中醫(yī)治療肺膿腫的研究進展

中醫(yī)治療肺膿腫的研究進展

肺膿腫是由多種病原體引起的肺組織損傷引起的。早期表現為病毒性肺炎，然后是壞死和液化，最終形成膿腫。臨床上多起病急驟,以高熱、畏寒、咳嗽、咳大量膿臭痰為主要癥狀,X線顯示一個或數個含氣液平的空洞［1］?？股厣形磫柺乐?即便是積極地進行體位引流和足夠的營養(yǎng)支持,肺膿腫的死亡率仍居高不下,且存活的患者大多遺留明顯的呼吸道癥狀。隨著抗生素的出現以及日益成熟的胸外科手術的發(fā)展,肺膿腫的治療出現了巨大的突破。然而由于痰細菌培養(yǎng)滯后及其陽性率低,全身應用抗生素不易透過膿腫壁以致膿腔藥物難以達到有效濃度,且濫用抗生素導致耐藥菌株增多等原因,肺膿腫的治療療程由最初的4~6周延長為8~12周,治愈率仍不容樂觀［2－3］。此外,皮質類固醇激素、化療藥物、免疫抑制劑的長期使用,免疫力低下以及伴發(fā)其他疾病,都會使肺膿腫的罹患風險加大,死亡率增高。有文獻報道,糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張等疾病的患者若發(fā)生肺膿腫死亡率可高達75%［4－6］。經內科積極治療膿腔仍不能閉合的或有反復感染、大咯血等情況的患者,只能接受手術治療。然而肺膿腫周圍炎癥粘連,與正常組織界限不清,或病變累及多個肺葉,手術切除范圍廣,都會對術后的肺功能有不同程度的影響［7］,且肺葉切除術對身體損傷大,術后膿胸發(fā)生率高,費用高,因此臨床應用受限。此外,雖然經纖維支氣管鏡肺灌洗、CT引導下肺穿刺沖洗引流等一系列新興治療方式逐步被應用到肺膿腫的臨床治療中,但因其創(chuàng)傷大、有一定風險、患者痛苦且價格昂貴,仍未普及。中醫(yī)辨治肺膿腫,在傳統(tǒng)典籍中有著豐富而詳實的記載。中醫(yī)學對肺膿腫分期論治,證候不同,方藥自異,更有因時、因地、因人“三因”制宜的法則?，F將中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院李國勤教授臨床辨治肺膿腫案例介紹如下。1肺炎案中病理變化患者,女,40歲,因“間斷咳嗽、咯痰,伴左側脅肋作痛2個月余”于2009年4月20日來診?；颊哂?009年2月初感寒后出現咳嗽、咯大量白稀痰,鼻塞、流清涕,無明顯惡寒發(fā)熱,患者未予重視,未行診治。2日后仍有咳嗽、咯痰,痰量轉少,痰色轉黃,質黏不易咯出,無明顯誘因出現左側脅肋部刺痛,持續(xù)不能緩解,因疼痛呼吸淺促、夜不能寐,當夜凌晨突覺發(fā)熱惡寒,時測體溫38.1℃,次日晨就診于北京市某社區(qū)醫(yī)院,胸部計算機X線攝影示左肺上葉空洞伴氣液平面,考慮肺膿腫可能性大,予鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液靜脈滴注,3日后體溫恢復正常,余癥狀未見明顯改善?；颊咚煊?月8日就診于北京市某三甲醫(yī)院,胸部CT平掃提示左肺舌葉薄壁空洞伴氣液平面,雙肺底多發(fā)斑片影,左側胸腔積液,雙側胸膜增厚(圖1)。為系統(tǒng)診療收入該院住院治療。住院期間行痰、血培養(yǎng),支氣管鏡等相關檢查(具體結果未見),臨床診斷為肺膿腫,予抗感染、止咳化痰平喘等治療,患者癥狀稍有改善后出院。出院后患者每周于該院呼吸科門診隨診,繼以抗感染及對癥治療,癥狀持續(xù)存在,3月10日復查胸部CT示雙肺底斑片影基本吸收,左肺舌葉薄壁空洞伴氣液平面大致同前(圖2)。由于內科治療收效甚微,建議行肺葉切除術,患者因畏于手術風險而拒絕,繼而尋求中醫(yī)治療。就診時癥見:咳嗽陣作,咯少量黃黏痰,難咯出,時有左側脅肋作痛,口干,咽干,時感乏力、倦怠,胃納尚可,眠佳,二便正常。舌質淡紅、苔薄微黃,脈象濡滑。中醫(yī)診斷為“肺癰”,證屬痰熱蘊肺、氣陰耗傷。治以清熱化痰、消癰排膿、益氣養(yǎng)陰。方藥:黃芪30g,冬瓜仁15g,魚腥草50g,金蕎麥30g,薏苡仁30g,瓜蔞20g,紫花地丁20g,百合15g,清半夏10g,川芎15g,天竺黃12g,竹茹10g,蒲公英15g。