醫(yī)院培訓課件：《糖尿病的診斷、分型、治療》

糖尿病的診斷、分型、治療

糖尿病的診斷

診斷的方法一、

尿糖：二、

血糖：葡萄糖氧化酶法測定。用血漿測定。正常血糖3.9-5.6mmol/L。三、

OGTT、血漿胰島素及C肽釋放試驗四、糖化血紅蛋白（HbA1c）糖尿病診斷標準有糖尿病癥狀并且隨機血漿葡萄糖濃度≥11.1mmol/L

或者空腹血漿葡萄糖濃度≥

7.0mmol/L

或者OGTT2小時血漿葡萄糖濃度≥11.1mmol/L需要在另一天對上述結果進行核實ADARecommandation,2003HbA1c作為反映平均血糖和評價血糖控制的金標準已經被廣泛應用。2010年美國糖尿病學會（ADA）已經把HbA1c≥6.5%作為糖尿病的首要診斷標準，最近WHO也建議在條件成熟的地方采用HbA1c作為診斷糖尿病的工具，并建議HbA1c>6.5%作為診斷糖尿病的切點。我國HbA1c診斷糖尿病切點的相關資料相對不足，尤其是我國HbA1c測定的標準化程度不夠，這包括測定儀器和測定方法的質量控制存在著明顯的地區(qū)差異。因此，在我國應用HbA1c診斷糖尿病為時尚早，可能會導致糖尿病診斷上的混亂。

糖尿病診斷標準的確立：血糖與微血管并發(fā)癥的關系◆

FPG

2hPG

▲

HbA1cDiabetesCare26,Supplement1,Jan2003

FPG(mg/dl)42-87-90-93-96-98-101-104-109-120-2hPG(mg/dl)34-75-86-94-102-112-120-133-154-195-HbA1c(%)3.3-4.9-5.1-5.2-5.4-5.5-5.6-5.7-5.8-8.2-

糖尿病診斷注意點在無高血糖危象時，一次血糖值達到糖尿病診斷標準者必須在另一日核實。急性感染、創(chuàng)傷、或其他應激情況下可出現暫時血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應激過后復查新分型包括臨床階段及病因分型兩方面（1）臨床階段分型指無論病因類型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制狀態(tài)可能經過的階段：正常血糖正常糖耐量階段高血糖階段——IGT及（或）IFG；糖尿病。糖尿病發(fā)展中可經過不需胰島素、為代謝控制而需胰島素、為生存而需胰導素三個過程。患者的血糖控制狀態(tài)可在階段間逆轉、可進展或停止于某一階段。名詞縮寫

IFG：空腹血糖受損(6.1-6.9mmol/L)IGT：糖耐量低減(7.8-11mmol/L)IGR：糖耐量調節(jié)受損IFG＋IGT（CGI） 復合型糖耐量低減

ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998根據FPG和2h-PG進行高血糖的診斷IFHCHIFGIFG+IGTIPHIGTFPG(mmol/l)2hrPPG(mmol/l)7.06.17.811.1NGTIGR患病率IGR各亞組的分布IGT和2型糖尿病–

同一問題的不同階段2型糖尿病的自然病程LebovitzH.DiabetesReview1999

-細胞功能(%)餐后高血糖IGT2型糖尿病

2型糖尿病

2510075050–12–10–6–20261014診斷后時間(年)IGT的轉歸IGT個體IGTNGT糖尿病10年隨訪初始診斷[糖尿病的病因分型]diabetesmellitus，DM根據目前對糖尿病病因的認識，將糖尿病進行病因歸類。新分型將糖尿病分為四大類。

(WHO咨詢報告，1999)1、1型DM（B細胞破壞，引起胰島素絕對不足）

①免疫介導DM

②特發(fā)性DM2、2型DM（由胰島素分泌不足和胰島素抵抗所致）3、其它特殊類型4、妊娠期DM糖尿病分型I、1型糖尿病

A.免疫性

B.特發(fā)性II、2型糖尿病III、其他特異型

A.B細胞功能基因缺陷

B.胰島素作用的基因異常

C.胰腺外分泌疾病

D.內分泌疾病

E.藥物或化學制劑所致的糖尿病

F.感染

G.非常見的免疫介導的糖尿病

H.并有糖尿病的其他遺傳綜合征IV、妊娠糖尿病1、2型糖尿病遺傳、免疫學特點及臨床表現的比較

1型2型患病率約0.1-0.5%約2-4%發(fā)病年齡<30歲>40歲營養(yǎng)狀態(tài)消瘦、不胖80%超重或肥胖起病情況急、癥狀明顯緩、可無癥狀酮癥傾向常見少見遺傳表現與HLA系統有關聯與HLA系統無關聯孿生子患病一致孿生子患病一致性35-50%性95-100%免疫學改變有自身免疫性胰島炎無胰島病理有胰島炎及B細胞破無壞減少胰島素/C肽水平絕對低正?；蚋哂谡Ｒ葝u素治療必須部分需要目前對分型的新認識

