科主任工作手冊(cè)

年度科室管理目標(biāo)為全方面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)省衛(wèi)生廳及醫(yī)院的質(zhì)量管理目的，制訂本科室管理目的以下：1、醫(yī)療核心制度貫徹率2、診療符合率3、治愈好轉(zhuǎn)率4、甲級(jí)病案率5、平均住院日6、院內(nèi)感染率7、醫(yī)療事故率8、患者滿意率9、危重患者急救成功率10、藥品收入占總收入比例(內(nèi)容可打印粘貼)年度科室工作計(jì)劃第一季度科室工作安排一、工作重點(diǎn)：二、具體內(nèi)容：（內(nèi)容可打印粘貼）科室運(yùn)行病歷監(jiān)控表一月監(jiān)控內(nèi)容01住院號(hào)：姓名：疾病名：02住院號(hào)：姓名：疾病名：03住院號(hào)：姓名：疾病名：04住院號(hào)：姓名：疾病名：05住院號(hào)：姓名：疾病名：病歷首頁入院統(tǒng)計(jì)初次病程病程統(tǒng)計(jì)三級(jí)查房會(huì)診統(tǒng)計(jì)病歷討論統(tǒng)計(jì)知情同意書手術(shù)統(tǒng)計(jì)操作統(tǒng)計(jì)輔助檢查出院統(tǒng)計(jì)醫(yī)囑及其它抗生素合理應(yīng)用病歷基本書寫被反饋人簽字備注科室運(yùn)行病歷監(jiān)控表一月監(jiān)控內(nèi)容06住院號(hào)：姓名：疾病名：07住院號(hào)：姓名：疾病名：08住院號(hào)：姓名：疾病名：09住院號(hào)：姓名：疾病名：10住院號(hào)：姓名：疾病名：病歷首頁入院統(tǒng)計(jì)初次病程病程統(tǒng)計(jì)三級(jí)查房會(huì)診統(tǒng)計(jì)病歷討論統(tǒng)計(jì)知情同意書手術(shù)統(tǒng)計(jì)操作統(tǒng)計(jì)輔助檢查出院統(tǒng)計(jì)醫(yī)囑及其它抗生素合理應(yīng)用病歷基本書寫被反饋人簽字備注科室運(yùn)行病歷月點(diǎn)評(píng)一月監(jiān)控內(nèi)容點(diǎn)評(píng)內(nèi)容病歷首頁入院統(tǒng)計(jì)初次病程病程統(tǒng)計(jì)三級(jí)查房會(huì)診統(tǒng)計(jì)病歷討論統(tǒng)計(jì)知情同意書手術(shù)統(tǒng)計(jì)操作統(tǒng)計(jì)輔助檢查出院統(tǒng)計(jì)醫(yī)囑及其它抗生素合理應(yīng)用備注闡明：1、科室每月最少集體點(diǎn)評(píng)10份運(yùn)行病歷，有關(guān)問題如實(shí)統(tǒng)計(jì)在空白處，同時(shí)對(duì)內(nèi)容按A（最優(yōu)）、B、C、D、E（最差）分等級(jí)統(tǒng)計(jì)。2、科室病歷三級(jí)質(zhì)控按醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一規(guī)定進(jìn)行，不受本表影響?？剖疫\(yùn)行病歷監(jiān)控表二月監(jiān)控內(nèi)容01住院號(hào)：姓名：疾病名：02住院號(hào)：姓名：疾病名：03住院號(hào)：姓名：疾病名：04住院號(hào)：姓名：疾病名：05住院號(hào)：姓名：疾病名：病歷首頁入院統(tǒng)計(jì)初次病程病程統(tǒng)計(jì)三級(jí)查房會(huì)診統(tǒng)計(jì)病歷討論統(tǒng)計(jì)知情同意書手術(shù)統(tǒng)計(jì)操作統(tǒng)計(jì)輔助檢查出院統(tǒng)計(jì)醫(yī)囑及其它抗生素合理應(yīng)用病歷基本書寫被反饋人簽字備注科室運(yùn)行病歷監(jiān)控表二月監(jiān)控內(nèi)容06住院號(hào)：姓名：疾病名：07住院號(hào)：姓名：疾病名：08住院號(hào)：姓名：疾病名：09住院號(hào)：姓名：疾病名：10住院號(hào)：姓名：疾病名：病歷首頁入院統(tǒng)計(jì)初次病程病程統(tǒng)計(jì)三級(jí)查房會(huì)診統(tǒng)計(jì)病歷討論統(tǒng)計(jì)知情同意書手術(shù)統(tǒng)計(jì)操作統(tǒng)計(jì)輔助檢查出院統(tǒng)計(jì)醫(yī)囑及其它抗生素合理應(yīng)用病歷基本書寫被反饋人簽字備注科室運(yùn)行病歷月點(diǎn)評(píng)二月監(jiān)控內(nèi)容點(diǎn)評(píng)內(nèi)容病歷首頁入院統(tǒng)計(jì)初次病程病程統(tǒng)計(jì)三級(jí)查房會(huì)診統(tǒng)計(jì)病歷討論統(tǒng)計(jì)知情同意書手術(shù)統(tǒng)計(jì)操作統(tǒng)計(jì)輔助檢查出院統(tǒng)計(jì)醫(yī)囑及其它抗生素合理應(yīng)用備注闡明：1、科室每月最少集體點(diǎn)評(píng)10份運(yùn)行病歷，有關(guān)問題如實(shí)統(tǒng)計(jì)在空白處，同時(shí)對(duì)內(nèi)容按A（最優(yōu)）、B、C、D、E（最差）分等級(jí)統(tǒng)計(jì)。2、科室病歷三級(jí)質(zhì)控按醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一規(guī)定進(jìn)行，不受本表影響?？剖疫\(yùn)行病歷監(jiān)控表三月監(jiān)控內(nèi)容01住院號(hào)：姓名：疾病名：02住院號(hào)：姓名：疾病名：03住院號(hào)：姓名：疾病名：04住院號(hào)：姓名：疾病名：05住院號(hào)：姓名：疾病名：病歷首頁入院統(tǒng)計(jì)初次病程病程統(tǒng)計(jì)三級(jí)查房會(huì)診統(tǒng)計(jì)病歷討論統(tǒng)計(jì)知情同意書手術(shù)統(tǒng)計(jì)操作統(tǒng)計(jì)輔助檢查出院統(tǒng)計(jì)醫(yī)囑及其它抗生素合理應(yīng)用病歷基本書寫被反饋人簽字備注科室運(yùn)行病歷監(jiān)控表三月監(jiān)控內(nèi)容06住院號(hào)：姓名：疾病名：07住院號(hào)：姓名：疾病名：08住院號(hào)：姓名：疾病名：09住院號(hào)：姓名：疾病名：10住院號(hào)：姓名：疾病名：病歷首頁入院統(tǒng)計(jì)初次病程病程統(tǒng)計(jì)三級(jí)查房會(huì)診統(tǒng)計(jì)病歷討論統(tǒng)計(jì)知情同意書手術(shù)統(tǒng)計(jì)操作統(tǒng)計(jì)輔助檢查出院統(tǒng)計(jì)醫(yī)囑及其它抗生素合理應(yīng)用病歷基本書寫被反饋人簽字備注科室運(yùn)行病歷月點(diǎn)評(píng)三月監(jiān)控內(nèi)容點(diǎn)評(píng)內(nèi)容病歷首頁入院統(tǒng)計(jì)初次病程病程統(tǒng)計(jì)三級(jí)查房會(huì)診統(tǒng)計(jì)病歷討論統(tǒng)計(jì)知情同意書手術(shù)統(tǒng)計(jì)操作統(tǒng)計(jì)輔助檢查出院統(tǒng)計(jì)醫(yī)囑及其它抗生素合理應(yīng)用備注闡明：1、科室每月最少集體點(diǎn)評(píng)10份運(yùn)行病歷，有關(guān)問題如實(shí)統(tǒng)計(jì)在空白處，同時(shí)對(duì)內(nèi)容按A（最優(yōu)）、B、C、D、E（最差）分等級(jí)統(tǒng)計(jì)。2、科室病歷三級(jí)質(zhì)控按醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一規(guī)定進(jìn)行，不受本表影響。交接班情況科室月點(diǎn)評(píng)一月日期科室患者總數(shù)交接患者數(shù)統(tǒng)計(jì)交接班日點(diǎn)評(píng)正常患者新入院手術(shù)有創(chuàng)危重疑難死亡形式交接班登記內(nèi)容12345678910111213141516171819202122232425262728293031月點(diǎn)評(píng)闡明：1、新入院、手術(shù)、有創(chuàng)、危重、疑難、死亡患者規(guī)定一天一交接班；2、重點(diǎn)自查科室“交接登記本”，能夠完善（Y）或不完善（N）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；3、交接班點(diǎn)評(píng)中“形式”能夠A（最優(yōu)）、B、C、D、E（最差）進(jìn)行評(píng)級(jí)。交接班情況科室月點(diǎn)評(píng)二月日期科室患者總數(shù)交接患者數(shù)統(tǒng)計(jì)交接班日點(diǎn)評(píng)正?；颊咝氯朐菏中g(shù)有創(chuàng)危重疑難死亡形式交接班登記內(nèi)容12345678910111213141516171819202122232425262728月點(diǎn)評(píng)闡明：1、新入院、手術(shù)、有創(chuàng)、危重、疑難、死亡患者規(guī)定一天一交接班；2、重點(diǎn)自查科室“交接登記本”，能夠完善（Y）或不完善（N）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；3、交接班點(diǎn)評(píng)中“形式”能夠A（最優(yōu)）、B、C、D、E（最差）進(jìn)行評(píng)級(jí)。交接班情況科室月點(diǎn)評(píng)三月日期科室患者總數(shù)交接患者數(shù)統(tǒng)計(jì)交接班日點(diǎn)評(píng)正?；颊咝氯朐菏中g(shù)有創(chuàng)危重疑難死亡形式交接班登記內(nèi)容12345678910111213141516171819202122232425262728293031月點(diǎn)評(píng)闡明：1、新入院、手術(shù)、有創(chuàng)、危重、疑難、死亡患者規(guī)定一天一交接班；2、重點(diǎn)自查科室“交接登記本”，能夠完善（Y）或不完善（N）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；3、交接班點(diǎn)評(píng)中“形式”能夠A（最優(yōu)）、B、C、D、E（最差）進(jìn)行評(píng)級(jí)?？剖胰藛T三基三嚴(yán)訓(xùn)練月考試考核方法及內(nèi)容一月三基三嚴(yán)訓(xùn)練考試考核方法為了加強(qiáng)我科醫(yī)師管理，提高醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，根據(jù)科室實(shí)際狀況制訂考核方法。由科主任出題組織醫(yī)師每月進(jìn)行基礎(chǔ)理論考試1次，基本操作一項(xiàng)?？荚嚳己藘?nèi)容重要為三基訓(xùn)練內(nèi)容。由科室質(zhì)量控制小組對(duì)基本操作進(jìn)行抽查。考試及考核成績(jī)分為優(yōu)秀、合格、不合格。（85分以上為優(yōu)秀，85-60分為合格，低于60分為不合格）考試考核成績(jī)不合格者予以批評(píng)，并于一周后補(bǔ)考。三基三嚴(yán)訓(xùn)練考試考核內(nèi)容操作考核項(xiàng)目：（內(nèi)容可打印粘貼）科室人員三基三嚴(yán)訓(xùn)練月考試考核方法及內(nèi)容二月三基三嚴(yán)訓(xùn)練考試考核方法為了加強(qiáng)我科醫(yī)師管理，提高醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，根據(jù)科室實(shí)際狀況制訂考核方法。由科主任出題組織醫(yī)師每月進(jìn)行基礎(chǔ)理論考試1次，基本操作一項(xiàng)?？荚嚳己藘?nèi)容重要為三基訓(xùn)練內(nèi)容。由科室質(zhì)量控制小組對(duì)基本操作進(jìn)行抽查?？荚嚰翱己顺煽?jī)分為優(yōu)秀、合格、不合格。（85分以上為優(yōu)秀，85-60分為合格，低于60分為不合格）考試考核成績(jī)不合格者予以批評(píng)，并于一周后補(bǔ)考。