兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識

小朋友肺炎支原體肺炎診治專家共識(版)之馬矢奏春創(chuàng)作創(chuàng)作時間：六月三十日肺炎支原體(Mycoplasmapneumoniae,MP)是小朋友社區(qū)獲得性肺炎(Community－acquiredpneumonia,CAP)的重要病原之一,肺炎支原體肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia,MPP)占住院小朋友CAP的10%～40%[1,2],是兒科醫(yī)師廣泛關(guān)注的臨床問題.近年來,小朋友MPP呈現(xiàn)諸多新的特點,有關(guān)MPP的診療、抗菌藥品的選擇和療程、激素使用等諸多問題亟須規(guī)范.為此,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組和《中華實用兒科臨床雜志》組織專家通過充沛討論,對小朋友MPP的診治形成了以下共識,供臨床醫(yī)師參考.1病原及發(fā)病機制MP屬于柔膜體綱,支原體屬,革蘭染色陰性,難以用光學(xué)顯微鏡觀察,電鏡下觀察由3層膜構(gòu)造構(gòu)成,內(nèi)外層為卵白質(zhì)及多糖,中層為含膽固醇的脂質(zhì)成分,形態(tài)構(gòu)造分歧毛病稱,一端細胞膜向外延伸形成黏附細胞器,黏附于呼吸道上皮.MP直徑為2～5μm,是最小的原核致病微生物,缺少細胞壁,故對作用于細胞壁的抗菌藥品固有耐藥.MP感染致病機制復(fù)雜,可能與下列因素有關(guān)：MP侵入呼吸道后,借滑行運動定位于纖毛之間,通過黏附細胞器上的P1黏附素等黏附于上皮細胞概況,抵當黏膜纖毛的去除和吞噬細胞的吞噬；MP黏附于宿主細胞后其合成的過氧化氫可引發(fā)呼吸道上皮細胞的氧化應(yīng)激反映,并分泌社區(qū)獲得性肺炎呼吸窘迫綜合征(CARDS)毒素等對呼吸道上皮造成損傷；MP感染除引發(fā)呼吸系統(tǒng)癥狀外,同時也能引發(fā)其它系統(tǒng)的暗示,提示免疫因素涉及固有免疫及適應(yīng)性免疫的多個環(huán)節(jié)在MP感染的致病中起重要的作用[3].2流行病學(xué)MP是小朋友急性呼吸道感染的重要病原體,廣泛存在于全球范疇,從親密接觸的親屬及社區(qū)開始流行,容易在幼兒園、學(xué)校等人員密集的環(huán)境中發(fā)生.經(jīng)飛沫和直接接觸傳布,潛伏期1～3周,潛伏期內(nèi)至癥狀緩和數(shù)周都有沾染性.每3～7年呈現(xiàn)地區(qū)周期性流行,流行時間可長達1年,流行年份的發(fā)病率可達成非流行年份的數(shù)倍[4,5].MP感染可發(fā)生在任何季節(jié),分歧地區(qū)的流行季節(jié)有不同,我國南方地區(qū)秋夏季多見[6],南方地區(qū)則是夏秋季節(jié)高發(fā)[7].蘇州和杭州地區(qū)的研究均發(fā)現(xiàn),MP檢出率與月平均溫度呈正有關(guān),與其它氣象因素關(guān)系不年夜[8,9].MPP好發(fā)于學(xué)齡期小朋友,近年來5歲下列小朋友MPP的報道有增多[10].值得注意的是,MP進入體內(nèi)紛歧定均會呈現(xiàn)感染癥狀,有報道采納實時熒光定量聚合酶鏈反映(RTPCR)檢測無呼吸道感染癥狀的小朋友,發(fā)現(xiàn)MP攜帶率為21.2%[11].3臨床暗示3.1呼吸系統(tǒng)暗示起病可急可緩,以發(fā)熱和咳嗽為重要暗示.中高度發(fā)熱多見,也可低熱或無熱.部份患兒發(fā)熱時伴畏寒、頭痛、胸痛、胸悶等癥狀.病初年夜多呈陣發(fā)性干咳,少數(shù)有黏痰,偶有痰中帶血絲,咳嗽會逐步加劇,個別患兒可呈現(xiàn)百日咳樣痙咳,病程可繼續(xù)2周甚至更長.大都患兒精神狀況良好,多無氣促和呼吸困難,而嬰幼兒癥狀相對較重,可呈現(xiàn)喘氣或呼吸困難.年長兒肺部濕啰音呈現(xiàn)相對較晚,可有肺部實變體征.MPP重癥病例可合并胸腔積液和肺不張,也可發(fā)生縱隔積氣和氣胸[12]、壞死性肺炎等[13].少數(shù)患兒暗示危重,發(fā)展快速,可呈現(xiàn)呼吸窘迫,甚至需要呼吸支持或體外膜肺支持,可招致死亡[14,15].3.2其它系統(tǒng)暗示年夜約25%的MPP患兒有其它系統(tǒng)暗示[16],涉及皮膚、黏膜系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等.