以B細胞功能減退為主的糖尿病以IR為主的糖尿病(一)1型糖尿?。˙細胞毀損，通常導致胰島素絕對

缺乏）1.免疫介導的1型糖尿病：是由于胰島B細胞介導的自身免疫損傷引起的。“B細胞免疫損傷的標志有：胰島細胞抗體（ICAs),

胰島素自身抗體（IAAs），谷氨酸脫羧酶抗體（GAD65)，85-90%的患者在初次檢出高血糖時,通常存在1種或幾種抗體。免疫介導糖尿病與HLA有關：

80%-90%的1型糖尿病發(fā)病DQA-52位是精氨酸,DQB-57位氨基酸是非門冬氨酸，有肯定的易感作用。

B細胞破壞的速度因人而異：

兒童一般較快，起病急，酮癥酸中毒明顯，成人B細胞破壞的速度慢，可靠殘存的B細胞來防止出現酮癥酸中毒多年，但最終仍將依賴胰島素生成，隨時有出現酮癥酸中毒的可能。成人自身免疫性糖尿?。↙ADA）其臨床特征：

①平均發(fā)病齡35.9歲，70%的患者在20-48歲；②非肥胖者75%，③起病方式與2型DM相似④GAD—Ab陽性；⑤HLA

DQB1第57位為非天門冬氨酸純合子與LADA相關最好。⑥胰島素釋放試驗C肽水平低。免疫介導的1型糖尿病可伴有其它自身免疫性疾病，如Graves病、Addison病、橋本甲狀腺炎、白斑及惡性貧血等。特發(fā)性1型糖尿病1、病因不明，無自身免疫的證據。有很強的遺傳性，但與HLA無關。2、表現為胰島素持久性缺乏，易發(fā)生酮癥酸中毒。3、終身需用胰島素治療。4、少見，大多見于非亞太地區(qū)。2.2型糖尿病

以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足及以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗遺傳因素和環(huán)境因素

在2型糖尿病發(fā)病中的作用遺傳正常胰島素抵抗胰島素分泌減少2型糖尿病ModifiedfromKahnR.Diabetes.1994;43:1066-1084環(huán)境DM家族史雙生子糖尿病相關基因肥胖飲食活動年齡(歲)20304050601)胰島素（分泌）缺陷糖尿病兩大發(fā)病機理2)胰島素（效應）抵抗胰腺周圍組織2型糖尿病定義上最不明確的一個類型。可能有患者陸續(xù)從2型范圍中分出歸入其他類型。成年尤其是45歲以上起病，多數起病緩慢，半數以上無任何癥狀，健康普查發(fā)現。發(fā)現時慢性并發(fā)癥，可能確診時已可有5~10年多數無需依賴胰島素而達到代謝控制或賴以生存，但誘因下可發(fā)生酮癥。疾病的后期大部份患者需要胰島素治療?？砂槿矸逝旨绑w脂分配異常（腹型肥胖）。常有家族史，但遺傳因素參與的方式及性質復雜，待研究。3.其他特殊類型糖尿病A.β細胞功能的遺傳缺陷染色體12肝細胞核因子1α(HNF—1α)基因，即MODY3基因染色體7葡萄糖激酶(GCK)基因，即MODY2基因染色體20肝細胞核因子4α(HNF—4α)基因，即MODYl基因線粒體DNA常見為tRNAlLeu(UUR)基因nt3243A→G突變其他成年發(fā)病型糖尿?。∕ODY）WHO1999年新分型建議將MODY歸為特殊型糖尿病中的B細胞功能缺陷糖尿病之一，即單基因突變至胰島B細胞功能遺傳缺陷引起的糖尿病。具有2型糖尿病表現，但發(fā)病年齡早，一般在25歲以前，呈常染色體顯性遺傳的共同特點。MODY的病因有遺傳異質性，到目前為止已定位6種突變基因。