三基三嚴(yán)訓(xùn)練考試考核內(nèi)容操作考核項(xiàng)目：（內(nèi)容可打印粘貼）科室人員三基三嚴(yán)訓(xùn)練月考試考核方法及內(nèi)容三月三基三嚴(yán)訓(xùn)練考試考核方法為了加強(qiáng)我科醫(yī)師管理，提高醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，根據(jù)科室實(shí)際狀況制訂考核方法。由科主任出題組織醫(yī)師每月進(jìn)行基礎(chǔ)理論考試1次，基本操作一項(xiàng)?？荚嚳己藘?nèi)容重要為三基訓(xùn)練內(nèi)容。由科室質(zhì)量控制小組對(duì)基本操作進(jìn)行抽查。考試及考核成績(jī)分為優(yōu)秀、合格、不合格。（85分以上為優(yōu)秀，85-60分為合格，低于60分為不合格）考試考核成績(jī)不合格者予以批評(píng)，并于一周后補(bǔ)考。三基三嚴(yán)訓(xùn)練考試考核內(nèi)容操作考核項(xiàng)目：（內(nèi)容可打印粘貼）科室感染病例及有關(guān)項(xiàng)目月統(tǒng)計(jì)表月份本月出院人數(shù)發(fā)生感染病例人數(shù)漏報(bào)感染病例人數(shù)培養(yǎng)標(biāo)本送檢數(shù)按藥敏用藥率（%）圍手術(shù)期用藥有無特殊耐藥菌備注血尿痰大便膿液分泌物其它是否有何種細(xì)菌無科室三級(jí)查房制度貫徹狀況季考核第一季度科主任（主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師）查房規(guī)定：每七天查房1—2次。查房應(yīng)以新入院、手術(shù)前后、病危、病重、診療未明、病情有變化或治療效果不良的患者為重點(diǎn)。查房?jī)?nèi)容涉及：解決疑難病例；審查新入院、危重患者的診療、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定全院會(huì)診或邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診；抽查病歷和其它醫(yī)療文獻(xiàn)書寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)“三基”訓(xùn)練掌握狀況；分析病例，解說有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展，聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理的意見等?？浦魅危ㄖ魅吾t(yī)師、副主任醫(yī)師）責(zé)任主治醫(yī)師查房普通在上午進(jìn)行?？浦魅危ㄖ魅吾t(yī)師、副主任醫(yī)師）查房時(shí)，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和護(hù)士長參加。查房狀況點(diǎn)評(píng)：主治醫(yī)師查房規(guī)定：每日查房一次。對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，特別對(duì)新入院、手術(shù)前后、危重、診療未明確、治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查；聽取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其它主治醫(yī)師對(duì)診療、治療的分析及計(jì)劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況；決定普通手術(shù)和必要的檢查及治療；有計(jì)劃的組織教學(xué)、檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯(cuò)誤和不精確統(tǒng)計(jì)；決定患者出院和轉(zhuǎn)科。責(zé)任主治醫(yī)師查房時(shí)，住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加。貫徹狀況點(diǎn)評(píng)：住院醫(yī)師查房規(guī)定：每日查房最少1次。巡視危重、疑難、待診療、新入院、手術(shù)后患者；主動(dòng)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告經(jīng)治患者的病情、診療、治療等；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查成果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行狀況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和予以的臨時(shí)醫(yī)囑；隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)解決，隨時(shí)統(tǒng)計(jì)，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查患者；理解患者飲食、思想狀況，征求患者對(duì)治療、護(hù)理、生活等方面的意見。住院醫(yī)師除每天上午、下午各巡視一次外，節(jié)假日、手術(shù)日更應(yīng)重點(diǎn)巡視患者，危重患者和新入院患者及手術(shù)患者重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)?？剖乙呻y、危重病例討論制度貫徹狀況季考核第一季度病例選擇：疑難危重病例是指患者因患某種或多個(gè)疾病，造成或可能造成多器官功效異常危及患者生命的病例。需要進(jìn)行討論的病例選擇多以入院一周以上診療不明、診療明確但臨床少見、在診治過程中有較重要的教學(xué)意義者或危重患者緊急急救后療效不佳者為先。討論方式和討論范疇：我院疑難危重病病例討論按參加人員的范疇不同分下列三種類型：2.1主診組內(nèi)討論：由經(jīng)治醫(yī)師提出，主仍組副主任以上醫(yī)師主持，主診組的其它住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師參加，多采用臨時(shí)討論形式，著重解決診療和治療中的問題。2.2科室病例討論：由主診組主治醫(yī)師提出，本專業(yè)主任醫(yī)師或科室主任主持，全科人員參加。先由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例，提出診療難點(diǎn)，其它有關(guān)人員就病例的某些方面做進(jìn)一步討論，最后形成統(tǒng)一診療方案。2.3交叉學(xué)科討論：由經(jīng)治科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)部同意。醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)組織安排有關(guān)專家參加。討論由本專業(yè)主任醫(yī)師或科主任主持，主管醫(yī)師以病例診療、治療為重點(diǎn)，進(jìn)行較全方面的病情分析和介紹，提出診療過程中的難點(diǎn)，專家就病例的特點(diǎn)，對(duì)忠者病歷病情進(jìn)行進(jìn)一步的分析討論，形成統(tǒng)一的診療方案，主持人最后做總結(jié)性發(fā)方。3、工作規(guī)定：疑難危重病例分緊急狀況與非緊急狀況。對(duì)緊急狀況的疑難危重病例討論，應(yīng)在半個(gè)工作日內(nèi)或即刻組織討論，非緊急的，在48小時(shí)內(nèi)組織討論。病例討論中對(duì)病情進(jìn)行的分析、進(jìn)一步檢查、治療方案，經(jīng)治醫(yī)師必須認(rèn)真記載（2.2、2.3統(tǒng)計(jì)在《疑難危重病例討論統(tǒng)計(jì)本》），主診組內(nèi)討論統(tǒng)計(jì)在“病程”中，規(guī)定統(tǒng)計(jì)具體人的具體講話內(nèi)容，不能只記綜合意見。主詩人應(yīng)對(duì)疑難危重病例討論統(tǒng)計(jì)進(jìn)行審視并簽名。對(duì)有爭(zhēng)論的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，不必記載在病程統(tǒng)計(jì)中（允許統(tǒng)計(jì)在科室保存的《疑難危重病例討論統(tǒng)計(jì)本》中）。工作統(tǒng)計(jì)：總患者數(shù)：疑難危重病例數(shù)：上報(bào)醫(yī)務(wù)部數(shù)：召開討論會(huì)數(shù)：專用統(tǒng)計(jì)本登記與統(tǒng)計(jì)狀況：優(yōu)□良□普通□差□疑難危重患者住院號(hào)：貫徹狀況點(diǎn)評(píng)：科主任簽字：年月日科室死亡病例討論狀況季考核第一季度死亡病例討論制度凡住院死亡病例，應(yīng)在死亡后1周內(nèi)討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論，尸檢病例待病理報(bào)告后討論，但不遲于2周。討論由含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師或科主任主持，科室醫(yī)護(hù)人員和其它科室有關(guān)人員參加。重要討論的內(nèi)容涉及：診療與否對(duì)的、有無延誤診療或漏論；解決與否合適和及時(shí)；死亡因素和性質(zhì)；應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和改善方法等。討論狀況應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師統(tǒng)計(jì)在《死亡病例討論統(tǒng)計(jì)本》，內(nèi)容涉及：討論日期、主持人及參加討論人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論總結(jié)意見等，要統(tǒng)計(jì)每個(gè)人的具體講話內(nèi)容，不能只記綜合意見。主持人應(yīng)對(duì)疑難危重病例討論統(tǒng)計(jì)進(jìn)行審視并簽名。對(duì)有爭(zhēng)論的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，不必記載在病程統(tǒng)計(jì)中（允許統(tǒng)計(jì)在科室保存的《死亡病例討論統(tǒng)計(jì)本》中）。工作統(tǒng)計(jì)：總患者數(shù)：死亡病例數(shù)：上報(bào)醫(yī)務(wù)部數(shù)：召開討論會(huì)數(shù)：專用統(tǒng)計(jì)本登記與統(tǒng)計(jì)狀況：優(yōu)□良□普通□差□死亡病例住院號(hào)：貫徹狀況點(diǎn)評(píng)：科主任簽字：年月日科室會(huì)診制度貫徹狀況季考核第一季度會(huì)診制度凡遇疑難病例及跨專業(yè)疾病，都應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。普通會(huì)診：由申請(qǐng)會(huì)診的科室醫(yī)師書寫會(huì)診申請(qǐng)單，科室主任簽訂同意后，送達(dá)請(qǐng)求會(huì)診科室，并統(tǒng)計(jì)時(shí)間。會(huì)診科室在接到會(huì)診申請(qǐng)單后必須于24小時(shí)內(nèi)安排專人會(huì)診。申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體查、必要的輔助檢查成果以及初步診療和會(huì)診目的及規(guī)定，并將上述狀況認(rèn)真填寫在會(huì)診單上，并由主治醫(yī)師簽字，送往會(huì)診科室。急會(huì)診：由科室主治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽訂申請(qǐng)單，并必須經(jīng)本科室聽班醫(yī)師同意，加注時(shí)間，注明急癥。緊急狀況下的會(huì)診如急救病人，可直接電話聯(lián)系，會(huì)診科室醫(yī)師必須在接到申請(qǐng)單或電話告知后10分鐘內(nèi)達(dá)成會(huì)診科室。（急診發(fā)出會(huì)診時(shí)間與被邀人員到位時(shí)間都應(yīng)精確到“分”）。