱缺損須移植修復者：【禁忌證】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2．局部有感染灶、術后有可能感染者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉根據(jù)手術需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術需要，選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)切取肌腱長度。選擇適宜的切口。4．手術操作(1)辦法一①在腕掌側橫紋近側做切口。分離并切斷掌長肌腱。②用止血鉗牽拉掌長肌腱近側斷端，觸摸其近端走行。③根據(jù)肌腱近端走行在適宜部位做另一種切口，尋找并分離掌長肌腱。④將肌腱從近側切口內(nèi)抽出，根據(jù)所需長度切取。(2)辦法二①在腕掌側橫紋近側做切口。分離并切斷掌長肌腱。②套入Brand肌腱剝離器，向近端推動直達肌腹，取出肌腱?！咀⒁馐马棥?．術前檢查有無掌長肌腱。2．掌長肌腱偶有變異，如雙肌腱、多止點、多肌腹，可造成抽出困難。3．因正中神經(jīng)緊鄰掌長肌腱，切取肌腱時應注意勿傷及神經(jīng)。七、趾長伸肌腱切取術【適應證】肌腱缺如須移植修復者。【禁忌證】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2．局部有感染灶、術后有可能感染者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉根據(jù)手術需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術需要選擇適宜的體位。3．切口沿趾長伸肌腱走行做適宜切口。4．手術操作(1)根據(jù)所需長度切取肌腱。(2)將趾長伸肌腱遠側斷端縫合到趾短伸肌腱上。(3)術后小腿至足宜適宜外固定?！咀⒁馐马棥?．趾長伸肌腱切取后，有時會影響伸趾功效，致伸趾無力或趾下垂。2．小趾僅有趾長伸肌腱，缺少趾短伸肌腱，趾功效重要，故小趾的趾長伸肌腱不適宜切取供移植用。十、指淺屈肌腱切取術【適應證】肌腱缺如需要移植修復者。【禁忌證】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2．局部有感染灶、術后有可能感染者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉根據(jù)手術需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術需要，選擇適宜的體位。3．切口掌遠側掌橫紋及腕橫紋處各做小橫切口。4．手術操作(1)在手掌遠側掌橫紋處做小橫切口，分離并切斷指淺屈肌腱。(2)在腕橫紋處做橫切口，尋找指淺屈肌腱，從近端抽出。(3)自腱腹交界處切斷指淺屈肌腱?！咀⒁馐马棥?．切斷指淺屈肌腱遠端時不適宜距止點過近。該肌腱取出后易造成指間關節(jié)過伸，應向患者闡明。指淺屈肌腱普通狀況下不作為移植肌腱用。第三節(jié)肌腱粘連松解術【適應證】多個因素造成肌腱粘連而引發(fā)功效障礙者?！窘勺C】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2．局部有感染灶、術后有可能感染者。【操作辦法及程序】1．麻醉根據(jù)手術需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術需要，選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)肌腱損傷部位，選擇適宜的切口。4．手術操作(1)選擇適宜切口，充足顯露。(2)徹底松解肌腱。其原則為：向近端牽拉，肌腹有充足彈性。向遠端牽拉，其彈性主動活動同被動牽拉。(3)充足止血。倡導應用防粘連劑。(4)早期功效練習。可配合理療及支具練習。【注意事項】1．皮膚瘢痕較多，術后可能會影響松解效果。2．關節(jié)被動活動差者，不適宜行肌腱松解術。3．術后須充足配合功效練習，否則難以達成效果。4．松解手術距前一次肌腱修復手術的時間要足夠長，普通不應短于3個月。5．注意保護原有正?；嚒５谒墓?jié)肌腱移位術【適應證】1．肌腱、肌腹損傷，不能直接縫合或不適宜移植者。2．神經(jīng)損傷后肌肉癱瘓須進行晚期功效重建者?！