急診管理與持續(xù)改進(jìn)

本文格式為Word版，下載可任意編輯——急診管理與持續(xù)改進(jìn)4．8．1合理配置急診資源，人力配備經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品。符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

4．8．1．1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求

1．急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》和《醫(yī)院感染管理方法》的相關(guān)要求。

2．主管職能部門(mén)熟悉急診科建設(shè)基本要求。

符合“Ｃ〞，并急診科有單獨(dú)的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域距離急診科的半徑較短，提高急診服務(wù)效率。

符合“Ｂ〞，并醫(yī)院認(rèn)真貫徹與執(zhí)行《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求并不斷改進(jìn)。

4．8．1．2急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練，把握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。

1．急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的75%，醫(yī)師梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。2．急診科主任由具備副主任醫(yī)師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任。

3．急診科固定的急診護(hù)理人員不少于在崗護(hù)理人員的75%，護(hù)理人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。4．急診科護(hù)士長(zhǎng)由具備主管護(hù)師及以上任職資格和5年以上急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員擔(dān)任。

5．急診監(jiān)護(hù)室由專(zhuān)職醫(yī)師與護(hù)理人員負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。6．急診病房由專(zhuān)職醫(yī)師與護(hù)理人員負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。7．主管的職能部門(mén)人員熟悉急診科人員配備要求。符合“Ｃ〞，并

1．急診醫(yī)師以主治以上職稱(chēng)為主體（在崗≥70%）。2．急診護(hù)理人員以護(hù)師以上職稱(chēng)為主體（在崗≥70%）。3．急診手術(shù)室由專(zhuān)職護(hù)理人員、或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理。

符合“Ｂ〞，并醫(yī)院對(duì)急診人力資源配置有規(guī)劃、有落實(shí)措施，急診人力資源配置滿(mǎn)足實(shí)際工作需要。

4．8．1．3急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)理人員技術(shù)和技能要求〞。

1．急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過(guò)急診專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)理人員技術(shù)和技能要求〞，有考核記錄。

2．急診監(jiān)護(hù)室固定醫(yī)師與護(hù)理人員均經(jīng)ＩＣＵ專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，技能考核合格。3．有年度的培訓(xùn)計(jì)劃并組織落實(shí)。符合“Ｃ〞，并

1．急診科、重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員的技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)間隔時(shí)間原則上不超過(guò)2年，有記錄。2．對(duì)輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護(hù)理人員有上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育的記錄。3．無(wú)畢業(yè)三年以下醫(yī)護(hù)人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)。符合“Ｂ〞，并

主管部門(mén)對(duì)急診科及監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)有規(guī)劃、有措施、有監(jiān)管，不斷提高急診人員診療水平。

4．8．1．4急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。

1．有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。

2．有明確的各部門(mén)、各科室職責(zé)分工與服務(wù)時(shí)限要求。3．急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。4．連貫不休止的急診服務(wù)，至少做到：

（1）醫(yī)院凡已經(jīng)設(shè)置的臨床內(nèi)科、外科專(zhuān)業(yè)科室（包括介入專(zhuān)業(yè)）均能提供“24小時(shí)×7天〞連貫不休止的急診服務(wù)。

（2）藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超聲等）、臨床檢驗(yàn)、輸血等部門(mén)能提供“24小時(shí)×7天〞連貫不休止的急診服務(wù)。

5．醫(yī)療器械部門(mén)及保障部門(mén)能提供“24小時(shí)×7天〞連貫不休止的搶救設(shè)備、后勤保障支持服務(wù)。符合“Ｃ〞，并

婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科和口腔專(zhuān)業(yè)等醫(yī)師承受本專(zhuān)業(yè)急診工作。符合“Ｂ〞，并

主管部門(mén)對(duì)急診搶救工作有監(jiān)視評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。

4．8．2落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。4．8．2．1落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。

1．有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。

2．急診患者、留觀(guān)患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過(guò)程。3．有急診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)的記錄，評(píng)價(jià)結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)理人員個(gè)人的技能評(píng)價(jià)。4．有急診與掛鉤合作基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制。

5．轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。符合“Ｃ〞，并

有完整的登記資料，能夠?qū)颊叩膩?lái)源、去向以及急救全過(guò)程進(jìn)行追溯，開(kāi)展質(zhì)量評(píng)價(jià)。符合“Ｂ〞，并

1．有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門(mén)的信息對(duì)接。

2．急診科能夠事先獲取轉(zhuǎn)診患者信息，提高搶救效率。4．8．2．2醫(yī)院管理部門(mén)對(duì)急診實(shí)施管理與協(xié)調(diào)。

1．重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)。2．有關(guān)職能部門(mén)職責(zé)明確，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)急診科日常管理。3．有緊急狀況下各科室、部門(mén)的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。4．相關(guān)管理人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。符合“Ｃ〞，并

1．有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄。2．有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練。符合“Ｂ〞，并

主管部門(mén)對(duì)急診搶救工作有監(jiān)管，定期評(píng)價(jià)醫(yī)院急診體系對(duì)院內(nèi)外緊急事件的反應(yīng)能力，對(duì)存在問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。

4．8．3加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。4．8．3．1加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者

有急診檢診、分診制度并落實(shí)。符合“Ｃ〞，并

1．檢診、分診人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，熟悉急診檢診、分診業(yè)務(wù)。2．檢診、分診確鑿率不斷提高，急危重癥患者得到及時(shí)搶救。3．非急危重癥患者得到合理處置，有去向登記。符合“Ｂ〞，并

