工程質(zhì)量檢驗及評定表

湖南省土地開發(fā)整頓工程質(zhì)量檢驗評定表匯編編制單位：湖南省地質(zhì)環(huán)境監(jiān)測總站監(jiān)理總部編制日期：七月表1合同段工程質(zhì)量竣工檢查評定表工程名稱工程性質(zhì)合同段編號施工單位技術(shù)負責人開工日期項目經(jīng)理項目技術(shù)負責人竣工日期序號單位工程名稱施工單位檢查評定成果監(jiān)理（建設(shè)）單位檢查評定結(jié)論12345質(zhì)量控制資料安全和重要使用功效觀感質(zhì)量驗收施工單位檢查評定成果一、本合同段工程共包含單位工程個，其中優(yōu)良個，合格個，優(yōu)良率%；二、質(zhì)量控制資料檢查共項，符合規(guī)定項；三、安全和重要使用功效檢查成果：。四、觀感質(zhì)量評定：□好□普通□差。評定質(zhì)量等級工程質(zhì)量檢查評定綜合結(jié)論一、本合同段工程共包含單位工程個，其中優(yōu)良核定為個，合格核定為個，優(yōu)良率核定為%；二、質(zhì)量控制資料核查共項，符合規(guī)定項；三、安全和重要使用功效核查結(jié)論：；四、觀感質(zhì)量綜合評價：□好□普通□差。核定質(zhì)量等級工程質(zhì)量檢查評定單位建設(shè)單位監(jiān)理單位施工單位設(shè)計單位（公章）單位（項目）負責人年月日（公章）總監(jiān)理工程師年月日（公章）單位負責人年月日（公章）單位（項目）負責人年月日表2單位工程質(zhì)量檢查評定表工程名稱工程性質(zhì)合同段編號施工單位技術(shù)部門負責人質(zhì)量部門負責人序號分部工程名稱施工單位檢查評定成果監(jiān)理（建設(shè)）單位檢查評定結(jié)論12345678910質(zhì)量控制資料安全和功效檢查（檢測）報告觀感質(zhì)量驗收施工單位檢查評定成果一、本單位工程共包含分部工程個，其中優(yōu)良個，合格個，優(yōu)良率%；二、技術(shù)資料核查結(jié)論：。評定質(zhì)量等級各方檢查評定結(jié)論一、本單位工程共包含分部工程個，其中優(yōu)良核定為個，合格核定為個，優(yōu)良率核定為%二、技術(shù)資料核查結(jié)論：；三、觀感質(zhì)量驗收：。核定質(zhì)量等級工程質(zhì)量檢查評定單位施工單位項目經(jīng)理：年月日設(shè)計單位項目負責人：年月日監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師：年月日項目建設(shè)單位建設(shè)單位項目負責人：年月日表3分部工程質(zhì)量檢查評定表工程名稱合同段編號施工單位單位工程名稱項目經(jīng)理項目技術(shù)負責人序號分項工程名稱施工單位檢查評定成果監(jiān)理（建設(shè)）單位檢查評定結(jié)論（核定質(zhì)量等級）得分評定質(zhì)量等級12345678910施工單位檢查評定成果本分部工程共包含分項工程個，其中優(yōu)良個，合格個，優(yōu)良率%，質(zhì)量等級評定為。項目專業(yè)技術(shù)負責人：年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位檢查評定結(jié)論本分部工程共包含分項工程個，其中優(yōu)良核定為個，合格核定為個，優(yōu)良率核定為%，質(zhì)量等級核定為?？