多學科疼痛治療概要

多學科疼痛治療中國醫(yī)學科學院中國協(xié)和醫(yī)科大學整形外科醫(yī)院麻醉科（100041）薛富善孫海濤李成文XueFu-shan，SunHai-tao，LiCheng-wen.DepartmentofAnesthesiology，PlasticSurgeryHospital，ChineseAcademyofMedicalScienceandPekingUnionMedicalcollege，Beijing，100041.【摘要】多學科疼痛治療是近年來正在興起的治療慢性頑固性疼痛的新辦法，它是以生物-心理-社會醫(yī)學模式為基礎理念，以改善患者功效狀況和減輕痛苦為目的，以生物醫(yī)學療法、心理學療法、物理療法以及認知行為療法等為內容的綜合性治療方式。其效果可靠，經濟效益明顯。本文對多學科疼痛治療方式的發(fā)展、臨床應用、原則以及功效進行了簡要介紹，旨在為臨床醫(yī)師治療慢性疼痛患者提供某些借鑒和參考?！竞诵脑~】多學科疼痛治療；生物-心理-社會模式；成本-效益責任作者和聯系方式：薛富善：fruitMultidisciplinaryPainManagement【Abstract】Multidisplinarypainmanagementprogramwhichisgrowingupinrecentyearsisanewapproachtotreatchronicintractablepain，whoseunderlyingconceptisthebiopsychosocialmodel，whoseaimistoimprovethepatients’functionalstatusandtoreducehisorherpaincomplaints，aswellaswhosecomponentsincludebiomedicaltherapy，psychotherapy，physicaltherapyandcognitive-behavioraltherapy,etc.Itisnotonlyclinicallyeffectivebutalsocost-effective.Thisreviewbrieflydescribesitsdevelopment，clinicalapplication，principleandefficacy，ourpurposeistoprovidetheinformationforclinicianstotreatthepatientswithchronicpain.【keywords】MultidisciplinaryPainManagement；Biopsychosocialmodel；Cost-Effectiveness；Correspondingauthor：FushanXue：fruit在過去的70數年中，神經阻滯技術被廣泛地應用于急性疼痛綜合征和慢性疼痛綜合征的治療，它的廣泛應用與在同時期占主導地位的疼痛觀念有關。近些年來出現的有關急性疼痛生理、生化和心理學方面的新知識以及行為學和基礎科學方面的新發(fā)現為我們進一步理解慢性疼痛提供了新的空間。這些進步不僅明顯增強了我們對感覺編碼和感覺調節(jié)的理解，并且明顯變化了我們有關臨床疼痛和疼痛治療的觀念，從而增進了多學科疼痛治療方式的發(fā)展。一、疼痛觀念的發(fā)展以往研究人員始終關注疼痛體驗的感覺方面，而極少認識到情感、行為和認知等方面因素在疼痛體驗中所起的重要作用。由于人們將疼痛單純看作是沿已知神經通路傳導的特殊感覺，因而不免有人將那些在外科領域被用來臨時阻斷神經通路的技術和藥品試用于那些病程較長的慢性疼痛患者。越來越多的臨床經驗證明，神經阻滯對許多慢性疼痛患者幾無任何有益作用。