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門(mén)診無(wú)痛胃腸鏡麻醉問(wèn)卷姓名性別年齡住院號(hào)血壓體重kg.是否有下列病史？哮喘?氣管炎-肺氣腫年治療情況：.是否有心臟病史？有-無(wú)病年治療情況：.是否有高血壓病史？有?無(wú)病年控制情況：.是否有糖尿病史？有-無(wú)年治療情況：.是否有腦出血?腦梗塞?腦血栓?癲癇病史？有?無(wú)年治療情況：.是否有抑郁癥-睡眠障礙（失眠）?智力障礙病史？有-無(wú)年治療情況:.是否有服用鎮(zhèn)痛藥-鎮(zhèn)靜藥史？年曾服藥：控制情況：.是否食物藥物過(guò)敏史？奶制品-豆制品?海鮮其他：年發(fā)病情況：.是否有貧血病史？有-無(wú)年指標(biāo)：.是否有全是麻醉手術(shù)史？有-無(wú)年手術(shù)情況.是否有睡眠打鼾現(xiàn)象？有?無(wú)年嚴(yán)重時(shí)有沒(méi)有憋醒情況？有-無(wú)患者簽字：患者家屬簽字:年月日以上由患者及患者家屬認(rèn)真填寫(xiě)備注:醫(yī)生簽字:年月日

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