分化型甲狀腺癌頸部淋巴轉(zhuǎn)移的多分區(qū)分布及彩色超聲的診斷價值

分化型甲狀腺癌頸部淋巴轉(zhuǎn)移的多分區(qū)分布及彩色超聲的診斷價值

甲狀腺癌（包括乳頭癌和泡沫癌）的患者預(yù)后良好，10年生存率為90%。85%，但早期易于轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)。回顧性分析2003年7月一2005年7月,我院93例(113側(cè))分化型甲狀腺癌cN+患者改良性頸清掃術(shù)(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ區(qū))的術(shù)前頸部淋巴結(jié)體檢、術(shù)前頸部彩超檢查及術(shù)后病理資料,探討分化型甲狀腺癌患者的頸部淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律,為分化型甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)的外科治療提供依據(jù)。數(shù)據(jù)和方法一、觀察對象及術(shù)后處理情況2003年7月一2005年7月,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院頭頸外科共對254例,術(shù)前頸部觸診或彩超檢查診斷有頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的分化型甲狀腺癌(cN+)患者,行Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ區(qū)的改良性頸清掃術(shù)。按以下條件在254例患者中挑選出被觀察對象93例(113側(cè)):①患者在本次手術(shù)前,未接受過頸部淋巴結(jié)切除或頸清掃術(shù);②病歷資料中有詳細的頸部淋巴結(jié)檢查記錄,并描述淋巴結(jié)的大小及分布;③患者在術(shù)前頸部彩超檢查中有對頸部淋巴結(jié)大小、分布及形態(tài)特點的描述;④術(shù)后病理檢查對頸清掃標本中淋巴結(jié)的數(shù)量及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ區(qū)的分布有詳細的描述。93例患者中,男32例,女61側(cè),年齡5～79歲,中位年齡40歲。73例患者行一側(cè)頸清掃,20例行雙側(cè)頸清掃。乳頭狀癌88例(94.6%)、濾泡狀癌5例(5.4%)。初治患者45例,外院治療后在我院接受第2次手術(shù)患者48例。64側(cè)人院檢查頸部可觸及有腫大淋巴結(jié);49側(cè)頸部術(shù)前體檢時未觸及有腫大淋巴結(jié),但頸部彩超檢查診斷有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。二、超聲檢查設(shè)備1.頸部淋巴結(jié)分區(qū):根據(jù)1991年美國耳鼻咽喉頭頸外科基金學(xué)會頸部淋巴結(jié)的分組方法,即Ⅰ區(qū)(頦下淋巴結(jié)和頜下淋巴結(jié))、Ⅱ區(qū)(頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組)、Ⅲ區(qū)(頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組)、Ⅳ區(qū)(頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組)、V區(qū)(副神經(jīng)淋巴鏈和鎖骨上淋巴結(jié))、Ⅵ區(qū)(內(nèi)臟周圍淋巴結(jié)或頸前區(qū)淋巴結(jié)),記錄轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在頸部的分布。2.彩超檢查及診斷標準:術(shù)前彩超由有經(jīng)驗的影像科醫(yī)生進行,對于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)≥0.8cm、氣管旁淋巴結(jié)≥0.5cm,淋巴結(jié)為圓形或橢圓形;皮質(zhì)周圍血流豐富、皮髓質(zhì)分界不清、髓質(zhì)結(jié)構(gòu)消失;淋巴結(jié)的邊界不清,形態(tài)不規(guī)則,內(nèi)部回聲偏強,伴有小沙粒樣鈣化;淋巴結(jié)內(nèi)血供豐富,動脈峰值流速和阻力指數(shù)均明顯增高者診斷為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。彩超檢查應(yīng)對淋巴結(jié)的上述特點進行詳細描述,并記錄轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在頸部的位置及數(shù)目,其位置按上、中、下頸及氣管旁分別描述、記錄,并分別對應(yīng)頸部淋巴結(jié)的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)。64側(cè)術(shù)前頸部觸診有腫大淋巴結(jié)的患者為一組;49側(cè)術(shù)前頸部觸診無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)但彩超檢查診斷為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者為一組,對兩組患者的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目、頸部淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)域進行比較。3.外科處理及標本的病理學(xué)檢查:45例我院初治患者行甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù),術(shù)中根據(jù)原發(fā)灶的性質(zhì),對甲狀腺分別進行一側(cè)腺葉+峽部的切除或全甲狀腺切除。行保留副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ區(qū)的改良性頸清掃術(shù)。48例外院甲狀腺腫物局部切除、一側(cè)腺葉次全切除的患者,術(shù)中切除甲狀腺殘葉后行改良性頸清掃術(shù);對外院已行腺葉切除術(shù)后患者僅行改良性頸清掃術(shù)。術(shù)中頸清掃標本被整塊切除后,由手術(shù)者按解剖標志分為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ區(qū)等5塊組織并分別標識。