偙O(jiān)理工程師：年月日建設(shè)單位項目專業(yè)負責人：年月日表4項目工程質(zhì)量控制資料核查統(tǒng)計工程名稱施工單位序號項目資料名稱份數(shù)檢查單位核查意見核查人1規(guī)劃（施工）設(shè)計報告及設(shè)計圖件、批復(fù)任務(wù)書2土地平整工程田塊修筑、耕作層地力保持圖紙會審、設(shè)計變更、洽商統(tǒng)計3工程定位測量、放線統(tǒng)計4隱蔽工程驗收統(tǒng)計5施工統(tǒng)計6土壤肥力檢測報告7分項分部工程質(zhì)量驗收統(tǒng)計8工程質(zhì)量事故及事故調(diào)查解決資料9澆灌與排水工程水源工程圖紙會審、設(shè)計變更、洽商統(tǒng)計10工程定位測量、放線統(tǒng)計11原材料、構(gòu)件合格證書及進場檢（試）驗報告12混凝土配合比實驗報告13砂漿配合比實驗報告14混凝土實驗報告及見證檢測報告15砂漿實驗報告及見證檢測報告16預(yù)制構(gòu)件驗報告及見證檢測報告17隱蔽工程驗收統(tǒng)計18施工統(tǒng)計19分項分部工程質(zhì)量驗收統(tǒng)計20工程質(zhì)量事故及事故調(diào)查解決資料22輸水、排水工程圖紙會審、設(shè)計報告、洽商統(tǒng)計23工程定位測量、放線統(tǒng)計24原材料、構(gòu)件合格證書及進場檢（試）驗報告25混凝土配合比實驗報告26砂漿配合比實驗報告27混凝土實驗報告及見證檢測報告28砂漿實驗報告及見證檢測報告29預(yù)制構(gòu)件驗報告及見證檢測報告30隱蔽工程驗收統(tǒng)計序號項目資料名稱份數(shù)檢查單位核查意見核查人31澆灌與排水工程施工統(tǒng)計32分項分部工程質(zhì)量驗收統(tǒng)計33工程質(zhì)量事故及事故調(diào)查解決資料34渠系建筑物圖紙會審、設(shè)計變更、洽商統(tǒng)計35工程定位測量、放線統(tǒng)計36原材料、構(gòu)件及設(shè)備合格證書及進場檢（試）驗報告37混凝土配合比實驗報告38砂漿配合比實驗報告39混凝土實驗報告及見證檢測報告40砂漿實驗報告及見證檢測報告41預(yù)制構(gòu)件驗報告及見證檢測報告42隱蔽工程驗收統(tǒng)計43系統(tǒng)清洗、灌水、通水實驗及設(shè)備調(diào)試統(tǒng)計44施工統(tǒng)計45地基基礎(chǔ)主體構(gòu)造檢查及抽樣檢測資料46分部分項工程質(zhì)量驗收統(tǒng)計47工程質(zhì)量事故及事故調(diào)查解決資料48泵站及輸配電工程圖紙會審、設(shè)計報告、洽商統(tǒng)計49工程定位測量、放線統(tǒng)計50原材料、構(gòu)件及設(shè)備合格證書及進場檢（試）驗報告51混凝土配合比實驗報告52砂漿配合比實驗報告53混凝土實驗報告及見證檢測報告54砂漿實驗報告及見證檢測報告55預(yù)制構(gòu)件驗報告及見證檢測報告56設(shè)備調(diào)試統(tǒng)計57接地、絕緣電阻測試統(tǒng)計58隱蔽工程驗收統(tǒng)計59施工統(tǒng)計60地基基礎(chǔ)主體構(gòu)造檢查及抽樣檢測資料61分部分項工程質(zhì)量驗收統(tǒng)計序號項目資料名稱份數(shù)檢查單位核查意見核查人62工程質(zhì)量事故及事故調(diào)查解決資料63田間路橋工程田間道路工程、農(nóng)橋工程圖紙會審、設(shè)計變更、洽商統(tǒng)計64工程定位測量、放線統(tǒng)計65原材料、構(gòu)件合格證書及進場檢（試）驗報告66混凝土配合比實驗報告67砂漿配合比實驗報告68混凝土實驗報告及見證檢測報告69砂漿實驗報告及見證檢測報告70預(yù)制構(gòu)件驗報告及見證檢測報告71路基壓實檢測統(tǒng)計72隱蔽工程驗收統(tǒng)計73施工統(tǒng)計74分部分項工程質(zhì)量驗收統(tǒng)計75工程質(zhì)量事故及事故調(diào)查解決資料76農(nóng)田防護及生態(tài)保護工程圖紙會審、設(shè)計變更、洽商統(tǒng)計77工程定位測量、放線統(tǒng)計78原材料、構(gòu)件合格證書及進場檢（試）驗報告79混凝土配合比實驗報告80砂漿配合比實驗報告81混凝土實驗報告及見證檢測報告82砂漿實驗報告及見證檢測報告83預(yù)制構(gòu)件驗報告及見證檢測報告84施工統(tǒng)計85分部分項工程質(zhì)量驗收統(tǒng)計86工程質(zhì)量事故及事故調(diào)查解決資料結(jié)論：檢查單位建設(shè)單位（公章）現(xiàn)場負責人：年月日監(jiān)理單位（公章）總監(jiān)理工程師：年月日施工單位（公章）項目負責人：年月日表5土地（開發(fā)）整頓項目田塊修筑工程質(zhì)量檢查評定表序號田塊編號長度（m）寬度（m）表土表面平整度（cm）檢查評定意見厚（cm）土質(zhì)質(zhì)量原則不不大于設(shè)計≥設(shè)計值，且≥30㎝符合設(shè)計規(guī)定±3規(guī)定分10102525301T1實測值實際得分分數(shù)234567平均得分綜合得分檢查評定結(jié)論：綜合評分為XX分，工程質(zhì)量等級為XX。檢查評定單位建設(shè)單位年月日監(jiān)理單位年月日施工單位年月日表6土地（開發(fā)）整頓項目土溝渠工程質(zhì)量檢查評定表序號工程編號長度斷面尺寸（mm）底板縱坡降邊坡坡度邊棱直順度檢查評定意見底寬頂寬深度質(zhì)量原則不不大于設(shè)計符合設(shè)計不陡于設(shè)計50㎜規(guī)定分101010102020201NGX實測值實際得分得分23456平均得分綜合得分檢查評定結(jié)論：綜合評分為XX分，工程質(zhì)量等級為XXXX。檢查評定單位建設(shè)單位年月日監(jiān)理單位年月日施工單位年月日表7土地(開發(fā))整頓項目預(yù)制混凝土溝渠工程質(zhì)量檢查評定表序號工程編號斷面尺寸（米）底板縱坡降壓頂相鄰節(jié)面順直度（㎜）兩側(cè)回填密實度預(yù)制構(gòu)件質(zhì)量檢查評定意見單節(jié)長度底寬頂寬深度寬度厚度砼強度錯口（mm）接縫飽滿度質(zhì)量原則不不大于設(shè)計符合設(shè)計不不大于設(shè)計10≥85%30符合設(shè)計符合設(shè)計規(guī)定分55551015510105105101DQX實測值實際得分得分23456平均得分綜合得分檢查評定結(jié)論：綜合評分為XX分，工程質(zhì)量等級為XX。檢查評定單位建設(shè)單位年月日監(jiān)理單位年月日施工單位年月日表8土地(開發(fā))整頓項目現(xiàn)澆混凝土溝渠工程質(zhì)量檢查評定表序號工程編號長度(m)斷面尺寸(mm)底板邊坡伸縮縫檢查評定意見質(zhì)量原則不不大于設(shè)計符合設(shè)計不不大于設(shè)計符合設(shè)計滿足設(shè)計符合設(shè)計設(shè)計30mm不不大于設(shè)計強度符合設(shè)計規(guī)定分101010101010510551051DQx實測值實際得分得分234平均得分綜合得分檢查評定結(jié)論：綜合評分為XX分，工程質(zhì)量等級為XX。檢查評定單位建設(shè)單位年月日監(jiān)理單位年月日施工單位年月日表9土地(開發(fā))整頓項目砌石（磚）溝渠工程質(zhì)量檢查評定表序號工程編號長度(m)斷面尺寸(mm)底板邊坡砌體材質(zhì)伸縮縫砂漿檢查評定意見底寬頂寬深度縱坡降厚(mm)地基強度厚(mm)回填土扎實直順度坡度強度飽滿度質(zhì)量原則不不大于設(shè)計符合設(shè)計不不大于設(shè)計符合設(shè)計不不大于設(shè)計不不大于設(shè)計設(shè)計30mm符合設(shè)計符合設(shè)計符合設(shè)計符合設(shè)計≥80%規(guī)定分555510101010555105551DQx實測值實際得分得分234平均得分綜合得分檢查評定結(jié)論：綜合評分為XX分，工程質(zhì)量等級為XX。