正確理解乙肝實驗室檢測結(jié)果

正確理解乙肝實驗室檢測結(jié)果乙型肝炎病毒(HBV)感染的實驗室檢測是目前國內(nèi)最為常用的檢驗項目，也是醫(yī)患糾紛產(chǎn)生較多的領(lǐng)域之一。正確理解和解釋乙肝實驗室檢驗項目的臨床意義，對于這些檢驗項目的實際應(yīng)用有重要價值。下面就幾個方面重點談一談。

一、乙肝“兩對半”檢查的意義

國內(nèi)人群中，二十世紀(jì)八十年代中期以前出生的，乙肝病毒的感染率超過了10%，因而時至今日，乙肝“兩對半”仍是目前國內(nèi)醫(yī)院最常用的乙肝病毒感染檢測的血清標(biāo)志物，也是醫(yī)生和患者經(jīng)常掛在嘴上的檢驗項目。在很多時候，甚至是體檢，都會用到這些檢驗項目。乙肝“兩對半”顧名思義，就是有五項判斷乙肝感染的乙肝病毒抗原及其抗體的檢驗指標(biāo)，即乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝表面抗體（抗HBs）、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝e抗體（抗HBe）和乙肝核心抗體（抗HBc）等。盡管這五項指標(biāo)使用得非常多，但對其真正的含義，由于認(rèn)識過程的原因，仍有不少誤解。

1．HBsAg

HBsAg于1963年由Blumberg在澳大利亞土著人血中發(fā)現(xiàn)，稱為澳大利亞抗原(即以前所謂的“澳抗”)，后又稱為肝炎相關(guān)抗原(HAA)，1974年正式定名為乙型肝炎表面抗原(簡稱為HBsAg)，存在于HBV的外殼部分。HBsAg有一個特異的共同抗原決定簇“a”和至少兩個亞型決定簇“d／y”和“w／r”，最常見的血清型為adw、adr和ayw。我國絕大多數(shù)地區(qū)以adr為主，adw次之(于長江以南諸省與adr混存)；新疆、西藏、內(nèi)蒙古自治區(qū)的本地民族幾乎全為ayw。血清中檢出HBsAg是乙型肝炎的早期診斷指標(biāo)之一，出現(xiàn)于患者血清轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高前2—8周，至恢復(fù)期HBsAg滴度逐步降低乃至消失，抗HBs出現(xiàn)。但有部分患者HBsAg在血清中可持續(xù)存在，原因可能是編碼HBsAg的HBV的s區(qū)段和肝細(xì)胞DNA整合。在這種情況下，即使HBV已從人體內(nèi)消除，肝細(xì)胞仍能不斷地復(fù)制HBsAg。

HBV感染后，大部分人沒有臨床表現(xiàn)，但在血中可檢出HBsAg，這類人通常稱為HBsAg攜帶者。在我國這類人超過1億，其中大部分將持續(xù)攜帶HBsAg數(shù)年、數(shù)十年乃至終身而無臨床癥狀；小部分人在平衡被打破后，可發(fā)展為急性或慢性乙型肝炎，甚至肝硬化、肝癌。

HBV感染后絕大多數(shù)感染者外周血中可出現(xiàn)HBsAg，含量在5ng～600μg/ml之間。據(jù)文獻(xiàn)報道，到目前為止在獻(xiàn)血員中所發(fā)現(xiàn)的HBsAg攜帶者最低含量為0.2ng/ml。含量高者可達(dá)2000μg/ml以上。但有少部分HBV感染者血清HBsAg測定為陰性，如暴發(fā)性乙型肝炎、HBV的S基因發(fā)生變異等。急性重癥乙型肝炎，肝細(xì)胞中以合成HBcAg為主，很少或不合成HBsAg，從而使外周血中無HBsAg。HBV的前S/S基因編碼HBsAg，構(gòu)成病毒外膜，根據(jù)所帶亞型決定簇的不同分為adw、adr、ayw和ayr。a決定簇具有很高的免疫原性，在HBV的自然感染或注射HBsAg疫苗可引起抗HBs應(yīng)答。如S基因145密碼子變異使得其原來的甘氨酸被精氨酸替代時，可致a決定簇的抗原性發(fā)生改變，使機體產(chǎn)生的抗體對變異株無作用，且可引起HBV感染患者血清中同時出現(xiàn)HBsAg和抗HBs。同時乙肝疫苗接種也不能有效預(yù)防此類變異病毒的感染。乙型肝炎病毒S基因的變異有自然變異和逃避免疫變異，變異可發(fā)生在多個部位，而且?guī)滋幫蛔兛赏瑫r存在，這些變異有助于病毒攜帶狀態(tài)的持續(xù)存在。近來，有研究表明，前S1區(qū)丟失突變（氨基酸58～118）是引起HBsAg陰性的HBV感染的重要原因，S啟動子位于前S1，是合成HBsAg的調(diào)節(jié)元件，前S1的丟失突變則會影響S啟動子的功能，進(jìn)而影響HBsAg的合成。