常發(fā)生在起病2d至數(shù)周,也有某些患兒肺外暗示明顯而呼吸道癥狀輕微.有報道,對年夜環(huán)內(nèi)酯類耐藥的MP感染更易有其它系統(tǒng)暗示[17].皮膚、黏膜損傷罕見,皮膚受累的水平紛歧、暗示多樣,斑丘疹多見,重者暗示為斯瓊綜合征(Stevens－Johnsonsyndrome)[18]；黏膜損傷普通累及口腔、結(jié)膜和泌尿道,可暗示為水泡、糜爛和潰瘍.心血管系統(tǒng)受累亦較罕見,多為心肌損害[19],也可引發(fā)心內(nèi)膜炎及心包炎、血管炎,可呈現(xiàn)胸悶、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等癥狀.血液系統(tǒng)以本身免疫性溶血性貧血罕見,其它尚有血小板減少性紫癜及單核細胞增多癥、噬血細胞綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血等.MP感染還可招致肺、腦、脾臟等器官及外周動脈的栓塞.神經(jīng)系統(tǒng)可有吉蘭巴雷綜合征(Guillain－Barrésyndrome)[20]、腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎和梗阻性腦積水等暗示.消化系統(tǒng)受累可引發(fā)肝年夜和肝功效障礙,少數(shù)患兒暗示為胰腺炎.其它尚有腎小球腎炎和IgA腎病、中耳炎、突發(fā)性耳聾、結(jié)膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、關(guān)節(jié)炎及橫紋肌溶解等.3.3難治性肺炎支原體肺炎(RefractoryMycoplasmapneumoniaepneumonia,RMPP)臨床暗示RMPP尚無明確的界說,現(xiàn)在普遍接受的是指MPP經(jīng)年夜環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥品正規(guī)治療7d及以上,臨床征象加重、仍繼續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)加重者,可考慮為RMPP[21,22].RMPP年長兒多見,病情較重,發(fā)熱時間及住院時間長,常暗示為繼續(xù)發(fā)熱、激烈咳嗽、呼吸困難等,胸部影像學(xué)進行性加重,暗示為肺部病灶范疇擴年夜、密度增高、胸腔積液,甚至有壞死性肺炎和肺膿腫[23,24].RMPP容易累及其它系統(tǒng),甚至引發(fā)多器官功效障礙.4影像學(xué)暗示MPP的早期肺部體征往往不明顯,因此,臨床上如懷疑MPP,應(yīng)及時行胸部X線檢查.單靠胸部X線很難將MPP與其它病原菌肺炎相鑒別,可暗示下列4種類型[25,26]：(1)與小葉性肺炎相似的點狀或小斑片狀浸潤影；(2)與病毒性肺炎類似的間質(zhì)性變化；(3)與細菌性肺炎相似的節(jié)段性或年夜葉性實質(zhì)浸潤影；(4)純真的肺門淋湊趣腫年夜型.嬰幼兒多暗示為間質(zhì)病變或散在斑片狀陰影,年長兒則以肺實變及胸腔積液多見.胸部CT檢查較普通胸片可提供更多的診療信息,同時有助于與肺結(jié)核等其它肺部疾病相鑒別,但需要嚴格掌握CT檢查的適應(yīng)證[22].MPP的CT影像可暗示為結(jié)節(jié)狀或小斑片狀影、磨玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹芽征、支氣管充氣征、支氣管擴張、淋湊趣年夜、胸腔積液等[27,28].部份MPP可暗示為壞死性肺炎[13,29].肺實變較間質(zhì)病變吸取慢,合并混合感染時吸取亦慢.普通在4周時年夜部份吸取,8周時完全吸??；也有癥狀消失1年后胸部X線才完全恢復(fù)的報道[26].5實驗室診療5.1病原學(xué)診療5.1.1分離培養(yǎng)從肺炎患兒咽喉、鼻咽部、胸水或體液中分離出MP是診療MP感染的可靠原則,但慣例培養(yǎng)需10～14d甚至更長時間,對臨床早期診療的意義不年夜,經(jīng)常使用于回想性診療和研究.快速培養(yǎng)敏感性和特異性均不高,價值有限.5.1.2血清學(xué)診療現(xiàn)在診療MP感染的血清學(xué)辦法涉及特異性實驗和非特異性實驗,前者經(jīng)常使用的有明膠顆粒凝集實驗(PA)、酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA)等.PA檢測的是IgM和IgG的混合抗體,單次MP抗體滴度≥1:160可作為診療MP近期感染或急性感染的參考.