肱骨小頭骨折手術(shù)治療68例報(bào)告

肱骨小頭骨折手術(shù)治療68例報(bào)告

harrisn于1853年首次提出。這是一種遠(yuǎn)關(guān)節(jié)面骨折，臨床上很少見(jiàn)，約占所有肘部損傷的0.5%。骨折線(xiàn)大多位于冠狀面,常累及肱骨滑車(chē)關(guān)節(jié)面,而骨折塊本身沒(méi)有或只有很少的軟組織。臨床上常易誤診或誤治,導(dǎo)致發(fā)生肘關(guān)節(jié)屈伸功能障礙或肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。1980年8月至2000年3月間,我院共手術(shù)治療FHC68例,病歷資料完整并且有隨診結(jié)果者28例,現(xiàn)報(bào)道如下。一、lorenz分型本組68例符合國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn),其中男38例,女30例;年齡14~62歲,平均年齡34.5歲。左側(cè)36例,右側(cè)32例。致傷原因:生活性摔傷34例,運(yùn)動(dòng)傷20例,車(chē)禍傷10例,高處墜落傷4例。按國(guó)際通用的Kocher和Lorenz分型進(jìn)行分類(lèi),Ⅰ型54例,Ⅱ型12例,Ⅲ型2例。新鮮損傷56例,陳舊損傷12例。均為閉合性損傷。9例合并同側(cè)上肢其他部位的骨折。手術(shù)分為兩種方式:一是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定(ORIF),58例;二是行骨塊切除,主要用于陳舊損傷或骨塊過(guò)于細(xì)小不能行內(nèi)固定者,10例。ORIF組的內(nèi)固定方式有以下幾種:克氏針固定26例,4.0mm拉力螺釘固定20例(自肱骨遠(yuǎn)端后方向前固定或自前向后固定),可吸收內(nèi)固定物固定12例。均采用肘外側(cè)入路,術(shù)中均攝X線(xiàn)片以證實(shí)骨折端獲得了解剖或近似解剖復(fù)位。根據(jù)內(nèi)固定穩(wěn)定與否,術(shù)后用石膏后托制動(dòng)于屈肘90度,前臂旋轉(zhuǎn)中立位1~3周(用克氏針或可吸收內(nèi)固定物者制動(dòng)2~3周,用拉力螺釘者可不用外固定)。二、活動(dòng)范圍及固定方式28例患者獲得了隨訪,其中男性16例,女性12例;平均年齡36歲。Ⅰ型損傷20例,Ⅱ型損傷8例。新鮮損傷22例,陳舊損傷6例。左側(cè)16例,右側(cè)12例;主力側(cè)上肢14例,非主力側(cè)上肢14例。24例行ORIF,4例行骨塊切除。平均隨訪5.5年(其中18例的隨診時(shí)間是1.5~8.5年)。ORIF組均在術(shù)后2~3個(gè)月獲得了骨愈合。平均活動(dòng)范圍是屈肘110度,伸肘-15度;前臂旋前75度,旋后80度。ORIF組與骨塊切除組相比,二者在活動(dòng)范圍的恢復(fù)方面無(wú)顯著差異(P>0.05),均未發(fā)現(xiàn)有肱骨小頭缺血性壞死,但骨塊切除組4例中發(fā)現(xiàn)2例有輕度肘外翻不穩(wěn)定,1例遲發(fā)性尺神經(jīng)炎,沒(méi)有出現(xiàn)明顯的橈骨向近端移位及下尺橈關(guān)節(jié)異常。ORIF組有4例、骨塊切除組有2例出現(xiàn)了輕度創(chuàng)傷性骨化,但無(wú)須手術(shù)治療。ORIF組的固定方式如下:克氏針10例,4.0mm拉力螺釘8例,可吸收內(nèi)固定物6例,3組之間活動(dòng)范圍的恢復(fù)以拉力螺釘固定者最為理想,有4例完全恢復(fù)正?；顒?dòng)范圍,但因病例數(shù)較少,沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組共有8例在X線(xiàn)片上出現(xiàn)了輕度退行性骨關(guān)節(jié)炎改變,但患者主訴很少,無(wú)須服用止痛藥物。按照Broberg等提出的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià),ORIF組:優(yōu)8例,良14例,可2例;骨塊切除組:良3例,可1例。三、討論1.關(guān)于型骨折與肱骨外骨折的鑒別常由橈骨頭傳導(dǎo)的應(yīng)力所致,橈骨頭象“活塞”一樣對(duì)肱骨小頭進(jìn)行剪切,又稱(chēng)為“肱骨小頭前方剪切骨折”。最為常見(jiàn)的致傷方式是跌倒后外力沿橈骨傳導(dǎo)至肘部,或完全屈肘位直接受到打擊。Collert認(rèn)為Ⅰ型損傷是在伸肘位,外力自橈骨向肱骨傳導(dǎo),肱骨小頭前方受到剪切或在屈肘位側(cè)方受到直接打擊所致;Ⅱ型骨折是在不同程度的屈肘時(shí),關(guān)節(jié)受到剪切應(yīng)力所致。