HBsAg不僅存在于血液中，而且還存在于許多體液和分泌物中，如唾液、尿液、乳汁、精液等。

目前國內(nèi)最常用的HBsAg免疫測定方法為酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)，其次是放射免疫試驗(RIA)。ELISA簡單、方便、快速，測定下限進(jìn)口試劑盒可達(dá)0.2ng/ml，國產(chǎn)試劑盒目前也能達(dá)到0.5ng/ml。RIA因其試劑半衰期短、廢物難于處理等，使用已很受局限。血清HBsAg僅為HBV感染的標(biāo)志。由于其在血液中多為不含病毒顆粒的空殼，故而不反映病毒有無復(fù)制、復(fù)制程度、傳染性強弱及預(yù)后。

2．抗HBs

急性乙型肝炎病人處于恢復(fù)期后，隨著HBsAg的逐步消失，血清中出現(xiàn)抗HBs?？笻Bs是一種中和抗體，其能在體內(nèi)存在相當(dāng)長的時間。以HBsAg作為疫苗免疫機體產(chǎn)生的抗HBs，對HBV的感染具有保護(hù)性免疫作用。10mIU/m1抗HBs為對HBV具有免疫力的臨界水平。低于此值，說明免疫失敗。乙肝疫苗接種者，體內(nèi)血循環(huán)中除了抗HBs外，不應(yīng)出現(xiàn)其它乙肝病毒感染血清免疫學(xué)標(biāo)志物，如抗HBe、抗HBc等。一旦出現(xiàn)除抗HBs以外的標(biāo)志物，則應(yīng)視為既往HBV感染。

一般情況下，血清中抗HBs和HBsAg不同時存在，若同時檢出，可能為抗HBs產(chǎn)生的早期，或?qū)儆诓煌瑏喰偷腍BV感染，或由HBV的S基因變異所致。

3．HBeAg

HBeAg為HBcAg的可溶性成份，兩者約有75％共同的氨基酸序列，但二級結(jié)構(gòu)不同，各有特異的抗原決定簇，因而在細(xì)胞水平其體液免疫應(yīng)答是不同的。其在血清中的出現(xiàn)時間稍后于HBsAg，一般血清HBeAg陽性者，HBsAg亦為陽性。有研究表明，當(dāng)乙肝病毒的前核心區(qū)發(fā)生點突變時，可使得HBeAg無法表達(dá)，表現(xiàn)為血清HBeAg或抗HBe測定持續(xù)為陰性，但血清HBsAg或HBVDNA可表現(xiàn)為陽性。

HBeAg與病毒Dane顆粒、HBVDNA具有伴隨關(guān)系，是HBV復(fù)制活躍的血清學(xué)指標(biāo)，血清HBeAg陽性說明傳染性強。急性乙肝病人血清HBeAg持續(xù)陽性3個月以上，則有疾病慢性化傾向。

有時臨床實驗室可見到HBsAg（－）、抗HBs（+）、HBeAg（+）的模式，則很有可能在病毒編碼HBsAg的基因區(qū)發(fā)生了突變。

4．抗HBe

當(dāng)血清HBeAg轉(zhuǎn)陰后，可出現(xiàn)抗HBe，兩者同時陽性較少見?？笻Be陽性說明病毒復(fù)制減少，傳染性弱，但并非沒有傳染性?？笻Be不是保護(hù)性抗體，這一點與抗HBs不同。