窘勺C】伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2．局部有感染灶、術后有可能感染者?！静僮鬓k法及程序】本節(jié)僅敘述手術原則．各肌腱移位術的具體辦法在各章節(jié)分述。1．選擇能夠替代原有功效的最佳動力原則上宜選擇肌力4級以上者為動力。具體選擇肌力好，作用協(xié)同、滑動范疇相近的肌肉作動力。2．選擇移位肌腱通過的最佳途徑肌腱通路要有助于肌腱滑動，使其充足發(fā)揮作用。3．選擇最佳的肌腱止點應盡量與原止點一致，使移位肌腱充足發(fā)揮最佳效果?！咀⒁馐马棥?．肌腱移位后不能影響原關節(jié)活動的動力需求。2．移位肌腱或肌肉的走行方向是影響手術效果的重要環(huán)節(jié)。普通要與原肌腱走行一致，并應盡量取直線。如果必須成角，則須重建滑車。走行通道內(nèi)不能有妨礙肌腱滑動的因素存在，皮膚覆蓋和軟組織床條件要好，關節(jié)被動活動應正常。3．重建后的止點應盡量與原止點一致，盡量加大關節(jié)活動的力矩，以實現(xiàn)最佳效果。4．移位肌腱張力的調節(jié)十分重要。應根據(jù)具體狀況調節(jié)移位肌腱的張力。如移位肌腱的滑動范疇較小，重建屈指功效時移位肌腱的張力應加大，這樣才干發(fā)揮正常屈指功效。5．術后制動方式、時間及術后功效練習方式十分核心：應具體問題具體分析，如斜方肌移位重建肩外展功效，術后最大肩外展位制動6～10周，然后在外展架上逐步減小外展架外展角度，并進行肩外展練習。第五節(jié)指屈肌腱滑車重建術【適應證】指屈腱鞘環(huán)狀韌帶損傷引發(fā)功效障礙者?！窘勺C】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2．局部有感染灶、術后有可能感染者。【操作辦法及程序】1．麻醉根據(jù)手術需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術需要，選擇適宜的體位。3．切口掌側或側方切口。4．手術操作(1)指淺屈肌腱重建A2滑車：將指淺屈肌腱于分叉處切斷一束，與對側A2滑車殘緣縫合。(2)游離肌腱移植重建滑車：在殘存的A2、A4鞘管壁上做對應的幾個小孔，取掌長肌腱，將其縱行劈開，取其二分之一交叉穿過殘存鞘管壁的小孔，調節(jié)松緊后縫合固定。術后制動4周，開始主動屈伸練習。(3)游離肌腱移植圍繞指骨重建滑車：當鞘管無殘壁可運用時或無指淺屈肌腱可運用時采用此法。取掌長肌腱，將其縱行劈開，取其二分之一，用滑車鉗夾住肌腱一端，在指伸肌腱的深面(在近節(jié)指骨水平重建A2時)或淺面(在中節(jié)指骨水平重建A4時)圍繞指骨，再圍繞指屈肌腱，調節(jié)張力后縫合固定。術后制動3～4周，開始主動屈伸練習?！咀⒁馐马棥?．嚴格掌握適應證，以減少術后重建滑車與屈肌腱粘連，影響肌腱滑動。2．重建滑車的手指局部皮膚、骨關節(jié)條件要好。3．重建滑車應首選A2和A4滑車。4．重建滑車的松緊度要適宜。第七節(jié)肌腱延長術【適應證】1．肌腹有收縮功效但存在輕至中度攣縮。可行肌腱延長術者。2．肌腱斷裂缺損較少，可行肌腱延長術。特別是拇長屈肌腱損傷，更適合行肌腱延長術。【禁忌證】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2．局部有感染灶、術后有可能感染者。【操作辦法及程序】】．麻醉選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術需要，選擇適宜的體位。3．切口選擇適宜的手術切口。4．手術操作沿肌腱縱軸“Z”形切開肌腱，將肌腱分成2束，分別向兩端牽拉肌腱，使肌腱縱向加長，調節(jié)到適宜位置后，將兩腱束并攏縫合?！咀⒁馐马棥?．肌腱延長的部位應盡量選擇在腱腹交界處，以減少肌腱粘連。2．沿肌腱縱軸“Z”形切開肌腱時應盡量確保兩腱束寬度平均，減少肌腱斷裂。第八節(jié)指伸肌腱腱帽滑脫修復縫合術【適應證】指伸肌腱腱帽重復滑脫，造成局部腫痛及關節(jié)活動不協(xié)調、影響功效者?！窘勺C】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2．局部有感染灶、術后有可能感染者。【操作辦法及程序】麻醉選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術需要。選擇適宜的體位。3。