術(shù)后病理科醫(yī)生對各塊標本進行取材,獲取淋巴結(jié)并計數(shù)、觀察,報告標本中淋巴結(jié)的數(shù)量及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ各區(qū)的分布。三、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)域分布的變化數(shù)據(jù)用SPSS11.5軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理,以頻數(shù)累計法計算轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ區(qū)的分布。兩組間轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域個數(shù)的不同,用t檢驗進行分析;兩組間及不同區(qū)域間淋巴轉(zhuǎn)移率的比較用χ2檢驗。P<0.05認為有統(tǒng)計學(xué)意義。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分布1.93例患者中20例為雙側(cè)頸轉(zhuǎn)移占21.5%,共計113側(cè)頸清掃標本。其中21側(cè)(18.6%)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)累及1個分區(qū)為單分區(qū)轉(zhuǎn)移,22側(cè)累及2個分區(qū)、29側(cè)累及3個分區(qū)、27側(cè)累及4個分區(qū)、14側(cè)累及5個分區(qū);共計92側(cè)(81.4%)累及2個或2個分區(qū)以上,為多分區(qū)轉(zhuǎn)移。2.頸清掃標本中每側(cè)淋巴結(jié)數(shù)量為14～98個,平均37個;轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)1～50個,平均8.7個。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在頸部的分布以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)為主(表1)。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ各區(qū)的分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.369,P=0.222),轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在ⅡⅡ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)各區(qū)的分布均高于V區(qū),且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=64.597,P<0.001)。3.64側(cè)術(shù)前頸部淋巴結(jié)觸診陽性患者,頸清掃標本中淋巴結(jié)數(shù)量20～98個,平均37.4個;轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)1～50個,平均10.1個。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在頸部的分布為:Ⅱ區(qū)65.6%(42/64)、Ⅲ區(qū)73.4%(47/64)、Ⅳ區(qū)60.9%(39/64)、Ⅴ區(qū)28.1%(18/64)、Ⅵ區(qū)64.1%(41/64)。49側(cè)術(shù)前頸部淋巴結(jié)觸診陰性,彩超診斷為頸部淋巴轉(zhuǎn)移患者的頸清掃標本中均發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。因此,術(shù)前彩超檢查可以發(fā)現(xiàn)43.4%(49/113)的頸部觸診漏診的頸部淋巴轉(zhuǎn)移。這些頸清掃標本中淋巴結(jié)數(shù)量16～69個,平均35.4個;轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)1～36個,平均6.8個。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在頸部的分布為:Ⅱ區(qū)55.1%(26/49)、Ⅲ區(qū)67.3%(33/49)、Ⅳ區(qū)63.3%(31/49)、Ⅴ區(qū)14.3%(7/49)、Ⅵ區(qū)51.0%(25/49)。4.觸診有腫大淋巴結(jié)患者,轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)總數(shù)與頸部淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)域與彩超診斷有淋巴轉(zhuǎn)移患者比較,其轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)總數(shù)與頸部淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)域均多于后者,其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。兩組患者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ區(qū)的分布不同,但分別對各對應(yīng)區(qū)域的分布作χ2檢驗,其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。討論一、下頜淋巴活檢甲狀腺乳頭狀癌與濾泡狀癌,分別占甲狀腺癌的80%和15%。甲狀腺癌的一種特殊的生物學(xué)行為是早期發(fā)生區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移,Mazzaferri統(tǒng)計,分化型甲狀腺癌頸部淋巴轉(zhuǎn)移率為50%～80%。Simon等報道甲狀腺乳頭狀癌與濾泡狀癌的區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移率分別為66%、64%,二者的淋巴轉(zhuǎn)移率相當。Mirallie等發(fā)現(xiàn)60.5%的甲狀腺乳頭狀癌患者,在初次外科治療時被病理學(xué)證實有頸淋巴轉(zhuǎn)移。