剖宮產指征與剖宮產率的變化

剖宮產指征與剖宮產率的變化

手術是解決各種困難的最有效手段。隨著醫(yī)學的發(fā)展，隨著子宮手術方式的變化、麻醉技術的進步和產科醫(yī)生高超的手術技能，子宮手術在人們中越來越受歡迎，改變了人們對子宮手術的焦慮。那是因為害怕和疼痛。這些人文和社會觀念的改變,在一定程度上影響了剖宮產指征的掌握,使得剖宮產率逐年上升。本文分析了我院20年來剖宮產指征和剖宮產率的變化,以及與圍產兒死亡的關系。資料與方法一、資料來源1984年1月1日至2004年12月31日期間我院產科收治了妊娠28w以上的住院分娩的產婦27812例,新生兒總數(shù)28028例(雙胎210例,3胎3例),其中陰道分娩18600例,剖宮產9212例(2003年本院為非典定點醫(yī)院,產科停診8個月)。二、方法將1984年1月1日至1993年12月31日的病例作為第一組,1994年1月1日至2004年12月31日的病例作為第二組。對所有剖宮產病例的剖宮產指征、歷年剖宮產率及圍產兒死亡率進行回顧性分析。三、統(tǒng)計學處理數(shù)據(jù)資料均采用χ2檢驗。結果一、剖宮產指征的變化第1組(前10年)剖宮產率為27.40%,而剖宮產指征前3位的分別為頭盆不稱、胎兒窘迫及胎位異常,而社會因素僅占0.76%,為最末位的因素;而第2組(后10年)剖宮產率為43.28%,剖宮產指征前3位的分別為胎兒窘迫、頭盆不稱、胎位異常。社會因素所占比例是前10年的6倍。截止到2004年12月31日,我院收治的28w以上的27812個病例中,剖宮產總計9212例。其中前10年位于前3位手術指征為頭盆不稱、胎兒窘迫、臀位和橫位;而后10年排在前3位的手術指征則為胎兒窘迫、頭盆不稱、臀位和橫位。(見表1)二、剖宮產率的變化在1984年至2004年的20年期間,我院平均剖宮產率為33.12%,其中1984年至1993年間分娩總數(shù)為17802例,剖宮產4880例,平均剖宮產率為27.41%;1994年至2004年分娩總數(shù)為10010例,剖宮產4332例,平均剖宮產率為43.28%(其中2000年剖宮產率最高,為53.48%)。前后10年剖宮產率相比差異有顯著性(χ2=727.9,P<0.01)。三、圍產兒死亡率與剖宮產率變化的關系20年來,我院圍產兒死亡328例,平均圍產兒死亡率11.79‰,第1組(前10年)圍產兒死亡190例,圍產兒死亡率10.67‰;第2組(后10年)圍產兒死亡138例,圍產兒死亡率為13.79‰,兩組相比,無顯著性差異(P>0.05)。從后10年資料來看,剖宮產率逐年上升,但圍產兒死亡率并無下降趨勢,說明增加剖宮產率,并不能降低圍產兒死亡率(見圖1和表2)。討論一、關于剖宮產率及剖宮產手術指征的變化從本文的結果看出,后10年來剖宮產率逐年上升,尤2000年曾高達53.48%,是1984年的2.3倍。另外,前10年中剖宮產指征前3位的頭盆不稱、胎兒窘迫、胎位不正,在后10年中也發(fā)生了變化,如胎兒窘迫上升為第一位,由過去的18.18%上升到31.05%,差異有顯著性(P<0.01),已成為當前剖宮產的主要原因。而頭盆不稱卻明顯減少,由41.58%下降到25.16%。頭盆不稱的減少主要由于在頭位難產出現(xiàn)之前就因發(fā)生“胎兒窘迫”而提前行剖宮產。國外也有文獻報道,1985年-2001年中的15年間,胎兒窘迫已經成為最多見的手術指征,并且手術指征的放寬已導致了剖宮產率的上升。二、剖宮產率升高的原因分析1.胎兒窘迫的過度診斷從本文資料可以看出,近20年中因“胎兒窘迫”而剖宮產的病例上升了近1倍,已成為剖宮產的主要原因。但實際上新生兒出生后1minApgar評分分析正確的僅為7.3%~21%,存在著“胎兒窘迫”的過度診斷。