切口在掌指關節(jié)背側選擇適宜的切口。4．手術操作(1)腱帽重疊縫合術①將攣縮的尺側腱帽縱行切開松解，將松弛的橈側腱帽重疊縫合。②本法合用于指伸肌腱腱帽尺側攣縮而橈側松弛者。(2)指伸肌腱腱帽滑脫修復術：當腱帽橈側組織已撕破或很薄，無法直接修復時采用下列辦法。①wheeldon法：采用掌指關節(jié)背側弧形切口，暴露損傷的伸肌腱帽及滑脫的指伸肌腱，切取滑脫肌腱尺側的聯(lián)合腱或從脫位的伸肌腱帽尺側掀起1個橫行的筋膜瓣，運用滑脫肌腱尺側的聯(lián)合腱翻轉到橈側，與傷側腱帽及掌指關節(jié)的關節(jié)囊縫合，以控制伸腱向尺側滑脫。關閉傷口．術后掌指關節(jié)伸直位制動4周。②Ca，roll法：采用掌指關節(jié)背側弧形切口，暴露損傷的伸肌腱帽及滑脫的指伸肌腱，將腱帽近端伸肌腱橈側半從近端切斷，分離出掌指關節(jié)腱帽橈側的側副韌帶，將伸肌腱片向遠端返折，從側副韌帶的深面穿過，再拉回到尺側·與尺側腱帽及掌指關節(jié)的關節(jié)囊縫合。也可將腱條穿經(jīng)掌淺橫韌帶掌側，再縫回原肌腱，起伸肌腱橈側懸吊作用。術后掌指關節(jié)伸直位制動4周。③Mccoy法：采用掌指關節(jié)背側弧形切口，暴露損傷的伸肌腱帽及滑脫的指伸肌腱，將腱帽遠端伸肌腱橈側半從遠端切斷，將伸肌腱橈側的蚓狀肌腱游離，伸肌腱片從蚓狀肌腱的深面穿過，將滑脫的指伸肌腱拉回原位，再圍繞蚓狀肌后本身縫合固定。術后掌指關節(jié)伸直位制動4周?！咀⒁馐马棥靠p合時注意檢查縫合張力，以免影響掌指關節(jié)主動屈伸。第十四節(jié)指屈肌腱損傷的修復技術一、新鮮指屈肌腱損傷修復術(一)l區(qū)指屈肌腱損傷的修復術肌腱前移術【適應證】1．1區(qū)指深屈肌腱損傷，斷裂處距止點在1cm以內(nèi)者。2．1區(qū)指深屈肌腱從止點處撕脫，末節(jié)指骨未骨折者?！窘勺C】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2．局部有感染灶、術后有可能感染者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術需要，選擇適宜的體位。3．切口延長手指掌傷口或側正中切口。4．手術操作(1)暴露回縮的指深屈肌腱，采用抽出鋼絲法，用不銹鋼絲縫合肌腱斷端，并將回縮的指深屈肌腱斷端向遠側牽拉。(2)將止點處殘存的肌腱做魚口狀切開，或用骨鑿在指深屈肌腱止點處掀起一骨片。(3)用針頭將鋼絲從指骨基底兩側引到指骨背側，并從背側皮下穿出，指深屈肌腱斷端嵌入殘存肌腱的魚口狀構造中或嵌入掀起的骨片下。(4)鋼絲在指背用紗布和紐扣襯墊打結固定。術后石膏制動3～4周，功效練習，6周拆除鋼絲?！咀⒁馐马棥?．肌腱前移的距離不能過大，避免手指屈曲攣縮。2．肌腱止點固定要牢固，避免肌腱從止點處斷裂。3．重建止點時盡量不造成局部過多的損傷，使遠側指間關節(jié)成為固定關節(jié)。肌腱端端縫合術【適應證】1區(qū)指深屈肌腱損傷、斷裂處距止點1cm以上者。【操作辦法及程序】見本節(jié)“2區(qū)指屈肌腱損傷的修復一一肌腱端端縫合術”。(二)2區(qū)指屈肌腱損傷的修復——肌腱端端縫合術【適應證】1．2區(qū)指深、淺屈肌腱損傷．傷后24小時進行修復者。2．2區(qū)指深、淺屈肌腱損傷，傷后清創(chuàng)閉合創(chuàng)口．2～4周內(nèi)進行延遲修復者。3。2區(qū)指深、淺屈肌腱損傷，傷后清創(chuàng)閉合創(chuàng)口，1個月以上探查見肌腱斷端回縮不多者?！窘勺C】1．2區(qū)指深、淺屈肌腱損傷。傷后清創(chuàng)閉合創(chuàng)口，1個月以上探查見肌腱斷端回縮過多者。2．肌腱損傷較重、解剖構造難以修復或肌腱缺損者。3．伴有全身性疾病、不能耐受手術者。4．局部有感染灶、術后有可能感染者。【操作辦法及程序】1．麻醉選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術需要，選擇適宜的體位。3．切口延長手指掌側切口。4．手術操作(1)根據(jù)腱鞘創(chuàng)口和肌腱損傷水平?jīng)Q定腱鞘切開暴露方式。注意保護重要滑車，如A1、A2和A4。(2)通過屈指或屈腕動作尋找肌腱近端，牽出后暫用針頭固定，以利于減張及與遠端肌腱縫合。縫合后拔除針頭。必要時手掌或前臂做切口，尋找肌腱近端。(3)2區(qū)指深、淺屈肌腱損傷．普通只縫合指深屈肌腱，而切除指淺屈肌腱。