剖宮產(chǎn)術(shù)式指征的研究進展

剖宮產(chǎn)術(shù)式指征的研究進展

妊娠28周后，腹部和子宮壁上的胎兒（超過1000克）及其建筑物被切開。這是處理高危妊娠的重要手段之一。目前我國剖宮產(chǎn)率正在呈現(xiàn)逐年上升的趨勢,其中重要的原因就是剖宮產(chǎn)術(shù)式指征的范圍擴大。研究表明剖宮產(chǎn)指征可概括為以下幾個方面:(1)不能陰道分娩的臨床指征(多為絕對指征):包括骨盆狹窄、頭盆不稱、橫位、軟產(chǎn)道異常、中央性前置胎盤、胎盤早期剝離和臍帶脫垂共7項指征;(2)不宜陰道分娩的臨床指征(多為相對指征):包括胎兒窘迫、臀位、部分性前置胎盤或低置胎盤、過期妊娠、早產(chǎn)、胎兒生長遲緩、胎膜早破、陰道瘺或子宮脫垂、妊娠高血壓綜合征、妊娠心臟病等;(3)社會因素:社會、家庭及管理者等方面的壓力;產(chǎn)婦個人因素,如懼怕產(chǎn)痛等壓力。目前剖宮產(chǎn)術(shù)式的選擇不僅與上述單一因素有關(guān),大多為多因素所致,本文對近年來剖宮產(chǎn)手術(shù)指征進行分析總結(jié)如下。1相對頭盆不稱的診斷及轉(zhuǎn)歸所有頭盆因素大部分為相對性的頭盆不稱,在剖宮產(chǎn)術(shù)式指征中居首位,除了一些明顯的骨盆狹窄以外,一部分的頭盆不稱是可以通過順產(chǎn)進行分娩的。分析其引起剖宮產(chǎn)的原因:(1)由于生活水平提高,孕婦飲食結(jié)構(gòu)的變化,導致巨大兒比例增多,進而引起相對頭盆不稱的機率增加;(2)臨床對頭盆不稱的診斷不明確、不謹慎,一些處于臨界性的骨盆狹窄、胎頭入盆異常,未經(jīng)過試產(chǎn)或試產(chǎn)時間不足就確診,直接歸為相對性頭盆不稱;(3)產(chǎn)婦過度疲勞,出現(xiàn)宮縮乏力時,未及時應用縮宮素糾正,進而未能有效宮縮;(4)醫(yī)生在沒有進入活躍期之前,過早地告知產(chǎn)婦及家屬相對性頭盆不稱及對陰道分娩潛在風險性的擔憂,使得產(chǎn)婦及家屬過分擔心,選擇剖宮產(chǎn)。2胎兒因素2.1陰道妊娠的手術(shù)理論上對于骨盆正常、估計胎兒體重2500~3500g、胎兒雙頂徑≤92mm、完全臀先露者,可在嚴密觀察下陰道分娩,但是這些體征均不一定能在分娩前準確預測,因此對于臀位均采用剖宮產(chǎn)術(shù)式。自1959年Wright提出臀位常規(guī)行剖宮產(chǎn)術(shù)后,臀位多主張剖宮產(chǎn),有研究表明,臀位分娩新生兒窒息、損傷、發(fā)育障礙及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥、圍生兒死亡率均高于頭位分娩,臀位的剖宮產(chǎn)率為95%。2.2新生兒不同程度缺血原因近年來胎兒宮內(nèi)窘迫剖宮產(chǎn)率逐漸升高,胎兒窘迫為指征的剖宮產(chǎn)絕大部分發(fā)生在分娩期,主要是由于胎盤因素、臍帶因素、羊水因素、頭盆不稱滯產(chǎn)胎頭受壓過久、重度妊高征、過期妊娠等原因,引起子宮胎盤血流灌注不足,造成胎兒不同程度缺氧。有報道表明,因胎兒窘迫而行剖宮產(chǎn)的新生兒出生5minApgar評分<7分,但是其復合率僅45%。應結(jié)合胎兒、胎盤、臍帶、羊水及母體情況等進行多因素多指標分析,作出正確的診斷及處理。2.3妊娠率高,分布隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變,巨大兒的發(fā)生率逐年增高。有研究表明,巨大兒剖宮產(chǎn)率達到68.3%,提示巨大兒作為剖宮產(chǎn)指征的比例較高。另外對于雙胎的產(chǎn)婦,如果兩頭相撞不能入盆,應行剖宮產(chǎn),可以避免臍帶脫垂、胎盤早剝、急性雙胎輸血綜合征等一系列分娩期并發(fā)癥。3產(chǎn)前因素3.1胎盤異常前置胎盤、胎盤早剝均引發(fā)大出血,危及母兒生命,應行剖宮產(chǎn)術(shù),挽救母嬰生命。