醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是經(jīng)濟(jì)體制改革的重要組成局部。從當(dāng)前我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)踐來看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲(chǔ)型”、“大統(tǒng)籌型”等“統(tǒng)帳結(jié)合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實(shí)踐中暴露出基金收繳困難、醫(yī)療效勞和支出治理機(jī)制失靈等一些深層次的沖突和問題，難以形成一種模式。依據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的打算》界定的“低水平、廣掩蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”的根本原則，借鑒國內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的正反閱歷，筆者認(rèn)為，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革模式應(yīng)當(dāng)是多元協(xié)調(diào)混合型模式，這種模式的關(guān)鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學(xué)、治理方法有效的醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制。

一、建立多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系

依據(jù)實(shí)際狀況，我國的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)包括以下三個(gè)層次：

1．根本醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的根底，也是國家醫(yī)療政策的重要組成局部，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強(qiáng)制性實(shí)施為主，財(cái)源主要來自強(qiáng)制籌集的保險(xiǎn)費(fèi)。根本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“低水平，廣掩蓋”的原則，強(qiáng)調(diào)“公正優(yōu)先、兼顧效率”，只擔(dān)當(dāng)根本醫(yī)療的保障職責(zé)，即限于供應(yīng)適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)采納成熟的和相宜技術(shù)所能供應(yīng)的、醫(yī)療保險(xiǎn)基金有力量支付費(fèi)用的醫(yī)療效勞。

2．補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這是完整的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的不行缺少的組成局部，是在根本醫(yī)療保險(xiǎn)的根底上，在經(jīng)濟(jì)效益許可的條件下，由企業(yè)(行業(yè))為職工、職工為個(gè)人自愿出資組成補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，為彌補(bǔ)根本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平缺乏以支付巨額醫(yī)療費(fèi)而建立的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。在我國現(xiàn)階段，應(yīng)抓緊建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式有：一是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。根本醫(yī)療保險(xiǎn)保的是根本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費(fèi)用很大，致使單位和個(gè)人均難以承受。對(duì)于這些“超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應(yīng)當(dāng)把這個(gè)包袱再推給用人單位，最正確的解決方法應(yīng)是面對(duì)統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，主要用于解決根本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其根本生活；二是“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。根本醫(yī)療保險(xiǎn)采納統(tǒng)帳結(jié)合方式實(shí)施，其中社會(huì)統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個(gè)人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對(duì)統(tǒng)籌支付而言個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較大，對(duì)于因病不能參與工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其根本生活，企業(yè)(行業(yè))在有條件的狀況下，有必要建立職工大病專項(xiàng)金，實(shí)行統(tǒng)籌使用，對(duì)困難者予以資助。

3．商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中較為標(biāo)準(zhǔn)、起補(bǔ)缺和提高作用的層次，是被保險(xiǎn)人在投保后，在保險(xiǎn)期內(nèi)因疾病、生育或身體受到損害時(shí)，由保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇，堅(jiān)持“效率優(yōu)先、兼顧公正”的原則。隨著根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，當(dāng)前應(yīng)重點(diǎn)突出主要的險(xiǎn)種有：(1)特種疾病保險(xiǎn)。針對(duì)一些風(fēng)險(xiǎn)簡單猜測、發(fā)生率較低，但疾病費(fèi)用較大的疾病而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種，主要目的是為了在發(fā)生災(zāi)難性病癥時(shí)保障投保者的治療，以免由于經(jīng)濟(jì)緣由使治療受到影響。比方腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)。主要為滿意一些高收入人群或團(tuán)體超出根本醫(yī)療需求以上的高水平的和特別保健的醫(yī)療需求而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種。如有些病房的設(shè)施將比擬豪華，相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也高，根本醫(yī)療保險(xiǎn)不行能擔(dān)當(dāng)這局部費(fèi)用，局部高收入人群就可通過參與康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)得到相應(yīng)的待遇。

二、建立合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌措機(jī)制

根本醫(yī)療保險(xiǎn)必需堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會(huì)主義初級(jí)階段，職工的收入水平并不高，財(cái)政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最根本的籌資水平、最根本的醫(yī)療效勞”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的肯定比例共同負(fù)擔(dān)。根本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，根本醫(yī)療保險(xiǎn)金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩局部，一局部用于建立統(tǒng)籌基金，一局部劃入個(gè)人帳戶，詳細(xì)劃入比例依據(jù)個(gè)人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由國家賜予政策，鼓舞用人單位和個(gè)人積存，資金組合方式可以敏捷多樣，可個(gè)人參保，可由用人單位與個(gè)人各付一局部保險(xiǎn)金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務(wù)治理的正常運(yùn)行，由財(cái)政為國家公務(wù)員供應(yīng)肯定的醫(yī)療補(bǔ)助外，國家不為其他任何社會(huì)成員支付保險(xiǎn)費(fèi)，但可通過有關(guān)政策鼓舞用人單位和個(gè)人參加保險(xiǎn)。其鼓舞政策至少有兩條：個(gè)人用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的收入免交個(gè)人所得稅；用人單位用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用，可在稅前列支。