MODY1、MODY2、MODY3、MODY4、MODY5、MODY6B.胰島素作用的遺傳缺陷

A型胰島素抵抗，小精靈樣綜合征及Rabson—Mendenhall綜合征：胰島素受體基因的不同類型突變脂肪萎縮性糖尿病其他C.胰腺外分泌病變：胰腺炎、創(chuàng)傷／胰腺切除術后、胰腺腫瘤腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他D.內分泌腺?。褐朔蚀蟀Y、Cushing綜合征、胰升糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺機能亢進癥、生長抑素瘤、醛固酮瘤及其他E.藥物或化學物誘導：Vacor(殺鼠劑)、戊脘瞇、煙酸、糖皮質激素、甲狀腺激素、二氮嗪、β腎上腺素能激動劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、α干擾素及其他F.感染：先天性風疹、巨細胞病毒感染及其他G.免疫介導的罕見類型：僵人綜合征、抗胰島素受體抗體及其他H.伴糖尿病的其他遺傳綜合征

Down綜合征、Turner綜合征、K1lnefelter綜合征、WOlfram綜合征、Friedrich共濟失調、Huntington舞蹈病、Laurence—Moon—Biedl綜合征、強直性肌營養(yǎng)不良、卟啉病、Pader—Willi綜合征及其他妊娠中初次發(fā)現的任何程度的糖耐量異常和糖尿病，（妊娠前已知有糖尿病者稱之為糖尿病合并妊娠）75gOGTT中包含妊娠糖尿病及妊娠糖耐量降低兩部分。（DM/IGR）產后6周需復查OGTT,重新確定診斷正常IFG或IGT糖尿病→重新分型妊娠糖尿病（GDM）糖尿病的綜合治療糖尿病防治的策略：1、全方位（1）降糖是中心環(huán)節(jié)，BG控制更嚴格，要求正?；蚪咏?，HbA1C≤7%。（2）血壓≤130/85mmHg，降壓對預防大血管病變優(yōu)于降糖。（3）降脂（LDL≤2.6mmol/L）(4)、減肥(5)、降低血粘度（抗凝）抗血小板治療如小劑量腸溶阿斯匹林、抵克立特、培達等）(6)、增加胰島素的敏感性，保護B細胞的功能2型糖尿病控制目標血糖(mmol/L)HbA1c(%)血壓(mmHg)BMI(kg/m2)TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(calculated)空腹：4.4–6.1≤7.0>7.0

非空腹：4.4–8.0≤10.0>10.0

<6.56.5–7.5>7.5

<130/80>130/80–≥140/90

<140/90

男性：<25

<27≥27女性：<24

<26≥26

<4.5≥4.5≥6.0

>1.11.1–0.9<0.9

<1.5<2.2≥2.2

<2.62.6–4.0>4.0理想尚可差（一）降糖治療五駕馬車1、飲食調節(jié)2、運動3、教育4、藥物5、監(jiān)測糖尿病護士為患者提供的服務！門診病員的免費糖尿病教育：

病人醫(yī)生化驗

糖尿病護士站藥房

(二)營養(yǎng)治療1、任何類型、病情的輕重，有無并發(fā)癥，用何種治療手段，都應嚴格和長期執(zhí)行飲食治療。2、對肥胖的2型DM飲食控制是唯一有效的方法。

