正常分娩-分娩生理

正常分娩（NormalLabor）

1可編輯版第一部分正常分娩定義與分類【定義】妊娠滿28周（196日）及以后，胎兒及其附屬物,從臨產(chǎn)開(kāi)始至全部從母體娩出的過(guò)程稱分娩?！痉诸悺咳焉餄M28周～不滿37周-早產(chǎn)prematuredelivery滿37周～不滿42周-足月產(chǎn)termdelivery滿42周或42周以上-過(guò)期產(chǎn)posttermdelivery第十二章正常分娩2可編輯版第二部分決定分娩的因素產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒

第十二章正常分娩3可編輯版

決定分娩的因素是產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒。三個(gè)因素必須相互協(xié)調(diào)，才能使分娩順利進(jìn)行，如不協(xié)調(diào)則難產(chǎn)4可編輯版一、產(chǎn)力將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量包括：子宮收縮力（簡(jiǎn)稱宮縮）－主要產(chǎn)力腹肌及膈肌收縮力－輔助產(chǎn)力肛提肌收縮力－輔助產(chǎn)力第十二章正常分娩5可編輯版

1.子宮收縮力

臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿整個(gè)分娩過(guò)程中。特點(diǎn)：1.節(jié)律性2.對(duì)稱性和極性3.縮復(fù)作用第十二章正常分娩6可編輯版【子宮收縮力的節(jié)律性】每次宮縮由弱至強(qiáng)（進(jìn)行期），維持一定時(shí)間（極期），隨后由強(qiáng)漸弱（退行期），直至消失進(jìn)入間歇期臨產(chǎn)后正常宮縮節(jié)律性示意圖第十二章正常分娩7可編輯版宮縮的節(jié)律性是臨產(chǎn)的重要標(biāo)志8可編輯版【子宮收縮力的對(duì)稱性和極性】正常宮縮起自兩側(cè)子宮角部迅速向子宮底中線集中，左右對(duì)稱，再以2cm/s速度向子宮下段擴(kuò)散，約15秒均勻協(xié)調(diào)地遍及整個(gè)子宮。宮縮以子宮底部最強(qiáng)最持久，向下逐漸減弱，子宮底部收縮力的強(qiáng)度是子宮下段的2倍。9可編輯版【縮復(fù)作用】