3.2妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠高血壓近年研究表明,重度妊高征的剖宮產(chǎn)率為88.67%。為了避免因妊娠高血壓引起產(chǎn)婦腦血管病變和胎兒發(fā)生先兆子癇,應進行剖宮產(chǎn)手術(shù)。妊娠心臟病:心功能Ⅰ、Ⅱ級者,可在嚴密監(jiān)護下經(jīng)陰道助產(chǎn)分娩;個別心功能Ⅲ、Ⅳ級經(jīng)藥物等治療,心衰無法糾正或產(chǎn)程進展緩慢者宜行剖宮產(chǎn)盡快結(jié)束分娩,可使病情緩解,降低圍生兒死亡率。合并心律失常、肺心病、心肌炎、房室傳導阻滯等,可行計劃性剖宮產(chǎn),使母兒轉(zhuǎn)危為安。妊娠合并子宮肌瘤或卵巢腫瘤:一般無產(chǎn)科指征時不主張因腫瘤而行剖宮產(chǎn)術(shù)。若因腫瘤阻礙先露下降,需行剖宮產(chǎn)時可同時切除腫瘤。妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥:妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥對胎兒影響較大,胎兒窘迫及圍生兒病死率較正常妊娠高4~5倍。預測膽淤癥胎兒宮內(nèi)缺氧的指標:皮膚瘙癢持續(xù)≥3周;血清膽酸高于正常5倍以上;轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素明顯增高;NST示無反應型等;胎兒生物理評分≤6分。如上述指標同時存在,且孕齡≥36周,應立即剖宮產(chǎn)中止妊娠。4社會因素4.1陰道妊娠合并后陰道形態(tài)的影響隨著經(jīng)濟和生活水平的提高,一些產(chǎn)婦一方面對于陰道試產(chǎn)缺乏信心和耐心,不能忍受試產(chǎn)過程中的疼痛,另一方面擔心陰道分娩會影響陰道形態(tài),影響產(chǎn)后的性生活質(zhì)量。4.2德國妊娠和妊娠中手術(shù)情況對孕產(chǎn)婦和家屬的影響近年來剖宮產(chǎn)術(shù)式不斷改良和技術(shù)更為熟練,使手術(shù)時間不斷縮短,損傷和出血等副反應大幅度降低,以及腹部切口縫合技術(shù)的提高,手術(shù)外表更加美觀,產(chǎn)婦及家屬更容易接受這樣安全、快捷、美觀的方法。另外孕周>37周,很多產(chǎn)婦家屬通過預先測算,選擇自身認為的良辰吉日進行剖宮產(chǎn)手術(shù)。還有一些家屬認為臍繞頸時剖宮產(chǎn)較陰道分娩對胎兒安全,臍繞頸占社會因素的第1位。甚至還有因家族中幾代單傳、試管嬰兒、母親不良孕史等的珍貴兒,也是當今剖宮產(chǎn)率越來越高的重要原因之一。4.3使醫(yī)院的醫(yī)生和家屬對醫(yī)生不信任,使妊娠的診斷率得到提高由于近年來媒體對醫(yī)患關(guān)系的不良宣傳,使一些醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系緊張,產(chǎn)婦及家屬對醫(yī)生不信任,迫使一些醫(yī)生放寬剖宮產(chǎn)臨床指征的診斷,使剖宮產(chǎn)率進一步增加。5對于新生兒的影響盡管隨著近年來剖宮產(chǎn)技術(shù)的提高,手術(shù)時間縮短,手術(shù)損傷和感染的顯著減少,加之麻醉技術(shù)水平的提高和有效抗生素的應用,使剖宮產(chǎn)的安全性大大提高,但是它并不是安全分娩的惟一手段。有研究表明,剖宮產(chǎn)對母嬰的健康都有一定的影響,如剖宮產(chǎn)術(shù)后因麻醉藥物的影響導致新生兒黃疸發(fā)生率增高;剖宮分娩的兒童,由于未經(jīng)歷過陰道正常分娩對其肺部的擠壓,發(fā)育到成人后哮喘發(fā)生的危險度增加;產(chǎn)婦產(chǎn)后的恢復較慢和遠期膀胱與子宮下段粘連造成的二次手術(shù)難度增加等。綜上所述,我國剖宮產(chǎn)率從20世紀80年代初開始增加,90年代中期急劇上升,至今仍在不斷的上