急診科會(huì)診：急診科急需其它科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人請(qǐng)求會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師必須于接到電話告知后5分鐘內(nèi)達(dá)成。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須全程陪伴，配合會(huì)診及急救工作。院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，將病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)會(huì)診人員報(bào)醫(yī)務(wù)部，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，擬定會(huì)診時(shí)間，醫(yī)務(wù)部告知有關(guān)人員參加。由含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師或科主任主持，醫(yī)務(wù)部派人參加。院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，主管醫(yī)師填寫《院個(gè)會(huì)診申請(qǐng)單》，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，并與外單位聯(lián)系，擬定會(huì)診時(shí)間。外出會(huì)診（院外邀請(qǐng)會(huì)診）：由醫(yī)務(wù)部與被邀請(qǐng)科室聯(lián)系，被邀人員要到醫(yī)務(wù)部辦理外出會(huì)診手續(xù)。會(huì)診規(guī)定：由含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師或科主任主持，經(jīng)治醫(yī)師必須做好會(huì)診前的準(zhǔn)備工作，會(huì)診時(shí)具體報(bào)告病歷和檢查狀況，同時(shí)做好會(huì)診統(tǒng)計(jì)。參加會(huì)診的醫(yī)師要認(rèn)真進(jìn)行檢查，提出明確會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行會(huì)診小結(jié)，并認(rèn)真組織實(shí)施。工作統(tǒng)計(jì)：會(huì)診患者總次數(shù)：次會(huì)診適應(yīng)癥精確與否：是□否□院內(nèi)會(huì)診次數(shù)：次住院號(hào)：院外會(huì)診次數(shù)：次住院號(hào)：外出會(huì)診次數(shù)：次與否全部登記：是□否□貫徹狀況點(diǎn)評(píng)：科主任簽字：年月日科室危重患者急救制度貫徹狀況季考核第一季度危重患者急救報(bào)告制度危重患者的急救由主診醫(yī)師、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮，重大急救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，指派有一定臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平較高的人員參加急救，必要時(shí)構(gòu)成急救小組。急救人員必須聽從指揮，認(rèn)真負(fù)責(zé)，緊密配合，必要時(shí)應(yīng)根據(jù)病情制訂急救方案。但凡急救患者為領(lǐng)導(dǎo)干部、出名人士、重大事故所致傷員、外賓、臺(tái)胞、涉外單位人員以及有可能發(fā)生醫(yī)療糾紛的，均應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部，必要時(shí)醫(yī)務(wù)部人員或院領(lǐng)導(dǎo)要親臨現(xiàn)場(chǎng)組織急救。急救器材、藥品要嚴(yán)格管理，定位放置，定量?jī)?chǔ)存。多個(gè)急救物品、器械，用后及時(shí)清理清毒、補(bǔ)充，物歸原處。每日核對(duì)一次，班班交接，做到賬物相符，無菌物品需要注明滅菌日期，超出一周必須重新滅菌。醫(yī)護(hù)人員必須純熟掌握多個(gè)器械、儀器的使用辦法和性能。急救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，做到常備不懈，確保應(yīng)急?？剖覂?nèi)部自查要有統(tǒng)計(jì)。參加急救的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)根據(jù)病情，按急救程序及時(shí)予以必要的急救方法（如吸氧、吸痰、測(cè)血壓、建立靜脈通路、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等）。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查房制度，患者日夜有專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)密觀察病情變化，具體做好急救統(tǒng)計(jì)，并注明時(shí)間，對(duì)病情復(fù)雜、疑難問題應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助解決。交接班時(shí)對(duì)急救通過、病情變化及多個(gè)用藥要具體交待。藥品安瓿需經(jīng)兩人核對(duì)后方可棄去?？陬^醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行。交接班可實(shí)施床前交班。及時(shí)向患者家眷或單位講明病情，以獲得家眷或單位的配合，填寫病危告知單一式兩份，一份交患者家眷，另一份貼在病歷上。急救結(jié)束，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)寫好急救統(tǒng)計(jì)和急救小結(jié)，對(duì)急救房間進(jìn)行終末消毒?？剖乙鶕?jù)院內(nèi)應(yīng)急預(yù)案及科室專業(yè)特點(diǎn)，做好應(yīng)急演習(xí)工作；對(duì)慣用設(shè)備及必要的急救操作要定時(shí)考核，上述兩項(xiàng)工作都要留有統(tǒng)計(jì)（附后）工作統(tǒng)計(jì)：急救患者數(shù)：住院號(hào)：急救成功人數(shù)：住院號(hào)：急救成功率：%制度貫徹狀況總體點(diǎn)評(píng)：科主任簽字：年月日科室應(yīng)急演習(xí)與急救操作考核狀況季考核第一季度應(yīng)急演習(xí)工作統(tǒng)計(jì)演習(xí)主題：演習(xí)內(nèi)容：存在的重要問題：整治方法：參加人員簽字：（由參加急救的全部人親筆簽字）慣用設(shè)備及必要的急救操作要定時(shí)考核考核主題：考核內(nèi)容：存在的重要問題：整治方法與復(fù)核統(tǒng)計(jì)：參加人員簽字：（由參加操作的全部人員親筆簽字）科主任簽字：年月日新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度科室考核記錄表第一季度新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度（摘要）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的概念但凡近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域含有發(fā)展趨勢(shì)的新項(xiàng)目，在本院尚未開展過的項(xiàng)目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護(hù)理新手段，稱為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。我院按項(xiàng)目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全性分為國家級(jí)、省級(jí)、市級(jí)。新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入程序申報(bào)者應(yīng)含有副主任醫(yī)師或相稱于副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨床、醫(yī)技、護(hù)理人員，須認(rèn)真填寫《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請(qǐng)書》，經(jīng)本科討論審核，科主任簽訂意見后報(bào)送醫(yī)務(wù)部按規(guī)定程序辦理。監(jiān)督方法新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施，凡嗇或撤銷項(xiàng)目需經(jīng)院學(xué)術(shù)委員會(huì)審核同意，報(bào)分管院長同意后方可進(jìn)行。醫(yī)務(wù)部與學(xué)術(shù)委員會(huì)每六個(gè)月對(duì)開展的新項(xiàng)目檢查一次，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人每六個(gè)月向醫(yī)務(wù)部局面報(bào)告新項(xiàng)目的實(shí)施狀況，并對(duì)新技術(shù)新業(yè)務(wù)的開展?fàn)顩r進(jìn)行評(píng)定。新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入實(shí)施后，應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保存好；新項(xiàng)目驗(yàn)收后，應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復(fù)印件交醫(yī)務(wù)部存檔備案。新項(xiàng)目名稱：1、被使用患者住院號(hào)：2、被使用患者住院號(hào)：3、被使用患者住院號(hào)：制度貫徹狀況總體點(diǎn)評(píng)：總體評(píng)價(jià)：申報(bào)程序與否規(guī)范：按《新礦集團(tuán)中心醫(yī)院臨床新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度》規(guī)定對(duì)照檢查規(guī)范：□不規(guī)范：□治療效果：不良反映及預(yù)期差別的分析：存在問題及改善方法：科主任簽字：年月日醫(yī)患溝通制度執(zhí)行狀況科室季點(diǎn)評(píng)第一季度1、制度內(nèi)容詳見我院有關(guān)文獻(xiàn)精神2、科主任應(yīng)抽樣部分病例，對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)患溝通定時(shí)演習(xí)與考核，每月最少一次，并對(duì)科室對(duì)患者權(quán)益告知狀況進(jìn)行月點(diǎn)評(píng)。形式自查：知情同意書簽字狀況規(guī)范：□不規(guī)范：□內(nèi)容自查：A．患者入院時(shí)告知1、入院后環(huán)境介紹規(guī)范：□不規(guī)范：□2、責(zé)任護(hù)士自我介紹規(guī)范：□不規(guī)范：□3、經(jīng)管醫(yī)生自我介紹規(guī)范：□不規(guī)范：□B．治療過程中告知1、治療過程中常規(guī)告知：（醫(yī)患伙伴關(guān)系合作合同書、醫(yī)患溝通統(tǒng)計(jì)單、靜脈輸液知情同意書）規(guī)范：□不規(guī)范：□2、使用自費(fèi)藥品、貴重藥品、三線抗生素、進(jìn)行大型儀器檢查前告知。規(guī)范：□不規(guī)范：□3、病情發(fā)生變化時(shí)及時(shí)告知。規(guī)范：□不規(guī)范：□4、輸血或使用血制品前告知。規(guī)范：□不規(guī)范：□5、特殊材料使用前告知。規(guī)范：□不規(guī)范：□6、放、化療（第一次）前告知。規(guī)范：□不規(guī)范：□C．創(chuàng)傷性操作前后告知1、手術(shù)前談話，手術(shù)后交待。