肝功能障礙病人的麻醉和術前評估

肝功能障礙病人的術前評估和注意事項

Li-HongW2021/3/29星期一1概述肝臟具有極其復雜的生理生化功能；肝功能障礙病人的病理生理變化是全身性和多方面的；肝臟病人麻醉要充分了解其不同的病理損害階段，并進行恰如其分的術前肝儲備功能的估價，針對病情進行必要的術前準備2021/3/29星期一2第一部分

肝功能不全的病理生理變化2021/3/29星期一3一、心血管功能的改變

肝硬化門脈高壓病人的心血管功能總的特點：

高動力狀態(tài)即高心輸出量、低外周血管阻力。而灌注壓、心率、動脈壓則正常。2021/3/29星期一4肝硬化心血管功能腎循環(huán)

腎血管阻力增加導致腎血流尤其腎皮質的血流下降。腎血管阻力之所以增加是肝腎輸入血管阻力增加超過腎輸出血管阻力增加所造成的。2021/3/29星期一5二．呼吸功能及肺循環(huán)的改變

肝硬化門脈高壓病人紅細胞2，3—二磷酸甘油酸（2，3—DPG）含量升高，導致血紅蛋白與氧的親和力下降，氧離曲線右移。肝硬化患者常有腹水、閉合氣量增加，從而導致功能殘氣量增加。最終引起低氧血癥。2021/3/29星期一6三．血液及凝血功能改變肝硬化患者紅細胞壓積由于血容量增加或由于胃腸道出血而下降。白細胞減少及血小板降低通常與脾亢及乙醇誘導的骨髓抑制有關。大多數肝硬化患者多少都有一些凝血功能的改變。最常見的是血漿VII、V、X和II（凝血酶原）因子減少。I因子（纖維蛋白原）也通常減少。2021/3/29星期一7四．蛋白質代謝的改變當肝功能障礙時，蛋白質代謝障礙的突出表現為：①低蛋白血癥；②甲種胎兒球蛋白(AFP)重現；③血漿氨基酸含量升高；④尿素合成減少。2021/3/29星期一8五．碳水合物代謝的改變肝臟是維持血糖濃度的重要器官，肝功能障礙病人易發(fā)生低血糖，糖耐量降低，血中乳酸和丙酮酸增多。應盡可能監(jiān)測血、尿糖的水平，并根據監(jiān)測結果決定術中糖的用量很有必要。2021/3/29星期一9六．激素代謝的改變

許多激素在發(fā)揮其調節(jié)作用之后，主要是在肝臟內被分解轉化，從而降低或失去其活性。此種過程稱為激素的滅活。滅活過程必然會對機會產生一系列的影響。2021/3/29星期一10七、電解質代謝的改變

肝功能與電解質代謝具有密切關系。肝功能障礙時常發(fā)生：低鉀血癥：常由以下原因引起：①肝細胞對醛固酮滅活減弱；②腹水形成致有效循環(huán)血量減少，反射性醛固酮分泌增加；③術前利尿劑應用；低血鉀予糾正，對防止術中肝昏迷的發(fā)生很重要。2021/3/29星期一11八、電解質代謝的改變低鈉血癥：水潴留是形成稀釋性低鈉血癥的主要原因。低鈉血癥是機體瀕于死亡的表現，常預示病人預后險惡。2021/3/29星期一12第二部分

術前肝功能的評價2021/3/29星期一13一、常規(guī)肝功能試驗蛋白質代謝的試驗：肝病患者測定血清總蛋白，主要用于判斷機體的營養(yǎng)狀態(tài)。膽紅素代謝的試驗：正常人血清內總膽紅素濃度為3.4-17.1μmol/L（0.2-1.1mg/dl）。肝膽疾病中膽紅素濃度明顯升高反映有嚴重的肝細胞損害。臨床上常用蛋白質及膽紅素代謝的試驗并結合臨床表現以評價肝損害的程度。2021/3/29星期一14Pugh推薦的肝功能不全的評估分級表肝功能不全輕度中度重度血清膽紅素(μmol/l)血清白蛋白（g/l)凝血酶原時間(sec)肝性腦病分級計分手術危險性估計<25351~4無1分小25~4030~354~61~22分中>40<30>63~43分大2021/3/29星期一15累積計分：1-3分為輕度肝功能；4-8分為中度肝功能不全；9-12分為重度肝功能不全。肝病合并出血，或有出血傾向時，提示已有多種凝血因子缺乏或不足。若凝血酶原時間延長、凝血酶時間延長、部分凝血活酶時間顯著延長、纖維蛋白原和血小板明顯減少，提示已出現彌漫性血管內凝血和纖維蛋白溶解，表示肝臟已經壞死，禁忌做任何手術。2021/3/29星期一16Child分級項目ABC膽紅素（umol/L）<34.234.2~51.3>51.3白蛋白（g/L）>3530~35<30腹水無易控制難控制中樞神經癥狀無輕度重度營養(yǎng)狀況佳良好差2021/3/29星期一17Child-Pugh分級√(A級:5–6分；B級:7–9分；C級:10–15分)

