17例宮破裂原因分析及防治

17例宮破裂原因分析及防治

子宮破裂是指分娩期間或末段子宮的部分或子宮的一部分。這是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。如果無法及時(shí)診斷，胎兒和孕婦的死亡可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。隨著中國(guó)孕期保健和婦科素質(zhì)的提高，發(fā)病率顯著下降。根據(jù)國(guó)外的報(bào)告，發(fā)病率為0.050.8。按發(fā)生時(shí)間分為產(chǎn)前破裂、產(chǎn)間破裂,按原因可分為自發(fā)性及創(chuàng)傷性破裂。我院1997年1月～2007年12月收治17例子宮破裂,本文對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧分析,以探討子宮破裂的相關(guān)因素、臨床特點(diǎn)及防治措施,現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1初產(chǎn)婦及孕產(chǎn)次數(shù)本組17例,年齡21～37歲,平均29歲;孕周30～42+5周,其中30～37周4例,37+1～40周8例,40周以上5例。初產(chǎn)婦3例,經(jīng)產(chǎn)婦14例。孕產(chǎn)次2～7次;外來務(wù)工人員10例,農(nóng)民7例。1.2不當(dāng)部位分布瘢痕子宮7例,占41.18%;縮宮素使用不當(dāng)3例,占17.66%;頭盆不稱、自發(fā)破裂各2例,各占11.76%;臀位、米索前列醇引產(chǎn)、合并子宮肌瘤各1例,各占5.88%。1.3觀產(chǎn)不同術(shù)內(nèi)各宮患者妊娠合并破裂口本組2例孕32周、33+2周子宮自發(fā)破裂者誤診為闌尾炎行剖腹探查,1例于子宮左后方有不規(guī)則破裂口;另1例為雙子宮畸形,于靠近另一側(cè)子宮側(cè)壁處有破裂口。余15例擬診子宮破裂者均行剖腹探查術(shù),術(shù)中明確子宮完全破裂12例,不完全破裂3例。合并闊韌帶血腫5例,后腹膜血腫3例,膀胱裂傷1例。行子宮修補(bǔ)術(shù)8例,次全子宮切除術(shù)7例,全子宮切除術(shù)2例。其中3例同時(shí)行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù),1例同時(shí)行膀胱修補(bǔ)術(shù)。1.4失血性休克致死亡情況孕產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血12例,占70.6%,失血量600～4500ml,發(fā)生失血性休克9例,合并彌散性血管內(nèi)凝血2例,經(jīng)積極搶救全部治愈出院,無1例死亡。圍生兒死亡11例,占64.7%,其中胎死宮內(nèi)9例,死產(chǎn)2例(孕30周引產(chǎn)1例未統(tǒng)計(jì)在內(nèi))。2討論2.1子宮破裂的原因和預(yù)防2.1.1患者不同部位妊娠合并妊娠風(fēng)險(xiǎn)近年由于圍生期保健工作的開展,由難產(chǎn)、損傷所致的子宮破裂逐漸減少,而隨著人們觀念的變化及各種社會(huì)因素,剖宮產(chǎn)手術(shù)指征放寬,剖宮產(chǎn)率明顯上升,瘢痕子宮妊娠已成為子宮破裂的最常見原因。本組瘢痕子宮破裂7例,占41.18%。由于妊娠晚期或分娩期宮腔壓力增高,若原子宮的瘢痕處愈合不良,不能承受逐漸增大的子宮腔內(nèi)壓力,就可能發(fā)生瘢痕裂開而發(fā)生子宮破裂。提示在臨床工作中須注意以下幾點(diǎn):①瘢痕子宮破裂的危險(xiǎn)性和前次剖宮產(chǎn)術(shù)式有關(guān):古典式剖宮產(chǎn)是宮體縱切口,切口與子宮肌纖維方向不同,會(huì)切斷較多的肌纖維,影響切口的愈合,再次妊娠發(fā)生子宮破裂的機(jī)會(huì)增多。