三、建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式

醫(yī)療保險(xiǎn)難搞，難就難在醫(yī)療費(fèi)用的支出掌握。醫(yī)療消費(fèi)具有即時(shí)性、難猜測性、道德風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)。一些試點(diǎn)城市的社會(huì)統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費(fèi)用制約有很大關(guān)系。實(shí)踐證明，建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)安康進(jìn)展的重要環(huán)節(jié)。

1．制定根本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥、診療和醫(yī)療效勞設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)代的”醫(yī)療科學(xué)技術(shù)進(jìn)展很快，幾乎每天都有新藥、新的診療手段消失。根本醫(yī)療保險(xiǎn)只能依據(jù)保證根本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措水平相適應(yīng)來確定用藥、診療和醫(yī)療效勞設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。

在選擇根本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療工程的詳細(xì)方法上，國際最近流行用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法，綜合考慮和比擬藥品或治療技術(shù)的本錢效果。比方，甲藥單價(jià)很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復(fù)、上班；乙藥單價(jià)很廉價(jià)，卻在較長時(shí)間的服用后有效，自己工作受影響。假如僅僅看單價(jià)本錢，乙藥看起來屬于“根本醫(yī)療”，但在對(duì)甲、乙兩種藥物的本錢效果進(jìn)展仔細(xì)、細(xì)致的比擬之后，甲藥就可能進(jìn)入根本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍。所以，根本醫(yī)療保險(xiǎn)的界定是醫(yī)療技術(shù)問題，但更是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的問題，可以估計(jì)，本錢效果的評(píng)價(jià)方法和思想理念將影響將來根本醫(yī)療的界定和選擇。

2．實(shí)行根本醫(yī)療保險(xiǎn)“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關(guān)系，實(shí)行獨(dú)立分別運(yùn)作，分別核算，風(fēng)險(xiǎn)各自負(fù)責(zé)。個(gè)人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療效勞和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療效勞，個(gè)人帳戶用完后，全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療效勞，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)肯定比例?！鞍鍓K式”帳戶運(yùn)作方式首先在小病上設(shè)立個(gè)人帳戶，加強(qiáng)了個(gè)人對(duì)小病的自我保障責(zé)任；其次，由于次數(shù)頻、難掌握的小病費(fèi)用進(jìn)不了統(tǒng)籌基金，削減了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強(qiáng)了反抗大病風(fēng)險(xiǎn)的力量；再次，大病的醫(yī)療效勞、藥品消費(fèi)具有較強(qiáng)的“資產(chǎn)專用性”，醫(yī)療保險(xiǎn)治理機(jī)構(gòu)把治理的重點(diǎn)放在費(fèi)用高又較易監(jiān)控的大病局部，集中力氣抓主要問題，有利于提高統(tǒng)籌基金的治理效果。

對(duì)于超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，已不再屬于根本醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，應(yīng)通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或社會(huì)醫(yī)療救助等途徑解決。根本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂額應(yīng)是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的起付額，即超過根本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂額后才進(jìn)入“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

3．選擇按病種付費(fèi)的結(jié)算方法。目前國內(nèi)普遍采納的醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間“按效勞收費(fèi)”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以過度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式供應(yīng)效勞。“按病種付費(fèi)”是依據(jù)每一種疾病或病程所需全部效勞進(jìn)展事先定價(jià)后，按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療效勞供應(yīng)者。美國的預(yù)付制和德國的按點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，在本質(zhì)上都屬于“按病種付費(fèi)”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)展，對(duì)同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費(fèi)用的差異也越來越大。醫(yī)療實(shí)踐的進(jìn)展迫切需要通過技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析科學(xué)測算每一病種的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、標(biāo)準(zhǔn)化治療、標(biāo)準(zhǔn)化藥品的費(fèi)用，在眾多的治療方案中，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，并作為醫(yī)保機(jī)構(gòu)費(fèi)用償付的依據(jù)。“按病種付費(fèi)”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨(dú)斷專行”，避開供應(yīng)過度效勞。

四、建立政事分開的醫(yī)療保險(xiǎn)治理體制

政府行政主管部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)和政策，建立根本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作框架，標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)視醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位、個(gè)人、醫(yī)院、制藥、金融等相關(guān)利益群體的行為，確定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有照顧顧扶持政策。這里需要特殊提出的是，根本醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動(dòng)和社會(huì)保障部治理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的掌握與醫(yī)療效勞的供方(醫(yī)院和醫(yī)生)親密相關(guān)，這就要求醫(yī)療效勞部門和基金治理部門在同一個(gè)部門的領(lǐng)導(dǎo)下，相協(xié)作而不結(jié)合。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部治理是比擬合理的；將有利于衛(wèi)生部門實(shí)行行業(yè)治理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導(dǎo)下的醫(yī)療保險(xiǎn)方和醫(yī)療效勞供應(yīng)方雙方買賣的格局，促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)療市場的發(fā)育和完善，有利于擴(kuò)大醫(yī)療效勞范圍，將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)效勞、醫(yī)院效勞有機(jī)結(jié)合，為最終實(shí)現(xiàn)全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和人人公平享受醫(yī)療效勞奠定組織根底和治理根底。國際社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度治理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式進(jìn)展，并被越來越多的國家采納，尤其是新建社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家。

根本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相對(duì)獨(dú)立，擔(dān)當(dāng)保險(xiǎn)基金的收繳、給付和營運(yùn)，以及確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)藥店并簽定效勞合同(職工可選擇若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購