檢查評定單位建設(shè)單位年月日監(jiān)理單位年月日施工單位年月日表10土地(開發(fā))整頓項目管涵工程質(zhì)量檢查評定表序號工程位置長度（mm）軸線偏位（mm）流水面高程（mm）管座寬度（mm）相鄰管節(jié)面錯口（mm）縱坡度涵管長度（mm）壁厚（mm）管徑（mm）管頂面培土厚度（㎝）混凝土強度檢查評定意見質(zhì)量原則符合設(shè)計50±20不不大于設(shè)計5滿足設(shè)計+100，-50-3，正值不限符合設(shè)計≥30滿足設(shè)計規(guī)定分5510101510510151051編號或位置實測值實際得分得分23456平均得分綜合得分檢查評定結(jié)論：綜合評分為XX分，工程質(zhì)量等級為XX。檢查評定單位建設(shè)單位年月日監(jiān)理單位年月日施工單位年月日表11土地(開發(fā))整頓項目跌水工程質(zhì)量檢查評定表序號工程編號頂面高程（㎜）豎直度或坡度（㎜）壁厚（㎜）斷面尺寸（米）消力池尺寸（米）底面高程（㎜）表面平整度（㎜）材質(zhì)強度檢查評定意見長寬高長寬深質(zhì)量原則±200．3﹪H，且不不不大于20㎜不不大于設(shè)計±20±30滿足設(shè)計規(guī)定分515205555551010101編號或位置實測值實際得分得分23456平均得分綜合得分檢查評定結(jié)論：綜合評分XX分，工程質(zhì)量等級為XX。檢查評定單位建設(shè)單位年月日監(jiān)理單位年月日施工單位年月日表12土地（開發(fā)）整頓項目河道裁彎取直工程質(zhì)量檢查評定表序號工程編號長度（m）底寬（m）頂寬（m）高度（cm）邊坡底板（mm）順直度（mm）砂漿強度砂漿飽滿度材質(zhì)強度檢查評定意見坡度平整度厚度（mm）寬度（mm）砼強度地基強度質(zhì)量原則不不大于設(shè)計不陡于設(shè)計±30mm不不大于設(shè)計符合設(shè)計滿足設(shè)計±30符合設(shè)計≥80%符合設(shè)計規(guī)定分555510555105101010101XX實測值實際得分得分平均得分綜合得分檢查評定結(jié)論：綜合評分為XX分，工程質(zhì)量等級為XX。檢查評定單位建設(shè)單位年月日監(jiān)理單位年月日施工單位年月日表13土地（開發(fā)）整頓項目拱涵工程質(zhì)量檢查評定表序號工程位置寬度（m）軸線偏位（毫mm）流水面高程（mm）材質(zhì)強度跨徑（mm）砌體平整度涵臺尺寸（mm）拱圈厚（mm）檢查評定意見質(zhì)量原則不不大于設(shè)計30±20符合設(shè)計±2020±20±20規(guī)定分105520102010201TJDX交DQX處實測值實際得分得分平均得分綜合得分檢查評定結(jié)論：綜合評分為XX分，工程質(zhì)量等級為XXX。