DM飲食治療原則1、控制總熱量，合理膳食2、提倡：粗纖維飲食提倡：含不飽和脂肪酸的植物油提倡：食用綠色蔬菜口服降血糖藥

一、磺酰脲類二、雙胍類：苯乙雙胍、二甲雙胍三、α糖苷酶抑制劑：阿卡波糖四、噻唑烷二酮類：吡格列酮、羅格列酮五、非磺脲促胰島素分泌藥：瑞格列奈、納格列奈磺酰脲類與苯甲酸衍生物，刺激胰腺分泌胰島素脂肪血糖胃腸道胰腺肌肉肝臟胰島素不同藥物的作用靶點二甲雙胍抑制肝糖分解-糖苷酶抑制劑延緩胃腸道碳水化合物的消化和吸收羅格列酮一、磺脲類口服降血糖藥：磺脲類藥物的作用機制①磺脲類藥物與細胞膜結合，影響鉀離子通道②鉀離子外流受阻，細胞去極化③鈣離子內流④鈣離子刺激胰島素顆粒移動至細胞膜，并釋放胰島素葡萄糖ATP敏感的K+通道關閉GLUT-2胰島素Ca2+通道開放胰島素葡萄糖6-磷酸葡萄糖葡萄糖激酶去極化細胞排顆粒作用顆粒轉位K+通道關閉糖酵解K+ATP去極化K+磺脲類藥物磺脲類藥物的受體SUR1/Kir6.2胰島β細胞SUR2A/Kir6.2心臟SUR2B/Kir6.2血管平滑肌磺脲類藥物受體存在的部位FromLebovitzHE.DiabetesRev.1999;7:139-153.AshcroftFM,GribbleFM.Diabetologia.1999;42:903-919.磺脲類藥物對心血管的影響接受磺脲類藥物治療的病人更多傾向于發(fā)生心肌梗死前心絞痛發(fā)生心肌梗死其心肌酶譜增高幅度小對心肌功能可能有不良影響磺脲類藥物的選藥原則可作為非肥胖2型糖尿病一線用藥老年患者或以餐后血糖升高為主者宜選用短效類（格列吡嗪、格列喹酮）輕-中度腎功能不全患者可選用格列喹酮病程較長，空腹血糖較高的2型糖尿病可選用中-長效類藥物（格列吡嗪控釋片、格列美脲、格列齊特）體重增加惡心，嘔吐，肝功能異常，白細胞減少，貧血，血小板減少，皮疹等-最常見格列吡嗪控釋片和格列美脲增加體重作用不明顯或較其它二代磺脲藥物低其它少見的不良反應低血糖反應二、非磺脲類促胰島分泌劑諾和龍(Repaglinide,),唐力(那格列奈)作用機制:是苯甲酸類衍生物，促胰島素分泌劑，通過與β細胞膜上特異性受體結合，但細胞膜上的結合位點與磺脲類不同，且不進入細胞內。藥代動力學有效模擬生理性胰島素分泌，糾正2型糖尿病餐后胰島素分泌模式的異常，口服后15分鐘起效，1小時達最大血藥濃度，半衰期1小時，約經4小時基本代謝清除。僅在進餐時剌激胰島素的分泌，避免了空腹期間對β細胞的不必要的剌激，對β細胞影響小。給藥方式采用進餐時服藥，不進餐不服藥的給藥方式適用于特殊人群，如老年人、輕度腎功能與肝功能損害的患者。三、噻唑烷二酮類羅格列酮吡格列酮羅格列酮：2型糖尿病的基礎與全程用藥IGT：2型糖尿病早期

FPG<8mmol/l2型糖尿病中期2型糖尿病晚期DREAM羅格列酮

單一使用長期控制，無失效羅格列酮+SU羅格列酮+雙胍羅格列酮+胰島素水腫和心衰發(fā)生水腫的概率比發(fā)生心衰的概率高如果發(fā)生水腫，應當排除心衰水腫一般為輕到中度，容易處理

二甲雙胍（立克糖、美迪康、鹽酸二甲雙胍）

機理：1、抑制肝臟糖異生和肝糖輸出。2、

改善胰島素的敏感性

3、增強外周組織（骨骼肌、脂肪組織）對葡萄糖的攝取和氧化，并加速無氧酵解。

4、延緩葡萄糖從胃腸道吸收入血，可降低餐后血糖。四、雙胍類口服降糖藥適應癥：1、肥胖的2型DM，單純飲食控制不良者；2、1型DM在Ins治療中血糖波動大者；3、磺脲類藥物失效的2型DM。禁忌：1、DM酮癥酸中毒，高滲性昏迷，乳酸性酸中毒；2、肝、腎功能不全，伴低氧血癥者；3、妊娠、分娩；4、重度感染及各種應激。副作用：1、消化道反應：口苦、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等。2、乳酸性酸中毒。五、α-糖苷酶抑制劑：拜糖平、倍欣

機理：競爭性抑制小腸粘膜上皮細胞表面的α葡萄糖甘酶（如淀粉酶、蔗糖酶、麥芽糖酶），從而使碳水化合物的分解和吸收明顯減少，緩解餐后高血糖癥。適應證：1、輕型的2型DM，FBG正常而餐后血糖升高者；2、1型DM，與Ins聯合治療。2型糖尿病聯合療法的原則掌握指征：單一藥物不能滿意控制血糖，聯合應用作用方式不同的治療糖尿病藥物發(fā)揚不同類型藥物的優(yōu)點，減輕不同類型藥物的不足之處提高藥物療效，加強藥物安全性一般聯合應用2種藥物，必要時可用3種藥物二種藥物聯合應用的可能選擇

