第三節(jié)異常心電圖

第五章第三節(jié)

異常心電圖

陳麗學(xué)習(xí)目標(biāo)■掌握常見(jiàn)異常心電圖的特點(diǎn)

學(xué)習(xí)內(nèi)容心房肥大心室肥大心肌缺血心肌梗死心律失常電解質(zhì)紊亂和藥物影響（一）左心房肥大（二）右心房肥大（三）雙側(cè)心房肥大一、心房肥大（一）左心房肥大

P波時(shí)間≥0.12s，多呈雙峰型，峰間距≥0.04s

V1導(dǎo)聯(lián)的P波多呈雙向，終末電勢(shì)(Ptfv1)的絕對(duì)值＞0.04mm·s二尖瓣型P波肢導(dǎo)聯(lián)P波呈高尖狀，電壓≥0.25mVV1、V2導(dǎo)聯(lián)P波多直立，電壓≥0.15mVP波時(shí)間多正常（二）右心房肥大肺性P波（三）雙側(cè)心房肥大

P波時(shí)間≥0.12s，肢體導(dǎo)聯(lián)振幅≥0.25mVV1導(dǎo)聯(lián)的P波高大雙相，上下振幅均超過(guò)正常范圍二、心室肥大（一）左心室肥大（二）右心室肥大（三）雙側(cè)心室肥大1.左室高電壓表現(xiàn)V1V2V3V4V5V6（一）左心室肥大（1）心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)

RV5或RV6＞2.5mVRV5＋SV1＞4.0mV（男性）

RV5＋SV1＞3.5mV（女性）（2）肢體導(dǎo)聯(lián)

RaVL＞1.2mV

RaVF＞2.0mVRI

＞1.5mV2.QRS間期略延長(zhǎng)

QRS間期＞0.10s，但＜0.12sVATV5＞0.05s3.心電軸左偏V1

V2V3V4

V5V64.ST-T改變

R波為主的導(dǎo)聯(lián)中

ST段：下移＞0.05mvT波：低平、雙向或倒置（二）右心室肥大1.右室高電壓表現(xiàn)

RV1＞1.0mV或RV1/SV1＞1RV1＋SV5＞1.2mV

RaVR＞0.5mV或RaVR/SaVR＞1

V1V2V3V4V5V6V12.QRS間期：

QRS間期多正常

VATV1＞0.03s3.心電軸右偏,順鐘向轉(zhuǎn)位ⅠⅢV1V2V3V4V5V64.ST-T改變

V1～V3導(dǎo)聯(lián)

ST段:下移＞0.05mvT波:雙向或倒置V1V2V3V4V5V61.“正?！毙碾妶D2.單側(cè)心室肥大心電圖-僅反映一側(cè)心室肥大，以左心室肥大多見(jiàn)3.雙側(cè)心室肥大心電圖-以一側(cè)心室肥大心電圖改變?yōu)橹鳎硪粋?cè)心室肥大的診斷條件較少

（三）雙側(cè)心室肥大三、心肌缺血（一）T波改變（二）ST段改變?nèi)毖獏^(qū)缺血區(qū)T波改變?nèi)毖课籗T段改變（冠狀T）四、心肌梗死（一）心肌梗死基本心電圖特點(diǎn)（二）心肌梗死圖形演變和分期（三）心肌梗死的定位診斷（一）心肌梗死基本心電圖特點(diǎn)1.缺血型改變2.損傷型改變3.壞死型改變1.缺血型改變（1）T波直立高聳、前后兩肢對(duì)稱（2）T波對(duì)稱性倒置

ST段逐漸抬高，并與T波融合成弓背向上的單向曲線

2.損傷型改變3.壞死型改變面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波Q≥1/4

RQ≥0.04s缺血型T波改變對(duì)診斷心肌梗死的特異性較差ST段弓背向上抬高、異常Q波是急性心肌梗死的特征性表現(xiàn)ST段弓背向上抬高是急性心肌梗死最具診斷價(jià)值的心電圖改變（二）心肌梗死圖形演變和分期基線ST段

