醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)共識(shí)-標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)方案》

急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)共識(shí)——

標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)方案急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)共識(shí)專家組,高健,華小雪,徐軍.急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)共識(shí)——標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)方案[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2017,26(5):512-516

急診是急危重癥患者診療的重要平臺(tái)，在院內(nèi)診療過程中常常需要對(duì)急危重癥患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，成功轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)降低急診危重癥患者病死率有積極意義。鑒于急危重癥患者具有病情危重、病情變化快、且常常依賴生命支持手段及轉(zhuǎn)運(yùn)難度大等特點(diǎn)，因此亟需規(guī)范并優(yōu)化院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程，以保證急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全。分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)方案原則降階梯預(yù)案充分評(píng)估優(yōu)化分級(jí)最佳路徑動(dòng)態(tài)評(píng)估1基本概念

1.1危重癥患者在原有(或沒有)基礎(chǔ)病的前提下，由于某一或某些原因造成危及患者生命，器官功能短暫或較長(zhǎng)期發(fā)生緊急病理生理障礙，需要進(jìn)行緊急和持續(xù)有效的氣道管理，呼吸、循環(huán)等生命支持手段的患者。1.2院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)在同一醫(yī)療單位不同醫(yī)療區(qū)域之間的轉(zhuǎn)運(yùn)稱為院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，安全轉(zhuǎn)運(yùn)是為了達(dá)到或完成更好的診療措施以期改善預(yù)后。1.3分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)根據(jù)患者的病情特征及臨床實(shí)踐等情況，從患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、呼吸支持、循環(huán)支持、主要臨床問題及轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間六方面進(jìn)行評(píng)估，確定轉(zhuǎn)運(yùn)的分級(jí)及所需配備的人員和裝備，以實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化、安全轉(zhuǎn)運(yùn)。2急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)特點(diǎn)急診危重癥患者①病情危急、變化快，具有一定的不確定性和不可預(yù)見性；②病情危重，需要多種生命支持手段；③病情緊急，評(píng)估時(shí)間有限，需要在短時(shí)間內(nèi)采取有效的救治措施；④轉(zhuǎn)運(yùn)工作繁雜且風(fēng)險(xiǎn)大，意外事件及并發(fā)癥增多。必須制定適合急診危重癥患者自身特點(diǎn)的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)方案。3急診危重癥患者標(biāo)準(zhǔn)化院內(nèi)分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)方案3.1分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)原則3.1.1降階梯預(yù)案關(guān)注患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的主要臨床問題，依據(jù)患者病情可能出現(xiàn)的最高風(fēng)險(xiǎn)，按相應(yīng)分級(jí)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)人員和裝備的準(zhǔn)備，并選用充分有效的應(yīng)對(duì)手段，以保證患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全。3.1.2充分評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估是轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的重要舉措，充分評(píng)估有利于:①準(zhǔn)確了解轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)；②確定可行轉(zhuǎn)運(yùn)方案；③合理選擇風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估包括院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估包括患者、轉(zhuǎn)運(yùn)人員、儀器、藥品及轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)境和時(shí)間，并告知轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)；管理者應(yīng)對(duì)所有轉(zhuǎn)運(yùn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)；醫(yī)護(hù)人員要充分評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)路途是否順暢及轉(zhuǎn)運(yùn)所需時(shí)間。3.1.3優(yōu)化分級(jí)分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)將動(dòng)態(tài)環(huán)境下的急診資源進(jìn)行了快捷、優(yōu)效的配置。依據(jù)患者生命體征、呼吸循環(huán)支持等內(nèi)容進(jìn)行綜合分級(jí)(Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí))，并依據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)配備相應(yīng)轉(zhuǎn)運(yùn)人員及裝備。

Ⅰ級(jí)患者具有隨時(shí)危及生命的臨床問題，采取相應(yīng)醫(yī)療支持后生命體征仍不平穩(wěn)，GCS評(píng)分<9分，需要人工氣道支持，應(yīng)用2種及以上血管活性藥物治療。

Ⅱ級(jí)患者具有可能危及生命的臨床問題，采取相應(yīng)醫(yī)療支持后生命體征相對(duì)平穩(wěn)，GCS評(píng)分9~12分，需要人工氣道支持(PEEP<8cmH2O、FiO2<60%)及血管活性藥物治療。

