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文檔簡介
1結(jié)核性腹膜炎
TuberculousPeritonitis2定義結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核桿菌引起的慢性、彌慢性腹膜炎癥,是臨床上常見的慢性腹膜炎之一發(fā)病率僅次于肺及腸結(jié)核;可發(fā)生于任何年齡,以20~40歲多見,女性多見,男女之比約為1∶1.8~2本病常合并腸系膜淋巴結(jié)核,胃腸道結(jié)核,女性盆腔結(jié)核等統(tǒng)稱為腹膜結(jié)核病3病因由結(jié)核桿菌引起,絕大多數(shù)繼發(fā)于體內(nèi)其他部位的結(jié)核病,但僅有5/6患者伴有其他器管的結(jié)核病灶感染途徑腹腔內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延為主血行播散:少數(shù)常伴有結(jié)核性多漿膜炎4發(fā)病機制TB人體巨噬細胞吞噬細胞內(nèi)繁殖巨噬細胞崩解Tb迅速增加病變發(fā)展Tb擴散新巨噬細胞吞噬釋放出Tb人體抗原T淋巴細胞許多淋巴因子巨噬細胞免疫性Tb在細胞內(nèi)抑制或死亡病理生理變化特定淋巴因子過敏反應(yīng)Tb性滲出等8~12周無免疫力作為刺激活化獲得溶解產(chǎn)生引起5病理
分型:滲出型:最常見粘連型:干酪型:少見6臨床表現(xiàn)
多數(shù)起病緩慢,部分病人無自覺癥狀,偶被發(fā)現(xiàn),少數(shù)病人起病急驟癥狀:結(jié)核中毒癥狀:發(fā)熱、乏力、消疲、盜汗、納差腹病腹痛腹脹腹瀉與便秘7體征:腹部膨隆腹壁韌感與壓痛腹部包塊不同病理類型臨床表現(xiàn)滲出型:以腹水為主要特征:腹脹、腹痛、壓痛、膨隆粘連型:腹壁柔韌感、腹塊、慢性不全性腸梗阻表現(xiàn)干酪型:病情嚴(yán)重、常有馳張熱、惡液質(zhì)等8實驗室檢查
血常規(guī):常有輕或中度貧血,白細胞計數(shù)多正常,亦可增多血沉:多數(shù)增快結(jié)核菌素試驗:PPD(Purfiedproteinderivative)試驗,部分病人陽性9腹水檢查常規(guī):
顏色:草黃色,靜置后易凝固,少數(shù)血性,偶見乳糜性李凡他試驗:陽性細胞計數(shù):>5×109/L,以淋巴細胞為主>70%pH:<7.35比重:1.016~1.020實驗室檢查10腹水檢查生化:蛋白定量:>30g/L葡萄糖:<3.4mmol/L濃縮涂片找脫落細胞:陽性率僅有5%結(jié)核菌培養(yǎng):需4~6周,陽性率<20%動物接種:陽性率>50%,但時間長腺苷脫氨酶(adenosinedeaminaseADA):活性升高,有報道以>33u/L為界,敏感性為100%,特異性為96.6%基因檢查:PCR法測結(jié)核菌的DNA結(jié)核抗體:ELISA法測定實驗室檢查11結(jié)核菌素試驗:陽性腹腔鏡檢查:為診斷最有效方法,適用于腹水型患者,禁用粘連型,表現(xiàn)為腹膜表面較均勻的粟粒樣或干酷樣黃白色結(jié)節(jié)、粗糙、粘連,取活檢病理可證實經(jīng)皮腹膜活檢:適用于腹水型,無腹腔鏡或不能行腹腔鏡檢查時X線檢查:發(fā)現(xiàn)腹部鈣化、腸梗阻、腸粘連有助于診斷B超和CT檢查:對腹部包塊有一定鑒別作用,并有助腹穿定位其他:個別病例經(jīng)上述檢查并用抗結(jié)核試驗治療仍不能診斷時,可考慮剖腹探查術(shù)實驗室檢查12腹腔鏡下見腹膜和肝臟表面粟粒樣改變實驗室檢查13超聲顯示腹水內(nèi)有分隔實驗室檢查14超聲顯示腸系膜增厚,內(nèi)有小的圓的淋巴結(jié)散在分布于系膜內(nèi)實驗室檢查15CT盆腔掃描顯示大量腹水,箭頭指示大網(wǎng)膜包塊實驗室檢查16中腹部CT掃描顯示有分隔的少量腹水(粗箭頭),可見腸系膜索狀和結(jié)節(jié)(細箭頭).右側(cè)可見腹膜增厚實驗室檢查17(a)CT掃描顯示升結(jié)腸壁增厚(短箭頭),其右側(cè)含氣體的膿腫形成(長箭頭).(b)鋇灌腸顯示升結(jié)腸瘺實驗室檢查18淋巴結(jié)壞死,中心透亮區(qū)
(a)在胰腺周圍
(b)在腹主動脈旁實驗室檢查19上腹部CT顯示小網(wǎng)膜腔內(nèi)巨大的壞死的炎性包塊,波及胰腺,后被證實為胃結(jié)核形成的潰瘍穿孔所致實驗室檢查20結(jié)核性淋巴結(jié)炎,CT顯示在肝門部伴鈣化的多發(fā)的淋巴結(jié)實驗室檢查21診斷
青壯年尤其是女性有結(jié)核病史有結(jié)核中毒癥狀腹痛、腹瀉、腹脹癥狀和腹水、腹塊、腹壁柔韌感體征腹水為滲出液,淋巴細胞高,ADA升高,PCR-Tb-DNA陽性胃腸鋇餐、X線檢查及腹部平片發(fā)現(xiàn)腸梗阻、腸粘連、鈣化結(jié)核菌素試驗陽性腹膜活檢和腹腔鏡檢查發(fā)發(fā)現(xiàn)結(jié)核征象22鑒別診斷
腹痛
克隆氏病消化性潰瘍膽囊炎、膽石癥闌尾炎非結(jié)核性不全性腸梗阻23克隆氏病,腸腔狹窄,粘膜結(jié)節(jié)狀改變24克隆氏病,鋇灌腸顯示末段回腸和右半結(jié)腸在回盲瓣附近多發(fā)性瘺管形成25胃巨大潰瘍,局部穿透26膽囊結(jié)石27腹水
門脈高壓:肝硬化、縮窄性心包炎、Budd-chiari綜合證巨大卵巢囊腫胰源性腹水癌性腹水鑒別診斷28肝硬化腹水,腹壁靜脈曲張29肝硬化門脈高壓,腹水,脾腫大,在食道下端和胃短血管區(qū)域大量側(cè)枝循環(huán)形成30Budd-chiari綜合證
31下腔靜脈內(nèi)支架治療32治療后33腹塊
胃癌肝癌結(jié)腸癌卵巢癌鑒別診斷34胃癌BorrmannⅠ型
35肝癌CT平掃:肝左外葉低密度影,形態(tài)不規(guī)則,邊界欠清,并可見局部向外突起,內(nèi)部密度不均勻,中心可見更低密度影36結(jié)腸癌37發(fā)熱
傷寒?dāng)⊙Y腹型淋巴瘤惡性組織細胞病鑒別診斷38胃B細胞淋巴瘤表面有潰瘍的巨大包塊39治療
休息,加強營養(yǎng)抗結(jié)核治療:2SHRZ/7HR2EHRZ
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