第三講：疾病保險

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總

則

第一條

為適應醫(yī)療制度改革，降低公司行政費用，提供合理的醫(yī)療福利條件，特制定本辦法。

第二章

管理原則和范圍

第二條

公司按照國家城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革精神，按屬地化、社會化原則，參加當?shù)鼗踞t(yī)療保險統(tǒng)籌。

第三條

基本醫(yī)療保險費由公司和員工共同繳納。其中，公司繳費率控制在員工工資總額的6％左右，員工繳費控制在本人工資收入的2％。視情況，按規(guī)定相應調整費率。

第四條

本辦法適用于公司全體員工。

第三章

病

假

第五條

員工享有有薪病假。請假程序及請假標準見員工請假辦法。

第六條

員工請病假須出具公司認可醫(yī)院的醫(yī)療證明。

第四章

帳戶分立及支付

第七條

公司繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分（約30％）計入當?shù)亟y(tǒng)籌基金，其余以職工本人工資為基數(shù)按年齡段確定不同比例計入職工個人帳戶。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費則全部計入個人帳戶。

第八條

規(guī)定當?shù)卮_定的統(tǒng)籌基金支付范圍、起付標準（當?shù)芈毠つ昶骄べY的10％左右）和最高支付限額（當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右）。

統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費由個人帳戶支付，不足部分由個人自付。

起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費，主要從統(tǒng)籌基金中支付，職工個人也應承擔一定比例。

第九條

超過最高支付限額以上的醫(yī)療費，不由統(tǒng)籌基金支付，公司可參加企業(yè)補充醫(yī)療保險或商業(yè)醫(yī)療保險解決。補充醫(yī)療保險在工資總額4％以內的部分，從職工福利費中列支。福利費不足列支的部分經財政部門核準后列入成本。

第五章

醫(yī)療費報銷范圍

第十條

公司應按照當?shù)厣鐣t(yī)療保險部門公布的就醫(yī)和購藥清單確定可報銷或不可報銷范圍。公司定期向員工公布。

第十一條

一般而言，公司暫確定以下標準：

1.

下列費用屬報銷范圍：

藥品費、住院費、理療費、注射費、手術費、檢驗費、X光透射費、照片費、計劃生育費、接生費（獨生）、針灸費、敷料費、住院煎藥費、危重輸血費、公司體檢費。

2.

下列費用不屬報銷范圍：

掛號費，出診費，門診煎藥費，押瓶費，裝配假眼、牙齒、假肢、皮鋼背甲、腰圍、眼鏡、胃托、鞋墊、拐杖、助聽器，割狐臭，矯形，整容，證書費，配藥用肉、雞、酒、蛋、蜂蜜、桂圓等，取暖費，陪侍費，轉院費，特護費，娩期嬰兒護理費，環(huán)衛(wèi)防疫設備費，醫(yī)學研究費，以及違法亂紀造成傷害、酗酒、自殺發(fā)生的急救住院費，體檢性質的X光透視、照片，一般報考學校、出國、進修、婚前檢查費用。

第六章

醫(yī)療程序

第十二條

員工須到公司指定或認可的醫(yī)院就診。

第十三條

依據(jù)醫(yī)生診斷證明，決定病假、住院、轉院等，并及時向人事部通報。

第十四條

病愈或長病者中填報醫(yī)療費報銷單，經人事、財務部審查、審核，報總經理批準。

第十五條

病假期員工應與其主管保持聯(lián)系，使公司了解其健康狀況。

第十六條

病愈后交付醫(yī)院證明，回本部門安排繼續(xù)工作。

第七章

工傷處理

第十七條

員工發(fā)生工傷事故，首先積極入院治療，公司有必要時，應調動人員照顧。

第十八條

公司組成醫(yī)務鑒定小組，對員工傷殘狀況進行鑒定，鑒定范圍：

1.

員工病傷殘的狀況及程度；

2.

員工是否能繼續(xù)工作；

3.

員工是否享受勞動保險；

4.