宮縮時(shí)，子宮體部肌纖維短縮變寬，間歇期不能恢復(fù)到原來(lái)的長(zhǎng)度使宮腔縮小，宮頸管消失及宮口擴(kuò)張。第十二章正常分娩10可編輯版11可編輯版2.腹壁肌及膈肌收縮力第二產(chǎn)程時(shí)娩出胎兒的重要輔助力量，第三產(chǎn)程可迫使已剝離的胎盤娩出。3.肛提肌收縮力第二產(chǎn)程協(xié)助胎先露部?jī)?nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸及娩出，第三產(chǎn)程協(xié)助胎盤娩出。第十二章正常分娩12可編輯版二、產(chǎn)道產(chǎn)道是胎兒娩出的通道分為骨產(chǎn)道（真骨盆）軟產(chǎn)道兩部分第十二章正常分娩13可編輯版1.骨產(chǎn)道骨產(chǎn)道的大小、形態(tài)與分娩有密切的關(guān)系，重要標(biāo)志包括：骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆軸與骨盆傾斜度第十二章正常分娩14可編輯版骨盆入口平面入口前后徑（真結(jié)合徑）：恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶岬前緣正中間的距離，正常值平均11cm，其長(zhǎng)短與分娩關(guān)系密切入口橫徑：兩髂恥緣間的最大距離，正常值平均13cm，與分娩有重要關(guān)系入口斜徑：骶髂關(guān)節(jié)至對(duì)側(cè)髂恥隆突間的距離，左右各一，正常值平均12.75cm第十二章正常分娩15可編輯版中骨盆平面中骨盆前后徑：恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)通過(guò)兩側(cè)坐骨棘連線中點(diǎn)至骶骨下端間的距離，正常值平均11.5cm中骨盆橫徑（坐骨棘間徑）：兩坐骨棘間的距離，正常值平均10cm圖7-4第十二章正常分娩16可編輯版骨盆出口平面出口前后徑恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離正常值平均11.5cm出口橫徑（坐骨結(jié)節(jié)間徑）兩坐骨結(jié)節(jié)間徑的距離正常值平均9cm圖7-5第十二章正常分娩17可編輯版骨盆出口平面出口前矢狀徑：恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，正常值平均6cm出口后矢狀徑：骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，正常值平均8.5cm。若出口橫徑稍短，而出口橫徑與出口后矢狀徑之和＞15cm時(shí)，正常大小的胎頭可通過(guò)后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出第十二章正常分娩18可編輯版骨盆軸與骨盆傾斜度骨盆軸（pelvicaxis）連接骨盆各平面中點(diǎn)的假想曲線。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩時(shí)，胎兒沿此軸娩出骨盆傾斜度（inclinationofpelvis）婦女直立時(shí)，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60°第十二章正常分娩19可編輯版2.軟產(chǎn)道軟產(chǎn)道是由子宮下段、宮頸、陰道、外陰和盆底組織構(gòu)成的彎曲管道。第十二章正常分娩20可編輯版子宮下段形成非孕時(shí)長(zhǎng)約1cm臨產(chǎn)后長(zhǎng)達(dá)7-10cm第十二章正常分娩21可編輯版宮頸的變化宮頸管消失：初產(chǎn)婦多是宮頸管先消失，宮口后擴(kuò)張；經(jīng)產(chǎn)婦多是頸管消失與宮口擴(kuò)張同時(shí)進(jìn)行宮口擴(kuò)張臨產(chǎn)前，初產(chǎn)婦的宮頸外口僅容一指尖，經(jīng)產(chǎn)婦能容一指宮口開(kāi)全時(shí)達(dá)10cm第十二章正常分娩22可編輯版三、胎兒因素

1.胎兒大小胎兒大小是決定分娩難易的重要因素之一。胎頭是胎體最大部分，也是胎兒通過(guò)產(chǎn)道最困難部分。第十二章正常分娩23可編輯版雙頂徑：兩側(cè)頂骨隆突間距離妊娠足月時(shí)平均約9.3cm枕額徑：鼻根至枕骨隆突的距離妊娠足月時(shí)平均約11.3cm第十二章正常分娩24可編輯版枕下前囟徑：前囟中央至枕骨隆突下方的距離妊娠足月時(shí)平均約9.5cm胎兒俯屈后以此徑線通過(guò)產(chǎn)道枕頦徑：頦骨下方中央至后囟頂部間距離妊娠足月時(shí)平均約13.3cm第十二章正常分娩25可編輯版2.胎位縱產(chǎn)式（頭先露或臀先露），胎體縱軸與骨盆軸相一致，容易通過(guò)產(chǎn)道頭先露臀先露橫產(chǎn)式：足月活胎不能通過(guò)產(chǎn)道肩先露第十二章正常分娩26可編輯版27可編輯版3）胎兒畸形腦積水，聯(lián)體雙胎28可編輯版胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動(dòng)進(jìn)行的一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小徑線通過(guò)產(chǎn)道的全過(guò)程。第三部分枕先露分娩機(jī)制29可編輯版銜接(engagement)下降(descent)俯屈(flexion)內(nèi)旋轉(zhuǎn)(internalrotation)仰伸(extention)復(fù)位(restitution)及外旋轉(zhuǎn)(externalrotation)胎兒娩出分娩機(jī)制各動(dòng)作雖分別介紹，卻是連續(xù)進(jìn)行，下降動(dòng)作始終貫穿于分娩全過(guò)程。第十二章正常分娩30可編輯版31可編輯版第四部分先兆臨產(chǎn)和臨產(chǎn)的診斷

