團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)附加團(tuán)體門（急）診醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)

PAGE1PAGE1安華農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)附加團(tuán)體門（急）診醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)條款總則第一條本附加保險(xiǎn)條款（以下簡(jiǎn)稱“本附加條款”）須附加于《安華農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款》（以下簡(jiǎn)稱“主險(xiǎn)”）使用。主險(xiǎn)合同所附保險(xiǎn)條款、投保單、保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)憑證以及批單等，凡與本附加合同相關(guān)者，均為本附加合同的構(gòu)成部分。凡涉及本附加合同的約定，均應(yīng)采用書面形式。第二條主險(xiǎn)合同列明的被保險(xiǎn)人中，年滿十六周歲至六十五周歲（含十六周歲及六十五周歲），身體健康、能正常工作或正常生活的投保單位在職、在編人員或團(tuán)體會(huì)員，可作為本附加條款的被保險(xiǎn)人。被保險(xiǎn)人的配偶、子女、父母經(jīng)保險(xiǎn)人審核同意，可作為附屬被保險(xiǎn)人參加本附加保險(xiǎn)。第三條除另有約定外，本附加保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)金受益人為被保險(xiǎn)人本人。保險(xiǎn)責(zé)任第四條在本附加條款保險(xiǎn)期間內(nèi)，保險(xiǎn)人承擔(dān)下列保險(xiǎn)責(zé)任：（一）在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故或疾病在中華人民共和國(guó)境內(nèi)（不包括香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)）保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行必要的門（急）診治療，保險(xiǎn)人對(duì)其每次門（急）診（不包括急診留院觀察期）實(shí)際支出的符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定的合理且必須的醫(yī)療費(fèi)用，在本合同該被保險(xiǎn)人對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金額內(nèi)對(duì)超過免賠額的部分按約定的賠付比例給付門（急）診醫(yī)療保險(xiǎn)金。具體的免賠額、賠付比例以及每次門（急）診給付的最高限額在保險(xiǎn)單或保險(xiǎn)憑證上載明。（二）保險(xiǎn)人對(duì)每一被保險(xiǎn)人所負(fù)給付門（急）診醫(yī)療保險(xiǎn)金的責(zé)任以保險(xiǎn)單或保險(xiǎn)憑證上所載每一被保險(xiǎn)人的門（急）診醫(yī)療保險(xiǎn)金額為限，一次或累計(jì)給付保險(xiǎn)金額達(dá)到保險(xiǎn)單或保險(xiǎn)憑證上載明的保險(xiǎn)金額時(shí)，本合同對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。（三）當(dāng)被保險(xiǎn)人住院治療跨兩個(gè)保險(xiǎn)年度時(shí)，保險(xiǎn)人以保險(xiǎn)事故發(fā)生日當(dāng)年度本合同約定的保險(xiǎn)金額為限給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。（四）除另有約定外，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人在進(jìn)行門（急）診治療外配藥費(fèi)用不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。但如被保險(xiǎn)人就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有處方所開藥物，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人在得到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診辦公室、醫(yī)務(wù)科或其他相同職能部門的簽章認(rèn)可后，到同等級(jí)正規(guī)藥房配藥所支付相關(guān)費(fèi)用按照本合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。（五）若被保險(xiǎn)人的損失已從其他途徑或其他保險(xiǎn)單給付賠償?shù)?，保險(xiǎn)人可根據(jù)有關(guān)單位或保險(xiǎn)單承保公司出具的相關(guān)單證或給付保險(xiǎn)金證明，在本合同的保險(xiǎn)金額限額內(nèi)按前述條款規(guī)定僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人除前述其他賠償途徑和其他保險(xiǎn)單賠償額之外剩余部分的賠償責(zé)任。責(zé)任免除第五條因下列情形之一，直接或間接導(dǎo)致被保險(xiǎn)人支出的門（急）診費(fèi)用，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）本附加條款生效前罹患的疾病及已有傷殘的治療和康復(fù)；（二）被保險(xiǎn)人妊娠（包括宮外孕）、流產(chǎn)、墮胎、不孕癥、分娩（含剖腹產(chǎn)）、避孕或絕育手術(shù)、變性手術(shù)、人體試驗(yàn)和人工生殖，及由此而引起的并發(fā)癥，但意外傷害所致的流產(chǎn)、分娩不受此限；（三）美容、整形、矯形術(shù)、非必須緊急性治療的手術(shù)、心理咨詢及角膜屈光成形手術(shù)；（四）被保險(xiǎn)人健康護(hù)理(含體檢、健康體檢、療養(yǎng)、特別護(hù)理或靜養(yǎng))等非治療性的行為及無客觀病征證明其不健康及以捐獻(xiàn)身體器官為目的的醫(yī)療行為；（五）被保險(xiǎn)人罹患先天性疾病和癥狀、遺傳性疾病、先天性畸形或缺陷、變性或染色體異常；（六）被保險(xiǎn)人罹患特定傳染病、職業(yè)病、地方病、精神和行為障礙、心理疾??；（七）被保險(xiǎn)人移植人工器官、驗(yàn)光、洗牙、潔齒、牙齒治療或手術(shù)及鑲補(bǔ)，但因意外傷害引起的一般牙齒治療除外；（八）被保險(xiǎn)人在非保險(xiǎn)人指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用或保險(xiǎn)單簽發(fā)地社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定的自費(fèi)項(xiàng)目；若由于本保險(xiǎn)合同中責(zé)任免除的情形導(dǎo)致的被保險(xiǎn)人身故，保險(xiǎn)人將退還未滿期凈保費(fèi)。第六條主險(xiǎn)約定的所有責(zé)任免除事項(xiàng)直接或間接導(dǎo)致的門（急）診醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人也不承擔(dān)賠償責(zé)任。