5．總抗HBc和抗HBcIgM

從機體對HBV抗原的免疫應(yīng)答來看，最早出現(xiàn)的是對HBcAg的細(xì)胞免疫應(yīng)答(HBcAg的免疫原性最強)，隨后才發(fā)生對HBcAg的體液免疫應(yīng)答產(chǎn)生抗HBc?？偪笻Bc包括抗HBcIgM、IgA、IgG和IgE等?？笻BcIgM可以說是機體感染HBV后在血液中最早出現(xiàn)的特異抗體，在乙型肝炎的急性期呈高滴度，是判斷急性乙型肝炎的重要指標(biāo)。隨著急性乙肝的恢復(fù)，抗HBcIgM滴度(以及抗HBcIgA)降低乃至消失。如持續(xù)高滴度，則常表明病人乙肝有慢性化傾向。研究表明，在慢性活動性乙型肝炎患者血循環(huán)中，抗HBcIgM檢出率及滴度亦較高，說明HBV在體內(nèi)復(fù)制活躍，是傳染性強的指標(biāo)之一。抗HBc不是保護(hù)性抗體?？笻Bc在血中呈低滴度且與抗HBs同時存在，是既往感染的標(biāo)志。

6．乙肝“兩對半”檢測應(yīng)用的誤區(qū)

乙肝“兩對半”的臨床檢測應(yīng)用極為常見，并且常將不同的陰陽性模式與乙肝患者的臨床癥狀或過程聯(lián)系起來，有的甚至進(jìn)行乙肝“兩對半”的定量測定，以判斷乙肝患者臨床治療的效果。這中間存在對“兩對半”結(jié)果應(yīng)用的較大的誤區(qū)，是對這些病原體感染者體內(nèi)相應(yīng)抗原抗體的發(fā)生發(fā)展以及對疾病狀態(tài)和抗病毒治療之間的關(guān)系不了解所致。目前針對感染性疾病抗病原體的藥物治療,主要有兩類：一是殺滅,如梅毒和結(jié)核病的抗菌素應(yīng)用治療;二是抑制,如乙肝和丙肝的抗病毒治療。當(dāng)治療有效時，前者表現(xiàn)為病原體的消失，后者表現(xiàn)為病原體數(shù)量的動態(tài)性降低。因此，與治療效果密切相關(guān)的是病原體的存在與否或存在數(shù)量的多少。而抗體，因其是機體對病原體特定抗原成分的特異免疫應(yīng)答的產(chǎn)物，既使是病原體因抗菌或抑病毒藥物的應(yīng)用已消失或大大減少，其也可能在體內(nèi)存在相當(dāng)長的一段時間或持續(xù)存在，其與病原體的存在與否或存在數(shù)量無正相關(guān)關(guān)系。也許有同仁要問，那么病原體抗原呢？其不是病原體上的一部分嗎？應(yīng)該說其含量高低與病原體之間有正相關(guān)了吧。這要具體情況具體分析。如上面提到的HBsAg和HBeAg就不行，因為HBsAg在乙肝患者血循環(huán)中以三種形式存在，即圓形顆粒、管形顆粒和Dane顆粒。其中只有Dane顆粒中存在乙肝病毒，但其僅占所有HBsAg的0.2%，其它絕大部分為空的圓形顆粒和管形顆粒,所以HBsAg和乙肝病毒之間自然就缺乏正相關(guān)。而HBeAg通常與乙肝病毒存在之間有很好的正相關(guān),其也是乙肝患者傳染性強弱的一個主要血清學(xué)指標(biāo)。按理其應(yīng)該可以作為乙肝患者抗病毒療效的觀察指標(biāo),實際上也有很多人在這樣做，但由于乙肝病毒基因組的前C區(qū)常易出現(xiàn)點突變，使得HBeAg表達(dá)缺失，此時血清HBeAg測定為陰性，但病原體仍大量存在。因此，HBeAg也不能作為乙肝患者抗病毒療效觀察的指標(biāo)。

在乙肝“兩對半”中，真正有定量測定價值的只有抗HBs。但這種測定也不是用于臨床乙肝患者療效觀察，而是用于人群乙肝疫苗注射效果的判斷；也就是說，當(dāng)某人注射疫苗后，如外周血中抗HBs定量超過10mIU/ml，則說明受免疫者具有對乙肝病毒的免疫力，免疫力及持續(xù)時間與抗HBs含量高低應(yīng)成正比。

總而言之，“兩對半”結(jié)果的實質(zhì)其實只是機體感染HBV后免疫應(yīng)答結(jié)果的反映，與乙型肝炎的發(fā)生和發(fā)展過程之間并無必然的聯(lián)系。因為絕大部分HBV感染者并不出現(xiàn)肝炎癥狀，而只是表現(xiàn)為攜帶者，但其同樣會有免疫應(yīng)答的產(chǎn)生，而得到不同的“兩對半”結(jié)果模式。因此，從根本意義上來講，“兩對半”結(jié)果的陽性，反映的只是感染了HBV，與臨床病情輕重之間可以說毫無因果關(guān)系。