急性期(數(shù)天至數(shù)周)亞急性期(數(shù)月)陣舊期(數(shù)年)Q波T波

早期(數(shù)分至數(shù)小時(shí))ECG波形（三）心肌梗死的定位診斷■心肌梗死的定位診斷主要根據(jù)壞死型圖形（異常Q波或QS波）出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)來(lái)判斷■前間壁V1V2V3■前壁V3V4V5■前側(cè)壁V4V5V6■高側(cè)壁IaVL

■廣泛前壁V1V2V3V4V5

V6■下壁IIIIIaVF■正后壁V7V8V9陳舊性前間壁心肌梗塞及左前分支阻滯一例（一）竇性心律及竇性心律失常（二）異位心律（三）房室傳導(dǎo)阻滯五、心律失常正常人的心臟起搏點(diǎn)位于竇房結(jié)，并按正常傳導(dǎo)系統(tǒng)順序地激動(dòng)心房和心室如果心臟激動(dòng)的起源或傳導(dǎo)異常，稱心律失常（1）激動(dòng)起源異常1）竇性心律失常：過(guò)速、過(guò)緩、不齊等2）主動(dòng)性異位心律：期前收縮、心動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng)與顫動(dòng)3）被動(dòng)性異位心律：逸搏與逸搏心律（2）激動(dòng)傳導(dǎo)異常1）傳導(dǎo)阻滯2）傳導(dǎo)途徑異常

（一）竇性心律及竇性心律失常1、正常竇性心律2、竇性心動(dòng)過(guò)速3、竇性心動(dòng)過(guò)緩4、竇性心律不齊5、病態(tài)竇房結(jié)綜合征1、正常竇性心律

竇性心律：凡起源于竇房結(jié)的心律

頻率：60－100次/min

竇性P波：I、Ⅱ、aVF、V4-V6直立，aVR

倒置

P-R間期：0.12-0.20s

同導(dǎo)聯(lián)的P-P間距之差＜0.12s2、竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心律頻率＞100次/min（成年人）3、竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心律頻率＜60次/min4、竇性心律不齊Ⅱ竇性心律節(jié)律不齊，同導(dǎo)聯(lián)P-P間期差＞0.12s

多與呼吸周期有關(guān)，稱呼吸性竇性心律不齊呼吸性竇性心律不齊多見(jiàn)于青少年5、病態(tài)竇房結(jié)綜合征■

心電圖特征包括■

持續(xù)的竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率＜50次/min，不易用阿托品等藥物糾正■

多發(fā)的竇性停搏或竇房阻滯■

慢-快綜合征：在竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏等基礎(chǔ)上，反復(fù)出現(xiàn)房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等室上性快速心律失?！?/p>

雙結(jié)病變：若病變同時(shí)累及房室交界區(qū)，則竇性停搏時(shí)可長(zhǎng)時(shí)間不出現(xiàn)交界性逸搏，或伴有房室傳導(dǎo)阻滯1.期前收縮2.陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速3.撲動(dòng)與顫動(dòng)4.逸搏（二）異位心律（1）概述（2）心電圖特征（3）臨床意義1、期前收縮（早搏）（1）概述

期前收縮是指竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)搶先發(fā)出激動(dòng)而引起的一次心臟搏動(dòng)期前收縮分為

房性期前收縮(prematureatrialcontraction)

交界性期前收縮(prematurejunctionalcontraction)

