非發(fā)酵菌肺部感染診治現(xiàn)狀及其藥敏分布

1非發(fā)酵菌肺部感染診治現(xiàn)狀

及其藥敏分布中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院吳本權(quán)2

醫(yī)院內(nèi)肺炎病原菌

（Meta分析，全國1990～1998年，6062株菌）

病原體菌株構(gòu)成％綠膿桿菌124120.6克雷伯菌60810.1大腸桿菌3565.9腸桿菌屬2784.6不動(dòng)桿菌2754.6嗜麥芽窄食單胞1001.7流感嗜血桿菌500.8金黃色葡萄球菌3585.9腸球菌831.4肺炎鏈球菌611.03病原菌發(fā)生類型株數(shù)%早發(fā)性晚發(fā)性鮑曼不動(dòng)桿菌1121318.6銅綠假單胞菌1101115.7金黃色葡萄球菌36912.9大腸埃希菌0557.1陰溝腸桿菌1457.1肺炎克雷伯菌1345.7粘質(zhì)沙雷菌0445.7念珠菌1345.7嗜麥芽窄食單胞0334.3變形桿菌0334.3表皮葡萄球菌1122.9腸球菌1122.9產(chǎn)堿桿菌0222.9肺炎鏈球菌1011.4洛菲不動(dòng)桿菌0111.4黃桿菌0111.4合計(jì)115970100.052

例

VAP

病

原

分

布

(99~01)

44.3％4醫(yī)院內(nèi)肺炎病原早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)5非發(fā)酵菌肺部感染的

臨床特點(diǎn)6易感人群老年住院病人，嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病:COPD，心衰，慢性肝、腎疾病、腫瘤, 免疫抑制患者使用廣譜抗生素人工氣道/機(jī)械通氣，外科手術(shù)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室與X線檢查7易感人群臨床表現(xiàn)發(fā)熱咳嗽咳痰氣急羅音（濕性與干性）實(shí)驗(yàn)室與X線檢查8易感人群臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室與X線檢查白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞升高X線：部位：單側(cè)與雙側(cè)，一葉與多葉，下與上性質(zhì)：炎性浸潤，膿腫，胸腔積液，其他9非發(fā)酵菌肺部感染的

病原學(xué)診斷10診斷線索：發(fā)現(xiàn)疑似病例易感因素GNB感染臨床表現(xiàn)病原學(xué)診斷合格的痰標(biāo)本選擇培養(yǎng)基定量/半定量培養(yǎng)11下呼吸道感染：初步診斷咳嗽、咳痰明顯加重或痰液性狀顯著改變，并有下列情況之一者:

1.發(fā)熱

2.白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞比例增高

3.痰呈膿性

4.肺部羅音或與入院時(shí)比，有明顯惡化

5.X線：肺部有炎性改變或出現(xiàn)新病變,并排除非感染性原因。12【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黃，發(fā)熱38.5C，查體于右下肺少許濕性羅音，胸片示右下肺炎咳痰培養(yǎng)結(jié)果： 綠膿桿菌肺部感染最可能的病原體？13

合格痰液標(biāo)本涂片對經(jīng)驗(yàn)選藥是重要的口痰標(biāo)本792份合格(合格率為87.9％)，109份不合格，兩者培養(yǎng)陽性率(78％與14.7％)(P<0.01)。合格標(biāo)本共檢出致病菌701株，檢出率為88.5％；涂片所見細(xì)菌與培養(yǎng)結(jié)果總符合率為80.2％。痰標(biāo)本培養(yǎng)前進(jìn)行涂片鏡檢對于檢驗(yàn)結(jié)果的正確與否具有重要價(jià)值。

中國抗感染化療雜志2003，3（3）14下呼吸道感染：確診初步診斷基礎(chǔ)上,符合下列之一:

1.鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/LF,WBC>25個(gè)/LF或二者比<1:2.5連續(xù)兩次相同病原體。

2.痰定量培養(yǎng)分離到病原菌濃度≥106cfu/ml。3.血培養(yǎng)或者胸液分離到病原體。

4.纖支鏡或人工氣道分離到濃度≥105cfu/ml、BAL≥104cfu/ml或PSB、PBAL分離到病原菌。

5.痰或下呼吸道分離非呼吸道定植菌或其它特殊病原體。

6.免疫血清學(xué)、組織病理學(xué)。病原學(xué)循證過程實(shí)例－1男，47歲。咳嗽、發(fā)熱伴胸痛、乏力7天，于2008.1.21入院。最高38.5℃，胸片右上肺炎，予以頭孢吡肟和阿齊霉素，體溫可以降至正常，3天后再次發(fā)熱，且胸痛咳嗽乏力未見明顯好轉(zhuǎn)，體重減輕約3KG左右?；颊?月前因梗阻性腎病，尿毒癥行右腎移植術(shù)，術(shù)后一直服用抗排斥藥“普樂可復(fù)4mgqd、咪唑利賓400mgqd、強(qiáng)的松20mgqd”。痰液（量少，多次陰性）經(jīng)皮肺穿刺（HE-,抗酸＋）皮膚膿液培養(yǎng)（＋）PBL（涂片＋）皮下結(jié)節(jié)活檢（HE-,抗酸＋）病原學(xué)循證過程－2從經(jīng)驗(yàn)治療到目標(biāo)治療藥敏試驗(yàn)提供有效抗菌藥物