規(guī)范：□不規(guī)范：□2、麻醉前談話，麻醉后交待。規(guī)范：□不規(guī)范：□3、其它創(chuàng)傷性操作前、后告知。規(guī)范：□不規(guī)范：□D．變化治療方案之前告知1、患者通過一段時(shí)間的治療由于種種因素需要更改治療方案。規(guī)范：□不規(guī)范：□2、手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)患者狀況與術(shù)前預(yù)計(jì)的不完全相符的狀況，需要擴(kuò)大手術(shù)范疇。規(guī)范：□不規(guī)范：□E．其它1、對(duì)無行為能力人住院時(shí)的告知。規(guī)范：□不規(guī)范：□2、其它環(huán)節(jié)告知：各臨床、醫(yī)技科室根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)提供的患者須知。規(guī)范：□不規(guī)范：□科室季點(diǎn)評(píng)制度執(zhí)行狀況及存在重要問題：被考核醫(yī)護(hù)人員簽字：科主任簽字：年月日科室手術(shù)分級(jí)管理制度貫徹狀況季點(diǎn)評(píng)第一季度手術(shù)分級(jí)管理制度：工作統(tǒng)計(jì)：手術(shù)患者數(shù)：一類手術(shù)數(shù)：二類手術(shù)數(shù)：三類手術(shù)數(shù)：四類手術(shù)數(shù)：新開展手術(shù)數(shù)：住院號(hào)：特殊手術(shù)例數(shù)：住院號(hào)：超手術(shù)權(quán)限的手術(shù)例數(shù)：住院號(hào)：審批程序與否規(guī)范：按《新礦集團(tuán)中心醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度》規(guī)定對(duì)照檢查規(guī)范：□不規(guī)范：□制度貫徹狀況總體點(diǎn)評(píng)：科主任簽字：年月日科室術(shù)前討論制度季點(diǎn)評(píng)第一季度術(shù)前討論制度1、四類手術(shù)、三類和二類手術(shù)病例在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，特殊病例應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部備案或醫(yī)務(wù)部派人參加討論并有書面統(tǒng)計(jì)。2、術(shù)前討論由科主任或主治醫(yī)師以上人員組織，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、主管護(hù)士及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。特殊狀況可邀請(qǐng)患者家眷或單位領(lǐng)導(dǎo)參加。3、討論內(nèi)容：（1）診療和診療根據(jù)；（2）術(shù)前準(zhǔn)備狀況，如特殊檢查、血源等；（3）手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；（4）手術(shù)方案；手術(shù)難點(diǎn)；術(shù)中可能發(fā)生的意外及防備方法；（5）麻醉選擇；（6）術(shù)后護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥的防止和解決；（7）手術(shù)人員、麻醉人員及有關(guān)人員的組織的安排。4、術(shù)前討論要做好統(tǒng)計(jì)，并且要統(tǒng)計(jì)參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。討論講話內(nèi)容要具體統(tǒng)計(jì)，不能只統(tǒng)計(jì)綜合意見。5、術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)不必另立專頁書寫，在病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)接著書寫即可。工作統(tǒng)計(jì)：四類手術(shù)例數(shù)：病情較重或手術(shù)難度較大的三類手術(shù)例數(shù)：術(shù)前討論例數(shù)：上報(bào)醫(yī)務(wù)部數(shù)：術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)狀況：優(yōu)□良□普通□差□術(shù)前討論病例住院號(hào)：貫徹狀況點(diǎn)評(píng)：科主任簽字：年月日圍手術(shù)期管理狀況季點(diǎn)評(píng)第一季度圍手術(shù)期管理規(guī)定：泰市醫(yī)院發(fā)【】43號(hào)具體貫徹方法：抽查20份手術(shù)運(yùn)行病歷，檢查下列項(xiàng)目：手術(shù)患者交接表貫徹狀況，嚴(yán)格避免手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。術(shù)前：診療、手術(shù)適應(yīng)征明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充足，與患者簽訂手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)核對(duì)無誤；術(shù)中：意外解決方法果斷、合理，術(shù)中變化術(shù)式應(yīng)及時(shí)告知家眷或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診療與病理診療相符，并發(fā)癥防止方法科學(xué)，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善解決。檢查病歷住院號(hào)：貫徹狀況總體點(diǎn)評(píng)：術(shù)前：術(shù)中：術(shù)后：科主任簽字：年月日單病種控制工作科室季度點(diǎn)評(píng)第一季度規(guī)定：衛(wèi)生部規(guī)定網(wǎng)絡(luò)直報(bào)疾?。杭毙孕募」Ｋ溃↖CD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）、心力衰竭（ICD-10I50）、肺炎（ICD-10J13-J15,J18）、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD9-CM-381.51-52）、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD9-CM-381.54）、腦梗死（ICD-10I63）、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ICD9-CM-336.1）的診療與鑒別診療明確、治療方案對(duì)的、檢查解決適宜、用藥合理安全、解決急危重及時(shí)有效。有關(guān)科室及時(shí)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)有關(guān)疾病信息，信息填報(bào)完整，上報(bào)病例第一診療符合疾病編碼規(guī)定，不得漏報(bào)。網(wǎng)絡(luò)直報(bào)暫停時(shí)，科室主管醫(yī)師必須及時(shí)將病例有關(guān)信息登記到《單病種質(zhì)量控制專用登記本》上：病人姓名、住院號(hào)、出入院日期、第一診療、病情轉(zhuǎn)歸、主管醫(yī)師、費(fèi)用等。點(diǎn)評(píng)到病歷。單病種控制住院號(hào)登記：科主任簽字：年月日（本表可打印粘貼）臨床途徑工作科室季度點(diǎn)評(píng)第一季度規(guī)定：嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部規(guī)定的各病種的臨床途徑原則。具體統(tǒng)計(jì)臨床途徑表單。變異及因素分析（點(diǎn)評(píng)到病歷）：實(shí)施效果評(píng)價(jià)：（規(guī)定將途徑實(shí)施后的成果與實(shí)施前的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)照并加以分析。內(nèi)容重要涉及：工作效率評(píng)價(jià)；醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)；經(jīng)濟(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)以及患者滿意率評(píng)價(jià)）科主任簽字：年月日（本表可打印粘貼）抗菌藥品合理應(yīng)用狀況科室季度點(diǎn)評(píng)第一季度《抗菌藥品臨床應(yīng)用管理制度》（泰市醫(yī)院發(fā)【】29號(hào)）：抗菌藥品的合理應(yīng)用考察下列兩方面：一是有無指征應(yīng)用抗菌藥品；二是選用的品種及給藥方案與否按《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》進(jìn)行。目的：（1）嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)防止用藥，規(guī)范疇手術(shù)期抗菌藥品防止性應(yīng)用管理。（2）嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥品臨床應(yīng)用。（3）嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥品分級(jí)管理制度。（4）加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥品臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制。（5）加強(qiáng)抗菌藥品合理應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)和臨床使用狀況監(jiān)管各科室每月對(duì)科室抗菌藥品使用狀況進(jìn)行自查，我院定時(shí)組織專家對(duì)科室抗菌藥品合理應(yīng)用狀況進(jìn)行抽樣評(píng)價(jià)，成果與科室績(jī)效考核掛鉤?？剖尹c(diǎn)評(píng)內(nèi)容： 科主任簽字：年月日臨床藥學(xué)復(fù)評(píng)意見： （本表可打印粘貼）輸血與藥品不良反映季度記錄表第一季度序號(hào)發(fā)生時(shí)間患者姓名住院號(hào)輸血反映或藥品反映與否上報(bào)（Y或N）血液成分藥品名稱藥品批號(hào)臨床表現(xiàn)注：1、輸血反映與不良反映請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)欄打“√”。2、與否上報(bào)一欄填Y或N。科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)季度記錄表第一季度一月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)主題：簽到處：（由參加學(xué)習(xí)的全部人員親筆簽字）二月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)主題：簽到處：（由參加學(xué)習(xí)的全部人員親筆簽字）三月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)主題：簽到處：（由參加學(xué)習(xí)的全部人員親筆簽字）科室健康教育季度記錄表第一季度健康教育內(nèi)容統(tǒng)計(jì)或醫(yī)患座談會(huì)內(nèi)容紀(jì)要：簽到處：（由參加的全部人親筆簽字）科室?guī)Ы虪顩r季度記錄表第一季度科室?guī)Ы虪顩r：（內(nèi)容可打印粘貼）醫(yī)院感染質(zhì)量控制季考核表第一季度檢查項(xiàng)目考核統(tǒng)計(jì)因素分析整治方法效果評(píng)價(jià)規(guī)章制度貫徹狀況感染知識(shí)培訓(xùn)狀況抗生素合理使用（涉及標(biāo)本送檢）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)上報(bào)狀況清毒隔離方法貫徹狀況附件：醫(yī)院感染質(zhì)量控制原則（臨床部分60分）檢查項(xiàng)目考核內(nèi)容分值考核辦法評(píng)分原則組織管理科室成立醫(yī)院感染管理小組，并認(rèn)真貫徹崗位職責(zé)認(rèn)真貫徹醫(yī)院有關(guān)控制醫(yī)遼感染的各項(xiàng)規(guī)章制度，并根據(jù)本科室特點(diǎn)制訂科室控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度定時(shí)進(jìn)行本科室控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)合理使用抗生素每月對(duì)本科室醫(yī)院感染控制狀況進(jìn)行反饋，并制訂整治方法。