主管部門(mén)對(duì)檢診分診工作有監(jiān)管評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。

4．8．3．2有急診留觀(guān)患者管理制度與流程，控制留觀(guān)時(shí)間原則上不超過(guò)72小時(shí)。

1．有急診留觀(guān)患者的管理制度與流程。

2．有對(duì)急診留觀(guān)時(shí)間原則上不超過(guò)72小時(shí)的要求。符合“Ｃ〞，并

對(duì)急診留觀(guān)時(shí)間超過(guò)72小時(shí)的患者有管理協(xié)調(diào)機(jī)制，及時(shí)合理處置。符合“Ｂ〞，并

主管職能部門(mén)對(duì)急診留觀(guān)制度有監(jiān)管評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)，無(wú)超過(guò)72小時(shí)留觀(guān)病人。

4．8．3．3有急診患者優(yōu)先住院的制度與機(jī)制，保證急診處置后需住院治療的患者能夠及時(shí)收入相應(yīng)的病房。

1．有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度與機(jī)制。

2．定期與不定期對(duì)急危重癥患者的流向狀況進(jìn)行分析，有相關(guān)制度。

3．有措施保證急診搶救患者經(jīng)處置后需住院治療的患者能夠及時(shí)收入相應(yīng)的病房。4．職能部門(mén)管理人員知曉相關(guān)要求。符合“Ｃ〞，并

1．主管部門(mén)履行協(xié)調(diào)與監(jiān)管責(zé)任，有收住科室無(wú)床位時(shí)的應(yīng)急管理方法，有改進(jìn)措施。2．急診住院病人滯留急診觀(guān)測(cè)比例下降。符合“Ｂ〞，并

急診需住院病人均能及時(shí)通過(guò)綠色通道入住相關(guān)科室，無(wú)急診住院病人滯留急診留觀(guān)。

4．8．4實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道〞，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

4．8．4．1實(shí)施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確。

1．有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程（急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)/介入）與規(guī)范。2．明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與協(xié)同的流程。

3．實(shí)施急診分區(qū)救治，有患者分診體系，能夠依照患者的主訴和生命體征進(jìn)行分診，分區(qū)救治。

符合“Ｃ〞，并

主管職能部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。符合“Ｂ〞，并

對(duì)需要緊急搶救的急危重癥患者，可實(shí)行先搶救后付費(fèi)。

4．8．4．2

對(duì)急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。

1．醫(yī)院對(duì)急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。2．急診服務(wù)體系中相關(guān)部門(mén)（包括急診科、各專(zhuān)業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時(shí)、有效的救治。3．有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。4．主管部門(mén)管理人員知曉履職要求。

5．急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門(mén)人員知曉履職要求。符合“Ｃ〞，并

1．用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來(lái)管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。2．主管部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。符合“Ｂ〞，并

重點(diǎn)病種患者，特別是合并有多科疾病的患者得到連貫、及時(shí)、有效救治，無(wú)諉現(xiàn)象。

4．8．4．3有保證相關(guān)人員及時(shí)參與急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。（★）

1．醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。2．有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。

3．相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。符合“Ｃ〞，并

主管部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。符合“Ｂ〞，并

有會(huì)診實(shí)施記錄，會(huì)診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會(huì)診時(shí)限符合規(guī)定，會(huì)診記錄完整，持續(xù)改進(jìn)會(huì)診質(zhì)量。

4．8．5開(kāi)展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實(shí)行合格上崗制度。

4．8．5．1儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)

1．儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。2．保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿(mǎn)足急救需要。

符合“Ｃ〞，并

1．急救設(shè)備有專(zhuān)人保養(yǎng)維護(hù)。2．急救藥品有專(zhuān)人管理。

3．主管部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。符合“Ｂ〞，并

急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。

4．8．5．2醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，把握各種搶救技能，包括高級(jí)心肺復(fù)蘇技能。

1．有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放，便利查詢(xún)。

2．經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。3．醫(yī)護(hù)人員具備高級(jí)心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和操作技能。

4．急診醫(yī)師具備獨(dú)立搶救常見(jiàn)急危重癥患者的能力，熟練把握高級(jí)心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺、電復(fù)律、呼吸機(jī)使用、血液凈化和創(chuàng)傷急救等技能。

5．急診護(hù)理人員除具備常用的護(hù)理技能外，還應(yīng)具有協(xié)同醫(yī)師完成上述操作的能力。符合“Ｃ〞，并：

1．有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度并組織實(shí)施，對(duì)于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。

2．主管部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。符合“Ｂ〞，并

急診人員的技能水平不斷提高，急診人員設(shè)備操作與技能考核100%合格。

4．8．6科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范

與質(zhì)量安全指標(biāo)來(lái)加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

4．8．6．1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開(kāi)展工作的記錄。

1．由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。2．有各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3．急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)。符合“Ｃ〞，并

對(duì)各項(xiàng)規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓(xùn)、試用、再完善的程序。符合“Ｂ〞，并

能運(yùn)用管理工具開(kāi)展質(zhì)量管理工作，有完整的質(zhì)量管理資料，表達(dá)持續(xù)改進(jìn)。

4．8．6．2醫(yī)院對(duì)急診有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。

1．醫(yī)院對(duì)急診有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)。

2．科室能開(kāi)展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。3．有相關(guān)工作統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：

（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)。

（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比。

（4）急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開(kāi)放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道〞停留時(shí)間。（5）急診高?；颊呤兆≡罕壤?）。（6）對(duì)急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評(píng)估