鑒定后向公司寫出書面報告及建議。

第十九條

醫(yī)務鑒定小組如對員工就診醫(yī)院診斷證明持有異議，可另指定醫(yī)院復查。

第二十條

公司和員工就其因病傷療養(yǎng)、提前退休、長假后復工、勞動保險待遇等進行磋商，達成協(xié)議。

第八章

附

則

第二十一條

退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費，對其個人帳戶的計入金額和個人負擔醫(yī)療費的比例給予適當照顧。

第二十二條

下崗職工的基本醫(yī)療保險費，由再就業(yè)服務中心按本地職工平均工資的60％為基數(shù)代職工繳納，并享受相應的醫(yī)療保險待遇。

第二十三條

本辦法由人事部會同財務部解釋執(zhí)行，經公司總經理辦公會議通過頒行。醫(yī)療保險制度

醫(yī)療保險，也稱醫(yī)療社會保險，是疾病保險的核心，它是指勞動者非因工患病、負傷、殘疾和死亡時為勞動者本人提供醫(yī)療服務和收入補償?shù)囊环N社會保險制度。

（一）

基本類型

目前發(fā)達國家普遍建立了醫(yī)療保險制度，國外企業(yè)雇員的疾病保險按組織方式的不同，基本上分為三種類型：

1、

自愿保險模式。個人自愿向社會保險機構投保，國家不作強制規(guī)定，以美國和瑞典為代表。

2、

社會保險模式。國家以法律制度強制就業(yè)者參加社會醫(yī)療保險，個人以受雇機構或組織為單位，集體參加保險，絕大多數(shù)國家實行這一種醫(yī)療保險模式。

3、

全面保險模式。國家強制全體社會成員參加社會醫(yī)療保險，以英國和歐洲一些福利國家為代表。

多數(shù)國家的醫(yī)療保險由國家舉辦或委托其他代理機構，不以營利為目的。醫(yī)療保險費用的來源由保險的性質決定，社會福利性強的政府投入比重大，集體福利性強的企業(yè)繳費比重大，否則，則個人繳費比重大。例如，在英國的國民保健服務費用中，國家負擔88%；一些國家，由雇主和雇員雙方繳費；也有一些國家是政府和企業(yè)雙方負擔。大多數(shù)是三方繳費。

（二）

保險待遇

勞動者投保以后，可享受規(guī)定的醫(yī)療保險待遇，如患病期間享受病假、報銷一定比例的醫(yī)療費用、獲得疾病津貼等等。保險基金實行社會統(tǒng)籌，這種保險制度對促進國民的健康，滿足大多數(shù)勞動者健康需求發(fā)揮了重要的作用。但是社會福利性質過重的醫(yī)療保險模式也造成了國家衛(wèi)生醫(yī)療費用持續(xù)上漲，醫(yī)療衛(wèi)生投資效率低下等嚴重的問題，在許多國家難以為繼，不得不進行改革。國外企業(yè)雇員醫(yī)療保險改革的方向是將社會保險與商業(yè)保險有機融合，醫(yī)療保險費用三方負擔，并逐步增加企業(yè)個人繳納比例，減輕政府負擔，強化醫(yī)療衛(wèi)生部門和享受醫(yī)療保險的企業(yè)和雇員的激勵機制。我國醫(yī)療保險制度改革

我國的醫(yī)療保險制度改革從80年代中期開始醞釀，90年代初期啟動，達到初步建立與市場經濟體制相適應的多層次多形式的社會醫(yī)療保險制度。在城鎮(zhèn)，建立由國家統(tǒng)一規(guī)劃和立法，覆蓋各類單位全體人員，醫(yī)療費用由單位、個人、國家合理負擔，醫(yī)療保險基金在地區(qū)范圍統(tǒng)籌使用，醫(yī)療保險待遇由基金和個人共同支付的醫(yī)療保險制度。具體改革內容為：

（1）

建立醫(yī)療保險基金。按照醫(yī)療保險費用由單位、個人和國家合理負擔的原則，醫(yī)療保險基金來源于三個方面：（1）單位按工資總額的一定比例繳納的醫(yī)療保險費；（2）個人按本人工資額的一定比例繳納的醫(yī)療保險費；（3）國家承擔一部分醫(yī)療費用，用于醫(yī)療保險金入不敷出時的資助。

企業(yè)繳費標準是參照本地區(qū)上一年度實際支出的職工醫(yī)療費用換算成職工工資總額的一定比例繳納。其中，該比例不超過10%的，由省一級政府決定，并根據(jù)今后社會、經濟發(fā)展情況和醫(yī)療費用變動情況做出調整；超過10%的，由省一級政府核實，報經國家財政部批準。