“┴”型切口為剖宮產(chǎn)禁忌,因?yàn)榇朔N切口不易對(duì)合,且易發(fā)生妊娠期子宮瘢痕破裂。②其他因素:如切口位置、縫合技術(shù)、感染出血等,可使切口結(jié)締組織增生,影響正常愈合,威脅再次妊娠。如術(shù)中切口延裂,易造成切口局部血腫和感染,愈合后瘢痕組織加大,再次妊娠時(shí)瘢痕影響子宮下段形成。③瘢痕子宮破裂還與2次剖宮產(chǎn)術(shù)間隔時(shí)間有關(guān):文獻(xiàn)報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年子宮瘢痕組織的肌肉化程度達(dá)到最佳狀態(tài),隨著時(shí)間延長(zhǎng),子宮瘢痕肌肉化程度會(huì)越來越差,并逐漸退化,瘢痕組織失去原器官的結(jié)構(gòu),失去彈性,因此瘢痕子宮再孕的時(shí)間并不是術(shù)后越長(zhǎng)越好,而是以剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年為宜。正確指導(dǎo)有剖宮產(chǎn)史者確定再次妊娠時(shí)間,是預(yù)防妊娠時(shí)瘢痕子宮破裂的重要措施之一。④加強(qiáng)孕期管理,對(duì)有剖宮產(chǎn)史者應(yīng)常規(guī)B超檢查傷口情況,注意子宮下段厚度和肌層的連續(xù)性,應(yīng)于預(yù)產(chǎn)期前2～3周入院,嚴(yán)密監(jiān)護(hù),根據(jù)頭盆情況及原手術(shù)情況綜合判斷決定分娩方式。一旦發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程進(jìn)展異常或子宮瘢痕壓痛等先兆子宮破裂征象,應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。⑤加強(qiáng)產(chǎn)程中監(jiān)測(cè):異常的胎心音監(jiān)護(hù)圖像是子宮破裂的先兆,瘢痕子宮再次妊娠的晚期和試產(chǎn)過程中,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)胎兒心率和子宮收縮的監(jiān)護(hù),有胎心音異常時(shí)需排除子宮瘢痕裂開或破裂的可能。2.1.2藥物、根、藥本組4例子宮破裂系藥物引產(chǎn)不當(dāng)引起,其中2例為靜脈滴注縮宮素速度過快,出現(xiàn)強(qiáng)直宮縮致子宮破裂;1例在私人診所宮口開全后肌內(nèi)注射10U縮宮素致子宮破裂;另1例在基層醫(yī)院用米索前列醇引產(chǎn),出現(xiàn)子宮破裂。因此,嚴(yán)格掌握藥物引產(chǎn)指征、使用方法極為重要。應(yīng)用縮宮素引產(chǎn)時(shí)應(yīng)有專人守護(hù),按規(guī)定稀釋,小劑量緩慢靜脈滴注(5%葡萄糖注射液500ml加縮宮素2.5～5.0U,從每分鐘8滴開始),根據(jù)宮縮強(qiáng)度適時(shí)調(diào)整滴注速度,嚴(yán)防發(fā)生過強(qiáng)宮縮。米索前列醇用于足月妊娠引產(chǎn)目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為,米索前列醇25μg塞于陰道后穹隆,每4～6h1次,連續(xù)應(yīng)用不超過3d,臨產(chǎn)后不宜再陰道置藥,應(yīng)排除頭盆不稱、胎位異常或曾行子宮手術(shù)者。嚴(yán)格遵循用藥原則,合理使用藥物引產(chǎn),也是預(yù)防子宮破裂的有效措施之一。