先兆臨產(chǎn)的診斷出現(xiàn)預(yù)示不久將臨產(chǎn)的癥狀假臨產(chǎn)(falselabor)胎兒下降感（lightening）見(jiàn)紅（show）第十二章正常分娩32可編輯版臨產(chǎn)的診斷規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5～6分鐘。同時(shí)伴進(jìn)行性宮頸管消失，宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。第十二章正常分娩33可編輯版第五部分正常產(chǎn)程和分娩總產(chǎn)程（totalstageoflabor）即分娩全過(guò)程，是指從開(kāi)始出現(xiàn)規(guī)律宮縮直到胎兒娩出?？偖a(chǎn)程不得超過(guò)24小時(shí)，分3個(gè)產(chǎn)程。第十二章正常分娩34可編輯版1.第一產(chǎn)程(firststageoflabor)：宮頸擴(kuò)張期

從有規(guī)律宮縮起至宮口開(kāi)全10cm。初產(chǎn)婦約需11-12小時(shí)（宮口緊-慢），經(jīng)產(chǎn)婦6-8小時(shí)（宮口松-快）2.第二產(chǎn)程(secondstageoflabor)：胎兒娩出期從宮口開(kāi)全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦不超過(guò)2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦不超過(guò)1小時(shí)3.第三產(chǎn)程(thirdstageoflabor)：胎盤娩出期從胎兒娩出到胎盤娩出，不超過(guò)30分鐘。35可編輯版一、第一產(chǎn)程