或深、淺屈肌腱同時修復、早期功效練習。(4)腱鞘的解決應根據(jù)損傷程度、修復時間和淺腱解決方式等綜合考慮。銳器傷或腱鞘單純裂傷，在修復肌腱的同時應早期修復腱鞘；腱鞘損傷嚴重或有缺損，早期可不修復腱鞘。(5)術中斷血，縫合皮膚。術后屈腕、屈掌指關節(jié)及伸指間關節(jié)制動。(6)在石膏或支具保護下行早期功效鍛煉?！咀⒁馐马棥?．加大肌腱縫接處的抗張強度。如雙Kessler法、雙津下法等。2．減少對肌腱血循環(huán)的影響，縫合線盡量走行于肌腱的掌側。3．縫接處對合良好，表面規(guī)定平滑。4．切除指淺屈肌腱時遠端應保存一定長度，以保護指深屈肌腱的腱紐血液供應，避免近側指間關節(jié)繼發(fā)過伸畸形。5．注意保護重要滑車，如A1、A2和A4。6．術后早期功效鍛煉應由有經(jīng)驗的理療師根據(jù)手術狀況進行，確保手指關節(jié)活動度(即較大的鞘內(nèi)肌腱滑動幅度)，而不強調活動頻率，避免肌腱斷裂。【并發(fā)癥】1．肌腱斷裂；2．肌腱粘連；3．指間關節(jié)屈曲攣縮；4．近側指間關節(jié)過伸畸形；5．傷El感染。(三)3區(qū)指屈肌腱損傷的修復——肌腱端端縫合術【適應證】1．早期、延遲早期肌腱修復者。2．晚期修復、指深屈肌腱因有蚓狀肌附著而不能回縮過多、可直接縫合者?！窘勺C】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2．局部有感染灶、術后有可能感染者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術需要，選擇適宜的體位。3．切口原切口或延長切口。4．手術操作暴露肌腱斷端。用適宜粗細的無創(chuàng)線縫合指深、淺屈肌腱。止血，縫合皮膚。術后制動3周，開始功效鍛煉。也能夠早期功效鍛煉。【并發(fā)癥】1．肌腱斷裂；2．肌腱粘連；3．傷口感染。(四)4區(qū)指屈肌腱損傷的修復——肌腱端端縫合術【適應證】4區(qū)內(nèi)的指屈肌腱損傷者?！窘勺C】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2．局部有感染灶、術后有可能感染者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術需要，選擇適宜的體位。3．切口腕掌側弧形或“Z”形切口。4．手術操作尋找肌腱遠、近兩端，選擇改良Kessler法和津下法等縫合辦法逐個縫合斷裂肌腱。術后解決同本節(jié)“3區(qū)指屈肌腱損傷修復——肌腱端端吻合術”。【注意事項】1．腕管內(nèi)空間狹窄，應切開腕橫韌帶后修復損傷肌腱。指深、淺屈肌腱損傷水平相近時，只須修復指深屈肌腱。2．注意辨別肌腱與正中神經(jīng)，以免錯接。【并發(fā)癥】同本節(jié)“3區(qū)指屈肌腱損傷修復——肌腱端端吻合術”。(五)5區(qū)指屈肌腱損傷的修復——肌腱端端縫合術【適應證】5區(qū)內(nèi)的指屈肌腱損傷者?！窘勺C】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2．局部有感染灶、術后有可能感染者。【操作辦法及程序】1．麻醉選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術需要，選擇適宜的體位。3。切口腕掌側弧形或“Z”形切口。4．手術操作(1)徹底清創(chuàng)，去除污染嚴重或失活的組織。(2)用適宜粗細的無創(chuàng)線做肌腱縫合。(3)若神經(jīng)、血管有損傷，可同時修復神經(jīng)、血管。(4)術后石膏托屈腕位制動3周。也能夠早期功效鍛煉，但腕關節(jié)屈伸幅度不適宜過大。【并發(fā)癥】同本節(jié)“3區(qū)指屈肌腱損傷修復——肌腱端端吻合術”。二、陳舊指屈肌腱損傷修復術(一)1區(qū)指屈肌腱損傷修復術1.肌腱端端縫合術合用于指深屈肌腱損傷后回縮不多、且斷裂處距止點在1cm以上可直接縫合者。2.肌腱前移術【適應證】指深屈肌腱損傷后回縮不多、且斷裂處距止點在1cm以內(nèi)、不能直接縫合者。【操作辦法及程序】同本節(jié)“1區(qū)新鮮指屈肌腱損傷的修復術”。3.遠側指間關節(jié)融合術【適應證】指深屈肌腱損傷后回縮較多或缺損，指淺屈肌腱功效正常，遠側指間關節(jié)被動活動不良或關節(jié)已損傷者。