脫細胞異體修復術(shù)在多組分復合皮切除術(shù)中的應用

脫細胞異體修復術(shù)在多組分復合皮切除術(shù)中的應用

大面積深度燒傷、傷傷、痙攣和體腫瘤切除的患者傷口愈合通常需要大面積的中厚皮膚。皮膚供應不足，大面積的供皮區(qū)后牙痕一直是臨床醫(yī)生面臨的兩個問題。以往灼傷科和創(chuàng)傷外科醫(yī)師經(jīng)常采用刃厚植皮,雖然由于供區(qū)損失小且可反復取皮,但刃厚植皮缺乏必要的真皮厚度,術(shù)后常有色澤差、彈性小和易收縮等缺點。近年來國內(nèi)外學者都關注于復合皮移植的研究,即脫細胞真皮基質(zhì)與自體刃厚皮片復合移植覆蓋灼傷創(chuàng)面。在此基礎上,對于大面積深度灼傷、外傷、攣縮瘢痕及體表腫瘤切除患者的創(chuàng)面,我們采用脫細胞異體真皮(acellularallogeneicdermis,ADM)和自體刃厚表皮復合移植來修復,取得了良好的效果。現(xiàn)對我院收治的26例灼傷患者的34個創(chuàng)面進行療效分析。1對象和方法1.1皮膚缺損患者年齡分布2002年11月～2007年5月,上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院整形外科收治的病例中選擇灼傷后瘢痕攣縮畸形、外傷性大面積皮膚缺損的患者26例,共34個創(chuàng)面,其中男性17例,女性9例;年齡3～46歲,平均(27.1±5.4)歲。其中腋部、肘部、手部、頸部、腘窩等關節(jié)功能部位瘢痕攣縮11例共16個創(chuàng)面。1.2材料表面所用材料為經(jīng)國家正式批準臨床使用的ADM,由北京桀亞萊福生物技術(shù)有限責任公司生產(chǎn)。1.3方法1.3.1組織覆蓋覆蓋物患者全身麻醉,徹底切開松解術(shù)區(qū)攣縮的瘢痕組織,創(chuàng)面充分止血后,將已準備好的ADM按技術(shù)要求覆蓋于創(chuàng)面,邊緣間斷縫合固定;再用鼓式取皮機在體表灼傷瘢痕表面或已取皮部位瘢痕表面切取相應大小、厚0.2～0.3mm的整張瘢痕皮片或刃厚皮片,移植于ADM基質(zhì)上,邊緣超出ADM2～3mm,間斷縫合固定。油紗布覆蓋創(chuàng)面后,多層敷料適度加壓包扎,妥善固定制動。術(shù)后7～10d打開敷料,檢查創(chuàng)面。1.3.2單次給藥后活檢區(qū)域小鼠血壓病術(shù)后10d創(chuàng)面愈合面積比率測量:創(chuàng)面愈合面積比率=創(chuàng)面愈合面積/創(chuàng)面總面積×100%(Image-proplus圖像分析軟件進行面積測量)。術(shù)前、術(shù)后6月治療區(qū)域瘢痕采用溫哥華尺度評價,通過對瘢痕區(qū)域的色素變化和毛細血管相關顏色、硬度及彈性以及瘢痕厚度分級評分,綜合評價瘢痕增生程度的國際公認標準;輕度為≤5分,重度為>5分。1.3.3組織檢查HE染色倒置相差顯微鏡下觀察表皮、基底膜形成、真皮層結(jié)構(gòu)。HE染色偏光顯微鏡觀察Ⅰ型膠原形態(tài)及排列(×100)。1.3.4術(shù)后護理所有患者的創(chuàng)面均進行術(shù)后隨訪,隨訪時間為6～24月。2結(jié)果2.1植皮片的成活率本組26例患者34個創(chuàng)面中,除一個腋部創(chuàng)面因ADM下積血皮片部分壞死外,其余所植皮片均成活良好。術(shù)后隨訪最長24個月,患者術(shù)區(qū)外觀均平整,質(zhì)地柔軟,皮膚彈性和收縮性好,無瘢痕增生,功能部位恢復良好。2.2手術(shù)愈合面積比率34個創(chuàng)面中平均愈合面積比率為(92.1±3.6)%,其中1例患者于術(shù)后10d愈合面積比率為73.6%,1例為50.2%,其余均≥90%;總創(chuàng)面愈合率為94.12%(圖1)。2.3術(shù)后6月評分34例創(chuàng)面術(shù)前瘢痕評分為(10.83±1.91)分,術(shù)后6月評分為(5.25±0.73)分,治療前后有顯著性差異(P=0.0046)。所有患者術(shù)后6月隨訪,移植區(qū)域皮膚存活良好,色澤、彈性、厚度、移動度良好。2.4真皮層結(jié)構(gòu)形成HE染色倒置相差顯微鏡觀察顯示,表皮和基底膜形成,真皮層結(jié)構(gòu)完整,炎性細胞浸潤少,膠原排列規(guī)則(圖2)。HE染色偏光顯微鏡觀察顯示,術(shù)后6月Ⅰ型膠原形態(tài)纖細、排列規(guī)則(圖3)。2.5植皮更新種方法固定受精神血壓adm時左肘部物質(zhì)充患者,女,4歲。2003年7月開水灼傷全身,面積達35%,Ⅱ度以上灼傷為25%,即在當?shù)蒯t(yī)院治療,術(shù)后創(chuàng)面瘢痕愈合,左側(cè)腋部及左肘部因瘢痕攣縮活動嚴重受限。