國際疼痛研究協(xié)會（IASP）對疼痛所下的定義為：“實際或潛在的組織損傷所引發(fā)的或根據這類損傷所描述的令人不愉快的感覺和情感體驗”[1]。該定義含有幾個核心要素。第一，疼痛是不愉快的，它是人們恐懼和盡量避免的。第二，疼痛顯然含有感覺方面的因素，但是疼痛還含有情感方面的因素，這也就是疼痛定義中提到“感覺和情感”的因素。另外，疼痛是一種體驗，不能精確地對其進行定量測量。近年來，人們越來越清晰地認識到，慢性疼痛不是單純的生理問題，它還包含著復雜的認知、行為和情感方面的問題。迄今為止對“慢性疼痛綜合征”尚無一種精確的定義。但是，大部分慢性疼痛患者含有某些共同的特性：①其疼痛主訴與其在常規(guī)診療性檢查中的體格檢查成果以及異常狀況的嚴重程度不成比例；②其疼痛主訴的時間超出預期的恢復時間；③他們普通存在許多殘障問題，即明顯的任務-特異性活動受限，并伴有輕微或中度損傷或客觀性功效減退；④繼而患者經常發(fā)生某些抑郁性或焦慮性心理疾病。正如Loeser和Cousins所明確指出的那樣：“臨床醫(yī)師所持的疼痛觀念將決定其對患者的診療和治療方式”[2]。Loeser和Cousins曾采用四分圖來體現臨床醫(yī)師有關疼痛患者的一種理念方式（圖1）。這些中心不同的圍繞圓環(huán)分別代表傷害性感受、疼痛、痛苦和疼痛行為。他們還進一步指出，傷害性感受是一種生理學過程，含有明確的神經學基礎。傷害性感受（nociception）、疼痛（pain）和痛苦（suffering）是個人的、隱秘的內部事件，其存在只能通過觀察患者的行為來進行推斷。但是，疼痛行為可出現于無疼痛-誘發(fā)痛苦的狀況下，而在有疼痛-誘發(fā)痛苦的狀況下亦不一定會出現疼痛行為。因此，有人取代原來的那種常見的各大圓環(huán)完全包圍小圓環(huán)的圖形，又重新畫出呈現為相交圓環(huán)的圖形，用以表達疼痛各因素之間較弱的因果聯系（圖2）。生物-心理-社會模式假定，全部的人類行為（涉及疼痛主訴）可綜合性反映發(fā)生在患者體內的事件、對這些事件的認識、對這些事件的評價、對這些事件的情感反映以及外界環(huán)境的影響。為了給患者提供一種涵蓋全部可治療問題的綜合治療方案，生物-心理-社會模式規(guī)定治療方案同時涉及全部的內容，并且應以互相協(xié)調的方式進行。這就為多學科疼痛醫(yī)學的發(fā)展提供了前提。二、多學科疼痛醫(yī)學專業(yè)的發(fā)展疼痛治療的觀念總是與當時占據主導地位的疼痛觀念保持同時發(fā)展的狀態(tài)。因此，早期根據特異性理論制訂的治療辦法在本質上均為外科性質的干預方法。隨著對心理社會因素、環(huán)境因素和軀體變化在慢性疼痛及其所致失能中作用的認識，多學科/跨學科（multidisciplinary/interdisciplinary，M/I）疼痛治療方式得到了持續(xù)的發(fā)展。多學科疼痛治療方式采用生物-心理-社會醫(yī)學模式，重要依靠認知-行為治療辦法。1946年后期，Bonica博士在華盛頓州Tacoma市立醫(yī)院開始采用多學科協(xié)作方式對復雜慢性疼痛問題進行診療和治療。該組織由麻醉科醫(yī)師、神經外科醫(yī)師、骨科醫(yī)師、精神病醫(yī)師和放射治療醫(yī)師所構成。在大概同一時期，FDAlexander博士獨立地發(fā)展了同一觀念，1947年在德克薩斯州McKinney退役軍人管理局醫(yī)院創(chuàng)立了一種多學科疼痛診療和治療機構。很快之后，WKLivingston博士在美國波特蘭的俄勒岡大學建立了第三家多學科疼痛治療機構，與麻醉科聯合診療和治療復雜性疼痛問題。1960年Bonica博士就任華盛頓醫(yī)學院麻醉系主任，并開始在此創(chuàng)立多學科疼痛治療機構。