支氣管血管束胸部高分辨率c的影像病理對(duì)照研究

支氣管血管束胸部高分辨率c的影像病理對(duì)照研究

自診斷為乳腺疾病，尤其是高分辨率ct（hrct）和電子束ct（ebct）的使用以來(lái)，楊維梁異常乳腺疾病的診斷價(jià)值引起了一些作者的關(guān)注。但對(duì)支氣管血管束HRCT-病理對(duì)照研究,由于受標(biāo)本來(lái)源的限制,尚需進(jìn)一步研究。筆者對(duì)6例尸檢肺標(biāo)本及8例全肺或肺葉手術(shù)切除標(biāo)本進(jìn)行影像、病理對(duì)照,并分析100例彌漫性肺疾病HRCT支氣管血管束表現(xiàn)。肺間質(zhì)相關(guān)病變的hrct影像表現(xiàn)為了研究支氣管血管束異常的病理學(xué)基礎(chǔ),對(duì)6例新鮮尸檢肺標(biāo)本(正常肺2例,煤工塵肺3例,癌性淋巴管炎1例)及8例全肺或肺葉切除標(biāo)本(慢性支氣管炎4例,阻塞性肺炎2例,支氣管擴(kuò)張2例)進(jìn)行影像與病理對(duì)照研究。采用Heitzman法對(duì)新鮮肺標(biāo)本充氣膨脹固定。使用PQ2000CT機(jī)對(duì)充氣膨脹標(biāo)本進(jìn)行軸面及冠狀面CT掃描,層厚10mm,層間隔10mm;HRCT層厚2mm,層間隔10mm,然后按掃描線將標(biāo)本切成10mm厚片,用Contour型乳腺機(jī)攝肺標(biāo)本厚切片軟X線片,在此基礎(chǔ)上對(duì)支氣管血管束取材鏡檢。采用標(biāo)本HRCT影像,標(biāo)本10mm切片軟X線影像與病理切片進(jìn)行對(duì)照。對(duì)100例彌漫性肺疾病HRCT影像進(jìn)行分析,包括肺間質(zhì)為主的病變80例,支氣管為主的病變20例。其中男54例,女46例,平均年齡48.7歲(16~82歲)。肺間質(zhì)病變包括慢性支氣管炎合并間質(zhì)纖維化25例,膠原病7例(類風(fēng)濕4例,干燥綜合征2例,皮肌炎1例),結(jié)節(jié)病20例,癌性淋巴管炎8例,淋巴瘤肺浸潤(rùn)5例,煤工塵肺15例。支氣管為主病變包括彌漫性泛毛細(xì)支氣管炎7例,支氣管播散性肺結(jié)核8例,支氣管擴(kuò)張5例。所有診斷均經(jīng)臨床或病理證實(shí)。結(jié)果一、異常的支柳條圖像及其病理表現(xiàn)1.氣管壁炎癥細(xì)胞浸漬具有此種表現(xiàn)者4例,其中慢性支氣管炎2例,阻塞性肺炎2例。慢性支氣管炎除支氣管壁炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),還可見(jiàn)支氣管周圍肺組織纖維化、肺泡壁炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。阻塞性肺炎見(jiàn)1個(gè)肺葉內(nèi)支氣管血管束增粗、邊緣模糊,在病理上為肺葉支氣管梗阻,其遠(yuǎn)側(cè)支氣管內(nèi)黏液潴留,支氣管血管束周圍肺組織炎性改變(圖1~3)。2.慢性呼吸道并發(fā)癥2例慢性支氣管炎及1例煤工塵肺有此征象,支氣管壁的病理改變同慢性支氣管炎,不同之處為支氣管血管束及其周圍肺組織間質(zhì)纖維化(圖4~6)。3.煤工塵肺及癌性淋巴管炎煤工塵肺2例、癌性淋巴管炎1例有此征象。煤工塵肺為小葉內(nèi)支氣管血管周圍塵肺結(jié)節(jié)所致,而癌性淋巴管炎為小葉內(nèi)以血管為中心的癌細(xì)胞結(jié)節(jié)所致。4.小葉核的支旋征向增加阻塞性肺炎2例、支氣管擴(kuò)張2例有此征象。病理表現(xiàn)為小葉中央細(xì)支氣管擴(kuò)張,并見(jiàn)細(xì)支氣管壁白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞充填。