目前我院及大部分醫(yī)院產科診斷“胎兒窘迫”主要依靠胎心率的變化(聽診和胎兒監(jiān)護儀)及羊水的性狀,但依靠胎心監(jiān)護儀診斷“胎兒窘迫”的假陽性最高可達70%左右,而迷走神經興奮、顱骨受壓都可引起胎心率變化;且羊水污染診斷“胎兒窘迫”也有較高的假陽性發(fā)生。目前認為比較可靠的胎兒頭皮血pH測定,反映的也只是取血瞬間的狀態(tài),需要連續(xù)動態(tài)觀察,但作為有創(chuàng)檢查產婦和家屬不易接受。由于“胎兒窘迫”的診斷標準很難掌握,因此胎兒監(jiān)護儀的普及成了臨床確定“胎兒窘迫”的主要依賴對象,提高了“胎兒窘迫”的“診斷率”,成為剖宮產率提高的重要因素。2.產科醫(yī)生的心理壓力和剖宮產的社會心理問題產科工作風險大,常常險象環(huán)生,因此給產科醫(yī)生造成很大的心理壓力。生活水平的改善使人們能夠承擔更多的醫(yī)療開支;健康意識的提高,使一些人認為剖宮產的安全性高于自然產;計劃生育政策的貫徹,使多數(shù)人只生一個孩子,因此很多產婦和家屬不愿冒自然產的“風險”而選擇剖宮產。而現(xiàn)在剖宮產技術的簡化和麻醉技術進步事實上的確提高了手術的安全性,因此,患者因這些社會因素提出的剖宮產要求容易使醫(yī)生屈服,因而醫(yī)生只能想方設法找出“指征”來,如“羊水過少、頭盆不稱”等。從表1中可以看出,1994年至2004年的10年中,社會因素導致的剖宮產比例比1984年至1993年的10年中增加了6倍。3.產科并發(fā)癥及合并癥對剖宮產率的影響既往產科合并癥、并發(fā)癥,如妊娠高血壓疾病、妊娠合并心臟病、肝病、腎病、血液系統(tǒng)疾病等,也主要經陰道分娩,但隨著剖宮產手術技術的改進和麻醉技術的提高、抗菌素的廣泛使用以及對分娩病、生理的認識,剖宮產已成為處理妊娠伴合并癥、并發(fā)癥等高危妊娠的合理手段,在一定程度上降低了孕產婦及圍產兒死亡率,但也成為提高剖宮產率的原因。但在本文資料中,后10年因“妊娠合并癥”行剖宮產的比例確比前10年明顯減少(P<0.01),主要原因是由于孕期及圍產期保健水平的提高,使一些不宜繼續(xù)妊娠的合并癥、并發(fā)癥在早期已終止妊娠,而治療好轉維持到妊娠晚期的多數(shù)患者可以經陰道分娩。三、剖宮產率與圍產兒死亡率的關系隨著圍產醫(yī)學的不斷發(fā)展,巨大兒、臀位分娩、中高位產鉗術等風險較高的陰道分娩已逐漸被剖宮產所取代,因此,剖宮產率的合理增加降低了孕產婦和圍產兒的死亡率。國內外的資料顯示,剖宮產率的升高成為當今產科的趨勢,但升高到一定程度后,就不會繼續(xù)降低孕產婦和圍產兒死亡率。印度MehtaA等報道,NowrosjeeWadiaMatenity醫(yī)院1957年~1998年剖宮產率由1.9%上升至16%,并且在過去的10年中明顯升高,圍產兒死亡率由1959年69‰下降至1992年36‰,并且在上世紀90年代,盡管剖宮產率仍然較高,而圍產兒死亡率卻保持穩(wěn)定。也有文獻顯示,12年中剖宮產率明顯增高(由4.4%至6.7%),同期圍產兒死亡率顯著下降(由21.6‰至16‰),但并不能證明剖宮產率與圍產兒死亡率確有相關性。國內也有魯小紅等報道,1980年~1984年剖宮產率為19.5%,圍生兒死亡率為17.9‰;1985年~1988年剖宮產率上升到25.4%,而圍生兒死亡率下降到13.6‰;1989年~1992年剖宮產率再升高至35.3%,但圍生兒死亡率卻未再下降,仍有12.2‰。在本文統(tǒng)計的資料中,我院20年來的平均剖宮產率提高了1.58倍,早期新生兒死亡和死產的比例有所下降,這是由于新生兒學及產科醫(yī)療技術水平的提高、新生兒窒息復蘇及時有效和產程處理恰當?shù)脑?。但由于死胎比例有所升高使總的圍產兒死亡率并沒有下降(P>0.05)。死胎主要由于優(yōu)生優(yōu)育的指導思想加強了圍產保健和產前診斷工作,使先天缺陷兒在孕中晚期被發(fā)現(xiàn)后行“治療性引產”造成的。另外,近年來早產兒及出生缺陷兒的放棄治療仍然是我院產