該機構發(fā)展成擁有大概20名組員的組織，參加該機構的組員是來自14個不同的醫(yī)學專業(yè)和臨床學科。也是在1960年，神經外科醫(yī)師BenjaminCrue博士在加利福尼亞Duarte的但愿醫(yī)學中心城（CityofHopeMedicalCenter）創(chuàng)立了多學科疼痛治療機構。后來Fordyce又提出了行為醫(yī)學治療方式，這樣多學科疼痛治療的觀念便在發(fā)達國家快速傳輸開來。三、多學科疼痛治療的對象多學科疼痛治療方案所針對的對象是：疾病痊愈過程早已完畢且無可供治療的器質性病變，但卻體現出慢性疼痛行為和失能問題的患者。但是，同樣的多學科診療和治療原則亦合用于患有明顯慢性器質性病變而又無法治愈的患者，例如關節(jié)炎、癌癥、去傳入神經性疼痛（deafferentationpain）以及其它慢性疼痛綜合征患者。未能得到有效控制的慢性疼痛可造成患者出現心理學、心理社會學和行為方面的問題以及進行性機體狀況惡化。對于無法進行有效治療的全部慢性疼痛患者，最佳是由多學科康復綜合小組進行治療。四、多學科疼痛治療機構即使多學科疼痛治療方案現在尚無固定的模式，但是有一種普通性的理念（表1）。這些疼痛治療方案亦均含有某些基本特性（表2）。與大多數醫(yī)療行為方式所秉持的生物-醫(yī)學模式完全不同，多學科疼痛治療方式的基礎觀念為生物-心理-社會模式。表1多學科疼痛診所的治療理念1．重新建立患者疼痛及其有關問題的新觀念，將不可控制的觀念轉變?yōu)榭芍委煹挠^念2．公開或暗中努力培養(yǎng)患者的樂觀主義精神，使其克服消極主義情緒3．堅持以靈活性為原則，根據患者的需要以及獨特的生理學和心理學特點制訂含有個性化特點的治療方案4．強調患者的主動參加和責任心5．提供應用特殊技巧方面的教育和培訓，例如訓練、放松和解決問題等6．培養(yǎng)患者的成就感、自我控制能力和自我功效7．激勵患者將成功歸功于自己的作用表2多學科疼痛治療小組的普通特點1．對慢性疼痛患者擁有共同的觀念2．將本機構人員和外部會診人員的多個評價信息綜合于鑒別診療和治療方案中，使其能夠滿足每位患者的具體規(guī)定3．根據所獲得的資料，可團結協(xié)作地制訂和實施綜合性康復方案4．擁有共同的失能治療原則5．作為一種功效單位，多學科疼痛治療小組應根據整個集體的聯合觀察成果和專業(yè)知識發(fā)揮作用，各組員應樂于向別人學習，并在必要時樂于改正自己的觀點在多學科疼痛治療和康復方案中，患者普通是以5～15人的群體方式進行治療?；颊咄瑫r就4個基本問題進行努力，即機體、藥理學、心理學和職業(yè)方面。治療方案普通強調身體狀況調節(jié)、藥品治療、應對技巧和職業(yè)技巧的培養(yǎng)以及疼痛和身體功效運行機制的學習。與傳統(tǒng)的西方衛(wèi)生保健方式完全不同，多學科疼痛治療方式所重視的是患者完畢了什么，而不是保健提供者完畢了什么。保健提供者將自己視為老師、教練和信息與支持的源泉。多學科疼痛治療方案規(guī)定許多保健提供者的通力合作，其中涉及臨床醫(yī)師、護士、心理學家、理療學家、職業(yè)治療學家、職業(yè)咨詢人員、社會工作者以及支持人員等。保健提供者必須以集體方式進行工作，互相之間要進行廣泛的交流。五、多學科疼痛治療的目的1．確認和治療未解決的醫(yī)療問題。2．終止不合理的藥品治療。3．制訂合乎需要的藥品治療方案。4．改善患者肌肉有氧運動狀況、耐力、力量和靈活性。5．消除影響患者正?；顒拥倪^分保護行為。6．改善患者的應對技巧和心理健康狀況。7．減輕患者的抑郁癥。8．評定患者的資源，擬定職業(yè)和娛樂的機會。9．就疼痛、解剖學、生理學和心理學知識以及主觀痛苦與客觀病痛之間的區(qū)別對患者進行教育。10．