齊魯醫(yī)學(xué)冠脈介入并發(fā)癥的防治

冠脈介入診療并發(fā)癥及其處理山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科賈永平

2021/9/301PCI并發(fā)癥的分類冠脈并發(fā)癥（嚴(yán)重）：冠脈撕裂，夾層；血栓形成；無再流；穿孔；冠脈痙攣；氣栓；冠脈急性閉塞；分支閉塞;支架周圍感染

.心臟并發(fā)癥：心律失常；心衰；低血壓（休克）；血管迷走反射。2021/9/302PCI并發(fā)癥的分類外周并發(fā)癥：出血；血腫；假性動(dòng)脈瘤；動(dòng)靜脈漏；栓塞現(xiàn)象；上肢末端缺血。器械相關(guān)并發(fā)癥：導(dǎo)管，導(dǎo)絲打結(jié)及折斷；支架脫落；造影劑相關(guān)并發(fā)癥：過敏；腎功能損害2021/9/3032021/9/304冠狀動(dòng)脈造影的并發(fā)癥及其處理1.腹股溝血腫：正確操作，術(shù)后充分壓迫止血。2.腹膜后血腫：快速補(bǔ)液并輸血。3.血栓栓塞：術(shù)中注意抗凝。4.假性動(dòng)脈瘤：壓迫，注射凝血酶等。5.動(dòng)脈夾層形成：操作輕柔。6.冠狀動(dòng)脈痙攣：操作輕柔，痙攣持續(xù)時(shí)可給予硝酸甘油100~200微克。2021/9/305冠脈撕裂，夾層發(fā)生因素：病變形態(tài)；導(dǎo)引導(dǎo)管；導(dǎo)絲；球囊；旋磨器械；超聲探頭；激光導(dǎo)絲；操作技術(shù)。并發(fā)癥防治2021/9/3062021/9/3072021/9/3082021/9/309夾層分型A:注射造影劑時(shí)僅見內(nèi)膜下小的透亮雙軌，造影劑無殘留B：雙軌增大，無或僅有輕度造影劑殘留C：形成分離的帽狀，持續(xù)造影劑殘留D：螺旋形充盈缺損E：新的持續(xù)充盈缺損F：非A-E型，但血流完全中斷不增加死亡率易出現(xiàn)急性閉塞，需處理血管立即閉塞并發(fā)癥防治2021/9/3010夾層防治預(yù)防：分析病變特點(diǎn)；輕柔規(guī)范操作；合理選材。處理：支架植入;CABG并發(fā)癥防治2021/9/3011A:lcx病變B:3.5x12mmstent9-12atmC：左主干夾層形成D:以2.5x20mmballoon擴(kuò)張支架近端，夾層撕裂至主動(dòng)脈E：左主干植入4.0x18mmstent,夾層消失AEDCB2021/9/3012A:RCA病變B：2.5x20mmmballoon預(yù)擴(kuò)張C：2.5x15mmstent10atm，近段夾層形成D－E：d－p植入3.0x24mm、3.5x9mm、3.5x8mm支架，夾層消失AEDCB2021/9/3013血栓發(fā)生因素：肝素用量不足；高凝狀態(tài)；撕裂；支架（SST)預(yù)防：肝素、阿司匹林、氯吡格雷；操作(避免撕裂，合適支架大小及壓力）處理：溶栓（ic)；吸栓；支架（撕裂）；IIb/IIIa受體拮抗劑（欣維寧）；

并發(fā)癥防治2021/9/30142021/9/3015A右冠狹窄，PDA近段狹窄B3.0x24mmTaxusC術(shù)后8h出現(xiàn)胸痛，復(fù)查CAG示支架內(nèi)血栓形成D處理：肝素抗凝，3.5x12mmNCStormerballoon支架內(nèi)dis－pro擴(kuò)張12atm，復(fù)查殘余狹窄0%TIMIIIIflow;但仍有支架內(nèi)血栓，3.5x16mmTaxus14atm30s（distal）3.5x12mmTaxus14atm30s（proximal），結(jié)果滿意ADCB2021/9/3016痙攣發(fā)生因素：器械刺激；病變；預(yù)防：操作；處理：硝酸甘油維拉帕米地爾硫卓（備臨時(shí)起博）阿托品PTCA引起夾層硝酸酯類，除外夾層和血栓撤出PTCA器械，保留導(dǎo)絲CCB(維拉帕米、地爾硫卓)反復(fù)PTCA頑固性痙攣臨床穩(wěn)定，小血管嚴(yán)重心絞痛，低血壓中等或大血管藥物支架并發(fā)癥防治2021/9/30176monthsfollow－upCAG:LADandLCXwithnorestenosisonanyofthe3stents