S:

阿米卡星、SMZ、米諾環(huán)素、利奈唑胺，氧氟沙星、四環(huán)素、莫西沙星;

R:亞胺培南、紅霉素、利福平、青霉素、頭孢他叮、奎奴普丁/達(dá)福普丁耐藥大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：藥敏資料：大范圍耐藥監(jiān)測；

本地區(qū)

本科室經(jīng)驗(yàn)選藥的經(jīng)驗(yàn)來自哪里？疾病診斷技術(shù)的認(rèn)識和發(fā)展；病原學(xué)流行病學(xué)調(diào)查：正確診斷和合理治療PfizerInternalUse2006-2007年度

衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測

（Mohnarin）全國革蘭陰性桿菌耐藥情況報(bào)告PfizerInternalUse臨床分離細(xì)菌的數(shù)量本年度共收集臨床分離108137株細(xì)菌的藥敏監(jiān)測結(jié)果，其中：革蘭陽性菌33278株，占30.8%革蘭陰性菌74859株，占69.2%革蘭陰性菌分布

前4位是大腸埃希菌（28.0%）、銅綠假單胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鮑曼不動(dòng)桿菌（10.2%）.74859株革蘭陰性菌分布細(xì)菌來源分布標(biāo)明來源的細(xì)菌中，列于前六位的細(xì)菌來源為：痰、尿、分泌物、引流液、膿和血標(biāo)本細(xì)菌來源分布表明我國感染性疾病仍然以呼吸道感染為主標(biāo)本來源各地區(qū)分離革蘭陰性菌情況地區(qū)陰性菌腸桿菌屬非發(fā)酵菌ESBLs率大腸肺克華北地區(qū)1951110605837723.6%15.9%東北地區(qū)72394683248847.4%40.4%華東地區(qū)1980011474862527.4%15.6%中南地區(qū)80674115355055.2%38.9%西北地區(qū)100546422314847.1%29.8%西南地區(qū)101886516286337.5%29.1%合計(jì)74859438152905135.3%24.6%PfizerInternalUse常見臨床分離革蘭陰性菌耐藥情況20987株大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉10533株肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉PfizerInternalUse4157株陰溝腸桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉13720株銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟7613株鮑曼不動(dòng)桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟3147株嗜麥芽窄食單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟2007年廣州地區(qū)

——非發(fā)酵菌耐藥監(jiān)測臨床分離菌在各類標(biāo)本中的分布GSAR07年上半年7032株細(xì)菌分布情況92.1％7.9％70.6％29.4％47.2％42.0％11.8％7.8％2.0％20.0％51.0％26.0％885株銅綠假單胞菌的耐藥率(%)頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星耐藥率<20％1.2%對多粘菌素耐藥耐藥率(%)379株不動(dòng)桿菌屬的耐藥率(%)對頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南耐藥率最低對多數(shù)藥物的耐藥率在32%~56%，耐藥率(%)236株嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥率(%)亞胺培南、美羅培南耐藥率高，分別為97.6％、90％對米諾環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦、SMZCO、左氧氟沙星、的耐藥率≤22％耐藥率(%)小結(jié)（1）

本次監(jiān)測以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為代表的G－腸桿菌科細(xì)菌最常見(占58.5%），耐藥嚴(yán)重。

中度耐藥高度耐藥

肺炎克雷伯菌、

志賀菌屬、粘質(zhì)沙雷菌，對青霉素、一、二代頭孢耐藥率40-90%；對三代頭孢耐藥率在30%。

大腸埃希菌、腸桿菌屬和枸櫞酸菌屬，對大多數(shù)藥物的耐藥率在40%以上，甚至對碳青霉烯類也有耐藥大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBL發(fā)生率分別為35%和25%，明顯高于國外10-20%的水平。

不同地區(qū)，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的產(chǎn)酶率差別不大大腸埃希菌