室性期前收縮(prematureventricularcontraction)■代償間歇■

期前收縮后出現(xiàn)一段較長(zhǎng)的間歇■聯(lián)律間期或配對(duì)間期

■期前收縮與其前正常搏動(dòng)的時(shí)距聯(lián)律間期代償間歇■

室性期前收縮—代償間歇完全■

房性期前收縮—代償間歇不完全■

交界性期前收縮—代償間歇完全

偶發(fā)性期前收縮：期前收縮≤5個(gè)/min

頻發(fā)性期前收縮：期前收縮＞5個(gè)/min

二聯(lián)律、三聯(lián)律二聯(lián)律三聯(lián)律（2）心電圖特征1）室性期前收縮2）房性期前收縮3）交界性期前收縮1）室性期前收縮提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，時(shí)間>0.12sQRS波群前無(wú)P波T波方向與QRS主波方向相反代償間歇完全（完全性代償間歇）X

=2X

室性早搏2）房性期前收縮提前出現(xiàn)變異的P’波P’R間期＞0.12s提早出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)正常代償間歇多不完全（不完全性代償間歇）X

<2X

3）交界性期前收縮提前出現(xiàn)基本正常的QRS波QRS波前、后可見(jiàn)逆行P’波P’R間期＜0.12s或RP’間期＜0.20s代償間期多完全（完全性代償間歇）X

=2X

P波P-R間期QRS波群代償間歇房性異形P波>0.12s正常形態(tài)不完全交界性逆行P’波P’R<0.12sRP’<0.20s正常形態(tài)完全室性無(wú)相關(guān)P波---寬大畸形完全三種期前收縮的主要區(qū)別房室交界性早搏呈三聯(lián)心律（3）臨床意義期前收縮可見(jiàn)于健康人，更多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病偶發(fā)期前收縮多無(wú)臨床意義，頻發(fā)、多源性、成聯(lián)律、成對(duì)、RonT性的室性期前收縮多見(jiàn)于病理情況原有心臟病者出現(xiàn)室性期前收縮常預(yù)示著將發(fā)生更為嚴(yán)重的心律失常2.陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速是指期前收縮連續(xù)出現(xiàn)三次或以上，是一種發(fā)作性的快速異位心律，為心臟的異位起搏點(diǎn)自律性增高或折返激動(dòng)所致，可分為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速和陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。

（1）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速頻率:160～250次/min，律齊QRS波群形態(tài)基本正常發(fā)作時(shí)，可伴有繼發(fā)性ST-T改變心室率為140～220次/min，律可稍不齊QRS波群寬大畸形，時(shí)間>0.12s多無(wú)P波可伴有繼發(fā)性ST-T改變（2）陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速（3）扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速型一系列寬大畸形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向心室率為180～250次/min

易轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)3.撲動(dòng)與顫動(dòng)（1）心房撲動(dòng)（2）心房顫動(dòng)（3）心室撲動(dòng)（4）心室顫動(dòng)（1）心房撲動(dòng)

P波消失，代之以波幅一致、間距勻齊的F波

F波：250～350次/min

心室律：規(guī)則或不規(guī)則

QRS波群：正常（2）心房顫動(dòng)

P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距均不等f(wàn)波

f波：350～600次/min

心室律：絕對(duì)不齊

QRS波群：基本正常（3）心室撲動(dòng)

P、QRS與T波消失，代之以連續(xù)、快速、較勻齊的大振幅波頻率：200～250次/min（4）心室顫動(dòng)P、QRS與T波消失，代之以形態(tài)、節(jié)律極不規(guī)則的連續(xù)的小振幅波頻率:200～500次/min4.逸搏與逸搏心律逸搏：指基本心搏延遲或阻滯，下級(jí)潛在起搏點(diǎn)被動(dòng)發(fā)出激動(dòng)而產(chǎn)生的心搏逸搏心律：連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上逸搏類型：房性、交界性和室性（1）房性逸搏長(zhǎng)間歇后出現(xiàn)房性P’波，形態(tài)符合房性期前收縮的特點(diǎn)房性逸搏心律：連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上房性逸搏，頻率50～60次/min（2）交界性逸搏長(zhǎng)間歇后出現(xiàn)交界性QRS波群，形態(tài)符合交界性期前