ABA:CAG示LCX痙攣B：3Cypherstents(2.75x33mm,2.75x33mm,2.75x182021/9/30182021/9/3019氣栓發(fā)生因素：注射造影劑時(shí)空氣混入預(yù)防：系統(tǒng)排空處理：少量無需處理，量大時(shí)抽吸血液或造影劑趕出氣泡并發(fā)癥防治2021/9/3020無復(fù)流發(fā)生因素：嚴(yán)重的微血管功能障礙（血管痙攣、遠(yuǎn)段血栓、氧自由基損傷等）操作因素：旋磨；旋切；SVG；AMI預(yù)防：遠(yuǎn)端保護(hù)裝置，操作（大球囊，低壓力），充分抗凝和抗血小板，避免氣栓處理：

異博定；硝酸甘油；腺苷；排除撕裂；循環(huán)支持IABP；必需慎用支架并發(fā)癥防治2021/9/3021穿孔發(fā)生因素：鋼絲；球囊或支架過大；鈣化\扭曲\成角\CTO病變;旋磨預(yù)防：選材、操作、CTO時(shí)真假腔的判斷：多體位造影、看導(dǎo)絲頭、對(duì)側(cè)造影處理：很小的無需特殊處理；球囊封堵破孔；魚精蛋白；帶膜支架；心包引流;外科并發(fā)癥防治2021/9/30222021/9/30232021/9/3024A:LAD病變B2.0x20balloon10atm，40%RSC:3.0x18mmBxVelocitystent18atm30%RSD:3.0x15mmballoon(tackar)25atm后擴(kuò)張E:冠脈穿孔破裂Howtodonext？ABCDE2021/9/302516atm擴(kuò)張帶膜支架結(jié)果2021/9/30262021/9/3027冠脈急性閉塞介入治療最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是死亡主要原因，大多數(shù)發(fā)生在導(dǎo)管室，極少數(shù)在術(shù)后6-12h閉塞原因：夾層、血栓、痙攣等臨床表現(xiàn)：胸痛、ST變化、心律失常，嚴(yán)重時(shí)血壓下降、室顫、心室停搏，最終死亡并發(fā)癥防治2021/9/3028冠脈急性閉塞預(yù)防和易患因素易患因素：臨床：女性、高齡、糖尿病、急性冠脈綜合癥、抗血小板和抗凝治療不足。解剖因素：復(fù)雜病變、多支病變、慢性閉塞性病變、血栓性病變、右冠病變、鈣化。操作因素：冠脈夾層、殘余狹窄>35％、球囊過大。預(yù)防：抗血小板藥物：阿司匹林、Ticlid、玻立維、IIb/IIIa受體拮抗劑；擇期手術(shù)；急診手術(shù)致死因素：右冠近段、左主干、多支病變、提供側(cè)支的血管等急性閉塞，左室功能嚴(yán)重受損，SBP<80mmHg，死亡率高達(dá)30%并發(fā)癥防治2021/9/3029急性閉塞處理處理誘因冠脈痙攣：冠脈內(nèi)硝酸甘油、肝素冠脈血栓或栓塞：球囊重復(fù)擴(kuò)張、可植入支架；若仍有血栓，IIb/IIIa受體拮抗劑應(yīng)用。冠脈夾層：支架。其它：IABP、抗凝、內(nèi)科處理無效－急診CABG。并發(fā)癥防治2021/9/30302021/9/3031分支閉塞發(fā)生因素：分叉病變預(yù)防判斷受影響可能；保護(hù)導(dǎo)絲。處理送入導(dǎo)絲、球囊擴(kuò)張、支架植入。并發(fā)癥防治2021/9/3032支架周圍感染發(fā)生因素免疫因素,局部感染,菌血癥,無菌操作不嚴(yán)格危害發(fā)生率低,但死亡率很高.預(yù)防無菌操作,預(yù)防用抗生素.術(shù)后三月內(nèi)菌血癥發(fā)生高危者(牙科治療,侵入性檢查等)預(yù)防用抗生素.治療抗生素.支持.并發(fā)癥防治2021/9/3033嚴(yán)重心律失常發(fā)生因素病變特點(diǎn).導(dǎo)管嵌頓,操作技術(shù),嚴(yán)重冠脈并發(fā)癥.原有嚴(yán)重心律失常.預(yù)防分析病變特點(diǎn),合理選擇導(dǎo)管,規(guī)范操作,避免及及時(shí)處理嚴(yán)重冠脈并發(fā)癥.原有嚴(yán)重心律失常者給予相應(yīng)治療.預(yù)置臨時(shí)起博.處理阿托品,腎上腺素,利多卡因,胺碘酮，臨時(shí)起博,電復(fù)律等.并發(fā)癥防治2021/9/3034心衰發(fā)生因素急性/陳舊性大面積心梗,多支嚴(yán)重病變,伴發(fā)其他原因所致的心衰,造影劑用量過大，嚴(yán)重冠脈內(nèi)并發(fā)癥等.預(yù)防等滲/低滲造影劑,少用造影劑,預(yù)防及處理嚴(yán)重冠脈內(nèi)并發(fā)癥等.處理利尿，擴(kuò)血管，ＩＡＢＰ等．并發(fā)癥防治2021/9/3035低血壓（休克）發(fā)生因素嚴(yán)重嚴(yán)重冠脈內(nèi)并發(fā)癥，心衰，出血，迷走反射等.預(yù)防預(yù)防及處理嚴(yán)重冠脈內(nèi)并發(fā)癥，減少出血，避免及處理迷走反射等處理補(bǔ)液，多巴胺，輸血等并發(fā)癥防治2021/9/3036迷走反射發(fā)生因素迷走神經(jīng)亢進(jìn)，疼痛刺激，股動(dòng)脈壓迫用力過大等．預(yù)防充分局麻，避免過度用力壓迫止血等．處理阿托品，多巴胺等并發(fā)癥防治2021/9/3037出血，血腫，假性動(dòng)脈瘤，動(dòng)靜脈漏發(fā)生因素凝血功能差，穿刺不當(dāng)，動(dòng)脈壓迫不當(dāng)，包扎不當(dāng)，壓迫或制動(dòng)時(shí)間不足，患者配合欠佳，頻繁或劇烈咳嗽，不適當(dāng)使用抗凝藥，術(shù)后用溶栓藥，肥胖，皮下組織疏松，動(dòng)脈硬化，動(dòng)脈迂曲等．預(yù)防熟練穿刺技術(shù)，正確壓迫止血和制動(dòng)，合理用藥等．處理壓迫，超聲指導(dǎo)下注射凝血酶，外科手術(shù)．并發(fā)癥防治2021/9/30382021/9/30392021/9/30402021/9/30412021/9/3042栓塞發(fā)生因素靜脈炎，下肢靜脈血栓，高凝狀態(tài)，股靜脈受壓，長時(shí)間下肢制動(dòng)，主動(dòng)脈斑快脫落，心房血栓，支架脫落于外周等．預(yù)防靜脈炎，下肢靜脈血栓者改橈動(dòng)脈入路．抗凝，盡量減少制動(dòng)時(shí)間，輕柔規(guī)范操作等．處理不嚴(yán)重的不必處理，抗凝，溶栓，介入或外科取栓等.并發(fā)癥防治．2021/9/3043上肢末端缺血