10直看文字材料和有關(guān)統(tǒng)計(jì)；查看科室月質(zhì)控手冊(cè)無規(guī)章制度扣0.5分，無培訓(xùn)材料、統(tǒng)計(jì)扣1分；無科室月質(zhì)控扣1分醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)散發(fā)醫(yī)院感染病例24小時(shí)內(nèi)通報(bào)醫(yī)院感染管理科科室短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例或3例以上同種醫(yī)院感染，或出現(xiàn)特殊病原菌感染要立刻上報(bào)醫(yī)院感染管理科掌握本科室感染發(fā)生特點(diǎn)、好發(fā)部位、易感因素等，主動(dòng)進(jìn)行標(biāo)本送檢?？剖野l(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染病例時(shí)科室要主動(dòng)組織會(huì)診和討論，做好評(píng)細(xì)統(tǒng)計(jì)科室發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或不明因素醫(yī)院感染病例時(shí)要主動(dòng)配合醫(yī)院感染管理科進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，并主動(dòng)救治病人和采用控制方法20感染科每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和回憶性調(diào)查根據(jù)感染病例查看會(huì)診、討論統(tǒng)計(jì)根據(jù)細(xì)菌室統(tǒng)計(jì)查看標(biāo)本監(jiān)測(cè)狀況提問醫(yī)院感染知識(shí)掌握狀況漏報(bào)一例感染病例扣0.5分感染知識(shí)掌握不全扣0.5分消毒隔離嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作原則，執(zhí)行原則防止原則醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行無菌技術(shù)操作時(shí)必須衣裝整潔，戴好口罩帽子、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范凡進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)成滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)成消毒水平。嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)，按照感染途徑不同對(duì)傳染病人和特殊感染病人實(shí)施隔離方法，避免交叉感染科室發(fā)生對(duì)耐甲氧西林/笨唑西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌（VRSA）或者其它多重耐藥菌感染、皮膚、傷口等感染應(yīng)在原則防止的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采用隔離傳染源和執(zhí)行接觸隔離方法多個(gè)檢查治療、換藥操作等應(yīng)按清潔、感染、隔離等依次進(jìn)行，特殊感染傷口就地嚴(yán)格隔離，處置后嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒，一切物品不得直接進(jìn)入換藥室。20現(xiàn)場(chǎng)查看著裝狀況和貫徹?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)范狀況現(xiàn)場(chǎng)查看感染病人隔離方法貫徹狀況查看個(gè)人防護(hù)方法和手衛(wèi)生狀況現(xiàn)場(chǎng)查看換藥室貫徹?zé)o菌技術(shù)操作和原則防止不規(guī)范扣1分隔離方法貫徹不到位扣1分個(gè)人防護(hù)不到位扣0.5分手衛(wèi)生狀況洗手設(shè)備、手的清潔與消毒（涉及外科手消毒）符合手衛(wèi)生規(guī)范的規(guī)定。取消肥皂洗手和消毒液泡手消毒。10現(xiàn)場(chǎng)查看手衛(wèi)生設(shè)施及洗手辦法手衛(wèi)生設(shè)施、洗手辦法、洗手標(biāo)記一項(xiàng)不合格扣1分科室工作效率指標(biāo)監(jiān)測(cè)評(píng)定與分析一月指標(biāo)原則指標(biāo)分析科室本月數(shù)省廳規(guī)定指標(biāo)優(yōu)秀良好平均較低較差1、醫(yī)院工作效率1.1床位使用率95%93%91%99%/89%101%/87%1.2床位周轉(zhuǎn)率28次/年26次/年24次/年22次/年19次/年下列1.3出院者平均住院4擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日123451.5人均手術(shù)數(shù)987651.6人均門、急診人次70656055501.7人均住院床日22201816141.8人均出院人數(shù)21.81.61.41.22、資源運(yùn)用效率2.1人均業(yè)務(wù)收入34323028262.2百元固定資產(chǎn)收入1201008060403、社會(huì)效益3.1藥品收入比重43454747513.2平均每一門診人次費(fèi)用1001101201301403.3平均每一出院人次費(fèi)用900095001000010500110004、我院質(zhì)量目的全院質(zhì)量目的上一年度科室平均數(shù)科室本月數(shù)4.1醫(yī)療核心制度貫徹率100%4.2入出院論斷符合率≥95%4.3手術(shù)前后論斷符合率≥95%4.4臨床重要診療、病理診療符合率≥60%4.5治愈好轉(zhuǎn)率≥90%4.6處方合格率≥95%4.7急危重癥急救成功率≥80%4.8完畢政府指令性任務(wù)比例100%4.9甲級(jí)病案率≥90%4.10平均住院日≤15天4.11擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天4.12成分輸血率≥90%4.13輸血適應(yīng)癥合格率≥90%4.14院內(nèi)感染現(xiàn)患率≤10%4.15醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10%4.16清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%4.17清潔手術(shù)切口感染率≤0.5%4.18麻醉死亡率≤0.02%4.19重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%4.20法定傳染病報(bào)告率100%4.21藥品和醫(yī)療器械臨床實(shí)驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊治療推行患者告知率100%4.22患者滿意率≥95%分析與點(diǎn)評(píng) 科主任簽字：年月日科室工作效率指標(biāo)監(jiān)測(cè)評(píng)定與分析二月指標(biāo)原則指標(biāo)分析科室本月數(shù)省廳規(guī)定指標(biāo)優(yōu)秀良好平均較低較差1、醫(yī)院工作效率1.1床位使用率95%93%91%99%/89%101%/87%1.2床位周轉(zhuǎn)率28次/年26次/年24次/年22次/年19次/年下列1.3出院者平均住院4擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日123451.5人均手術(shù)數(shù)987651.6人均門、急診人次70656055501.7人均住院床日22201816141.8人均出院人數(shù)21.81.61.41.22、資源運(yùn)用效率2.1人均業(yè)務(wù)收入34323028262.2百元固定資產(chǎn)收入1201008060403、社會(huì)效益3.1藥品收入比重43454747513.2平均每一門診人次費(fèi)用1001101201301403.3平均每一出院人次費(fèi)用900095001000010500110004、我院質(zhì)量目的全院質(zhì)量目的上一年度科室平均數(shù)科室本月數(shù)4.1醫(yī)療核心制度貫徹率100%4.2入出院論斷符合率≥95%4.3手術(shù)前后論斷符合率≥95%4.4臨床重要診療、病理診療符合率≥60%4.5治愈好轉(zhuǎn)率≥90%4.6處方合格率≥95%4.7急危重癥急救成功率≥80%4.8完畢政府指令性任務(wù)比例100%4.9甲級(jí)病案率≥90%4.10平均住院日≤15天4.11擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天4.12成分輸血率≥90%4.13輸血適應(yīng)癥合格率≥90%4.14院內(nèi)感染現(xiàn)患率≤10%4.15醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10%4.16清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%4.17清潔手術(shù)切口感染率≤0.5%4.18麻醉死亡率≤0.02%4.19重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%4.20法定傳染病報(bào)告率100%4.21藥品和醫(yī)療器械臨床實(shí)驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊治療推行患者告知率100%4.22患者滿意率≥95%分析與點(diǎn)評(píng) 科主任簽字：年月日科室工作效率指標(biāo)監(jiān)測(cè)評(píng)定與分析三月指標(biāo)原則指標(biāo)分析科室本月數(shù)省廳規(guī)定指標(biāo)優(yōu)秀良好平均較低較差1、醫(yī)院工作效率1.1床位使用率95%93%91%99%/89%101%/87%1.2床位周轉(zhuǎn)率28次/年26次/年24次/年22次/年19次/年下列1.3出院者平均住院4擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日123451.5人均手術(shù)數(shù)987651.6人均門、急診人次70656055501.7人均住院床日22201816141.8人均出院人數(shù)21.81.61.41.22、資源運(yùn)用效率2.1人均業(yè)務(wù)收入34323028262.2百元固定資產(chǎn)收入1201008060403、社會(huì)效益3.1藥品收入比重43454747513.2平均每一門診人次費(fèi)用1001101201301403.3平均每一出院人次費(fèi)用900095001000010500110004、我院質(zhì)量目的全院質(zhì)量目的上一年度科室平均數(shù)科室本月數(shù)4.1醫(yī)療核心制度貫徹率100%4.2入出院論斷符合率≥95%4.3手術(shù)前后論斷符合率≥95%4.4臨床重要診療、病理診療符合率≥60%4.5治愈好轉(zhuǎn)率≥90%4.6處方合格率≥95%4.7急危重癥急救成功率≥80%4.8完畢政府指令性任務(wù)比例100%4.9甲級(jí)病案率≥90%4.10平均住院日≤15天4.11擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天4.12成分輸血率≥90%4.13輸血適應(yīng)癥合格率≥90%4.14院內(nèi)感染現(xiàn)患率≤10%4.15醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10%4.16清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%4.17清潔手術(shù)切口感染率≤0.5%4.18麻醉死亡率≤0.02%4.19重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%4.20法定傳染病報(bào)告率100%4.21藥品和醫(yī)療器械臨床實(shí)驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊治療推行患者告知率100%4.22患者滿意率≥95%分析與點(diǎn)評(píng) 