教育患者謹慎地消費衛(wèi)生保健資源。11．協(xié)助患者建立現實的目的和維持治療效果。六、治療方案每個慢性疼痛患者都有不同程度的功效受限、疼痛行為、情感障礙、身體失能以及職業(yè)功效障礙。滿意的治療應當照顧到這些普遍問題的各個方面。最初的多學科疼痛治療方案均是以住院患者為基礎。現在看來，如果門診治療方案含有足夠的強度和時間，則可達成同樣滿意的效果[3]。全部多學科疼痛治療方案的共同特性涉及：物理療法、藥品療法、有關機體如何發(fā)揮功效的教育、心理療法（例如應對技巧的學習、解決問題的能力和交流技巧的培養(yǎng)）、職業(yè)評價以及旨在改善機體功效和提高重返工作崗位可能性的治療。多學科疼痛治療方案普通有一種原則的日程安排和周程安排，方便使醫(yī)務人員根據各個患者的具體需要來調節(jié)治療方案。而治療方案的總時程在一定程度上則取決于具體患者的規(guī)定。典型的疼痛治療方案為每天8h運轉，每七天進行5天，持續(xù)3～4周。美國華盛頓大學多學科疼痛中心的典型日程安排見表3。全部好的多學科疼痛治療方案均涉及有一種相稱長的隨訪期，可選擇性與患者進行簡樸交流，以協(xié)助其維持療效。表3華盛頓大學多學科疼痛中心制訂的治療計劃時間表周一至周五8：00-8：25運動、伸展活動、人體力學訓練8：35-10：35物理療法和職業(yè)療法，個人和集體對話10：45-11：15集體技能培訓（護理法）11：15-11：45集體放松訓練/肌肉再教育（護理法）12：00-12：30午餐12：15-12：55與治療小構組員聚會12：30-12：55個人課程/肌肉再教育1：00-1：50醫(yī)學博士對患者進行集體指導2：00-2：55物理療法，職業(yè)療法，個人和集體對話3：00-3：50集體心理指導4：00-4：55物理療法的個人對話周六8：30-9：30物理療法（集體）9：30-10：30職業(yè)療法（集體）10：30-11：30伸展療法課程（集體）治療小組內的每個組員均對整個治療方案發(fā)揮著特殊作用。（一）臨床醫(yī)師的作用臨床醫(yī)師負責初次病史詢問、體格檢查和外來醫(yī)療統(tǒng)計的綜合分析以及決定需要實施的其它診療檢查項目。具體評價患者的藥品治療史也是臨床醫(yī)師的1項重要工作。藥品治療的實施，涉及通過疼痛雞尾酒技術（paincocktailtechnique）逐步減少用藥量，亦是臨床醫(yī)師的職責。臨床醫(yī)師的另1項重要任務就是對患者在診療檢查和影像學檢查中發(fā)現的醫(yī)學問題和狀況進行綜合分析。臨床醫(yī)師在患者教育和使治療方案的全部其它內容正當化的工作中還發(fā)揮著重要作用。（二）心理學家的作用心理學家負責進行初次心理學評價，監(jiān)測并實施認知和行為治療方案，培養(yǎng)患者的應對技巧，并就思想、情感、行為和生理學之間的關系對患者進行教育。心理學家承當患者的單獨和集體教育及咨詢對話。另外，心理學家在協(xié)助治療小組內其它組員根據對的的行為學原則設計患者的治療方案方面亦含有重要作用。（三）護士的作用護士是多學科疼痛治療方案中的核心部分，在對患者進行諸如藥品治療、飲食、睡眠、衛(wèi)生和性行為等方面的教育工作中發(fā)揮著重要作用。護士的另外一種作用就是協(xié)助患者實踐新學到的技能，評價藥品治療的反映，以及作為信息交流的樞紐來確保多學科疼痛治療治療方案的正常運轉。（四）理療學家和職業(yè)治療學家的作用理療學家和職業(yè)治療學家對患者進行評價并為其提供主動的物理療法，以改善他們肌肉的力量（strength）、耐力（endurance）和靈活性（flexibility）。他們所提供的不是被動的治療模式，而是協(xié)助患者培養(yǎng)對的的人體力學和運用辦法，以應對工作和日常生活對機體的規(guī)定。