伸肘位,肱骨小頭前方受到剪切,骨塊向前方移位;而屈肘位損傷,骨塊位于關(guān)節(jié)的后方。應(yīng)將肱骨小頭骨折與肱骨外髁骨折鑒別。肱骨外髁的一部分即關(guān)節(jié)內(nèi)部分是肱骨小頭,不包括上髁和干骺端;而肱骨外髁除包括小頭外,還包括非關(guān)節(jié)面部分,常累及外上髁。2.側(cè)位x線(xiàn)片損傷因骨塊包含有關(guān)節(jié)軟骨,故X線(xiàn)片不能反映其真正大小。前后位X線(xiàn)片有助于判斷合并的滑車(chē)骨折塊大小,但只有側(cè)位X線(xiàn)片才能反映此種損傷的特征,其典型的表現(xiàn)是出現(xiàn)“雙弧征”(double-arcsign)。但若側(cè)位X線(xiàn)片有輕度傾斜,肱骨遠(yuǎn)端就會(huì)遮蓋骨折塊,導(dǎo)致漏診。本組6例陳舊損傷有5例是早期漏診所致。有時(shí)在X線(xiàn)平片上評(píng)估骨折塊的大小及移位程度比較困難,可行CT掃描檢查,以獲取更多的準(zhǔn)確信息。3.骨折塊的切除可吸收內(nèi)固定物固定雖然仍有爭(zhēng)議,但因肱骨小頭是肘關(guān)節(jié)外側(cè)柱的重要組成部分,并且屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,大多認(rèn)為應(yīng)予手術(shù)治療。手術(shù)方法包括ORIF、骨塊切除及假體置換等。手術(shù)可采取后外側(cè)入路。Hotchkiss建議在肘肌前方進(jìn)入關(guān)節(jié),優(yōu)點(diǎn)是可以保護(hù)后方的肱尺韌帶,減少發(fā)生后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的危險(xiǎn)。骨塊一旦獲得了復(fù)位,就可由相對(duì)的橈骨頭來(lái)維持復(fù)位,類(lèi)似于閉合復(fù)位,但多數(shù)學(xué)者仍喜歡用螺絲釘固定,常在髁部的后方進(jìn)入螺絲釘,釘尖部把持骨折塊,使它與髁部固定,但釘尖不能穿出關(guān)節(jié)軟骨。本組有8例按此方法進(jìn)行固定,術(shù)后早期開(kāi)始活動(dòng),獲得了滿(mǎn)意的療效。近年來(lái)又有人報(bào)告用可吸收內(nèi)固定物固定,亦獲得了優(yōu)良療效,本組6例的隨訪結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。若骨折塊嚴(yán)重粉碎,幾乎不含有軟骨下骨,則可考慮采取切除術(shù)。對(duì)于移位骨折,Simpson等認(rèn)為切除骨塊的療效優(yōu)于進(jìn)行閉合復(fù)位或切開(kāi)復(fù)位,他建議早期行切除術(shù),而不是傷后4~5d血腫和滲出開(kāi)始機(jī)化時(shí)手術(shù),術(shù)后2~3d就開(kāi)始進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng),他特別注意到切除術(shù)后發(fā)生橈骨向近端移位和下尺橈關(guān)節(jié)的異常并不多見(jiàn)。Hotchkiss根據(jù)14例患者的治療經(jīng)驗(yàn),提出了對(duì)骨折塊進(jìn)行一期切除的治療原則,遺憾的是,在他們的病例中只有2例隨診超過(guò)了2年。本組有4例行骨折塊切除,手術(shù)時(shí)間均超過(guò)傷后6周,2例有輕度外翻不穩(wěn)定,沒(méi)有出現(xiàn)明顯的橈骨向近端移位及下尺橈關(guān)節(jié)異常,總體來(lái)看,療效尚滿(mǎn)意。在出現(xiàn)誤診或未能復(fù)位的病例中,移位的骨折塊可阻擋屈肘,若骨折塊過(guò)于細(xì)小不能進(jìn)行內(nèi)固定,可選擇切除術(shù),以改善肘關(guān)節(jié)活動(dòng),即使延遲至傷后6個(gè)月再行切除術(shù),亦可改善肘關(guān)節(jié)屈伸功能。本組有1例傷后8個(gè)月才行切除術(shù),術(shù)前肘屈伸明顯受限,術(shù)后療效評(píng)定為良。4.骨折塊的替代與股骨頭不同,即使肱骨小頭與它的血供完全分離,仍很少發(fā)生塌陷和骨關(guān)節(jié)病。有幾個(gè)研究報(bào)告都指出,盡管在手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)骨折塊與軟組織完全分離,骨折塊亦可在不發(fā)生塌陷的情況下愈合。即使是在X線(xiàn)片上有缺血性壞死的證據(jù),肘關(guān)節(jié)的功能也不會(huì)受到明顯影響