2.1.3項(xiàng)目建設(shè),導(dǎo)致宮口破裂,胎兒死亡近年由于生活水平提高,孕婦營(yíng)養(yǎng)攝入過剩,導(dǎo)致巨大兒增多,頭盆不稱風(fēng)險(xiǎn)增加,加上產(chǎn)前估計(jì)不足,濫用縮宮素,子宮破裂增多。本組2例由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入,均為巨大胎兒,宮口開全2h胎頭下降無進(jìn)展行陰道助產(chǎn),導(dǎo)致子宮下段撕裂,胎兒死亡。因此,對(duì)年齡較大的產(chǎn)婦以及胎兒過大、胎位不正、疑有頭盆不稱者,應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。2.1.4妊娠與分娩致宮破裂率高,易發(fā)生體本組1例雙子宮畸形于孕33+2周子宮自然破裂;1例合并子宮肌瘤于孕30周引產(chǎn)后肌瘤紅色變性破裂,裂口延至子宮肌壁;1例臀位在家分娩,因娩出胎頭困難,強(qiáng)行牽拉致子宮下段撕裂。以上2例為外來務(wù)工人員,1例來自農(nóng)村,均未行孕前、孕期檢查,對(duì)存在的高危因素未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。本組17例子宮破裂者,14例為經(jīng)產(chǎn)婦,孕次2～7次。多次妊娠與分娩使子宮結(jié)締組織相對(duì)增生,血運(yùn)較差,局部組織薄弱,韌性降低,彈性變差,易發(fā)生破裂。因此,加強(qiáng)圍生期保健,加強(qiáng)計(jì)劃生育宣傳教育措施,重視外來孕產(chǎn)婦的管理,對(duì)高危妊娠做到早期診斷,及時(shí)治療,也是預(yù)防子宮破裂的有效措施。2.2裂的防治和預(yù)防子宮破裂多發(fā)生于分娩期,為逐漸發(fā)展過程,多數(shù)分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個(gè)階段。子宮破裂前大多有先兆征象,先兆子宮破裂常見于產(chǎn)程長(zhǎng)、有梗阻性難產(chǎn)因素的產(chǎn)婦。子宮病理縮復(fù)環(huán)形成、下腹部壓痛、胎心率異常和血尿是先兆子宮破裂的四大主要表現(xiàn)。如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理,則能明顯改善母嬰預(yù)后。典型的臨床表現(xiàn)為突然下腹撕裂樣劇痛,子宮收縮驟然停止,隨后出現(xiàn)全腹持續(xù)性疼痛,有明顯壓痛、反跳痛和肌緊張,胎心音消失,胎先露部回縮,陰道流血,嚴(yán)重時(shí)引起休克,或經(jīng)陰道助產(chǎn)后有相當(dāng)量的陰道流血。2.3下段切口15根據(jù)典型的子宮破裂病史、癥狀、體征,診斷無困難。應(yīng)注意子宮切口瘢痕破裂,疼痛不明顯,無先兆破裂癥狀體征,下段切口瘢痕破裂可為不完全破裂,癥狀體征不明顯,診斷有一定困難。根據(jù)前次剖宮產(chǎn)手術(shù)史、子宮下段壓痛、胎心改變、陰道流血,檢查胎先露部上升,宮口縮小,或觸及子宮下段破口等可診斷。B型超聲檢查可協(xié)助確定破口部位及胎兒與子宮關(guān)系。2.4子外引物給新生兒一定的時(shí)間和時(shí)間子宮破裂一經(jīng)診斷,應(yīng)避免任何陰道操作,在備血、補(bǔ)液、抗休克的同時(shí)迅速行剖腹探查術(shù)。根據(jù)患者的一般情況、子宮破裂程度及時(shí)間、感染情況及有無生育要求等因素綜合考慮手術(shù)方式。子宮不僅是孕育胎兒的場(chǎng)所,也是雌、孕激素的靶器官,保留子宮繼續(xù)行經(jīng)對(duì)婦女的生理和心理有重要意義,尤其對(duì)年齡小,無子女的孕產(chǎn)婦更為重要,應(yīng)盡量予子宮修補(bǔ)術(shù)。如患者年輕且破裂口較小,邊緣整齊,距破裂時(shí)間不超過24h,