Noguchi等報道在甲狀腺乳頭狀癌中體檢發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大只占患者的30%,而顯微鏡下的淋巴轉(zhuǎn)移率則高達80%。劉文勝等總結(jié)我院1983—1993年,202例首次接受手術(shù)治療的甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴轉(zhuǎn)移率為60.9%。由于分化型甲狀腺癌的生物學(xué)行為相對較好,目前缺乏大規(guī)模的前瞻性臨床試驗來證實淋巴結(jié)的不同處理方式對分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)、生存的影響,頸部淋巴結(jié)的不同處理方式對其生存影響在短時間內(nèi)很難觀察出不同的效果。但對cN+患者主張積極采取措施已是多數(shù)學(xué)者的共識。Mazzaferri等認為,頸部淋巴轉(zhuǎn)移特別是雙側(cè)轉(zhuǎn)移、上縱隔轉(zhuǎn)移是影響患者復(fù)發(fā)與生存重要因素。Simon等統(tǒng)計,在初次外科治療時只接受腺葉切除的患者,其術(shù)后區(qū)域復(fù)發(fā)率為51%;在初次外科治療時接受腺葉切除+頸清掃的患者其區(qū)域復(fù)發(fā)率為18%,兩組復(fù)發(fā)率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Scheumann等報道,對T1-T3的患者進行頸部中央?yún)^(qū)和(或)頸側(cè)區(qū)的清掃,可以降低復(fù)發(fā)率并延長患者生存時間。Noguchi等回顧2859例甲狀腺乳頭狀癌的治療經(jīng)驗,認為對有淋巴轉(zhuǎn)移的患者進行功能性頸清掃可以降低復(fù)發(fā),延長生存時間。二、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷Kouvaraki等對212例分化型甲狀腺進行術(shù)前彩超檢查,發(fā)現(xiàn)術(shù)前彩超檢查可以檢出因臨床觸診漏診的隱匿性淋巴轉(zhuǎn)移占39%。本組病例中43.4%(49/113)的病例術(shù)前頸部觸診未發(fā)現(xiàn)陽性淋巴結(jié),但彩超診斷有淋巴轉(zhuǎn)移,其中27側(cè)彩超檢查頸部淋巴結(jié)0.5～0.8cm,低回聲圓形或橢圓形結(jié)節(jié)血流豐富,認為是可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,術(shù)后頸清掃標本中均發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)?；仡櫸覀兊牟±Y料,56.6%(64/113)側(cè)頸部體檢時發(fā)現(xiàn)有頸部淋巴結(jié)腫大,43.4%(49/113)側(cè)頸部體檢淋巴結(jié)觸診陰性,彩超檢查診斷為頸部淋巴轉(zhuǎn)移。分析患者術(shù)后頸清掃標本發(fā)現(xiàn):無論在頸部轉(zhuǎn)移的區(qū)域還是在淋巴結(jié)的陽性數(shù)目上,體檢時發(fā)現(xiàn)有頸部淋巴結(jié)腫大者均多于彩超檢查診斷為頸部淋巴轉(zhuǎn)移患者,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這說明隨著病情的發(fā)展,分化型甲狀腺癌區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移的程度與范圍都在增加,而比較兩者淋巴結(jié)在某個區(qū)域的陽性率雖有差別但無統(tǒng)計學(xué)意義,說明甲狀腺癌頸轉(zhuǎn)移在頸部各區(qū)域的分布有其自己的規(guī)律,與病情的早晚無關(guān)。因此,頸部彩超對診斷分化型甲狀腺癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移十分重要。甲狀腺癌患者應(yīng)常規(guī)進行術(shù)前彩超檢查,對懷疑有頸部淋巴轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)積極處理頸部淋巴結(jié)。三、分化型甲狀腺癌的頸內(nèi)淋巴結(jié)的分布以往認為,甲狀腺癌頸部淋巴轉(zhuǎn)移多見于內(nèi)臟周圍淋巴結(jié)或頸前區(qū)淋巴結(jié)(Ⅵ區(qū)),其次為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組(Ⅲ區(qū))及頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組(Ⅳ區(qū))。Fukui等對22例甲狀腺乳頭狀癌患者進行前哨淋巴結(jié)活檢,在成功的21例患者中,16例陽性淋巴結(jié)位于Ⅵ區(qū),其余5例陽性淋巴結(jié)位于同側(cè)頸靜脈淋巴結(jié),并且沒有1例患者同時累及上述2個區(qū)域,認為分化型甲狀腺癌的前哨淋巴結(jié)位于氣管食管溝或同側(cè)頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)。本研究雖然沒有討論甲狀腺癌的前哨淋巴結(jié)問題,但我們系統(tǒng)地描述了分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在頸部的分布。結(jié)果顯示:分化型甲狀腺癌的頸淋巴轉(zhuǎn)移以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ區(qū)分布為主,V區(qū)較少分布;且為多分區(qū)分布,發(fā)生在1個分區(qū)的僅占18.6%,而81.4%患者的頸部轉(zhuǎn)移發(fā)生在2個或2個分區(qū)以上。這與Sivanandan等的研究結(jié)果相似,他們對80例全頸清掃的甲狀腺乳頭狀癌的頸清掃標本進行研究,發(fā)現(xiàn)82%患者發(fā)生多分區(qū)轉(zhuǎn)移,Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ區(qū)為轉(zhuǎn)移的常見部位其次為Ⅴ區(qū),而Ⅰ區(qū)極少發(fā)生轉(zhuǎn)移。劉文勝等總結(jié)在我院接受手術(shù)治療的甲狀腺乳頭狀癌患者202例,未發(fā)現(xiàn)有Ⅰ區(qū)淋巴轉(zhuǎn)移。對于分化型甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)處理,我們的意見:①患者術(shù)前應(yīng)常規(guī)進行