產(chǎn)ESBL率華北地區(qū)最低（24%），

中南地區(qū)最高（55%）肺炎克雷伯菌

產(chǎn)ESBL率華北和東北地區(qū)最低（16%），

東北和中南地區(qū)最高（約40%）小結(jié)（2）PfizerInternalUse大腸埃希菌對二代頭孢耐藥率約65%，肺炎克雷伯菌約45%。兩種細(xì)菌對頭孢他啶的耐藥率在20%左右，對其他三代頭孢耐藥率均在40-60%。腸桿菌科細(xì)菌對四代頭孢菌素頭孢吡肟的耐藥率為20%左右。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對氨芐西林/舒巴坦的耐藥率在50%左右，對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率分別為8%和15%，而對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率僅為6%和9%。小結(jié)（3）以銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等非發(fā)酵革蘭陰性條件致病菌已占到臨床分離細(xì)菌第二位，比例高達(dá)38.8%。銅綠假單胞菌對頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星和環(huán)丙沙星的耐藥率低于30%，對亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南和左氧沙星的耐藥率為30-40%，廣州22－33％。鮑曼不動(dòng)桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率低于20%，對亞胺培南為23%，廣州對前兩藥低于10％，對其他抗菌藥物，包括三、四代頭孢菌素、氟喹諾酮類等的耐藥率均在45%以上，廣州30％以上。嗜麥芽窄食單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率普遍較高，其中耐藥率低于30%的藥物有：環(huán)丙沙星、舒普深和左氧；廣州低于20％有左氧、環(huán)丙、舒普深、米諾環(huán)素。小結(jié)（4）PfizerInternalUse遏制非發(fā)酵菌肆虐

誰擔(dān)當(dāng)此任？

銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等非發(fā)酵革蘭陰性條件致病菌已占到臨床分離菌第二位，比例高達(dá)38.8%?；谝陨纤狞c(diǎn)小結(jié)：

常見的非發(fā)酵菌？汪復(fù)，張嬰元.實(shí)用抗感染治療學(xué)2004假單胞菌屬銅綠假單胞菌非發(fā)酵菌

不動(dòng)桿菌屬

鮑曼不動(dòng)桿菌窄食單胞菌屬嗜麥芽窄食單胞菌伯克霍爾德菌屬洋蔥伯克霍爾德菌產(chǎn)堿桿菌屬

黃桿菌屬PfizerInternalUse

為何需要高度重視非發(fā)酵菌？分布廣泛分離率日益增高耐藥形勢嚴(yán)峻PfizerInternalUse1993-2000年上海細(xì)菌耐藥性監(jiān)測：非發(fā)酵菌占革蘭陰性細(xì)菌的比例由23.6%增至33.6%*

2005年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測：非發(fā)酵菌占革蘭陰性細(xì)菌比例高達(dá)45%**

關(guān)注之：非發(fā)酵菌分離率日益增高銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌主要非發(fā)酵菌*WangF,etal.IntJAntimicrobAgents2003;22:444-448.**汪復(fù)等.中國感染與化療雜志2006;6(5):289-295.關(guān)注其他數(shù)據(jù)：PfizerInternalUse2006年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測：非發(fā)酵菌占革蘭陰性細(xì)菌比例更是高達(dá)46.3%**關(guān)注其他數(shù)據(jù)：PfizerInternalUse1999-2001年2002-2004年銅綠假單胞菌664716大腸桿菌463698不動(dòng)桿菌400507克雷伯菌398403腸桿菌屬288348窄食單胞菌125221不發(fā)酵糖菌129150變形桿菌等121105枸櫞酸桿菌等13491流感嗜血桿菌5858粘質(zhì)沙雷菌等4144其它菌11954No.3協(xié)和12年鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性變遷。北京協(xié)和醫(yī)院徐英春2006關(guān)注之：銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌

在院內(nèi)革蘭陰性菌感染中的分離株數(shù)分列第1、3位No.1關(guān)注其他數(shù)據(jù)：PfizerInternalUse汪復(fù)等.中國感染與化療雜志2006;6(5):289-295.聚焦2大非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌屬PfizerInternalUse耐藥率(%)美羅培南頭孢哌酮/舒巴坦頭孢他啶亞胺培南哌拉西林/三唑巴坦頭孢吡肟阿米卡星環(huán)丙沙星汪復(fù)等.中國感染與化療雜志2006;6(5):289-295.非發(fā)酵菌耐藥形勢嚴(yán)峻2006年CHINET監(jiān)測PfizerInternalUse百分比（%）直線：耐頭孢他啶的銅綠假單胞菌虛線：耐亞胺培南的銅綠假單胞菌黑色：耐碳青霉烯的不動(dòng)桿菌灰色：中度耐碳青霉烯的不動(dòng)桿菌百分比（%）RobertGaynesetal.CID2005;41:848-854.LivermoreDMThethreatfromthepinkcornerAnnMed2003;35:226-234銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌

耐藥狀況日趨嚴(yán)峻銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌

嚴(yán)重危及患者生命

銅綠假