患者于2005年3月及2005年9月兩次來我院就診,分別在全身麻醉下行左側(cè)腋部和左肘部瘢痕攣縮松解,ADM+自體薄皮(于左大腿切取厚約0.2mm的大張刃厚皮)進行創(chuàng)面移植,術(shù)后第10天植皮大部成活。隨訪12個月,術(shù)區(qū)平整光滑,膚色接近正常,觸之柔軟,皮膚彈性好,可捏起,功能明顯改善,左上肢外展可達150度,左肘部伸直,左大腿部供皮區(qū)創(chuàng)面無增生瘢痕形成(圖4)。3adm復合自體皮片移植的優(yōu)點隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展,對于灼傷患者的治療取得了巨大進步,現(xiàn)在已經(jīng)能使灼傷面積超過全身面積90%的患者得以存活,治療的關鍵在于如何實現(xiàn)創(chuàng)面迅速愈合。目前,常用的方法是自體表層皮片郵票狀移植,這種方法雖可以使創(chuàng)面安全、可靠地愈合,但后期常因瘢痕形成和所植皮片攣縮,在關節(jié)部位導致嚴重功能障礙。而瘢痕攣縮的程度與真皮成分的多少成反比。因此,國內(nèi)外醫(yī)務工作者多年來一直在尋求真皮組織的替代物。由于脫細胞真皮基質(zhì)具有同正常皮膚細胞外基質(zhì)相似的成分、結(jié)構(gòu)及生物學特性,所以,其作為真皮替代物的研究受到了相當?shù)闹匾?有望成為解決臨床真皮來源的途徑之一。脫細胞真皮基質(zhì)根據(jù)制備材料的來源不同分為同種異體真皮基質(zhì)與異種真皮基質(zhì)兩種。同種異體真皮基質(zhì)的制備材料為人類尸體皮膚,異種真皮基質(zhì)主要來源于豬的皮膚。脫細胞真皮基質(zhì)是采用物理或化學的方法去除異體或異種皮中含有抗原成分的表皮層和真皮細胞成分,保留正常的膠原三維結(jié)構(gòu)及基底膜,從而避免了移植后的免疫排斥反應。其主要優(yōu)點有:脫細胞真皮基質(zhì)的結(jié)構(gòu)類似于人體內(nèi)真皮基質(zhì),抗原性小,無毒性;可抵抗創(chuàng)面膠原酶的消化;植入后有新生血管和成纖維細胞生長,具有生機和活力;吸收少,柔軟,手感好,是一種良好的生物支架材料。國外學者曾比較了用單純斷層皮片及異種、異體脫細胞真皮基質(zhì)復合斷層皮片覆蓋灼傷后深度創(chuàng)面的收縮情況,創(chuàng)面收縮程度由大到小依此為斷層皮片、異種真皮基質(zhì)復合斷層皮片、異體脫細胞真皮基質(zhì)復合斷層皮片。因此,目前臨床使用較多的是ADM復合自體薄層皮片移植。該法分為一步法與二步法。一步法是指在移植脫細胞真皮基質(zhì)的同時移植自體薄層皮片;兩步法是指待首先移植的脫細胞真皮基質(zhì)血管化后,再在其表層移植自體薄層皮片。但近年來這兩種方法的比較實驗證明,兩者的臨床效果無顯著性差異。由于一步法簡便易行,一次手術(shù)即可重建表皮與真皮,并且臨床愈合期相對于二步法短,患者痛苦少,所以多數(shù)學者傾向該方法。近年來,在手足等重要的關節(jié)功能部位,脫細胞真皮基質(zhì)在應用上也取得了令人滿意的臨床修復效果。以往,對于大面積灼傷患者愈后繼發(fā)的瘢痕攣縮和功能障礙,我們一般采用自體中厚或全厚皮片移植及自體皮瓣轉(zhuǎn)移來修復創(chuàng)面。大面積灼傷患者全身被瘢痕組織覆蓋,缺乏正常的供皮區(qū)皮膚,使傳統(tǒng)的方法難以實施。脫細胞真皮基質(zhì)的出現(xiàn)解決了這一難題,提供了良好的異體真皮支架。但ADM復合自體皮片移植仍需要大量的自體皮片覆蓋創(chuàng)面,對于大面積灼傷,皮源極其匱乏的病人似難以推廣應用。基于這點,我們“廢物利用,就地取材”,用“一步法”ADM復合自體瘢痕薄皮移植修復關節(jié)等重要部位的功能區(qū)創(chuàng)面,術(shù)后創(chuàng)面收縮輕,外觀平整,質(zhì)地柔軟,功能良好,而且供皮區(qū)損傷小,恢復快,無瘢痕增生,可多次取皮,極大地節(jié)省了皮源,為全身灼傷患者多次手術(shù)修復多處功能障礙提供了可能和條件。隨著組織工程技術(shù)的發(fā)展,應用表皮細胞培養(yǎng)技術(shù),結(jié)合ADM移植,也可以解決大面積灼傷患者皮膚來源不足的問題。然而在目前大規(guī)?？焖俦砥ぜ毎囵B(yǎng)方法尚不成熟的情況下,此法在臨床上的廣泛應用尚有一定距離,也是將來的發(fā)展方向之一。ADM與自體瘢痕薄皮或刃厚表皮復合移植失敗的原因與以下因素有關:①感染:任何原因?qū)е碌母腥?均會造成真皮支架的降解,引起全部或部分皮片壞死;②血腫:創(chuàng)基產(chǎn)生血腫,造成真皮支架浮動,皮片壞死;③真皮支架固定不良,產(chǎn)生移動;④真皮支架移植后保護欠妥,使支架干枯;⑤自體瘢痕皮片取皮過厚;⑥復合移植后第一次拆除包扎敷料不慎,使成活的自體表皮與支架分離。我們認為,充分止血、防止感染和良好固定