磺酰脲類瑞格列奈二甲雙胍噻唑烷二酮類

-糖苷酶抑制劑 胰島素

-糖苷酶抑制劑 胰島素胰島素及胰島素類似物降糖效果好價格便宜保護胰島功能不影響肝腎功能治療糖尿病的“特效藥”胰島素治療的優(yōu)點胰島素治療：

適應癥：

1、I型DM：2、2型DM：

1）、急性并發(fā)癥DM酮癥酸中毒、高滲昏迷，必須用速效Ins治療。

2）、非肥胖的2型DM口服降糖藥失效者，或Ins釋放曲線低平者，盡早用Ins治療。

3）、有嚴重肝、腎、心、腦、眼急性和慢性并發(fā)癥者。

4）、凡是手術、外傷、妊娠、分娩、急慢性感染等應激狀態(tài)者。3、各種繼發(fā)性DM4、妊娠期糖尿病胰島素不斷研發(fā)進步的趨勢胰島素類似物更好地模擬生理性胰島素分泌模式動物胰島素制劑及缺陷常用制劑：

短效、中效、長效制劑的缺陷：純度抗原性酸性溶液目前常用的人胰島素制劑餐時短效人胰島素例如諾和靈?

R,常規(guī)優(yōu)泌林基礎中效人胰島素例如諾和靈?

N中效優(yōu)泌林預混制劑－例如諾和靈?30R、50R,優(yōu)泌30/70現有人胰島素制劑的缺點短效胰島素在皮下形成六聚體，吸收慢，不能模擬正常人的胰島素1相分泌中長效胰島素為結晶胰島素，每天吸收變異度大作用時間不夠長，存在吸收高峰，易發(fā)生夜間低血糖和清晨高血糖

什么樣的胰島素制劑能滿足我們的需要？快速達峰，模擬餐時胰島素分泌長時間起效，模擬基礎胰島素分泌雙相胰島素，同時模擬基礎和餐時胰島素分泌ThrLysLysThrTyrPhePheGlyArgGluGlyGluCysValLeuTyrLeuAlaValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1AsnCysTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerCysIleSerThrCysCysGlnGluValIleGlyA21A1B28B30Pro優(yōu)泌樂：將人胰島素分子中B鏈28位脯氨酸與B鏈29位賴氨酸互換位，這樣阻止胰島素形成二聚體和六聚體，從而促進皮下吸收。ThrLysAspThrTyrPhePheGlyArgGluGlyGluCysValLeuTyrLeuAlaValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1AsnCysTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerCysIleSerThrCysCysGlnGluValIleGlyA21A1B28B30AspPro諾和銳：將人胰島素B鏈28位脯氨酸替換為門冬氨酸長效胰島素類似物–來得時

（甘精胰島素）GlyAsn-A-鏈15152025151015203010ArgArgB-鏈延長替換來得時－甘精胰島素是一個人胰島素類似物在人胰島素B31-B32-增加了2個精氨酸，A21位由甘氨酸替代天門冬氨酸酸性注射液（pH4.0）3

在皮下組織（pH7.4）形成甘精胰島素微細沉淀3

微細沉淀中游離的甘精胰島素六聚體緩慢釋放3

作用延長3

1.Lantus?(insulinglargine)EMEASummaryofProductCharacteristics.2002.2.McKeageKetal.Drugs.2001;61:1599-1624.3.KramerW.ExpClinEndocrinolDiabetes.1999;107(suppl2):S52-S61.來得時?（甘精胰島素）的作用機制持續(xù)釋放的機制1,2來得時?（酸性溶液）pH4注射部位pH7.4微細沉淀六聚體二聚體單體毛細血管來得時緩慢釋放血液中胰島素聯合治療：胰島素+口服降糖藥替代治療：胰島素胰島素使用方案：2型糖尿病胰島素治療的進階方案OHA聯合治療，血糖控制無法達標第1階段白天OHA＋睡前胰島素

血糖控制無法達標第2階段停用OHA，每天二次胰島素血糖控制無法達標第3階段每天多次胰島素（MDI）

推薦口服降糖藥加睡前中/長效胰島素每日一次，依從性好胰島素用量小,體重增加輕微血糖控制好機理：睡前胰島素降低空腹血糖，加強口服藥療效對白天血糖控制------Yki-Jarvinen

DiabetesCare2001