科主任簽字：年月日院周會(huì)貫徹狀況統(tǒng)計(jì)一月日期院周會(huì)主要精神如何貫徹落實(shí)下一步工作安排簽到處由科室參會(huì)人員親筆簽名院周會(huì)貫徹狀況統(tǒng)計(jì)二月日期院周會(huì)主要精神如何貫徹落實(shí)下一步工作安排簽到處由科室參會(huì)人員親筆簽名院周會(huì)貫徹狀況統(tǒng)計(jì)三月日期院周會(huì)主要精神如何貫徹落實(shí)下一步工作安排簽到處由科室參會(huì)人員親筆簽名職能科室意見反饋跟蹤狀況統(tǒng)計(jì)一月反饋重要問題：運(yùn)行病歷檢查發(fā)現(xiàn)有個(gè)別病歷：整治狀況：反饋重要問題：門診病歷檢查發(fā)現(xiàn)的問題：整治狀況： （本表可打印粘貼）反饋重要問題：門診處方檢查發(fā)現(xiàn)整治狀況： （本表可打印粘貼）職能科室意見反饋跟蹤狀況統(tǒng)計(jì)二月反饋重要問題：運(yùn)行病歷檢查發(fā)現(xiàn)有個(gè)別病歷：整治狀況：反饋重要問題：門診病歷檢查發(fā)現(xiàn)的問題：整治狀況： （本表可打印粘貼）反饋重要問題：門診處方檢查發(fā)現(xiàn)整治狀況： （本表可打印粘貼）職能科室意見反饋跟蹤狀況統(tǒng)計(jì)三月反饋重要問題：運(yùn)行病歷檢查發(fā)現(xiàn)有個(gè)別病歷：整治狀況：反饋重要問題：門診病歷檢查發(fā)現(xiàn)的問題：整治狀況： （本表可打印粘貼）反饋重要問題：門診處方檢查發(fā)現(xiàn)整治狀況： （本表可打印粘貼）第二季度科室工作安排一、工作重點(diǎn)：二、具體內(nèi)容：（內(nèi)容可打印粘貼）科室運(yùn)行病歷監(jiān)控表四月監(jiān)控內(nèi)容01住院號(hào)：姓名：疾病名：02住院號(hào)：姓名：疾病名：03住院號(hào)：姓名：疾病名：04住院號(hào)：姓名：疾病名：05住院號(hào)：姓名：疾病名：病歷首頁入院統(tǒng)計(jì)初次病程病程統(tǒng)計(jì)三級(jí)查房會(huì)診統(tǒng)計(jì)病歷討論統(tǒng)計(jì)知情同意書手術(shù)統(tǒng)計(jì)操作統(tǒng)計(jì)輔助檢查出院統(tǒng)計(jì)醫(yī)囑及其它抗生素合理應(yīng)用病歷基本書寫被反饋人簽字備注科室運(yùn)行病歷監(jiān)控表四月監(jiān)控內(nèi)容06住院號(hào)：姓名：疾病名：07住院號(hào)：姓名：疾病名：08住院號(hào)：姓名：疾病名：09住院號(hào)：姓名：疾病名：10住院號(hào)：姓名：疾病名：病歷首頁入院統(tǒng)計(jì)初次病程病程統(tǒng)計(jì)三級(jí)查房會(huì)診統(tǒng)計(jì)病歷討論統(tǒng)計(jì)知情同意書手術(shù)統(tǒng)計(jì)操作統(tǒng)計(jì)輔助檢查出院統(tǒng)計(jì)醫(yī)囑及其它抗生素合理應(yīng)用病歷基本書寫被反饋人簽字備注科室運(yùn)行病歷月點(diǎn)評(píng)四月監(jiān)控內(nèi)容點(diǎn)評(píng)內(nèi)容病歷首頁入院統(tǒng)計(jì)初次病程病程統(tǒng)計(jì)三級(jí)查房會(huì)診統(tǒng)計(jì)病歷討論統(tǒng)計(jì)知情同意書手術(shù)統(tǒng)計(jì)操作統(tǒng)計(jì)輔助檢查出院統(tǒng)計(jì)醫(yī)囑及其它抗生素合理應(yīng)用備注闡明：1、科室每月最少集體點(diǎn)評(píng)10份運(yùn)行病歷，有關(guān)問題如實(shí)統(tǒng)計(jì)在空白處，同時(shí)對(duì)內(nèi)容按A（最優(yōu)）、B、C、D、E（最差）分等級(jí)統(tǒng)計(jì)。2、科室病歷三級(jí)質(zhì)控按醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一規(guī)定進(jìn)行，不受本表影響。科室運(yùn)行病歷監(jiān)控表五月監(jiān)控內(nèi)容01住院號(hào)：姓名：疾病名：02住院號(hào)：姓名：疾病名：03住院號(hào)：姓名：疾病名：04住院號(hào)：姓名：疾病名：05住院號(hào)：姓名：疾病名：病歷首頁入院統(tǒng)計(jì)初次病程病程統(tǒng)計(jì)三級(jí)查房會(huì)診統(tǒng)計(jì)病歷討論統(tǒng)計(jì)知情同意書手術(shù)統(tǒng)計(jì)操作統(tǒng)計(jì)輔助檢查出院統(tǒng)計(jì)醫(yī)囑及其它抗生素合理應(yīng)用病歷基本書寫被反饋人簽字備注科室運(yùn)行病歷監(jiān)控表五月監(jiān)控內(nèi)容06住院號(hào)：姓名：疾病名：07住院號(hào)：姓名：疾病名：08住院號(hào)：姓名：疾病名：09住院號(hào)：姓名：疾病名：10住院號(hào)：姓名：疾病名：病歷首頁入院統(tǒng)計(jì)初次病程病程統(tǒng)計(jì)三級(jí)查房會(huì)診統(tǒng)計(jì)病歷討論統(tǒng)計(jì)知情同意書手術(shù)統(tǒng)計(jì)操作統(tǒng)計(jì)輔助檢查出院統(tǒng)計(jì)醫(yī)囑及其它抗生素合理應(yīng)用病歷基本書寫被反饋人簽字備注科室運(yùn)行病歷月點(diǎn)評(píng)五月監(jiān)控內(nèi)容點(diǎn)評(píng)內(nèi)容病歷首頁入院統(tǒng)計(jì)初次病程病程統(tǒng)計(jì)三級(jí)查房會(huì)診統(tǒng)計(jì)病歷討論統(tǒng)計(jì)知情同意書手術(shù)統(tǒng)計(jì)操作統(tǒng)計(jì)輔助檢查出院統(tǒng)計(jì)醫(yī)囑及其它抗生素合理應(yīng)用備注闡明：1、科室每月最少集體點(diǎn)評(píng)10份運(yùn)行病歷，有關(guān)問題如實(shí)統(tǒng)計(jì)在空白處，同時(shí)對(duì)內(nèi)容按A（最優(yōu)）、B、C、D、E（最差）分等級(jí)統(tǒng)計(jì)。2、科室病歷三級(jí)質(zhì)控按醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一規(guī)定進(jìn)行，不受本表影響?？剖疫\(yùn)行病歷監(jiān)控表六月監(jiān)控內(nèi)容01住院號(hào)：姓名：疾病名：02住院號(hào)：姓名：疾病名：03住院號(hào)：姓名：疾病名：04住院號(hào)：姓名：疾病名：05住院號(hào)：姓名：疾病名：病歷首頁入院統(tǒng)計(jì)初次病程病程統(tǒng)計(jì)三級(jí)查房會(huì)診統(tǒng)計(jì)病歷討論統(tǒng)計(jì)知情同意書手術(shù)統(tǒng)計(jì)操作統(tǒng)計(jì)輔助檢查出院統(tǒng)計(jì)醫(yī)囑及其它抗生素合理應(yīng)用病歷基本書寫被反饋人簽字備注科室運(yùn)行病歷監(jiān)控表六月監(jiān)控內(nèi)容06住院號(hào)：姓名：疾病名：07住院號(hào)：姓名：疾病名：08住院號(hào)：姓名：疾病名：09住院號(hào)：姓名：疾病名：10住院號(hào)：姓名：疾病名：病歷首頁入院統(tǒng)計(jì)初次病程病程統(tǒng)計(jì)三級(jí)查房會(huì)診統(tǒng)計(jì)病歷討論統(tǒng)計(jì)知情同意書手術(shù)統(tǒng)計(jì)操作統(tǒng)計(jì)輔助檢查出院統(tǒng)計(jì)醫(yī)囑及其它抗生素合理應(yīng)用病歷基本書寫被反饋人簽字備注科室運(yùn)行病歷月點(diǎn)評(píng)六月監(jiān)控內(nèi)容點(diǎn)評(píng)內(nèi)容病歷首頁入院統(tǒng)計(jì)初次病程病程統(tǒng)計(jì)三級(jí)查房會(huì)診統(tǒng)計(jì)病歷討論統(tǒng)計(jì)知情同意書手術(shù)統(tǒng)計(jì)操作統(tǒng)計(jì)輔助檢查出院統(tǒng)計(jì)醫(yī)囑及其它抗生素合理應(yīng)用備注闡明：1、科室每月最少集體點(diǎn)評(píng)10份運(yùn)行病歷，有關(guān)問題如實(shí)統(tǒng)計(jì)在空白處，同時(shí)對(duì)內(nèi)容按A（最優(yōu)）、B、C、D、E（最差）分等級(jí)統(tǒng)計(jì)。2、科室病歷三級(jí)質(zhì)控按醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一規(guī)定進(jìn)行，不受本表影響。交接班情況科室月點(diǎn)評(píng)四月日期科室患者總數(shù)交接患者數(shù)統(tǒng)計(jì)交接班日點(diǎn)評(píng)正常患者新入院手術(shù)有創(chuàng)危重疑難死亡形式交接班登記內(nèi)容123456789101112131415161718192021222324252627282930月點(diǎn)評(píng)闡明：1、新入院、手術(shù)、有創(chuàng)、危重、疑難、死亡患者規(guī)定一天一交接班；2、重點(diǎn)自查科室“交接登記本”，能夠完善（Y）或不完善（N）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；3、交接班點(diǎn)評(píng)中“形式”能夠A（最優(yōu)）、B、C、D、E（最差）進(jìn)行評(píng)級(jí)。交接班情況科室月點(diǎn)評(píng)五月日期科室患者總數(shù)交接患者數(shù)統(tǒng)計(jì)交接班日點(diǎn)評(píng)正?；颊咝氯朐菏中g(shù)有創(chuàng)危重疑難死亡形式交接班登記內(nèi)容12345678910111213141516171819202122232425262728293031月點(diǎn)評(píng)闡明：1、新入院、手術(shù)、有創(chuàng)、危重、疑難、死亡患者規(guī)定一天一交接班；2、重點(diǎn)自查科室“交接登記本”，能夠完善（Y）或不完善（N）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；3、交接班點(diǎn)評(píng)中“形式”能夠A（最優(yōu)）、B、C、D、E（最差）進(jìn)行評(píng)級(jí)。交接班情況科室月點(diǎn)評(píng)六月日期科室患者總數(shù)交接患者數(shù)統(tǒng)計(jì)交接班日點(diǎn)評(píng)正?；颊咝氯朐菏中g(shù)有創(chuàng)危重疑難死亡形式交接班登記內(nèi)容123456789101112131415161718192021222324252627282930月點(diǎn)評(píng)闡明：1、新入院、手術(shù)、有創(chuàng)、危重、疑難、死亡患者規(guī)定一天一交接班；2、重點(diǎn)自查科室“交接登記本”，能夠完善（Y）或不完善（N）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；3、交接班點(diǎn)評(píng)中“形式”能夠A（最優(yōu)）、B、C、D、E（最差）進(jìn)行評(píng)級(jí)?？