二、10結(jié)節(jié)病及病料表現(xiàn)在80例以肺間質(zhì)為主的病變中,支氣管血管束異常表現(xiàn)為邊緣毛糙、扭曲變形及結(jié)節(jié)狀增粗(表1,圖7~11)。在其他相關(guān)CT征象中,慢性支氣管炎合并間質(zhì)纖維化25例,其中蜂窩影18例,胸膜下線影及磨玻璃狀影各8例。膠原病肺纖維化7例中,5例有蜂窩影。20例結(jié)節(jié)病均可見(jiàn)縱隔肺門(mén)淋巴結(jié)增大,8例可見(jiàn)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)影。8例癌性淋巴管炎有6例見(jiàn)胸膜下結(jié)節(jié)影,4例有縱隔淋巴結(jié)增大。在20例以支氣管為主的病變中,小葉核分支狀影增多最多見(jiàn),共14例,其中毛細(xì)支氣管炎7例,均有小葉核分支影增多;8例支氣管播散性肺結(jié)核中5例有小葉核分支狀影增多(圖12);5例支氣管擴(kuò)張均顯示支氣管內(nèi)徑較相鄰肺動(dòng)脈增粗,2例見(jiàn)小葉核分支狀影增多。討論一、研究進(jìn)展及顯示支氣管血管束在解剖上為結(jié)締組織鞘包繞的支氣管及同級(jí)肺動(dòng)脈,屬中軸間質(zhì),需采用HRCT技術(shù)顯示其詳細(xì)結(jié)構(gòu)。在實(shí)際工作中一般不常規(guī)使用HRCT連續(xù)掃描,普通CT可較好顯示支氣管血管走行,應(yīng)將兩者結(jié)合起來(lái)使用。選擇適當(dāng)?shù)拇皩捄痛拔?尤其是窗寬范圍,對(duì)支氣管血管束的顯示較為重要,窗寬過(guò)窄(<1000HU),可過(guò)高估計(jì)其大小,將正常誤認(rèn)為增粗。一般選擇窗位-700HU,窗寬1000~1500HU。HRCT可顯示肺動(dòng)脈及其伴行的支氣管,周圍結(jié)締組織不能顯示,4級(jí)以下主要為肺動(dòng)脈影像。正常支氣管血管束邊緣光滑清楚,逐漸分級(jí)變細(xì),在小葉中央部呈點(diǎn)狀或分支狀影,稱小葉核影,為小葉中央動(dòng)脈影像,距小葉間隔或胸膜5~10mm,其伴隨的小葉中央細(xì)支氣管正常時(shí)不能顯示。二、有0組結(jié)節(jié)病由于支氣管、肺動(dòng)脈及周圍間質(zhì)的解剖關(guān)系密切,其病變常互相牽連。支氣管壁炎癥或腫瘤浸潤(rùn)常累及相伴隨的肺動(dòng)脈,而且容易侵及周圍結(jié)締組織;同樣,中軸間質(zhì)病變(炎癥、腫瘤、水腫)也可引起支氣管壁增厚,形成“支氣管袖口征”,相應(yīng)肺動(dòng)脈也不規(guī)則增粗,導(dǎo)致支氣管血管束粗糙、不規(guī)則。支氣管血管束異常表示支氣管、肺血管、淋巴管及中軸間質(zhì)病變,還包括鄰近肺實(shí)質(zhì)病變。支氣管血管束增粗、邊緣毛糙、扭曲變形多見(jiàn)于肺間質(zhì)纖維化。本組影像與病理對(duì)照表明,支氣管血管束異常不只是支氣管血管周圍結(jié)締組織病變,而主要反映了其周圍肺組織病理變化。支氣管血管束增粗呈結(jié)節(jié)狀多見(jiàn)于結(jié)節(jié)病及癌性淋巴管炎。Bergin等報(bào)道1組結(jié)節(jié)病,75%的病例見(jiàn)支氣管血管束不均勻增粗,有串珠狀改變;而Muller等報(bào)道25例結(jié)節(jié)病,68%可見(jiàn)此征象。多數(shù)作者認(rèn)為其病理基礎(chǔ)為非干酪樣肉芽組織結(jié)節(jié)沿支氣管血管周圍淋巴管分布,可伴有或不伴有間質(zhì)纖維化。