雇員個人醫(yī)療保險費用的繳納部分，先從1%起步，由企業(yè)從雇員工資中代扣，并隨經濟發(fā)展和工資水平的提高，適當增加個人繳納比例。雇員醫(yī)療保險制度實行屬地原則，所有企業(yè)必須參加所在地的醫(yī)療保險制度，執(zhí)行當?shù)亟y(tǒng)一的繳費標準。企業(yè)雇員的醫(yī)療保險費用從職工福利費中列支，退休人員在勞動保險費中列支。

（2）

建立個人醫(yī)療賬戶和共濟金制度。為了保障職工的基本醫(yī)療要求和對雇員個人有所制約，在醫(yī)療保險改革中實行個人專戶與社會共濟相結合的辦法。醫(yī)療保險金分為個人專戶和共濟金兩部分。個人專戶即為雇員設立的醫(yī)療金個人賬戶，個人專用賬戶主要用于雇員的門診和住院治療。雇員醫(yī)療保險基金中扣除了個人專戶后余下的部分為共濟金，共濟金在一定區(qū)域范圍內統(tǒng)籌調劑使用。

企業(yè)為雇員交納的醫(yī)療保險費用的大部分（不低于50%）和雇員繳納的醫(yī)療保險費用，記入個人賬戶，專款專用，用于支付個人的醫(yī)療費用。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。

企業(yè)為雇員繳納的醫(yī)療保險費用的其余部分進入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金，由地方醫(yī)療保險機構管理，集中調劑使用。作為一種過渡辦法，經市醫(yī)療保險機構批準，原實行勞保醫(yī)療的企業(yè)，可以管理一部分社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金，在原單位內部調劑使用。個人醫(yī)療賬戶超出，可按規(guī)定由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。雇員患國家認定的特殊病種的醫(yī)治費用，全部由社會統(tǒng)籌醫(yī)療費用支付。

（3）

個人負擔部分醫(yī)療費用。雇員個人除了按工資的一定比例繳納醫(yī)療保險費用之外，在就醫(yī)時還須負擔部分醫(yī)療費用。個人負擔的醫(yī)療費用數(shù)額與其工資收入水平相銜接，并規(guī)定上限，超出個人負擔上限的醫(yī)療費用由共濟金支付。具體支付程序是：醫(yī)療費用首先從個人醫(yī)療賬戶中支付；不足部分先由本人墊支，按年度結算雇員在個人醫(yī)療賬戶之外自付的醫(yī)療費：超過本人工資收入5%以上部分，由社會統(tǒng)籌支付，個人要承擔一定比例。該比例隨費用升高而降低：超過工資5%以上，不足5000元的部分，個人負擔10~20%；達到5000~10000元部分，個人負擔8%~10%；超過10000元的部分，個人負擔2%。離退休人員在不須繳納醫(yī)療保險費的同時，還可適當?shù)臏p免個人醫(yī)療費用負擔。

（4）

醫(yī)療保險管理機構。新的醫(yī)療保險制度建立之后，將改變勞保醫(yī)療由企業(yè)自管的狀況，由醫(yī)療保險事業(yè)的專門管理機構進行統(tǒng)一的社會化的管理。中央和地方政府建立相應的醫(yī)療保險管理機構，負責制定醫(yī)療保險政策及進行宏觀管理；同時建立醫(yī)療保險事業(yè)機構，負責經辦有關保險基金的籌集、管理、使用以及增值保值的事務。

此外，醫(yī)療費結算方式由原來的門診、住院采取記賬結算方式改為門診醫(yī)療費由個人現(xiàn)金支付，憑處方和收據(jù)回單位報銷；住院費仍采取記賬結算方式。職工就醫(yī)，必須出示醫(yī)療保險機構統(tǒng)一印制的醫(yī)療卡，診療記錄和處方必須送交醫(yī)療保險機構。雇員疾病保險

疾病保險，又稱病傷保險，健康保險，是勞動者由于患病（不包括職業(yè)?。簳r喪失勞動能力，由社會或企業(yè)提供治療及物質幫助的一種社會保險制度。

我國目前所改革的醫(yī)療保險制度，將所有形式的企業(yè)，包括國有企業(yè)、股份制企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)和私營企業(yè)、外商投資企業(yè)的職工，即以工資收入為主要生活來源的勞動者，都被列為強制性被保險人。而其他勞動者，規(guī)定為任意被保險人。同時，國家也鼓勵興辦互濟性組織形式的醫(yī)療保險事業(yè)，使全體勞動者都能享受疾病保險待遇。特約醫(yī)院醫(yī)療貸款辦法