【操作辦法及程序】見本章第一節(jié)“遠側指間關節(jié)融合術”。4.肌腱固定術【適應證】指深屈肌腱損傷后回縮較多或缺損，不能直接縫合，斷裂處距止點1cm以上者?！窘勺C】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2．局部有感染灶、術后有可能感染者。【操作辦法及程序】1．麻醉選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術需要，選擇適宜的體位。3．切口側正中切口。4．手術操作應用Bunnell法，用鋼絲將斷腱的遠端行8字縫合，遠側指間關節(jié)屈曲30。位，將肌腱固定在中節(jié)指骨上。用克氏針將遠側指間關節(jié)固定在輕度屈曲位。5.肌腱移植術【適應證】遠和近兩側指間關節(jié)被動活動正常，手指皮膚條件好者?！静僮鬓k法及程序】見本章第二節(jié)“肌腱移植技術”?！咀⒁馐马棥咳缰笢\屈肌腱完好，移植肌腱應穿過鞘管；如遠側鞘管已塌陷，則在鞘外移植并做滑車。(二)2區(qū)指屈肌腱損傷修復術1．單一指淺屈肌腱損傷不必修復。2．單一指深屈肌腱損傷的修復同本節(jié)“1區(qū)指屈肌腱損傷修復術”。3．指淺、深屈肌腱同時損傷，且不能直接縫合者行游離肌腱移植，重建指深屈肌腱的功效。(三)3區(qū)指屈肌腱損傷修復術1．傷后時間較短，肌腱回縮不多者直接縫合指淺、深屈肌腱。2．傷后時間較長，肌腱回縮較多者行游離肌腱移植．重建指深屈肌腱的功效。(四)4區(qū)指屈肌腱損傷修復術見本章第二節(jié)“肌腱移植技術”。【注意事項】1．只須修復指深屈肌腱和拇長屈肌腱。2．游離肌腱移植時應將肌腱縫接點置于3區(qū)和5區(qū)內(nèi)。(五)5區(qū)指屈肌腱損傷修復術(1)斷裂的肌腱無缺損時可直接縫合。(2)斷裂的肌腱缺損且肌腱斷裂不在一種平面時應將指淺屈肌腱和指深屈肌腱交叉移位縫合。拇長屈肌腱可行肌腱延長術。(六)拇長屈肌腱損傷修復術1．任何區(qū)域損傷，張力不大時均可直接縫合。2．受傷時間短，肌腹攣縮較輕，可屈曲腕關節(jié)后直接縫合，術后牽引鍛煉以恢復正常。3．肌腱缺損者．應行肌腱延長術、肌腱移植術或肌腱移位術。第十五節(jié)指伸肌腱損傷的修復技術一、新鮮指伸肌腱損傷修復術(一)l區(qū)指伸肌腱損傷的修復術——錘狀指的修復術手術治療——伸肌腱縫合術【適應證】1．開放性指伸肌腱損傷而無肌腱缺損者。2．閉合性錘狀指，不樂意接受保守治療者。【禁忌證】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2．局部有感染灶、術后有可能感染者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉選擇適宜的麻醉方式。2。體位根據(jù)手術需要，選擇適宜的體位。3．切口清創(chuàng)后擴大創(chuàng)口。4．手術操作修整肌腱邊沿，無創(chuàng)線8字縫合肌腱?？p合皮膚后用指托支具或石膏托制動患指6周，制動于遠側指間關節(jié)過伸位，近側指間關節(jié)屈曲位。也可用克氏針等適宜內(nèi)固定，固定遠側指間關節(jié)(DIP)于過伸位?！咀⒁馐马棥?．剪除肌腱邊沿不能過多，以免肌腱缺損。2．術后制動一定要牢固，以免造成肌腱斷裂。3．術后制動時間不能少于6周，否則手術可能失敗。手術治療——撕脫骨片切開復位伸肌腱修復術【適應證】錘狀指畸形，伴有撕脫骨折超出關節(jié)面l／3、且遠側指間關節(jié)半脫位者?！窘勺C】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術者。、2．局部有感染灶、術后有可能感染者。【操作辦法及程序】1．麻醉選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術需要，選擇適宜的體位。3．切口背側“Z”形切LI。4．手術操作暴露遠節(jié)指骨及遠側指間關節(jié)；將背側撕裂的骨片復位后做拉出式縫合，用紐扣固定于掌側指腹處；遠側指間關節(jié)用克氏針貫穿固定。如撕脫骨片較大，也可用克氏針或AO螺釘直接進行骨折復位和固定。術后制動患指6周。非手術治療——石膏制動(涉及支具制動)【適應證】1．閉合性錘狀指、不伴有撕脫骨折者。2．閉合性錘狀指畸形、伴有撕脫骨折不超出關節(jié)面的1／3者?！静僮鬓k法及程序】將傷指遠側指間關節(jié)過伸，近側指間關節(jié)屈曲，使斷腱兩端自行靠攏。