項目分數123膽紅素（umol/L）<34.234.2~51.3>51.3白蛋白（g/L）>3528~35<28凝血酶原時間（延長秒數）1~34~6>6腹水無易控制難控制肝性腦病無輕度重度2021/3/29星期一18二、定量肝功能試驗染料排泄試驗：許多內源性物質在肝內進行適當代謝后，可以由肝細胞排泄至膽汁。據此原理，外源性地給予人工色素，來測定肝臟排泄能力的改變?；卿逄c：臨床上常用的是BSP排泄試驗(5mg/kg)，測定30min或45min時的滯留率。正常值為靜注BSP5mg/kg，45min的滯留率為0％-6％，如超過8％有臨床意義。吲哚氰綠試驗：.靜注0.5mg/kg，于10min時測定滯留率，正常值為7.83＋4.31％，正常上限為12.2％。2021/3/29星期一19第三部分

肝臟病人的術前準備2021/3/29星期一20肝臟病人的麻醉耐受力估計：1）急性肝炎病人術中、術后極易出現凝血機制障礙，除緊急搶救手術外，應禁忌施行任何手術。2）慢性肝病病人手術的最大問題之一是凝血機制異常，術前必須重視予以糾正。3）輕度肝功能不全的病人麻醉和手術耐受力影響不大。4）中度肝功能不全和瀕于失代償時，麻醉和手術耐受力顯著減退，術前需要經過較長時間的嚴格準備，為允許擇期手術。5）重度肝功能不全的危險性極高，應禁忌做任何手術。2021/3/29星期一21一、術前準備加強營養(yǎng)：給予高蛋白、高碳水化合物，低脂肪飲食，口服多種維生素。改善凝血功能。糾正低蛋白血癥及貧血。治療腹水，待腹水消退后穩(wěn)定兩周再進行手術治療。術前1-2日，給予廣譜抗生素治療，以抑制腸道細菌，減少術后感染。2021/3/29星期一22二、肝臟手術的麻醉實施

選用麻醉藥和方法需要了解：①所患肝臟疾??；②肝臟在藥物解毒中的作用；③藥物對肝臟的影響。連續(xù)硬膜外阻滯：適于許多肝臟外科的手術，但要注意凝血機制不良時防止硬膜外血腫。全身麻醉：可應用單純吸入麻醉或靜脈復合或全憑靜脈麻醉。2021/3/29星期一23肝病麻醉方法選擇應根據手術種類和患者情況全面考慮。全麻及局部麻醉（包括椎管內麻醉）均可對肝的生化指標產生影響，但全麻比局部麻醉對肝的影響更大。所以對肝病手術麻醉方法的選擇，無論是肝病后行肝膽手術或非肝臟手術麻醉方法的選擇以局部麻醉為首選。2021/3/29星期一24硬膜外阻滯復合全麻的優(yōu)點：

①布比卡因濃度較高，肌松作用相當好，術中幾乎不加肌松藥。②避免單純硬膜外阻滯麻醉過淺出現肌松差及，過深引起的明顯循環(huán)抑制。③避免單純全麻術中使用較多肌松藥引起延遲性呼吸抑制及麻醉終止時病人因傷口疼痛引起的躁動。④方便術后止痛，利于病人恢復。2021/3/29星期一25三．術中管理肝膽手術中值得注意的常見問題血流動力學的劇烈波動大血管損傷致急性大出血凝血紊亂滲血不止發(fā)生氣栓或癌栓重度黃疸帶來的麻醉問題長期肝病所致的內環(huán)境紊亂長期肝病所致的其他重要臟器功能受損2021/3/29星期一26嚴格掌握輸血指征自體輸血技術血液稀釋術中血液回收術前自體血儲備減少術中出血（使用藥物或恰當的麻醉技術）血液和血漿的代用品節(jié)約用血技術的種類2021/3/29星期一27

Hb>100g/L不必輸血

Hb<70g/L 應考慮輸入濃縮紅細胞

Hb70~100g/L根據病人代償能力、一般情況和其他臟器器質性病變急性大出血出血量>30%血容量，可輸入全血衛(wèi)生部輸血指南（2000年）2021/3/29星期一28術中止血藥物應用止血芳酸和氨甲環(huán)酸立止血和止血敏抑肽酶重組FⅦaD-去氨基精氨酸加壓素2021/3/29星期一29四、術后處理密切觀察病人的心、肺、腎、肝情況以及其它病情變化，注意血壓、脈率、呼吸、體溫、心電圖、血液生化和尿的變化。繼續(xù)使用廣譜抗生素以防感染。根據液體出入量與血液生化的變化，調整水、電解質與酸堿平衡。肌肉或靜脈注射維生素K320~40mg，以改善凝血機制。切除半肝以上或合并肝硬化者，除術后積極加