Ⅲ級(jí)患者呈慢性病程，生命體征尚平穩(wěn)，GCS評(píng)分>12分，無人工氣道支持及血管活性藥物治療。

轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間在分級(jí)評(píng)估中作為次要指標(biāo)，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)的增加。轉(zhuǎn)運(yùn)人員包括醫(yī)生和護(hù)士，依據(jù)急診工作時(shí)間、崗位勝任能力配置相應(yīng)的轉(zhuǎn)運(yùn)級(jí)別；轉(zhuǎn)運(yùn)裝備包括轉(zhuǎn)運(yùn)藥品和儀器設(shè)備。3.1.4最佳路徑--循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)運(yùn)前，充分評(píng)估患者、有效溝通、按分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)安排相應(yīng)的人、材、物；轉(zhuǎn)運(yùn)中，實(shí)時(shí)評(píng)估與監(jiān)測(cè)，并做好應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的準(zhǔn)備，為保證轉(zhuǎn)運(yùn)路徑順暢可以設(shè)置轉(zhuǎn)運(yùn)專梯及一卡通等設(shè)備；轉(zhuǎn)運(yùn)后，醫(yī)務(wù)人員再次評(píng)估患者的病情及醫(yī)療措施，并進(jìn)行評(píng)價(jià)，確保醫(yī)療護(hù)理的連續(xù)性及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。3.1.5動(dòng)態(tài)評(píng)估注重轉(zhuǎn)運(yùn)流程每個(gè)階段的持續(xù)評(píng)估在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中轉(zhuǎn)運(yùn)人員要對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)流程進(jìn)行多環(huán)節(jié)、多方面、無縫隙的動(dòng)態(tài)評(píng)估，力求將轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)降至最低。3.2分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)表1-轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)表2-轉(zhuǎn)運(yùn)人員配備標(biāo)準(zhǔn)表3-轉(zhuǎn)運(yùn)裝備配備標(biāo)準(zhǔn)3.3標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)流程是確保轉(zhuǎn)運(yùn)操作規(guī)范和有效的關(guān)鍵，可大幅降低轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步優(yōu)化急診資源，同時(shí)也是檢查和評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)運(yùn)效果的標(biāo)準(zhǔn)ACCEPTANCE標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)流程評(píng)估分級(jí)總結(jié)評(píng)價(jià)應(yīng)對(duì)管理標(biāo)準(zhǔn)化正常轉(zhuǎn)運(yùn)

充分準(zhǔn)備溝通解釋評(píng)估分級(jí)由轉(zhuǎn)運(yùn)決策者(搶救室主班及以上醫(yī)生)負(fù)責(zé)生命體征、意識(shí)、呼吸支持、循環(huán)支持、主要臨床問題、預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間進(jìn)行評(píng)估按照所有評(píng)估項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的最高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)確定分級(jí)等級(jí)(例：患者生命體征Ⅱ級(jí)、呼吸支持情況Ⅰ級(jí)、意識(shí)情況為Ⅲ級(jí)，則患者轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)確定為Ⅰ級(jí))溝通解釋根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)等級(jí)進(jìn)行有效溝通。①與患者家屬溝通：告知轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，獲取家屬的知情同意及配合；②與團(tuán)隊(duì)內(nèi)部溝通：明確職責(zé)，相互配合；③與接收部門溝通：詳細(xì)告知患者病情及預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作。充分準(zhǔn)備充分準(zhǔn)備包括轉(zhuǎn)運(yùn)人員、轉(zhuǎn)運(yùn)裝備、患者及接收方①轉(zhuǎn)運(yùn)人員準(zhǔn)備②轉(zhuǎn)運(yùn)裝備準(zhǔn)備③患者準(zhǔn)備④接收方準(zhǔn)備正常轉(zhuǎn)運(yùn)正常轉(zhuǎn)運(yùn)要確保患者安全及醫(yī)護(hù)人員安全。①為確保患者安全，醫(yī)護(hù)人員必須各司其職，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征；患者在床單位間移動(dòng)過程要注意各種管路連接的有效性，避免牽拉松脫；保證儀器正常工作；力求在最短時(shí)間完成轉(zhuǎn)運(yùn)工作。②為確保醫(yī)護(hù)人員安全，轉(zhuǎn)運(yùn)儀器須規(guī)范放置，防止被儀器砸傷；同時(shí)，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中也要特別注意行人，避免不必要的意外事件。應(yīng)對(duì)管理標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運(yùn)過程對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)與控制①患者病情加重，根據(jù)不同轉(zhuǎn)運(yùn)級(jí)別，按如下原則：轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)為Ⅰ級(jí)的患者就地?fù)尵?；轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)為Ⅱ級(jí)的患者進(jìn)行初步處理后如病情平穩(wěn)可繼續(xù)轉(zhuǎn)運(yùn)，否則須盡快返回病室搶救；轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)為Ⅲ級(jí)的患者須盡快返回病室處理。②未能檢查需要等待的患者，一般處理原則如下：轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)為Ⅰ級(jí)的患者允許等待時(shí)間不得超過5min；轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)為Ⅱ級(jí)的患者允許等待時(shí)間不得超過10min；轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)為Ⅲ級(jí)的患者允許等待時(shí)間不得超過20min。總結(jié)評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)運(yùn)完成后，對(duì)