剖胰藛T三基三嚴(yán)訓(xùn)練月考試考核方法及內(nèi)容四月三基三嚴(yán)訓(xùn)練考試考核方法為了加強(qiáng)我科醫(yī)師管理，提高醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，根據(jù)科室實(shí)際狀況制訂考核方法。由科主任出題組織醫(yī)師每月進(jìn)行基礎(chǔ)理論考試1次，基本操作一項(xiàng)?？荚嚳己藘?nèi)容重要為三基訓(xùn)練內(nèi)容。由科室質(zhì)量控制小組對(duì)基本操作進(jìn)行抽查?？荚嚰翱己顺煽?jī)分為優(yōu)秀、合格、不合格。（85分以上為優(yōu)秀，85-60分為合格，低于60分為不合格）考試考核成績(jī)不合格者予以批評(píng)，并于一周后補(bǔ)考。三基三嚴(yán)訓(xùn)練考試考核內(nèi)容操作考核項(xiàng)目：（內(nèi)容可打印粘貼）科室人員三基三嚴(yán)訓(xùn)練月考試考核方法及內(nèi)容五月三基三嚴(yán)訓(xùn)練考試考核方法為了加強(qiáng)我科醫(yī)師管理，提高醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，根據(jù)科室實(shí)際狀況制訂考核方法。由科主任出題組織醫(yī)師每月進(jìn)行基礎(chǔ)理論考試1次，基本操作一項(xiàng)?？荚嚳己藘?nèi)容重要為三基訓(xùn)練內(nèi)容。由科室質(zhì)量控制小組對(duì)基本操作進(jìn)行抽查?？荚嚰翱己顺煽?jī)分為優(yōu)秀、合格、不合格。（85分以上為優(yōu)秀，85-60分為合格，低于60分為不合格）考試考核成績(jī)不合格者予以批評(píng)，并于一周后補(bǔ)考。三基三嚴(yán)訓(xùn)練考試考核內(nèi)容操作考核項(xiàng)目：（內(nèi)容可打印粘貼）科室人員三基三嚴(yán)訓(xùn)練月考試考核方法及內(nèi)容六月三基三嚴(yán)訓(xùn)練考試考核方法為了加強(qiáng)我科醫(yī)師管理，提高醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，根據(jù)科室實(shí)際狀況制訂考核方法。由科主任出題組織醫(yī)師每月進(jìn)行基礎(chǔ)理論考試1次，基本操作一項(xiàng)?？荚嚳己藘?nèi)容重要為三基訓(xùn)練內(nèi)容。由科室質(zhì)量控制小組對(duì)基本操作進(jìn)行抽查。考試及考核成績(jī)分為優(yōu)秀、合格、不合格。（85分以上為優(yōu)秀，85-60分為合格，低于60分為不合格）考試考核成績(jī)不合格者予以批評(píng)，并于一周后補(bǔ)考。三基三嚴(yán)訓(xùn)練考試考核內(nèi)容操作考核項(xiàng)目：（內(nèi)容可打印粘貼）科室感染病例及有關(guān)項(xiàng)目月統(tǒng)計(jì)表月份本月出院人數(shù)發(fā)生感染病例人數(shù)漏報(bào)感染病例人數(shù)培養(yǎng)標(biāo)本送檢數(shù)按藥敏用藥率（%）圍手術(shù)期用藥有無特殊耐藥菌備注血尿痰大便膿液分泌物其它是否有何種細(xì)菌無科室三級(jí)查房制度貫徹狀況季考核第二季度科主任（主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師）查房規(guī)定：每七天查房1—2次。查房應(yīng)以新入院、手術(shù)前后、病危、病重、診療未明、病情有變化或治療效果不良的患者為重點(diǎn)。查房?jī)?nèi)容涉及：解決疑難病例；審查新入院、危重患者的診療、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定全院會(huì)診或邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診；抽查病歷和其它醫(yī)療文獻(xiàn)書寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)“三基”訓(xùn)練掌握狀況；分析病例，解說有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展，聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理的意見等?？浦魅危ㄖ魅吾t(yī)師、副主任醫(yī)師）責(zé)任主治醫(yī)師查房普通在上午進(jìn)行?？浦魅危ㄖ魅吾t(yī)師、副主任醫(yī)師）查房時(shí)，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和護(hù)士長參加。查房狀況點(diǎn)評(píng)：主治醫(yī)師查房規(guī)定：每日查房一次。對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，特別對(duì)新入院、手術(shù)前后、危重、診療未明確、治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查；聽取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其它主治醫(yī)師對(duì)診療、治療的分析及計(jì)劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況；決定普通手術(shù)和必要的檢查及治療；有計(jì)劃的組織教學(xué)、檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯(cuò)誤和不精確統(tǒng)計(jì)；決定患者出院和轉(zhuǎn)科。責(zé)任主治醫(yī)師查房時(shí)，住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加。貫徹狀況點(diǎn)評(píng)：住院醫(yī)師查房規(guī)定：每日查房最少1次。巡視危重、疑難、待診療、新入院、手術(shù)后患者；主動(dòng)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告經(jīng)治患者的病情、診療、治療等；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查成果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行狀況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和予以的臨時(shí)醫(yī)囑；隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)解決，隨時(shí)統(tǒng)計(jì)，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查患者；理解患者飲食、思想狀況，征求患者對(duì)治療、護(hù)理、生活等方面的意見。住院醫(yī)師除每天上午、下午各巡視一次外，節(jié)假日、手術(shù)日更應(yīng)重點(diǎn)巡視患者，危重患者和新入院患者及手術(shù)患者重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)?？剖乙呻y、危重病例討論制度貫徹狀況季考核第二季度病例選擇：疑難危重病例是指患者因患某種或多個(gè)疾病，造成或可能造成多器官功效異常危及患者生命的病例。需要進(jìn)行討論的病例選擇多以入院一周以上診療不明、診療明確但臨床少見、在診治過程中有較重要的教學(xué)意義者或危重患者緊急急救后療效不佳者為先。討論方式和討論范疇：我院疑難危重病病例討論按參加人員的范疇不同分下列三種類型：2.1主診組內(nèi)討論：由經(jīng)治醫(yī)師提出，主仍組副主任以上醫(yī)師主持，主診組的其它住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師參加，多采用臨時(shí)討論形式，著重解決診療和治療中的問題。2.2科室病例討論：由主診組主治醫(yī)師提出，本專業(yè)主任醫(yī)師或科室主任主持，全科人員參加。先由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例，提出診療難點(diǎn)，其它有關(guān)人員就病例的某些方面做進(jìn)一步討論，最后形成統(tǒng)一診療方案。2.3交叉學(xué)科討論：由經(jīng)治科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)部同意。醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)組織安排有關(guān)專家參加。討論由本專業(yè)主任醫(yī)師或科主任主持，主管醫(yī)師以病例診療、治療為重點(diǎn)，進(jìn)行較全方面的病情分析和介紹，提出診療過程中的難點(diǎn)，專家就病例的特點(diǎn)，對(duì)忠者病歷病情進(jìn)行進(jìn)一步的分析討論，形成統(tǒng)一的診療方案，主持人最后做總結(jié)性發(fā)方。3、工作規(guī)定：疑難危重病例分緊急狀況與非緊急狀況。對(duì)緊急狀況的疑難危重病例討論，應(yīng)在半個(gè)工作日內(nèi)或即刻組織討論，非緊急的，在48小時(shí)內(nèi)組織討論。病例討論中對(duì)病情進(jìn)行的分析、進(jìn)一步檢查、治療方案，經(jīng)治醫(yī)師必須認(rèn)真記載（2.2、2.3統(tǒng)計(jì)在《疑難危重病例討論統(tǒng)計(jì)本》），主診組內(nèi)討論統(tǒng)計(jì)在“病程”中，規(guī)定統(tǒng)計(jì)具體人的具體講話內(nèi)容，不能只記綜合意見。主詩人應(yīng)對(duì)疑難危重病例討論統(tǒng)計(jì)進(jìn)行審視并簽名。對(duì)有爭(zhēng)論的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，不必記載在病程統(tǒng)計(jì)中（允許統(tǒng)計(jì)在科室保存的《疑難危重病例討論統(tǒng)計(jì)本》中）。工作統(tǒng)計(jì)：總患者數(shù)：疑難危重病例數(shù)：上報(bào)醫(yī)務(wù)部數(shù)：召開討論會(huì)數(shù)：專用統(tǒng)計(jì)本登記與統(tǒng)計(jì)狀況：優(yōu)□良□普通□差□疑難危重患者住院號(hào)：貫徹狀況點(diǎn)評(píng)：科主任簽字：年月日科室死亡病例討論狀況季考核第二季度死亡病例討論制度凡住院死亡病例，應(yīng)在死亡后1周內(nèi)討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論，尸檢病例待病理報(bào)告后討論，但不遲于2周。討論由含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師或科主任主持，科室醫(yī)護(hù)人員和其它科室有關(guān)人員參加。重要討論的內(nèi)容涉及：診療與否對(duì)的、有無延誤診療或漏論；解決與否合適和及時(shí)；死亡因素和性質(zhì)；應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和改善方法等。討論狀況應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師統(tǒng)計(jì)在《死亡病例討論統(tǒng)計(jì)本》，內(nèi)容涉及：討論日期、主持人及參加討論人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論總結(jié)意見等，要統(tǒng)計(jì)每個(gè)人的具體講話內(nèi)容，不能只記綜合意見。主持人應(yīng)對(duì)疑難危重病例討論統(tǒng)計(jì)進(jìn)行審視并簽名。