檢查評定單位建設(shè)單位年月日監(jiān)理單位年月日施工單位年月日表14土地（開發(fā)）整頓項目渡槽工程質(zhì)量檢查評定表序號工程編號長度（m）斷面尺寸（mm）底板邊墻伸縮縫支撐和基礎(chǔ)檢查評定意見頂寬底寬深度縱坡降厚(mm)砼強度直順度砼強度質(zhì)量原則不不大于設(shè)計符合設(shè)計不不大于設(shè)計不不大于設(shè)計30㎜不低于設(shè)計符合設(shè)計規(guī)定分1055551015105155101工程名實測值實際得分得分平均得分綜合得分檢查評定結(jié)論：平均得分XXX分，質(zhì)量評定等級為：XXX檢查評定單位建設(shè)單位年月日監(jiān)理單位年月日施工單位年月日表15土地（開發(fā)）整頓項目水閘工程質(zhì)量檢查評定表序號工程編號閘板長度（mm）閘板高度（mm）閘板厚度（mm）啟閉狀況材質(zhì)強度閘槽厚（mm）閘槽寬（mm）閘槽高（mm）閘室檢查評定意見質(zhì)量原則不不大于設(shè)計滿足設(shè)計滿足設(shè)計不不大于設(shè)計規(guī)定分10102052010105101工程名實測值實際得分得分平均得分綜合得分結(jié)論：平均得分XXX分,評定質(zhì)量等級為：XXXX檢查評定單位建設(shè)單位年月日監(jiān)理單位年月日施工單位年月日表16土地（開發(fā)）整頓項目泵站工程質(zhì)量檢查評定表序號工程編號房屋建筑水泵及電機電力配套設(shè)施進出水配套設(shè)施檢查評定意見高度（m）寬度（m）長度（m）門窗墻體質(zhì)量屋頂質(zhì)量地面質(zhì)量型號安裝質(zhì)量質(zhì)量原則不不大于設(shè)計滿足設(shè)計不低于設(shè)計不低于設(shè)計滿足設(shè)計滿足設(shè)計規(guī)定分555510155151510101工程名實測值實際得分得分平均得分綜合得分檢查評定結(jié)論：平均得分XXX分,評定質(zhì)量等級為：XXXX檢查評定單位建設(shè)單位年月日監(jiān)理單位年月日施工單位年月日表17土地（開發(fā)）整頓項目倒虹吸管質(zhì)量檢查評定表序號工程編號混凝土強度（Mpa）軸線偏位（㎜）涵底流水面高程（㎜）相鄰管節(jié)底面錯口（㎜）豎井尺寸豎井高程（㎜）檢查評定意見管徑不不不大于1m管徑不不大于1m長、寬直徑頂部底部質(zhì)量原則符合設(shè)計30±2035±20±20±20±15規(guī)定分3510151015151工程名實測值實際得分得分平均得分綜合得分檢查評定結(jié)論：平均得分XXX分,評定質(zhì)量等級為：XXXX檢查評定單位建設(shè)單位年月日監(jiān)理單位年月日施工單位年月日表18土地（開發(fā)）整頓項目混凝土壩工程質(zhì)量檢查評定表序號工程編號長度（mm）壩體外形尺寸（cm）頂面標高（mm）正面溢洪道外形尺寸（mm）砂漿或砼強度水閘（mm）檢查評定意見底寬頂寬高度前傾后傾平整度寬度深度尺寸鋼板強度質(zhì)量原則不不大于設(shè)計±400H/10040不不大于設(shè)計滿足設(shè)計10滿足設(shè)計規(guī)定分55555551010101510101工程名實測值實際得分得分平均得分綜合得分檢查評定結(jié)論：平均得分XXX分,評定質(zhì)量等級為：XXXX檢查評定單位建設(shè)單位年月日監(jiān)理單位年月日施工單位年月日表19土地（開發(fā)）整頓項目蓋板涵工程質(zhì)量檢查評定表序號工程編號長度（mm）軸線偏位（毫mm）流水面高程（mm）材質(zhì)強度孔徑（mm）頂面高程（mm）構(gòu)造尺寸（mm）壁厚（mm）蓋板厚（mm）檢查評定意見質(zhì)量原則不不大于設(shè)計50±20滿足設(shè)計不不大于設(shè)計滿足設(shè)計不不大于設(shè)計規(guī)定分105520551020201工程名實測值實際得分得分平均得分綜合得分檢查評定結(jié)論：平均得分XXX分,評定質(zhì)量等級為：XXXX檢查評定單位建設(shè)單位年月日監(jiān)理單位年月日施工單位年月日表20土地（開發(fā)）整頓項目漿砌集水（沉砂）井工程質(zhì)量檢查評定表序號工程編號斷面尺寸（mm）底板邊墻