發(fā)生因素上肢雙血管病變，多次橈動(dòng)脈穿刺，血腫，包扎過緊，包扎時(shí)間過長，腕管綜合征，橈動(dòng)脈閉塞等預(yù)防艾倫試驗(yàn)，避免反復(fù)穿刺，避免包扎過緊過長，預(yù)防腕管綜合征及橈動(dòng)脈閉塞，觀察肢端膚色等．處理松解包扎，外科手術(shù)等．并發(fā)癥防治2021/9/3044導(dǎo)管，導(dǎo)絲打結(jié)及折斷發(fā)生因素器材選擇，操作因素．預(yù)防不用二號(hào)器械，少用皮薄腔大導(dǎo)管，避免同向多圈扭轉(zhuǎn)，邊支保護(hù)導(dǎo)絲未撤出避免高壓釋放主支支架等．處理導(dǎo)管打折時(shí)反向扭轉(zhuǎn)使扭折處旋正，小心連導(dǎo)絲一起撤出；導(dǎo)絲斷裂可植入支架使之貼壁．并發(fā)癥防治2021/9/3045支架脫落發(fā)生因素冠狀動(dòng)脈鈣化，迂曲；指引導(dǎo)管支撐力較差；直接植入支架；球囊預(yù)擴(kuò)張不充分，支架工藝差等．預(yù)防導(dǎo)管及支架選擇，雙導(dǎo)絲技術(shù)，充分預(yù)擴(kuò)，避免用力送入或回撤支架等．處理小球囊低壓支架內(nèi)擴(kuò)張取出，雙導(dǎo)絲絞轉(zhuǎn)取出，抓取器取出，就地釋放，推至遠(yuǎn)端并用球囊擠壓使之貼壁．并發(fā)癥防治2021/9/3046造影劑過敏發(fā)生因素過敏體質(zhì)，離子型造影劑