制動6周。【注意事項】1．手指石膏管的制作較難，制動一定要牢固，否則影響療效。2．制動6周內(nèi)要經(jīng)常復查，如石膏管松軟，應及時更換石膏管。克氏針貫穿固定術【適應證】1．閉合性錘狀指、不伴有撕脫骨折者。2．閉合性錘狀指畸形、伴有撕脫骨折不超出關節(jié)面的1／3者?！静僮鬓k法及程序】將傷指遠側指間關節(jié)置于過伸位，在“C’’形臂X線攝片機監(jiān)視下，穿入克氏針，固定遠側指間關節(jié)于過伸位。(二)2區(qū)指伸肌腱損傷的修復術手術治療——肌腱縫合術【適應證】2區(qū)指伸肌腱開放性損傷者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術需要，選擇適宜的體位。3．切口手指近節(jié)指背弧形切口。(五)5區(qū)指伸肌腱損傷的修復術肌腱縫合術【適應讓】5區(qū)指伸肌腱腱性部分的損傷者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉根據(jù)手術需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術需要，選擇適宜的體位。將斷裂的肌腱斷端用無創(chuàng)線行“8”字或改良Kessler法縫合。3．手術操作暴露損傷部位。將斷裂的肌腱斷端改良Kessler法縫合?？p合皮膚后用石膏托制動患指于伸指伸腕位3～4周。肌腱移位術肌腱腱腹部分的損傷、肌腱與肌腹不適宜直接縫合者。--5區(qū)指伸肌腱與肌腹交界部分的損傷。(一)1區(qū)指伸肌腱損傷的修復——錘狀指的修復術肌腱重疊縫合術【適應證】遠側指間關節(jié)無損傷或創(chuàng)傷性關節(jié)炎，關節(jié)活動正常者。【禁忌證】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2．局部有感染灶、術后有可能感染者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉根據(jù)手術需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術需要，選擇適宜的體位。3．切口遠側指間關節(jié)背側“Z”形切口。4．手術操作暴露損傷部位。因斷腱為薄的瘢痕持續(xù)，無明顯斷端，在松弛的瘢痕部位做一“H”形切開，將遠、近腱瓣重疊縫合?？p合皮膚后用鋁片或石膏托制動患指6周，制動于遠側指問關節(jié)過伸位，近側指間關節(jié)屈曲位。也可用克氏針固定DIP關節(jié)于過伸位?！咀⒁馐马棥客?區(qū)新鮮指伸肌腱損傷的修復。側腱束移位術【適應證】遠側指間關節(jié)無損傷或創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)活動正常，但斷裂肌腱部位無可利用的組織供肌腱重疊縫合者。【禁忌證】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2．局部有感染灶、術后有可能感染者?！静僮鬓k法及程序】1．麻醉根據(jù)手術需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術需要，選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)手術需要，選擇適宜的切口。4．手術操作(1)顯露側腱束并從近側指間關節(jié)的近端切斷，向遠端游離。(2)在屈肌腱腱鞘處做2個平行切口，將切斷的側腱束穿經(jīng)腱鞘與近側指間關節(jié)背側的伸肌腱腱帽縫合。(3)將張力調節(jié)為近側指問關節(jié)屈曲時，遠側指間關節(jié)可伸直的位置。如牽拉側腱束時，遠側指間關節(jié)不能背伸，要運用切斷側腱束的遠端做止點重建。遠側指間關節(jié)融合術【適應證】遠側指間關節(jié)有損傷或并發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)活動不正常或年紀偏大者。【操作辦法及程序】見第3章第一節(jié)“手指關節(jié)融合術”。(二)2區(qū)指伸肌腱損傷的修復術中央腱束修復術【適應證】損傷時間短、單純中央腱束損傷且缺損不嚴重、被動伸指時兩側腱束仍可滑到手指背側者?！