井口與周邊地面高差（mm）檢查評定意見長寬深度厚（mm）砂漿強度厚度（mm）垂直度抹面厚度（mm）砂漿強度磚強度質(zhì)量原則不不大于設(shè)計不不大于設(shè)計滿足設(shè)計不不大于設(shè)計3㎜5～10㎜滿足設(shè)計0～-4規(guī)定分5551015101051510101工程名實測值實際得分得分平均得分綜合得分檢查評定結(jié)論：平均得分XXX分,評定質(zhì)量等級為：XXXX檢查評定單位建設(shè)單位年月日監(jiān)理單位年月日施工單位年月日表21土地（開發(fā)）整頓項目漿砌石防洪堤工程質(zhì)量檢查評定表序號工程編號長度（米）壩體外形尺寸（米）頂面標高（米）正面塊石強度砂漿強度沉降縫檢查評定意見底寬頂寬高度前傾內(nèi)坡后傾外坡平整度質(zhì)量原則不不大于設(shè)計±20不不大于設(shè)計20㎜滿足設(shè)計滿足設(shè)計滿足設(shè)計規(guī)定分10101010105551015101工程名實測值實際得分得分平均得分綜合得分檢查評定結(jié)論：平均得分XXX分,評定質(zhì)量等級為：XXXX檢查評定單位建設(shè)單位年月日監(jiān)理單位年月日施工單位年月日表22土地（開發(fā)）整頓項目干砌擋土墻質(zhì)量檢查評定表序號工程編號平面位置（㎜）頂面高程（㎜）豎直度或坡度（％）斷面尺寸（㎜）底面高程（㎜）表面平整度（㎜）檢查評定意見質(zhì)量原則50±300.5不不大于設(shè)計±5050規(guī)定分2020102020101工程名實測值實際得分得分平均得分綜合得分檢查評定結(jié)論：平均得分XXX分,評定質(zhì)量等級為：XXXX檢查評定單位建設(shè)單位年月日監(jiān)理單位年月日施工單位年月日表23土地（開發(fā)）整頓項目農(nóng)用橋工程質(zhì)量檢查評定表序號工程編號長度（mm）寬度（mm）跨度（mm）軸線偏位（mm）頂面高程（mm）砌筑材質(zhì)強度橋板厚度護欄尺寸（mm）墩尺寸（mm）檢查評定意見質(zhì)量原則不不大于設(shè)計±2030滿足設(shè)計滿足設(shè)計不不大于設(shè)計規(guī)定分10102051020101051工程名實測值實際得分得分平均得分綜合得分檢查評定結(jié)論：綜合評分為XX分，工程質(zhì)量等級為XX。檢查評定單位建設(shè)單位年月日監(jiān)理單位年月日施工單位年月日表24土地（開發(fā)）整頓項目機耕橋工程質(zhì)量檢查評定表序號工程編號長度（mm）寬度（mm）跨度（mm）軸線偏位（毫mm）頂面高程（mm）砌筑材質(zhì)強度板面厚度（mm）護欄高度（mm）墩尺寸（mm）檢查評定意見質(zhì)量原則不不大于設(shè)計±2030滿足設(shè)計滿足設(shè)計不不大于設(shè)計規(guī)定分10102051020105101工程名實測值實際得分得分平均得分綜合得分檢查評定結(jié)論：綜合評分為XX分，工程質(zhì)量等級XXX檢查評定單位建設(shè)單位年月日監(jiān)理單位年月日施工單位年月日表25土地（開發(fā)）整頓項目道路（田間路）工程質(zhì)量檢查評定表序號工程編號路基路面檢查評定意見長度（m）路基寬度（m）路基壓實度(%)中心線偏位（mm）路面寬（m）路面厚㎜路面壓實度(%)路面平整度（㎜）路面材質(zhì)橫坡(%)邊坡質(zhì)量原則93±50不不大于設(shè)計－109512滿足設(shè)計規(guī)定±5不陡于設(shè)計規(guī)定分10101051510101010551工程名實測值實際得分得分2平均得分綜合得分檢查評定結(jié)論：綜合評分為XX分，工程質(zhì)量等級為XX。