第一條

本公司為增進員工福利特指定綜合醫(yī)院為本公司特約醫(yī)院。

第二條

本公司員工及其眷屬疾患醫(yī)療優(yōu)惠條件如下：

(一)檢驗費

按定價75折優(yōu)惠

(二)藥品費

按定價75折優(yōu)惠

(三)手術費

按定價75折優(yōu)惠

(四)住院費

按定價75折優(yōu)惠

(五)治療費

按定價75折優(yōu)惠

(六)膳食費、輸血費、麻醉藥品費、會診醫(yī)師費不予優(yōu)惠。

第三條

本公司員工及其眷屬在特約醫(yī)院住院或門診就醫(yī)費用達3000元以上者經本公司同意得予記帳并于每月底通知本公司一次代繳，其費用屬第二條所列優(yōu)惠項目者并以七折優(yōu)惠。

第四條

本辦法所稱眷屬系指祖父母、父母、配偶、子女、岳父母、兄弟姊妹、孫等以共同生活為目的由公司員工負擔生活費的家屬而言。

第五條

就醫(yī)費用扣除幸福團體保險給付金額后之余額由員工分期付款辦法如下，但貸款最高金額以2.5萬元為限。

第六條

貸款金額包括膳食費、輸血費、麻醉藥品費、會診醫(yī)師費等。

第七條

員工申請貸款達6000元以上者須覓保證人一人，限本公司四階以上員工。

第八條

本公司員工及其眷屬于特約醫(yī)院醫(yī)療優(yōu)待手續(xù)由人事科與特約醫(yī)院連系訂定。門診醫(yī)藥費補助辦法(一)本公司顯加強員工福利，安定生活，提高工作效率，特訂定本辦法。

(二)本公司正式雇用的員工，其配偶或直系一等血親得適用本辦法。

(三)員工及其家屬自員工離職日及留職停薪日起即喪失此補助權益。

(四)凡本公司員工本人、其配偶或直系一等血親患傷病住醫(yī)院接受門診時，由福利委員會補助其醫(yī)藥費50%。每戶補助金額按員工本人及其配偶與直系一等血親人數(shù)每人每年以補助200元計算。(例如，員工某甲，包括其配偶及直系一等血親在內，共5口，則某甲全年補助額以1000元為限)。

(五)本公司員工，其配偶或直系一等血親門診時，由員工本人先行墊付醫(yī)藥費同時填具醫(yī)院門診醫(yī)藥費證明單(公司印備)請醫(yī)院蓋章，然后提出該證明單向福利委員會申請醫(yī)藥補助費。如醫(yī)師開處方至藥房購藥者，添附處方及藥房收據(jù)申請補助費。

(六)員工本人及家屬經由勞工保險費負擔醫(yī)藥費者，不予補助，但超過勞保標準，自付醫(yī)藥費部分有醫(yī)院收據(jù)或證明者，不在此限。

(七)員工本人或其家屬因美容外科、義肢、義齒、義眼、眼鏡、接生及其他附帶治療、輸血、證件費均不得申請補助。但因緊急傷病，經醫(yī)院診斷必須輸血者，不在此限。

(八)本辦法核準后施行，修改時亦同。員工健康檢查辦法(一)為促進員工健康加強預防疾病起見，特定本辦法。

(二)本公司員工健康檢查，以每年舉辦一次為原則，有關檢查事項由人事室辦理。

(三)X光攝影由人事室與防疾中心接洽時間，請派巡回車至公司或工廠辦理。經防病中心通知必須進一步檢查者，應前住指定醫(yī)院攝大張X光片，以助判斷疾病。

(四)一般檢查由人事室負責與市立醫(yī)院接洽時間，分別至該醫(yī)院接受檢查。工廠由人事組接洽醫(yī)師至廠內檢查。

(五)有關費用概由各部門負擔。

(六)經檢查結果有疾病者，應早期治療，如有嚴重病況時，由公司令其停止繼續(xù)工作，返家休養(yǎng)或往勞保指定醫(yī)院治療。

(七)