恢復(fù)期和急性期MP抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時,可確診為MP感染[22].ELISA可分別檢測IgM、IgG,單次測定MPIgM陽性對診療MP的近期感染有價值,恢復(fù)期和急性期MPIgM或IgG抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時,同樣可確診為MP感染[30].冷凝集實驗(CA)屬于非特異性診療,MP感染時陽性率僅為50%左右,腺病毒、巨細胞病毒、EB病毒等感染也可誘導(dǎo)血清冷凝集素的發(fā)生,故僅作為MP感染的參考.MPIgM抗體盡管是感染后來呈現(xiàn)的早期抗體,但普通感染后4～5d才呈現(xiàn),繼續(xù)1～3個月甚至更長,嬰幼兒由于免疫功效不完善、發(fā)生抗體的能力較低,可能呈現(xiàn)假陰性或低滴度的抗體,因此評價成果時需要結(jié)合患兒的病程及年紀綜合考慮.另外還要注意現(xiàn)在市場上多個抗體檢測試劑盒生產(chǎn)廠家和檢測辦法分歧,判斷的陽性成果值有所不同.5.1.3核酸診療核酸診療技術(shù)特異性強、敏感、快速,可用于早期診療[31,32].現(xiàn)在實驗室經(jīng)常使用的辦法有RTPCR技術(shù),環(huán)介導(dǎo)的等溫擴增(LAMP)技術(shù),RNA恒溫擴增實時熒光檢測(SAT)技術(shù)等.RTPCR能夠定性定量分析,LAMP技術(shù)需要采納的恒溫條件易實現(xiàn),并能滿足基層和現(xiàn)場調(diào)查的需要,SAT能反映MP在人體內(nèi)的生存狀況,為疾病分期提供參考.核酸擴增診療技術(shù)不受年紀、發(fā)生抗體的能力、病程早晚及用藥等因素的影響,在MP感染早期的檢出率最高,但要與MP感染后的攜帶狀態(tài)區(qū)別,有研究顯示,MP感染后1個月時其DNA的檢出率仍然高達50%,MPDNA繼續(xù)攜帶的中位數(shù)時間為7周,個別長達7個月之久[33].研究顯示核酸和血清學(xué)2種辦法的聯(lián)合檢測能夠提高檢出率[34],因此,建議有條件的單元開展聯(lián)合檢測.5.2血氧飽和度測定低氧血癥是肺炎死亡的危險因素,因此在有條件的單元,對MPP患兒應(yīng)監(jiān)測動脈血氧飽和度.經(jīng)皮血氧飽和度測定提供了非侵入性檢測動脈血氧飽和度的手段,動脈血氣分析則有助于判斷呼吸衰竭類型、水平及血液酸堿失衡,可根據(jù)病情進行選擇.5.3其它有關(guān)檢查5.3.1外周血細胞計數(shù)白細胞(WBC)計數(shù)多正常,重癥患兒的WBC計數(shù)可>10×109/L或<4×109/L.部份患兒呈現(xiàn)血小板增多.5.3.2C反映卵白(CRP)CRP是急性時相炎癥指標,有報道RMPP或重癥MPP患兒多明顯升高[35].5.3.3血清學(xué)檢查RMPP或重癥MPP患兒血清乳酸脫氫酶(LDH)多明顯升高,可作為予以全身糖皮質(zhì)激素治療的參考指標[36,37].少數(shù)患兒的Coombs'實驗陽性,D二聚體檢測則有助于判斷與否存在高凝狀態(tài).血清降鈣素原(PCT)濃度不能用以分辨MP和非MP病原[38].6診療和鑒別診療臨床上有肺炎的暗示和/或影像學(xué)變化,結(jié)合MP病原學(xué)檢查即可診療為MPP.MPP需要與細菌性肺炎、肺結(jié)核、支氣管異物、肺炎衣原體肺炎、病毒性肺炎等疾病鑒別.值得注意的是,部份MPP能夠混合細菌和病毒性感染.7治療7.1治療原則MPP普通治療和對癥治療同小朋友CAP[22,39].普通MPP采納年夜環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥品治療,對RMPP耐年夜環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥品者,能夠考慮其它抗菌藥品.對RMPP和重癥MPP,可能需要加用糖皮質(zhì)激素及支氣管鏡治療.7.2抗MP治療7.2.1年夜環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥品年夜環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥品為現(xiàn)在治療小朋友MPP的首選抗菌藥品.