他們重要是作為教師和教練來發(fā)揮作用。職業(yè)治療學家需要對患者的工作史、失能狀況和可能決定患者能否重返工作崗位的多個因素進行回想總結。他們協(xié)助建立工作強化和培訓活動。（五）職業(yè)咨詢人員的作用職業(yè)咨詢人員在對那些以重返工作崗位為治療目的的患者的治療中發(fā)揮著重要作用。在患者進入治療方案時，職業(yè)咨詢人員需對其愛好、教育狀況、能力傾向（aptitude）、體力、學習能力、工作經驗、應變能力、職業(yè)目的等進行進一步的評價。其目的是擬定患者重返工作崗位的職業(yè)機會和障礙。除了職業(yè)咨詢之外，職業(yè)咨詢人員還提供尋找工作技巧的培訓、安排咨詢、工作強化訓練、教育機會的信息和信息聯系等方面的服務。七、治療原則多學科疼痛治療方案的目的普通具體、明確、可操作性強和符合實際。隨著多學科疼痛治療方案的發(fā)展，它已變成以行動為基礎，以目的為導向，以成果為驅動的醫(yī)療行為。物理療法遵照行為醫(yī)學原則[4]，幾乎不采用被動治療方式。生物反饋療法可作為一種十分有用的輔助治療辦法，由于它可使患者理解，自己可對本身的多個功效進行控制。物理療法的重點是通過患者的身體活動來提高患者本身的體力、耐力和靈活性。理療學家要給患者以批示、指導、安全保障和激勵。完畢訓練任務的患者可得到獎賞，而體現出疼痛行為的患者則得不到獎賞?；颊咭獔猿置咳盏幕顒佑媱?，并遵照其進程。隨著患者狀況的改善，他們可參加更為復雜的模擬工作環(huán)境規(guī)定的活動。為理解除由藥品治療不當所造成的疼痛行為增強，藥品治療應遵照準時給藥原則。普通來講，多學科疼痛中心的患者不能通過應用鎮(zhèn)痛藥品來達成滿意的疼痛緩和作用。因此，患者普通運用疼痛雞尾酒技術來減少鎮(zhèn)痛藥品的用量。除了對慢性疼痛患者有所協(xié)助的抗抑郁藥之外，大多數藥品均可停掉。疼痛診所不激勵長久采用其它藥品治療，由于這些藥品不僅含有潛在性副作用，并且其應用亦違反了下列哲學觀念，即：患者必須學會控制本身的疼痛，而不要依賴保健提供者或其處方。心理治療方案普通旨在變化患者的行為，而非其個性?；颊咭獙W習應對技巧，由于應對技巧方面的缺點普通是造成患者面臨許多困難的因素。無論是在集體療法還是個體療法當中，對患者提出的問題均需予以足夠的注意。由于抑郁癥經常是慢性疼痛問題的一種方面，因此應對其進行心理治療和藥理學治療。心理學家所提供的放松療法和鞏固療法可使患者致力運用新獲得的技巧，并探索教育內容和新的心理學技巧（表5）。表5患者教育的題目疼痛的機制抑郁癥閘門控制理論訓練和不活動的影響頭痛腰部疼痛生物力學機制疼痛手術治療的作用藥品：使用和濫用與醫(yī)師的相處勞動賠償治療項目指導患者的既往就診狀況治療效果的維持急性疼痛和慢性疼痛出院計劃治愈和廢用多學科疼痛治療方案的另一種重要內容就是患者教育。這是由臨床醫(yī)師、心理學家和護士共同承當的任務。患者教育的內容十分廣泛，涵蓋慢性疼痛患者所面臨的一系列問題。即使教育主題和內容的選擇在某種程度上取決于各組患者的具體規(guī)定，但是這些內容總是涉及一套核心問題（表6）。表6技能訓練題目應激解決訓練放松訓練應對技巧憤怒的解決疼痛行為睡眠障礙應激的生理學自信心訓練認知方略交流技巧抑郁癥的治療危機解決訓練疼痛的費用/含義多學科疼痛治療小組每天均應舉辦集體會議，方便對患者的問題進行回想分析。對全部患者的正式回想總結應每七天進行1次。如何維持在多學科疼痛治療過程中已經獲得的療效是一種重要的問題。即使大多數患者在治療結束時均會有所收益，但是許多患者在返回正常家庭生活和工作活動之后卻不能維持已經獲得的療效。在治療方案即將結束時，全部患者均必須學習在支持性保健方法較少的環(huán)境中維持已獲得療效的辦法?