1.臨床表現(xiàn)規(guī)律宮縮：產(chǎn)程開(kāi)始時(shí)，出現(xiàn)伴有疼痛的子宮收縮，習(xí)稱“陣痛”宮口擴(kuò)張：臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮的結(jié)果第十二章正常分娩36可編輯版胎頭下降決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察項(xiàng)目胎膜破裂羊膜腔內(nèi)壓力增加到一定程度時(shí)，前羊水囊胎膜自然破裂，多發(fā)生在宮口近開(kāi)全時(shí)第十二章正常分娩37可編輯版2.產(chǎn)程觀察及處理可采用產(chǎn)程圖（partogram）觀察產(chǎn)程第十二章正常分娩38可編輯版1）子宮收縮和胎心產(chǎn)程中必須連續(xù)定時(shí)觀察并記錄宮縮規(guī)律性、持續(xù)時(shí)間、間歇時(shí)間，強(qiáng)度。胎兒監(jiān)護(hù)儀描記宮縮曲線是反映宮縮的客觀指標(biāo)，同時(shí)可記錄胎心變化，也可用聽(tīng)診器聽(tīng)胎心。外監(jiān)護(hù)（externalelectronicmonitoring）內(nèi)監(jiān)護(hù)（internalelectronicmonitoring）同時(shí)建議用Montevideo單位評(píng)估有效宮縮其計(jì)算方法計(jì)數(shù)10分鐘內(nèi)每次宮縮峰值壓力（mmHg）減去基礎(chǔ)宮內(nèi)壓力（mmHg）后的壓力差之和；或取宮縮產(chǎn)生的平均壓力（mmHg）×宮縮頻率（10分鐘內(nèi)宮縮次數(shù)）第十二章正常分娩39可編輯版2）宮口擴(kuò)張及胎頭下降通過(guò)肛查或陰道檢查了解宮口開(kāi)張多大胎先露是什么胎膜破否高位骨盆腔的部分情況第十二章正常分娩40可編輯版41可編輯版42可編輯版43可編輯版宮口擴(kuò)張曲線（將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期）：潛伏期：臨產(chǎn)后出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張3cm。平均8小時(shí)，最大時(shí)限16小時(shí)活躍期：宮口擴(kuò)張3cm至宮口開(kāi)全。需4小時(shí)，最大時(shí)限為8小時(shí)?；钴S期又分為3期：加速期：宮口擴(kuò)張3cm至4cm，約需1.5小時(shí)；最快加速期：宮口擴(kuò)張4cm至9cm，約需2小時(shí)；減速期：宮口擴(kuò)張9cm至10cm，約需30分鐘。胎頭下降曲線：以胎頭顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘平面關(guān)系標(biāo)明胎頭下降程度44可編輯版3）其他胎膜破裂：立即聽(tīng)胎心，觀察羊水性狀、顏色和流出量同時(shí)記錄破膜時(shí)間精神安慰血壓：產(chǎn)程中每隔4～6小時(shí)測(cè)量一次飲食與活動(dòng)：鼓勵(lì)孕婦少量多次進(jìn)食攝入足夠水分第十二章正常分娩45可編輯版排尿與排便：鼓勵(lì)每2～4小時(shí)排尿一次肛門檢查陰道檢查：適用于肛查不清、宮口擴(kuò)張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)4小時(shí)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者第十二章正常分娩46可編輯版二、第二產(chǎn)程1.臨床表現(xiàn)未破膜者人工破膜產(chǎn)婦有排便感，不自主地向下屏氣胎頭撥露胎頭著冠胎頭、肩和胎體相繼娩出第十二章正常分娩47可編輯版2.第二產(chǎn)程觀察及處理密切監(jiān)測(cè)胎心：每5～10分鐘聽(tīng)一次胎心，發(fā)現(xiàn)胎心減慢，立即行陰道檢查，盡快結(jié)束分娩指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣：產(chǎn)婦正確反復(fù)的宮縮時(shí)屏氣動(dòng)作，能加速產(chǎn)程進(jìn)展接產(chǎn)準(zhǔn)備：初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm且宮縮規(guī)律有力時(shí)，作好接產(chǎn)準(zhǔn)備第十二章正常分娩48可編輯版第二產(chǎn)程第十二章正常分娩49可編輯版接產(chǎn)會(huì)陰撕裂誘因：會(huì)陰水腫、會(huì)陰過(guò)緊缺乏彈性、恥骨弓過(guò)低、胎兒過(guò)大、胎兒娩出過(guò)快接產(chǎn)要領(lǐng)：保護(hù)會(huì)陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時(shí)緩慢通過(guò)陰道口接產(chǎn)步驟第十二章正常分娩50可編輯版會(huì)陰切開(kāi)會(huì)陰切開(kāi)指征：會(huì)陰過(guò)緊或胎兒過(guò)大，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者會(huì)陰切開(kāi)術(shù)包括：會(huì)陰后-側(cè)切開(kāi)術(shù)會(huì)陰正中切開(kāi)術(shù)第十二章正常分娩51可編輯版三、第三產(chǎn)程

1.臨床表現(xiàn)胎盤剝離征象：宮體變硬呈球形，宮底升高達(dá)臍上陰道口外露的臍帶自行延長(zhǎng)陰道少量流血接產(chǎn)者用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí)，宮體上升而外露的臍帶不再回縮第十二章正常分娩52可編輯版53可編輯版根據(jù)剝離開(kāi)始部位及排出方式分兩種：胎兒面娩出式（Schultze’smechanism）：多見(jiàn)，胎盤胎兒面先排出，隨后見(jiàn)少量陰道流血。母體面娩出式（Duncan’smechanism）：少見(jiàn)，胎盤母體面先排出，胎盤排出前先有較多量陰道流血。第十二章正常分娩54可編輯版胎盤剝離方式第十二章正常分娩55可編輯版2.產(chǎn)程觀察及處理（新生兒處理）清理呼吸道處理臍帶新生兒阿普加評(píng)分（Apgarscore）及其意義：一分鐘評(píng)分反映在宮內(nèi)的情況；5分鐘及以后評(píng)分是反映復(fù)蘇效果，與預(yù)后關(guān)系密切新生兒阿普加評(píng)分以呼吸為基礎(chǔ)，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標(biāo)臨床惡化順序?yàn)槠つw顏色→呼吸→