窘勺C】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2．局部有感染灶、術后有可能感染者。【操作辦法及程序】1．麻醉根據(jù)手術需要。選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術需要，選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)手術需要，選擇適宜的切口。4．手術操作將近側指間關節(jié)被動伸直，中央腱束瘢痕處切斷并將近端牽向遠端，與遠端重疊縫合。同時將側腱束與中央腱束的腱帽縫合，避免側腱束滑脫。術后制動4～6周。【注意事項】1．術前規(guī)定近側指間關節(jié)被動屈伸活動正?；蚩拷！?．縫合肌腱張力要適宜，不可過緊或過松，以免影響屈伸活動。中央腱束翻轉肌腱瓣修復中央腱束術【適應證】損傷時間短、單純中央腱束損傷且缺損超出0．5cm、被動伸指時兩側腱束仍可滑到手指背側者?！窘勺C】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2．局部有感染灶、術后有可能感染者。【操作辦法及程序】1．麻醉根據(jù)手術需要．選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術需要，選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)手術需要，選擇適宜的切口。4．手術操作(1)在近斷端的中央腱束做一種翻轉肌腱瓣，其遠端仍與伸肌腱中央腱束的側方組織相連，伸肌腱瓣長度需2～3cm，與側方組織相連的中央腱束部分約有0．5cm以上。(2)伸肌腱瓣翻轉后和遠端的中央腱束斷端重疊縫合。(3)切取肌腱瓣處直接縫合，同時將側腱束與中央腱束的腱帽縫合，避免側腱束滑脫。術后制動4～6周?！咀⒁馐马棥客竟?jié)“中央腱束修復術”。側腱束交叉縫合術【適應證】兩側腱束輕度短縮，近側和遠側指間關節(jié)被動活動正常者?！窘勺C】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2．局部有感染灶、術后有可能感染者。【操作辦法及程序】1．麻醉根據(jù)手術需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術需要，選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)手術需要，選擇適宜的切口。4．手術操作將兩側腱束縱行切開各取二分之一，外側半自遠端切斷，把切斷的兩側腱條在近側指間關節(jié)背側交叉，分別與對側側腱束遠端縫合。交叉處縫合固定2針。術后制動4～6周?！咀⒁馐马棥客竟?jié)“中央腱束修復術”。MATEA修復法【適應證】側腱束已有滑脫并攣縮，限制了近側指間關節(jié)主動和被動伸直者?！窘勺C】1．伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2．局部有感染灶、術后有可能感染者。【操作辦法及程序】1．麻醉根據(jù)手術需要，選擇適宜的麻醉方式。2．體位根據(jù)手術需要，選擇適宜的體位。3．切口根據(jù)手術需要，選擇適宜的切口。4．手術操作(1)在兩側腱束遠端的不同平面切斷側腱束，將較短的腱束穿過中央腱束近斷端，縫合到中央腱束的遠斷端，并與關節(jié)囊縫合。(2)較長的腱束，與對側側腱束較長的遠斷端縫合。(3)雙側側腱束．一側移位加強伸近側指闖關節(jié)，另一側延長伸直遠側指間關節(jié)。【注意事項】同本節(jié)“中央腱束修復術”。第3章神經(jīng)損傷的治療辦法第一節(jié)神經(jīng)縫合技術一、神經(jīng)外膜縫合術【適應證】周邊神經(jīng)損傷、需直接縫合者?！窘勺C】1．傷后神經(jīng)斷端污染嚴重者：2．局部有感染灶者。3．伴有全身性疾病、不能耐受手術者：4．神經(jīng)缺損范疇過大，直接縫合有張力者。【操作辦法及程序】1．根據(jù)全身狀況、手術部位，選擇適宜的麻醉方式。2．根據(jù)手術需要，選擇適宜的體位。3．縫合四肢神經(jīng)者，宜用止血帶。4．根據(jù)需要設計切口，從斷傷神經(jīng)兩側相對正常的組織開始解剖，直至顯露神經(jīng)損傷部位。5．神經(jīng)斷端修整前，近端進行神經(jīng)阻滯封閉。6．