，F在，大多數的疼痛治療方案均已建立簡樸的隨訪交流制度，方便全力協(xié)助患者保持其身體和心理方面的技巧，避免疼痛復發(fā)。八、成果疼痛治療機構，特別是多學科疼痛康復治療的有效性，已成為現在人們爭論的話題。幾項流行病學研究曾經對在多學科疼痛中心接受治療患者的特點進行過調查，并與未在這些機構接受治療的慢性疼痛患者進行了比較[5，6，7]。成果發(fā)現，在多學科疼痛中心接受治療的患者普通存在以下狀況：主訴持續(xù)性疼痛、情緒痛苦的程度很高、存在工作有關性損傷、受教育的程度明顯較低、高度運用衛(wèi)生保健資源、阿片類藥品用量大、功效障礙程度重和對將來抱消極態(tài)度等。另外，在多學科疼痛中心接受治療患者的平均疼痛時間超出7年[8]。Weir等[9]總結道：“發(fā)生在各疼痛診所患者的狀況是：置身于多個故意義的人際關系之外，疼痛影響著患者生活的方方面面，患者已經喪失活力和決斷力，處在失業(yè)和持續(xù)性疼痛狀態(tài)，感受著疼痛問題所造成的威脅、失落和傷害”。另外，其它類型的治療辦法，涉及手術治療，對這些患者亦難以奏效。根據這些特點我們有理由推測，在多學科疼痛中心所治療的慢性疼痛患者存在有最頑固的疼痛問題，并且其病情難以得到改善。在研究多學科疼痛中心有效性的問題時，必須要切記患者的這些特點。有關治療效果研究的大量綜述和某些meta分析曾經對多學科疼痛中心的臨床有效性和費用-效益進行了評價[8，10，11]，其中有許多有關多學科疼痛治療方案療效的報道[12-16]。即使所治療患者的疼痛問題十分頑固，但就多重效果原則來講，它們普通認為多學科疼痛中心的治療是有效的[8，10，11，17]。（一）治療成功的原則慢性疼痛疾病并非是一種單純的問題，而是涉及到多方面問題的領域。因此，對于其治療有效性的評價必須根據多項原則，其中最重要的原則涉及：①疼痛減輕狀況；②醫(yī)源性并發(fā)癥發(fā)生狀況；③減少或消除不適宜阿片類藥品應用狀況；④衛(wèi)生保健系統(tǒng)使用狀況；⑤活動能力增強狀況；⑥重返工作崗位狀況；⑦終止失能賠償訴訟請求狀況。1.疼痛減輕疼痛減輕可能是衡量多個疼痛治療方式效果的最慣用原則。在通過多學科疼痛中心治療之后，20%～40%患者的疼痛減輕[8]。有關多學科疼痛治療獲得長久疼痛減輕效果的研究普遍報道，在患者出院時觀察到的疼痛減輕效果可在長達2年的隨訪期內得以維持[18]。另首先，在常規(guī)藥品治療和手術治療之后，疼痛減輕的效果卻令人沮喪。例如，Dvorak等[19]通過對575名因腰椎間盤突出而接受手術治療的患者進行研究后得出結論，70%的患者在手術后4～仍然繼續(xù)主訴背部疼痛。Lehmann等[20]通過對因背部疼痛而接受脊柱融合術的患者進行隨訪得出了相似的成果：57%的患者在隨訪的前1年內仍然存在背部疼痛。North等[21]在另1項研究中指出，66%因背部疼痛而重復接受手術治療的患者在手術后5年內繼續(xù)出現疼痛癥狀。在疼痛減輕方面，脊柱手術不是惟一被證明效果不佳的手術治療辦法。Seres[22]指出，深部腦刺激僅可使大概30%的慢性疼痛患者獲得某種程度的疼痛緩和。Gallon[23]通過直接比較性研究發(fā)現，僅有17%的手術治療患者認為自己的疼痛獲得了改善，相比之下38%的非手術治療患者認為自己的疼痛獲得了改善。由此看來，在疼痛減輕方面，不同手術治療辦法的成果至多與多學科疼痛中心的成果相仿，有時甚至還不如后者[8]。2.醫(yī)源性并發(fā)癥在評價任何一種治療辦法時，醫(yī)源性并發(fā)癥的發(fā)生狀況均十分重要，由于這些并發(fā)癥不僅可明顯增加醫(yī)療費用，并且可造成患者失能。