服藥7劑后,舌脈、諸癥大致同前,加用西洋參20g以增益氣養(yǎng)陰之功。再進湯藥14劑,患者咳嗽、咯痰、脅痛均有減輕,5月11日復查CT示左肺舌葉空洞較前縮小,空洞內氣液平消失,殘留薄壁空洞(圖3)?；颊甙Y狀減輕。6月22日五診:患者病情平穩(wěn),已無明顯咳嗽、咯痰,偶有活動后左側脅肋作痛,口干乏力,納可,眠安,二便調。舌質淡紅、苔薄白,脈濡滑。證屬痰熱戀肺、瘀阻肺絡、氣陰兩虛。治以清熱化痰、活血通絡、益氣養(yǎng)陰。方藥:黃芪30g,金蕎麥30g,魚腥草50g,蒲公英30g,黃精12g,芡實15g,薏苡仁20g,瓜蔞15g,川芎15g,莪術15g,菟絲子12g,竹茹12g,山藥15g,紫花地丁20g,太子參20g。以此法加減連續(xù)服用2個月余。9月14日十一診:患者病情平穩(wěn),無咳嗽、咯痰,仍偶有左側脅肋部隱痛,乏力、口干不著,納眠可,二便調。舌質淡紅、苔薄白,脈弦細。證屬氣陰兩虛、余邪未清、痰瘀阻絡。治以益氣養(yǎng)陰、清熱化痰、祛瘀通絡。方藥:黃芪30g,金蕎麥30g,蒲公英30g,連翹15g,川芎20g,北柴胡12g,莪術15g,全蝎5g,甘草15g,沙參20g,麥冬15g,醋香附12g,瓜蔞20g,郁金15g,太子參15g。以此方加減服用1個月余。2013年10月20日末診,患者已無明顯不適。4年來患者堅持定期前來復診,病情始終平穩(wěn),偶因外感后咳嗽、咯痰,無頻繁、反復病情加重。2011年8月16日復查CT示左上肺舌葉遺留一薄壁空洞(圖4)。患者病程綿長,初起邪毒痰熱蘊肺,后期邪氣漸去,熱勢亦消,肺臟受損,肺絡留瘀,正氣漸虛,氣耗津傷,故隨著時間推移,漸減清熱消癰之藥,增益祛瘀通絡、益氣養(yǎng)陰之品,共奏祛邪扶正之功。2病機:活氧通,通利三焦肺膿腫,中醫(yī)謂之“肺癰”,首見于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》,該篇有“咳而胸滿,振寒,脈數,咽干不渴,時出濁唾腥臭,久久吐膿如米粥者,為肺癰”的記載,并提出“始萌可救,膿成則死”的預后判斷,強調早期診斷、早期治療的重要性。中醫(yī)言肺癰因風熱邪毒蘊滯于肺,熱壅血瘀,血腐化膿而成［8］?！督饏T要略》論及肺癰外因于風、痰、飲三邪致?。?］,內源于正氣本虛、痰熱素盛,病位在肺,熱壅血滯成瘀,痰熱與瘀血互結,蘊釀成癰,血敗肉腐化膿,肺損絡傷,膿瘍潰破外泄而吐腥臭濁痰?！读x四家醫(yī)案·環(huán)溪草堂醫(yī)案》有言:“肺癰之病,皆因邪瘀阻于肺絡,久蘊生熱,蒸化成膿。”可見成癰化膿的病理基礎在于血瘀。肺癰臨床分期有四,初期即為表證期,風寒或風熱之邪襲表,內郁于肺,或內外合邪,肺衛(wèi)同病,肺失清肅,法當疏風清肺、化痰止咳;成癰期邪毒蘊肺,熱壅血瘀,蘊釀成癰,治以清肺解毒、排膿消癰;潰膿期血敗肉腐,膿液內潰外泄,理應清熱排膿解毒;恢復期邪毒漸去,正氣漸虛,陰傷氣耗,肺臟損傷,更重益氣養(yǎng)陰、清養(yǎng)補肺。肺癰分期論治,是歷代醫(yī)家臨床診療精萃所得,并在臨床中不斷探索推敲、發(fā)展進步,以此為據,臨證多能顯效。李國勤教授結合多年臨床經驗,辨治肺癰不拘泥古訓,主張“祛瘀通絡消肺癰,扶正祛邪貫始終”。他認為肺癰的發(fā)展演變無外邪正的消長。辨治肺癰必據其邪正盛衰的程度,決定遣方用藥中扶正、祛邪的強度。肺癰初起,祛邪當先,扶正宜慎,適當配伍益氣扶正之品,可扶助正氣驅邪外出,勿貿然過用扶正,以防留寇;癰膿已成或膿成已潰,祛邪為主,有膿必排,宜大劑清熱解毒、消癰排膿之品,佐以扶正,可重用黃芪之類益氣托毒排膿;恢復期邪去正虛或正虛邪戀,熱退身涼,膿痰轉清,反遺體倦乏力、自汗、盜汗、口干引飲等氣陰兩虛之候,宜重扶正,佐以祛邪,重用益氣養(yǎng)陰之品,共復已衰之正氣、已虧之陰津、已損之肺體。與此同時,針對血瘀,李國勤注重活血祛瘀通絡,根據患者脈證,辨別血瘀輕重,血瘀輕證藥用川芎、郁金、丹參、桃仁、紅花等行氣活血祛瘀之品,血瘀重證則予三棱、莪術、穿山甲等破血消癥之藥,對于肺癰之氣血凝滯、肺絡瘀阻,尤善用地龍、全蝎、蜈蚣等蟲類藥物通肺絡、散邪毒、化痰瘀。經過治療的患者咳嗽、咯痰、胸痛等癥狀多