對(duì)有爭(zhēng)論的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，不必記載在病程統(tǒng)計(jì)中（允許統(tǒng)計(jì)在科室保存的《死亡病例討論統(tǒng)計(jì)本》中）。工作統(tǒng)計(jì)：總患者數(shù)：死亡病例數(shù)：上報(bào)醫(yī)務(wù)部數(shù)：召開討論會(huì)數(shù)：專用統(tǒng)計(jì)本登記與統(tǒng)計(jì)狀況：優(yōu)□良□普通□差□死亡病例住院號(hào)：貫徹狀況點(diǎn)評(píng)：科主任簽字：年月日科室會(huì)診制度貫徹狀況季考核第二季度會(huì)診制度凡遇疑難病例及跨專業(yè)疾病，都應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。普通會(huì)診：由申請(qǐng)會(huì)診的科室醫(yī)師書寫會(huì)診申請(qǐng)單，科室主任簽訂同意后，送達(dá)請(qǐng)求會(huì)診科室，并統(tǒng)計(jì)時(shí)間。會(huì)診科室在接到會(huì)診申請(qǐng)單后必須于24小時(shí)內(nèi)安排專人會(huì)診。申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體查、必要的輔助檢查成果以及初步診療和會(huì)診目的及規(guī)定，并將上述狀況認(rèn)真填寫在會(huì)診單上，并由主治醫(yī)師簽字，送往會(huì)診科室。急會(huì)診：由科室主治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽訂申請(qǐng)單，并必須經(jīng)本科室聽班醫(yī)師同意，加注時(shí)間，注明急癥。緊急狀況下的會(huì)診如急救病人，可直接電話聯(lián)系，會(huì)診科室醫(yī)師必須在接到申請(qǐng)單或電話告知后10分鐘內(nèi)達(dá)成會(huì)診科室。（急診發(fā)出會(huì)診時(shí)間與被邀人員到位時(shí)間都應(yīng)精確到“分”）。急診科會(huì)診：急診科急需其它科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人請(qǐng)求會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師必須于接到電話告知后5分鐘內(nèi)達(dá)成。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須全程陪伴，配合會(huì)診及急救工作。院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，將病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)會(huì)診人員報(bào)醫(yī)務(wù)部，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，擬定會(huì)診時(shí)間，醫(yī)務(wù)部告知有關(guān)人員參加。由含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師或科主任主持，醫(yī)務(wù)部派人參加。院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，主管醫(yī)師填寫《院個(gè)會(huì)診申請(qǐng)單》，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，并與外單位聯(lián)系，擬定會(huì)診時(shí)間。外出會(huì)診（院外邀請(qǐng)會(huì)診）：由醫(yī)務(wù)部與被邀請(qǐng)科室聯(lián)系，被邀人員要到醫(yī)務(wù)部辦理外出會(huì)診手續(xù)。會(huì)診規(guī)定：由含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師或科主任主持，經(jīng)治醫(yī)師必須做好會(huì)診前的準(zhǔn)備工作，會(huì)診時(shí)具體報(bào)告病歷和檢查狀況，同時(shí)做好會(huì)診統(tǒng)計(jì)。參加會(huì)診的醫(yī)師要認(rèn)真進(jìn)行檢查，提出明確會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行會(huì)診小結(jié)，并認(rèn)真組織實(shí)施。工作統(tǒng)計(jì)：會(huì)診患者總次數(shù)：次會(huì)診適應(yīng)癥精確與否：是□否□院內(nèi)會(huì)診次數(shù)：次住院號(hào)：院外會(huì)診次數(shù)：次住院號(hào)：外出會(huì)診次數(shù)：次與否全部登記：是□否□貫徹狀況點(diǎn)評(píng)：科主任簽字：年月日科室危重患者急救制度貫徹狀況季考核第二季度危重患者急救報(bào)告制度危重患者的急救由主診醫(yī)師、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮，重大急救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，指派有一定臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平較高的人員參加急救，必要時(shí)構(gòu)成急救小組。急救人員必須聽從指揮，認(rèn)真負(fù)責(zé)，緊密配合，必要時(shí)應(yīng)根據(jù)病情制訂急救方案。但凡急救患者為領(lǐng)導(dǎo)干部、出名人士、重大事故所致傷員、外賓、臺(tái)胞、涉外單位人員以及有可能發(fā)生醫(yī)療糾紛的，均應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部，必要時(shí)醫(yī)務(wù)部人員或院領(lǐng)導(dǎo)要親臨現(xiàn)場(chǎng)組織急救。急救器材、藥品要嚴(yán)格管理，定位放置，定量?jī)?chǔ)存。多個(gè)急救物品、器械，用后及時(shí)清理清毒、補(bǔ)充，物歸原處。每日核對(duì)一次，班班交接，做到賬物相符，無菌物品需要注明滅菌日期，超出一周必須重新滅菌。醫(yī)護(hù)人員必須純熟掌握多個(gè)器械、儀器的使用辦法和性能。急救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，做到常備不懈，確保應(yīng)急?？剖覂?nèi)部自查要有統(tǒng)計(jì)。參加急救的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)根據(jù)病情，按急救程序及時(shí)予以必要的急救方法（如吸氧、吸痰、測(cè)血壓、建立靜脈通路、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等）。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查房制度，患者日夜有專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)密觀察病情變化，具體做好急救統(tǒng)計(jì)，并注明時(shí)間，對(duì)病情復(fù)雜、疑難問題應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助解決。交接班時(shí)對(duì)急救通過、病情變化及多個(gè)用藥要具體交待。藥品安瓿需經(jīng)兩人核對(duì)后方可棄去?？陬^醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行。交接班可實(shí)施床前交班。及時(shí)向患者家眷或單位講明病情，以獲得家眷或單位的配合，填寫病危告知單一式兩份，一份交患者家眷，另一份貼在病歷上。急救結(jié)束，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)寫好急救統(tǒng)計(jì)和急救小結(jié)，對(duì)急救房間進(jìn)行終末消毒?？剖乙鶕?jù)院內(nèi)應(yīng)急預(yù)案及科室專業(yè)特點(diǎn)，做好應(yīng)急演習(xí)工作；對(duì)慣用設(shè)備及必要的急救操作要定時(shí)考核，上述兩項(xiàng)工作都要留有統(tǒng)計(jì)（附后）工作統(tǒng)計(jì)：急救患者數(shù)：住院號(hào)：急救成功人數(shù)：住院號(hào)：急救成功率：%制度貫徹狀況總體點(diǎn)評(píng)：科主任簽字：年月日科室應(yīng)急演習(xí)與急救操作考核狀況季考核第二季度應(yīng)急演習(xí)工作統(tǒng)計(jì)演習(xí)主題：演習(xí)內(nèi)容：存在的重要問題：整治方法：參加人員簽字：（由參加急救的全部人親筆簽字）慣用設(shè)備及必要的急救操作要定時(shí)考核考核主題：考核內(nèi)容：存在的重要問題：整治方法與復(fù)核統(tǒng)計(jì)：參加人員簽字：（由參加操作的全部人員親筆簽字）科主任簽字：年月日新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度科室考核記錄表第二季度新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度（摘要）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的概念但凡近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域含有發(fā)展趨勢(shì)的新項(xiàng)目，在本院尚未開展過的項(xiàng)目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護(hù)理新手段，稱為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。我院按項(xiàng)目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全性分為國家級(jí)、省級(jí)、市級(jí)。新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入程序申報(bào)者應(yīng)含有副主任醫(yī)師或相稱于副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨床、醫(yī)技、護(hù)理人員，須認(rèn)真填寫《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請(qǐng)書》，經(jīng)本科討論審核，科主任簽訂意見后報(bào)送醫(yī)務(wù)部按規(guī)定程序辦理。監(jiān)督方法新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施，凡嗇或撤銷項(xiàng)目需經(jīng)院學(xué)術(shù)委員會(huì)審核同意，報(bào)分管院長同意后方可進(jìn)行。醫(yī)務(wù)部與學(xué)術(shù)委員會(huì)每六個(gè)月對(duì)開展的新項(xiàng)目檢查一次，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人每六個(gè)月向醫(yī)務(wù)部局面報(bào)告新項(xiàng)目的實(shí)施狀況，并對(duì)新技術(shù)新業(yè)務(wù)的開展?fàn)顩r進(jìn)行評(píng)定。新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入實(shí)施后，應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保存好；新項(xiàng)目驗(yàn)收后，應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復(fù)印件交醫(yī)務(wù)部存檔備案。新項(xiàng)目名稱：1、被使用患者住院號(hào)：2、被使用