Dzioba和Doxey[24]對116名因職業(yè)性損傷而實施腰背部手術的患者進行了調查，成果發(fā)現43%以上患者的治療效果不佳。有時手術操作本身可引發(fā)其它方面的問題，這可能需要再次進行手術治療。Long等[25]持續(xù)對78名手術患者進行了觀察，成果發(fā)現11.6%的患者出現了嚴重手術并發(fā)癥。另外，在所實施的全部手術中，有56%是為了糾正既往手術所造成的并發(fā)癥。Gallon[23]報道，與接受常規(guī)治療的患者（30%）相比，在接受手術治療的慢性腰部疼痛患者中，有明顯較高比例（58%）的患者認為自己的失能測量指標惡化。但是，重復實施手術并不能解決問題。加拿大安大略省勞動賠償委員會預計，在實施第二次背部手術之后，20%患者的病情惡化，60%患者的病情維持原狀，20%患者的病情有所改善，但無1名患者被治愈[26]。與手術治療不同，多學科疼痛中心極少有在治療后發(fā)生多個嚴重醫(yī)源性并發(fā)癥的報道。3.阿片類藥品用量減少或停用有關阿片類藥品處方應用狀況的一項調查提示，慢性非癌性疼痛患者長久應用阿片類藥品的狀況相稱普遍[27]。Flor等[8]發(fā)現，在多學科疼痛中心接受治療的患者中，50%以上入院時正在應用阿片類藥品。由于阿片類藥品的潛在性有害作用以及治療者增進患者進行自我疼痛治療的努力，因此減少或終止阿片類藥品的應用是大多數多學科疼痛中心的1項重要內容。普通來講，多學科疼痛中心可有效終止或明顯減少慢性疼痛患者對阿片類藥品的應用。某些研究報道，在多學科疼痛中心的治療結束時，高達100%患者的阿片類藥品用量減少[8]。在通過多學科疼痛治療之后，患者亦有望維持無阿片類藥品應用狀態(tài)：在1年隨訪時，60%以上通過治療的患者仍然無需應用阿片類藥品[16，22]。在多學科疼痛中心接受治療后，患者阿片類藥品用量減少的狀況特別引人注意，由于在阿片類藥品用量減少的同時患者還出現了含有統(tǒng)計學意義的疼痛減輕。相反，接受常規(guī)疼痛治療患者的阿片類藥品應用狀況似乎仍然保持在原水平[8]。4.衛(wèi)生保健系統(tǒng)的使用狀況衛(wèi)生保健系統(tǒng)的使用狀況反映了慢性疼痛問題的重要經濟影響。多學科疼痛中心可有效減少患者在治療后對衛(wèi)生保健系統(tǒng)的使用。有關研究發(fā)現，62%～90%的患者在治療后3～12個月內未因其疼痛而謀求任何其它的治療方法[16，22]。Caudill等[12]報道，在某多學科疼痛中心接受治療的109名患者中，其疼痛有關性就診次數在治療后的第1年減少了36%。與接受常規(guī)治療（例如藥品治療和手術治療）的患者相比，通過多學科疼痛中心治療的患者在減少衛(wèi)生保健系統(tǒng)使用率方面始終含有較明顯的優(yōu)勢[28，29]。幾項研究就多學科疼痛中心治療和常規(guī)治療在附加手術次數和住院次數方面的狀況進行了直接比較[30-33]，研究成果一致地表明，與慢性疼痛的常規(guī)治療辦法相比，多學科疼痛中心治療可更加明顯地減少患者治療后對衛(wèi)生保健系統(tǒng)的使用狀況。5.活動能力增強活動能力增強和功效恢復是多學科疼痛治療的中心目的。根據對治療成果研究進行的定量綜合分析[8]，與接受常規(guī)治療的患者（35%）相比，多學科疼痛中心治療患者（65%）在活動能力增強方面更為明顯。人們在研究手術治療對患者活動水平的影響時發(fā)現，治療成果十分令人失望。普通來講，大多數研究報道手術后患者在諸如行走、上樓梯、睡眠或駕車等功效性活動方面的能力無任何變化[21]。6.重返工作崗位狀況重返工作崗位是一種重要的治療成果，由于其含有重要的社會經濟學意義。正如大量研究所表明的那樣，即使存在諸多限制性因素，但多學科疼痛治療使很大一部分患者重新返回到了有收益的工作崗位。