保險(xiǎn)期間第七條除另有約定外，本附加條款的保險(xiǎn)期間同主險(xiǎn)合同一致。投保人、被保險(xiǎn)人義務(wù)第八條投保人、被保險(xiǎn)人或受益人應(yīng)于知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起五日內(nèi)或經(jīng)保險(xiǎn)人書面同意延長(zhǎng)的期限內(nèi)通知保險(xiǎn)人。第九條被保險(xiǎn)人應(yīng)在保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，若因急診在保險(xiǎn)人未認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)在三日內(nèi)通知保險(xiǎn)人，并根據(jù)病情及時(shí)轉(zhuǎn)入保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。若確需轉(zhuǎn)入非認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)向保險(xiǎn)人提出書面申請(qǐng)，保險(xiǎn)人在接到申請(qǐng)后三日內(nèi)給予答復(fù)，對(duì)于保險(xiǎn)人同意在非認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，對(duì)被保險(xiǎn)人在非認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按本附加條款規(guī)定給付保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)金的申請(qǐng)與給付第十條保險(xiǎn)金申請(qǐng)人向保險(xiǎn)人申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金時(shí)，應(yīng)提交以下材料。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人因特殊原因不能提供以下材料的，應(yīng)提供其他合法有效的材料。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人未能提供有關(guān)材料，導(dǎo)致保險(xiǎn)人無法核實(shí)該申請(qǐng)的真實(shí)性的，保險(xiǎn)人對(duì)無法核實(shí)部分不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。（一）保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書（二）保險(xiǎn)單、其它保險(xiǎn)憑證正本；（三）被保險(xiǎn)人戶籍證明或身份證明復(fù)印件；（四）索賠申請(qǐng)人身份證明；（五）被保險(xiǎn)人是投保人單位職員或團(tuán)體會(huì)員的證明；（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的附有病理檢查、化驗(yàn)檢查及其它醫(yī)療儀器檢查報(bào)告的醫(yī)療診斷證明書（包括但不限于診斷全稱、病歷和治療過程）、醫(yī)藥費(fèi)原始單據(jù)、結(jié)算明細(xì)表和處方正本及醫(yī)療紀(jì)錄；（七）如被保險(xiǎn)人委托他人申領(lǐng)保險(xiǎn)金，還須提供授權(quán)委托書及受托人的身份證明和資料；（八）其他與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。第十一條除另有約定外，被保險(xiǎn)人申請(qǐng)門（急）診醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金時(shí)，應(yīng)按門急診日期順序提出索賠，并于門（急）診之日起六十日內(nèi)提出。第十二條當(dāng)賠付金額未達(dá)實(shí)際支出門（急）診醫(yī)療費(fèi)用的金額時(shí)，索賠申請(qǐng)人可以書面形式向保險(xiǎn)人申請(qǐng)返還原始單據(jù)，保險(xiǎn)人在加蓋印章并注明已賠付金額后返還原始單據(jù)。其他事項(xiàng)第十三條以下任何一種情況發(fā)生時(shí)，本附加條款效力終止，保險(xiǎn)人不再承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任：（一）投保人解除本附加條款；（二）主險(xiǎn)合同解除、終止效力或期滿；（三）本附加條款因其他條款或合同所列情況而終止。主險(xiǎn)合同無效，本附加條款亦自始無效。第十四條本附加條款與主險(xiǎn)條款不一致之處，以本附加條款為準(zhǔn)；本附加條款未盡之處，以主險(xiǎn)條款為準(zhǔn)。釋義第十五條本保險(xiǎn)合同涉及下列術(shù)語時(shí)，適用下列釋義：（一）保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu):指在中華人民共和國(guó)境內(nèi)（不包括香港、澳門、臺(tái)灣）經(jīng)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部門評(píng)審確定的二級(jí)或以上的公立醫(yī)院或投保人與保險(xiǎn)人協(xié)商共同指定的醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但不包括以下或者類似的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：1、精神病院；2、老人院、療養(yǎng)院、戒毒中心和戒酒中心；3、健康中心或天然治療所、療養(yǎng)或康復(fù)院。（二）先天性疾?。褐副槐ｋU(xiǎn)人一出生就具有的疾?。òY狀或體征）。這些疾病是因人的遺傳物質(zhì)（包括染色體以及位于其中的基因）發(fā)生了對(duì)人體有害的改變而引起的，或因母親懷孕期間受到內(nèi)外環(huán)境中某些物理、化學(xué)和生物等因素的作用，使胎兒局部體細(xì)胞發(fā)育異常，導(dǎo)致嬰兒出生時(shí)有關(guān)器官系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)或功能上呈現(xiàn)異常。（三）遺傳性疾?。褐干臣?xì)胞或受精卵的遺傳物質(zhì)（染色體和基因）發(fā)生突變或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。（四）先天性畸形、變形或染色體異常：指被保險(xiǎn)人出生時(shí)就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）確定。（五）特定傳染?。焊鶕?jù)中華人民共和國(guó)相關(guān)法律規(guī)定的法定傳染病甲類和乙類發(fā)生暴發(fā)流行疫情的情況，相關(guān)法律發(fā)生調(diào)整，則本定義作相應(yīng)調(diào)整。甲類：鼠疫、霍亂。乙類：傳染性非典型肺炎（嚴(yán)重急性呼吸綜合征）、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾人、感染H7N9禽流感。（六）職業(yè)?。涸谏a(chǎn)環(huán)境或勞動(dòng)過程中，一種或幾種對(duì)健康有害的因素導(dǎo)致的疾病。職業(yè)病的范圍以國(guó)家正式頒布的種類為準(zhǔn)。（