霍亂流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表及其設(shè)計(jì)

霍亂流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表及其設(shè)計(jì)霍亂（cholera）是國際檢疫傳染病，是“傳染病防治法”中規(guī)定的甲類傳染病之一，也是國內(nèi)“交通衛(wèi)生檢疫條例”中規(guī)定的檢疫傳染病。其發(fā)病急、傳播快、波及范圍廣，有散發(fā)、暴發(fā)、流行和大流行流行形式。病人和帶菌者是霍亂的傳染源，其傳播途徑多樣，主要有水傳播、食物傳播、接觸傳播及蒼蠅媒介傳播等，人群普遍易感。本病的地區(qū)分布一般多以沿海為主，特別是江河入海口附近的江河兩岸及水網(wǎng)地帶，也可傳人內(nèi)陸、高原和山地，甚至沙漠地區(qū)。我國絕大多數(shù)地區(qū)霍亂發(fā)病季節(jié)一般在5-11月份，而流行高峰多在7-10月份?；魜y是由01群的古典生物型和埃爾托生物型以及非01群的0139血清群引起的急性腸道傳染病。人感染霍亂后，潛伏期短者數(shù)小時(shí)，長者5-6天，以1-2天最多見。腹瀉是霍亂患者的主要特征，多為無痛性、無里急后重，大便次數(shù)每日由數(shù)次至數(shù)十次不等，糞便性狀為黃色稀便、水祥便，少數(shù)為米沿樣便。病人大多先瀉后吐，一般不發(fā)熱，少數(shù)患者由于嚴(yán)重瀉吐可引起水和電解質(zhì)大量丟失，以至產(chǎn)生脫水、循環(huán)衰竭、電解質(zhì)平衡紊亂及代謝性酸中毒?；魜y可依據(jù)流行病學(xué)、臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷，分為病原學(xué)診斷和臨床診斷，診斷要點(diǎn)見霍亂診斷的國家標(biāo)準(zhǔn)（簡稱國標(biāo)）?；魜y流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表國標(biāo)碼口口口口口口 病例編碼口口口口一般情況L1姓名,若為14歲以下兒童，家長姓名1.2性別 （1）男（2）女 口3年齡（歲、月）口口職業(yè) （1）幼托兒童（2）散居兒童（3）學(xué)生（4）教師（5）保育員及保姆（6）餐飲食品業(yè)（7）商業(yè)服務(wù)（8）醫(yī)務(wù)人員（9）工人（10）民工（11）農(nóng)民（12）牧民（13）漁（船）民（14）干部職員（15）離退人員（16）家務(wù)及待業(yè)（17）其他（注明）（18）不詳 口口文化程度 （1）學(xué)齡前兒童（2）文盲（3）小學(xué)（4）初中（5）高中（6）大學(xué)及以上（7）不詳 口6現(xiàn)住址 7戶口地 1.8工作（學(xué)習(xí)）單位1.9聯(lián)系人1.9聯(lián)系人,聯(lián)系電話（或手機(jī)）2.發(fā)病情況1發(fā)病日期發(fā)病地點(diǎn)首診時(shí)間首診單位2.5診斷醫(yī)院2.6報(bào)告時(shí)間—一年——月——日——時(shí)口口口口口口口口2.7住院時(shí)間—一年——月——日——時(shí)口口口口口口口口2.8出院時(shí)間—一年——月——日——時(shí)口口口口口口口口2.9出院依據(jù)（1）臨床癥狀消失（2）兩次糞檢陰性(3)自動(dòng)出院（4）其他3.臨床資料1臨床癥狀感染類型 （1）病人（2）帶菌者3.1.2腹瀉（1）有（2）無3.1.3每天最多腹瀉次數(shù)糞便性狀 （1）水樣（2）米沿樣（3）洗肉水樣（4）大塊黏膜腹瀉方式 （1）里急后重（2）通暢（3）失禁（4）絞痛嘔吐方式（1）噴射狀（2）先瀉后吐（3）先吐后瀉TOC\o"1-5"\h\z（4）其他 口發(fā)熱（1）有（2）無最高體溫℃ 口3.1.9腓腸肌疼痛 （1）有（2）無 口3.1.10失水情況 （1）重度（2）中度（3）輕度 口3.1.11臨床類型 （1）重（2）中（3）輕 口3.2診斷依據(jù)感染者發(fā)現(xiàn)方式 （1）疫源檢索（2）腹瀉病門診（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院（4）個(gè)體診所（5）其他（注明）口3.2.2確診依據(jù) （1）臨床（2）病原學(xué) 口3.2. 3采樣時(shí)間年月日時(shí)口口口口口口口口3.2. 4送檢時(shí)間年月日時(shí)口口口口口口口口送樣單位（1）縣以上醫(yī)院（2）縣（區(qū)）醫(yī)院（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（4）村衛(wèi)生室TOC\o"1-5"\h\z（5）個(gè)體開業(yè) 口3.2.6檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間年月日時(shí)口口口口口口口口3.2.7檢驗(yàn)結(jié)果（1）小川（2）稻葉（3）0,39 口3.3病人轉(zhuǎn)歸（1）痊愈（2）帶菌（3）死亡 口4.流行病學(xué)調(diào)查4.1傳染源和傳播途徑的追溯（病前5天內(nèi)）TOC\o"1-5"\h\z4.1.1外出史（1）有（2）無 口4.1.1.］去過何地 在該地有無下列活動(dòng)4.1.1.2住宿（1）有（2）無 口4.1.1.3用餐（1）有（2）無 口4.1.1.4帶回食品 （1）有（2）無食品名稱一 口該地有無同樣疾病 （1）有（2）無 口4.1.2外人來家 （1）有（2）無 口4.1.2.］來自何地 該地同樣疾病 （1）有（2）無 口來后有無下列活動(dòng)4.1.2.3在家住宿 （1）有（2）無 口4.1.2.4在家用餐 （1）有（2）無 口帶來食品 （1）有（2）無食品名稱一 口4.1.3接觸過同祥病人 （1）有（2）無 口4.1.3.1接觸時(shí)間年月日時(shí)口口口口口□口口4.1.3.2接觸地點(diǎn) 接觸方式 4.1.3.3同吃（1）有（2）無 口4.1.3.4同?。?）有（2）無 口4.1.3.5護(hù)理（1）有（2）無 口4.1.3.6其他（1）有（2）無 口4.2飲食情況（病前5天內(nèi)）TOC\o"1-5"\h\z4.2.1飲生水（1）有（2）無 口水源類型 （1）井水（2）河水（3）塘水（4）自來水（5）其他 口吃生冷食品 （1）有（2）無 口4.2.4生冷食品名稱,購買地點(diǎn)熟食冷吃 （1）有（2）無 口熟食品名稱,購買地點(diǎn)2.7其他可疑食品名稱,購買地點(diǎn)2.8在外就餐史（1）有（2）無 口2.9就餐地點(diǎn) （1）排檔（2）個(gè)體餐館（3）賓館餐廳（4）其他口口口就餐地點(diǎn)名稱 口口口2.10同餐人數(shù)2.11同餐日期年月日時(shí)口口口口口口口口5.疫點(diǎn)疫區(qū)處理5.1防疫站接到報(bào)告時(shí)間 年月日時(shí)口口口口口口口5.5.1防疫站接到報(bào)告時(shí)間 年月日時(shí)口口口口口口口5.2防疫站到達(dá)現(xiàn)場時(shí)間年月日時(shí)口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口5.3疫點(diǎn)個(gè)4范圍戶個(gè)5解除時(shí)間年月日時(shí)6終末消毒時(shí)間