Flor等[8]和Cutler等[10]在對文獻進行綜合性回想后發(fā)現，在多學科疼痛中心接受治療的不同類型患者，其重返工作崗位率大概為常規(guī)治療患者的2倍。慢性背部疼痛是一種特別難以解決的問題，對于背部損傷時間在3個月以上的患者，接受常規(guī)治療后其重新返回工作崗位的機率很小[34]。但是，即使對于慢性背部疼痛這個難以解決的問題，多學科疼痛中心在恢復患者就業(yè)方面亦十分有效。對在多學科疼痛中心接受治療的背部疼痛患者進行研究顯示，這些機構使患者重返工作崗位的比例比手術治療時高50%～150%。當我們注意到在多學科疼痛中心接受治療的典型患者普通是已經接受過手術治療并且經常為手術治療無效者時，這一數字就會給我們留下更加深刻的印象[8]。7.終止失能賠償請求由于生產力喪失和需要給患者支付失能賠償，因此慢性疼痛給社會造成了沉重的經濟負擔。大量研究調查了多學科疼痛治療在終止失能賠償請求方面的成功率。例如Seres和Mewman[15]報道，在出院后的3個月內，75%的病例被列為終止失能賠償請求的侯選者。Painter等[35]隨訪患者的時間較長，據其報道，接受失能賠償患者的比例從入院時的70%減少至了2年隨訪期時的45%。（二）多學科疼痛中心的費用-效益1.節(jié)省衛(wèi)生保健資源Simmons等[36]報道，多學科疼痛中心的治療可使醫(yī)療費用減少62%。他們觀察到，其患者在接受多學科疼痛中心治療之前1年的醫(yī)療費用平均為13284美圓，而在多學科疼痛中心治療后1年的平均醫(yī)療費用為5596美圓，這樣算來，16名患者的醫(yī)療費用總節(jié)余為123000美圓。如果根據Simmons等所報道的數據進行推算，對Flor等[8]meta分析中所涉及的2318名在多學科疼痛中心獲得成功治療的患者來講，治療后第1年內所節(jié)省的醫(yī)療費用即可達成4300多萬美圓。如果我們進一步假設多學科疼痛中心的平均治療費用為8100美圓，那么治療Flor等所列舉的全部疼痛患者（共3089名患者）大概需要耗費2500萬美圓。這樣，僅第1年內凈節(jié)省的醫(yī)療費用即可達成1800萬美圓。Stieg和Turk[37]指出，社會為每位因背部損傷造成失業(yè)甚至于永久性失能而接受勞動賠償的工人所支付的費用為25000美圓（1998年此費用為35000美圓），這一數字相稱驚人。Flor等在其meta分析中報道，在多學科疼痛中心治療的患者中，50%在住院時接受經濟賠償，其中43%的患者在治療后重新返回了工作崗位。因此，很大一部分長久失能患者經多學科疼痛中心治療后可重返工作崗位。2.節(jié)省失能賠償費用我們能夠根據在Flor等[8]meta分析中所涉及的3089名患者進行推算。在此樣本中，共有1544名患者失業(yè)并且正在接受失能賠償。通過多學科疼痛中心治療后，有664名患者（43%）重新返回了工作崗位。如果這些患者每人節(jié)省350000美圓的失能賠償，則失能賠償的凈節(jié)省金額將超出20億美圓。固然，我們還可將這一推算辦法進一步應用于每年在美國多學科疼痛中心康復方案中接受治療的大概176850名患者。這樣，1年內接受治療的患者所節(jié)省的金額將達成13萬億美圓以上（176000/2×0.43×350000美圓）！在過去，就診于多學科疼痛中心的患者普通是那些對保守療法和手術治療無效的患者。因此，“最容易”的問題早已被解決。這種選擇過程造成了以下偏倚：即到多學科疼痛中心就診的患者均存在最頑固的疼痛問題。除了疼痛綜合征之外，這些患者同時還伴有藥品依賴問題、情感障礙和日常生活破裂等。另外，患者在疼痛診所治療疼痛的平均時間在7年以上。因此，多學科疼痛中心在費用節(jié)省方面的潛力十分