以銳利刀片修整神經(jīng)兩斷端或切除創(chuàng)傷神經(jīng)的瘤樣組織，直至露出正常的神經(jīng)束或束樣構造。7．以無創(chuàng)傷縫線結扎、熱敷壓迫止血或用微型雙極電凝等辦法對神經(jīng)斷面出血點進行止血。8．神經(jīng)兩斷端對位精確，避免扭曲。9．間斷縫合神經(jīng)外膜，以神經(jīng)束不外露、外膜不內(nèi)翻為度，必要時局部放置避免神經(jīng)粘連的藥品。10．切口置引流，逐級關閉切口，術后肢體制動3～6周。【注意事項】1．對神經(jīng)斷面的出血應妥善解決。勿在神經(jīng)組織上用單極電凝止血。2．斷傷神經(jīng)周邊有動脈損傷時，宜同時縫合動脈。3．神經(jīng)縫合后應置于血液供應豐富的軟組織中，避免將神經(jīng)縫合處置于瘢痕中或骨骼上。4．有條件者，手術宜在手術顯微鏡或放大鏡下進行。5．神經(jīng)縫合張力過大者，宜采用神經(jīng)移植術。6．手術過程中，經(jīng)常注意保持創(chuàng)面及神經(jīng)濕潤。7．為避免損傷神經(jīng)，縫線應選用8—0～1l一0無創(chuàng)縫線。8．有條件者，以氣囊止血帶為宜。指神經(jīng)損傷者，可使用橡膠止血帶，但包扎傷口前必須解除。二、神經(jīng)束膜縫合術【適應證】合用于全部需要縫合神經(jīng)的手術，當符合下列條件時，更為適合。1．神經(jīng)斷傷位于肢體遠端，感覺束與運動束已經(jīng)分離者。2．術中能辨別神經(jīng)的運動束與感覺束者。【禁忌證】1．傷后神經(jīng)斷端污染嚴重者。2．局部有感染者。3．伴有全身性疾病、不能耐受手術者。4．神經(jīng)缺損范疇過大，直接縫合有張力者?！静僮鬓k法及程序】1．根據(jù)患者狀況、手術部位，選擇適宜的麻醉方式。2．根據(jù)手術需要，選擇適宜的體位。3．止血帶下確保無血視野。4．根據(jù)需要設計切口，從斷傷神經(jīng)兩側基本正常的組織開始解剖，直至顯露神經(jīng)損傷部位。5．以神經(jīng)阻滯辦法封閉神經(jīng)近端，阻滯后在神經(jīng)瘤遠近兩側切開神經(jīng)外膜，顯露神經(jīng)束或束組，切除神經(jīng)瘤。6．手術顯微鏡或放大鏡下，游離神經(jīng)束或神經(jīng)束組認真觀察神經(jīng)束的狀態(tài)與分布，注意保護神經(jīng)束間交通支。7．當斷面有出血時，在手術顯微鏡或放大鏡下以無創(chuàng)傷縫線結扎或雙極電凝止血。8．有條件者，用電刺激儀、電生理儀及神經(jīng)圖譜、免疫組織化學染色等辦法，區(qū)別運動束與感覺束。9．根據(jù)不同束組進行組合搭配，以備縫合。10．于斷端兩側1．0～1．5cm處，神經(jīng)外膜及束膜上各做1針減張縫合。11．以9—0～11—0無創(chuàng)縫線縫合各神經(jīng)束或束組。12．切口置引流，逐級關閉手術切口，肢體制動3～6周。【注意事項】注意事項基本同本節(jié)“神經(jīng)外膜縫合術”，還必須注意下列狀況。1．縫合束膜時，縫針勿穿過神經(jīng)纖維。2．應先縫合中心，再縫周邊?？p合周邊時，必須行外膜束膜聯(lián)合縫合。三、神經(jīng)端側縫合術【適應證】1．缺少動力神經(jīng)、常規(guī)辦法不能修復者。2．受區(qū)神經(jīng)仍有部分功效(如切除重接可能造成原有功效喪失)者。【禁忌證】1．傷后神經(jīng)斷端污染嚴重者：2．局部有感染者。3．伴有全身性疾病、不能耐受手術者：4．神經(jīng)缺損范疇過大，直接縫合有張力者?！静僮鬓k法及程序】1．根據(jù)患者狀況、手術部位、選擇適宜的麻醉方式。2．根據(jù)手術需要選擇適宜的體位。3．四肢神經(jīng)需要縫合者，宜用止血帶。4．根據(jù)需要設計切口，從斷傷神經(jīng)兩側基本正常的組織開始解剖，直至顯露神經(jīng)損傷部位。5．神經(jīng)斷端修整前，近端進行神經(jīng)阻滯封閉。6．以銳利刀片修整神經(jīng)兩斷端或切除創(chuàng)傷神經(jīng)的瘤樣組織．直至露出正常的神經(jīng)束或束樣構造。7．手術顯微鏡下，在正常神經(jīng)相鄰部位的外膜開窗，即切除部分神經(jīng)外膜，在操作時切勿損傷神經(jīng)纖維，進行端側外膜縫合。8．嚴格止血后，逐級關閉手術切口，并置引流，術后肢體制動3～6周。【注意事項】神經(jīng)端側吻正當有理論基礎和實驗研