Munk等報(bào)道21例癌性淋巴管炎,可見(jiàn)支氣管血管束不均勻增粗,呈結(jié)節(jié)狀表現(xiàn),認(rèn)為其病理基礎(chǔ)主要為支氣管血管束周圍淋巴管內(nèi)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。支氣管血管束末梢顯示率增加主要為小葉核支氣管血管束異常所致。Gruden等認(rèn)為,小葉核分支狀影增多,病理基礎(chǔ)為細(xì)支氣管擴(kuò)張,腔內(nèi)充滿黏液;而小葉核不規(guī)則結(jié)節(jié)或磨玻璃狀密度結(jié)節(jié)為細(xì)支氣管周圍炎性病變或支氣管血管束周圍結(jié)節(jié)所致。我們?cè)谛∪~核影增大的病理對(duì)照中,慢性支氣管炎、癌性淋巴管炎及煤工塵肺均可見(jiàn)小葉核影增大,但有不同的病理基礎(chǔ),僅根據(jù)此征象鑒別診斷困難。而小葉核分支狀影增多的病理基礎(chǔ)為細(xì)支氣管擴(kuò)張及其周圍炎,為小葉細(xì)支氣管及其周圍病變表現(xiàn)。三、肺實(shí)質(zhì)炎癥的鑒別診斷中軸間質(zhì)病變常有支氣管血管束異常,若伴隨有周圍間質(zhì)病變,一般容易診斷,然而一些病變(結(jié)節(jié)病、淋巴瘤、淋巴管轉(zhuǎn)移癌等)傾向于或僅累及中軸間質(zhì),如果不仔細(xì)評(píng)價(jià)支氣管血管束結(jié)構(gòu),即便有明顯的病理改變,也易被漏診。尤其是病變彌漫或?qū)ΨQ時(shí),細(xì)微的中軸間質(zhì)增厚很難判斷。正確認(rèn)識(shí)支氣管血管束異常表現(xiàn)及分布,對(duì)中軸間質(zhì)病變的診斷非常重要。在肺間質(zhì)性炎性病變,支氣管血管束異常表現(xiàn)主要為邊緣改變,包括邊緣模糊、毛糙、不規(guī)則等,僅根據(jù)這些改變,不能區(qū)別支氣管血管周圍間質(zhì)纖維化與其周圍肺實(shí)質(zhì)炎癥,二者鑒別需結(jié)合CT其他征象。支氣管血管束走行異常,如支氣管血管束扭曲變形、走行僵直,反映了支氣管血管周圍肺組織纖維化及肺結(jié)構(gòu)破壞,是周圍肺組織牽拉的結(jié)果。本組慢性支氣管炎合并間質(zhì)纖維化的病例中,邊緣毛糙占56%,扭曲變形占40%。雖然支氣管血管束異常為肺間質(zhì)纖維化的常見(jiàn)表現(xiàn),但并不是診斷的主要依據(jù),肺間質(zhì)纖維化的診斷必須結(jié)合肺周圍間質(zhì)改變的征象,如小葉間隔增厚、小葉內(nèi)間質(zhì)增厚等。對(duì)累及中軸間質(zhì)的肉芽腫病變及腫瘤性病變,支氣管血管束異常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀增粗。本組病例中,支氣管血管束結(jié)節(jié)狀增粗見(jiàn)于結(jié)節(jié)病、癌性淋巴管炎、淋巴瘤肺浸潤(rùn)及煤工塵肺,后者常有職業(yè)病史,對(duì)于前兩者的鑒別,結(jié)節(jié)病常合并有縱隔肺門(mén)淋巴結(jié)增大,結(jié)節(jié)主要沿較大支氣管血管束分布,以肺門(mén)部支氣管血管束改變?yōu)橹饕憩F(xiàn),在胸膜下或小葉間隔較少見(jiàn),可合并或不合并肺間質(zhì)纖維化;而癌性淋巴管炎,結(jié)節(jié)除分布于中軸間質(zhì)外,還多見(jiàn)分布于周圍間質(zhì)的多發(fā)結(jié)節(jié),表現(xiàn)為胸膜下多個(gè)結(jié)節(jié)及小葉間隔串珠狀增厚,很少合并肺纖維化及小葉形狀不改變?yōu)槠涮攸c(diǎn)。本組結(jié)節(jié)病均合并有縱隔及(或)肺門(mén)淋巴結(jié)增大,8例癌性淋巴管炎中,6例有胸膜下結(jié)節(jié)影。沿支氣管血管束分布的支氣管或肺實(shí)質(zhì)病變,表現(xiàn)為沿支氣管血管束分布的小斑片狀影