二、HBVDNA測定的臨床意義

我們知道,HBVDNA檢測是乙肝病毒抗病毒治療唯一有效的監(jiān)測指標(biāo)。目前國內(nèi)用于HBVDNA定量測定的方法基本上為聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)，并以外標(biāo)準(zhǔn)作為定量依據(jù)。在臨床檢驗中，任何一種臨床檢驗方法對同一份病人標(biāo)本在不同的測定批次、檢測某種指標(biāo)均有一定的結(jié)果差異，不可能完全一樣。就象打靶一樣，同一個人用同一把槍，槍再準(zhǔn)，人素質(zhì)再高，也是這次打10環(huán)，下次就是9.5環(huán)，再次又是10.2環(huán)，再或又是10環(huán)或只有9環(huán)。每次差異的多少跟槍和人有很大關(guān)系，像奧運會冠軍，每槍間的環(huán)數(shù)差異就小，象普通人，則差異就很大。臨床檢驗也是如此。PCR用于HBVDNA定量檢測，如是使用外部標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定量，再加上HBVDNA定量數(shù)值大，往往不同測定批次間差異會較通常的檢驗項目大，一般量值變化在一個數(shù)量級內(nèi)均可視為沒有變化。因此，當(dāng)一個HBVDNAPCR定量檢驗結(jié)果為7.2E+08拷貝/ml（7.2E+08為7.2′108的意思）的乙肝患者，用抗病毒藥物（如拉米夫定或干擾素）治療,兩周后，再檢測，如結(jié)果為5.2E+08拷貝/ml，再兩周后，結(jié)果為9.0E+08拷貝/ml，檢測數(shù)據(jù)在一個數(shù)量級范圍內(nèi)變化，說明結(jié)果沒有變化，抗病毒治療無效果。

乙肝病毒的抗病毒治療效果的判斷可以采用PCR方法，動態(tài)檢測患者血循環(huán)中HBVDNA。當(dāng)患者經(jīng)抗病毒藥物治療后，HBVDNA含量持續(xù)下降，然后維持在低水平，或低至方法能檢出的含量（測定下限）以下，則說明治療有效。觀察抗病毒藥物治療效果不能憑兩三次檢測結(jié)果來判斷，必須多次動態(tài)觀察，每次檢測的間隔天數(shù)不宜太短，一般為兩周左右。可采用作圖的方法來判斷是否有效。如圖1的HBVDNA含量動態(tài)變化則說明治療無效，圖2變化則為有效。如一急性乙肝患者，HBVDNAPCR定量檢測，含量為5.2E+08拷貝/ml，使用拉米夫定進(jìn)行抗病毒治療，兩周后，HBVDNA含量降為3.2E+05拷貝/ml；又兩周后，降為1.8E+03拷貝/ml；再兩周后，檢測結(jié)果為小于1.0E+03拷貝/ml，同時肝功能也恢復(fù)正常。也許有人要說，該患者乙肝轉(zhuǎn)陰了，其實不然。因為到目前為止，人類對于病毒仍沒有找到有效的殺滅方法，只能是用抑制病毒的藥物如拉米夫定等治療。而HBV一旦感染機體，體內(nèi)將終身攜帶該病毒，不可能出現(xiàn)所謂的“轉(zhuǎn)陰”。使用PCR沒有檢出來，只是說明血液中病毒的含量低于所用方法能檢出的量而已。

小知識：

乙型肝炎的抗病毒治療:

人類對于病毒直到現(xiàn)在還沒有找到有效的殺滅方法，仍停留在抑制病毒復(fù)制治療的階段。α—干擾素（IFN－α）曾被認(rèn)為是唯一有效的抗病毒治療藥物，但它的適應(yīng)癥有限，療效較差，不良反應(yīng)的發(fā)生率較高。國外有一些藥廠研制了許多核苷類似藥物，如拉米夫定、噴昔洛韋或其口服制劑泛昔洛韋、Adefovir及Lobucavir等，其對HBV有較強的抑制作用，在國內(nèi)以拉米夫定的應(yīng)用最為廣泛。

拉米夫定為口服核苷類似藥物，化學(xué)全稱為2’，3’－雙脫氧－3－硫胞嘧啶核苷，簡稱3T