該類藥品與MP核糖體50S亞基的23S核糖體的特殊靶位及某種核糖體的卵白質(zhì)結(jié)合,阻斷轉(zhuǎn)肽酶作用,干擾mRNA位移,從而選擇性克制MP卵白質(zhì)的合成.涉及第1代紅霉素；第2代阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素；第3代酮內(nèi)酯類如泰利霉素(telithromycin)、塞紅霉素(cethromycin)等,用于MP治療的重要是第1代和第2代年夜環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥品,第3代尚未用于小朋友MP治療.阿奇霉素每日僅需1次用藥,使用天數(shù)較少,生物運用度高以及細胞內(nèi)濃度高,依從性和耐受性均較高,已成為治療首選[10].阿奇霉素使用方法：10mg/(kg·d),qd,輕癥3d為1個療程,重癥可連用5～7d,4d后可重復(fù)第2個療程,但對嬰兒,阿奇霉素的使用特別是靜脈制劑的使用要謹慎[22].紅霉素使用方法：10～15mg/(kg·次),q12h,療程10～14d,個別嚴重者可適宜延長.停藥根據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)暗示以及炎性指標決定,不適宜以肺部實變完全吸取和抗體陰性或MPDNA轉(zhuǎn)陰作為停藥指征.7.2.2非年夜環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥品近年來,MP對年夜環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥品的耐藥問題受到關(guān)注.體內(nèi)外研究顯示,四環(huán)素類、氟喹諾酮類、仍然堅持著對MP的強年夜抑菌活性與臨床療效.四環(huán)素類抗菌藥品作用于MP核糖體30S亞基,克制卵白質(zhì)合成的肽鏈延長.該類藥品涉及多西環(huán)素、米諾環(huán)素(美滿霉素)[40]、替加環(huán)素等,因可能使牙齒發(fā)黃或牙釉質(zhì)發(fā)育不良等不良反映,應(yīng)用于8歲以上患兒.喹諾酮類抗生素與MP的DNA解旋酶和拓撲異構(gòu)酶Ⅳ發(fā)生交替作用,干擾和克制卵白質(zhì)合成,對MP有克制作用.本藥可能對骨骼發(fā)育發(fā)生不良影響,18歲下列小朋友使用受到限制.即使多篇文獻報道RMPP病例應(yīng)用環(huán)丙沙星或莫西沙星治療獲得較好療效[41],但年夜部份病例聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,且例數(shù)少、未進行對比,使用這類藥品時應(yīng)進行風(fēng)險/利益分析.7.2.3混合感染的治療MP對呼吸道黏膜上皮完整性的破壞可能為其它病原的繼發(fā)感染締造條件.若有合并其它病原微生物的證據(jù),則參考CAP指南選擇聯(lián)用其它抗菌藥品[22].對RMMP患兒避免盲目聯(lián)合使用其它抗菌藥品.7.3糖皮質(zhì)激素普通MPP無需慣例使用糖皮質(zhì)激素.但對急性起病、發(fā)展快速且病情嚴重的MPP,特別是RMPP可考慮使用全身糖皮質(zhì)激素.臨床研究已證明了糖皮質(zhì)激素在RMMP治療中的有效性[24,42].大都研究采納慣例劑量與短療程,甲潑尼龍1～2mg/(kg·d),療程3～5d.也有研究采納沖擊療法獲得良好的效果[21].有研究發(fā)現(xiàn)：繼續(xù)高熱年夜于7d、CRP≥110mg/L,白細胞分類中性粒細胞≥0.78,血清LDH≥478IU/L,血清鐵卵白≥328g/L及肺CT提示整葉致密影,可能預(yù)示慣例劑量糖皮質(zhì)激素治療效果欠安[43].分歧的治療方案孰優(yōu)孰劣,現(xiàn)在尚缺少對比研究,需要進行多中心隨機對比研究探索最佳的療程與劑量對MPP急性期患兒,如有明顯咳嗽、喘氣,胸部X線顯示肺部有明顯炎性反映及肺不張,可應(yīng)用吸入型糖皮質(zhì)激素,療程l～3周[44].7.4丙種球卵白丙種球卵白不慣例推薦用于普通MPP的治療,但如果合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等本身免疫性疾病時,可考慮