第七章第二節(jié)基本醫(yī)療保險制度

第二節(jié)基本醫(yī)療保險制度

基本醫(yī)療保險制度－－目標(biāo)是實現(xiàn)“病有所醫(yī)”基本醫(yī)療保險制度由三部分組成：職工基本醫(yī)療保險制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。一、職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍和繳費的規(guī)定第二十三條職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。1、覆蓋范圍

城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工。2、籌資方式

基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)，用人單位繳費比例控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費比例一般為本人工資收入的2%。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶。

劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的３０％左右。3、靈活就業(yè)人員參保

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員根據(jù)自愿原則，可以參加職工基本醫(yī)療保險的，由其個人繳納基本醫(yī)療保險費?；鶖?shù)為當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的規(guī)定依據(jù)《福建省2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案指導(dǎo)意見》（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金籌集原則和標(biāo)準(zhǔn)？本資金以年度為單位征繳，并按整戶(以戶口簿為準(zhǔn))參合的原則一次繳清。農(nóng)民每年每人自負(fù)20元，各級政府每年每人資助80元。低保戶、五保戶和殘疾人全部由政府負(fù)擔(dān)。凡不在規(guī)定的時間內(nèi)繳納資金者，不得在該年度參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，下年度參加時應(yīng)補(bǔ)齊上年度未繳納的個人自負(fù)部分的資金。新農(nóng)合基金劃分為住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金和風(fēng)險基金三部分。新農(nóng)合籌資總額扣除風(fēng)險基金后，原則上門診統(tǒng)籌基金不超過20％。風(fēng)險基金應(yīng)依照規(guī)定每年從籌集的合作醫(yī)療資金中提取，已達(dá)到當(dāng)年籌資總額10％的，不再繼續(xù)提取（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助范圍有哪些？新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助范圍包括參合人員因疾病住院的醫(yī)療費用、大病醫(yī)療門診費用和因急診搶救的門診補(bǔ)助費用。個人全年多次住院的醫(yī)療費用和大病醫(yī)療門診的費用實行分次結(jié)報，三者全年累計補(bǔ)助金額不超過60000元。重大疾病住院大額醫(yī)療費用補(bǔ)充補(bǔ)償依據(jù)《福建省2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案指導(dǎo)意見》，2010年起，福建省新農(nóng)合首次新增重大疾病住院大額醫(yī)療費用(下稱重大疾病住院)補(bǔ)充補(bǔ)償，即超過6萬元封頂線后，還可補(bǔ)充補(bǔ)償，最高不超過20萬元。這意味著，從明年開始，福建省參合農(nóng)民最高可獲得26萬元補(bǔ)償。（三）住院報銷標(biāo)準(zhǔn)是什么？（青島）住院醫(yī)療費用(納入統(tǒng)籌部分)實行分級、分段、分項、累進(jìn)補(bǔ)助，分次結(jié)報，全年累計最高補(bǔ)助額為60000元。低保戶和五保戶患者報銷無起付線。一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例如下：補(bǔ)助范圍100元以下部分不予補(bǔ)助；101-5000部分補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)55%；5001-10000部分補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)65%；10001以上部分75%

二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例如下：500元以下部分不予補(bǔ)助501-5000部分補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)35%5001-10000部分補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)45%10001以上部分補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)55%三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例如下：補(bǔ)助范圍800元以下部分不予補(bǔ)助800-5000部分補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)25%5001-10000部分補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)30%10001以上部分上部分35%

福建住院補(bǔ)償方案新農(nóng)合住院補(bǔ)償起付線鄉(xiāng)級、縣級、縣以上（縣外）原則上不低于100元、400元和800元；封頂線是參合農(nóng)民在一個保障年度內(nèi)一次或多次住院累計獲得最高的補(bǔ)償金額，2010年應(yīng)不低于6萬元。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院補(bǔ)償比例控制在80％左右，縣級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院補(bǔ)償比例不低于60％，縣以上住院補(bǔ)償比例不低于40％。（四）門診特殊病種補(bǔ)償新農(nóng)合門診特殊病種分為甲、乙兩類進(jìn)行管理，甲類必須列入補(bǔ)償范圍，乙類為供選擇的病種。2010年各統(tǒng)籌地區(qū)均應(yīng)將甲類病種列入補(bǔ)償范圍，同時根據(jù)實際情況將乙類病種逐步列入統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍。（一）甲類門診特殊病種1.惡性腫瘤（含白血病，化學(xué)治療和放射治療）；2.重癥尿毒癥透析；3.器官移植抗排異反應(yīng)；4.精神分裂癥；5.慢性心功能不全；6.再生障礙性貧血；7.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；8.癲癇病；9.高血壓（Ⅱ期以上）；10.糖尿??；11.血友??；12.結(jié)核病（輔助治療）；13.苯丙酮尿癥；14.支氣管哮喘；15.兒童聽力障礙。（二）乙類門診特殊病種1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；2.不孕不育癥；3.胃或十二指腸潰瘍；4.慢性腎炎；5.慢性阻塞性肺疾?。ê灾夤苎祝?.慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活動期）；7.強(qiáng)直性脊柱炎；8.肝硬化（失代償期）；9.甲狀腺功能亢進(jìn)；10.腦卒中及后遺癥；11.帕金森氏病及綜合癥；12.重癥肌無力。門診特殊病種統(tǒng)籌補(bǔ)償不設(shè)起付線，統(tǒng)一設(shè)置補(bǔ)償比例，原則上不高于50％。由于不同門診特殊病種治療費用存在明顯差異，應(yīng)根據(jù)不同病種分別設(shè)置封頂線，原則如下：1.惡性腫瘤（含白血病，化學(xué)治療和放射治療）、重癥尿毒癥透析、器官移植抗排異反應(yīng)、苯丙酮尿癥、兒童聽力障礙、再生障礙性貧血和血友病等病種的封頂線不低于1萬元。3.精神分裂癥、癲癇病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、不孕不育癥、強(qiáng)直性脊柱炎的封頂線不低于2500元。4.支氣管哮喘、慢性腎炎、慢性阻塞性肺疾?。ê灾夤苎祝?、甲狀腺功能亢進(jìn)、帕金森氏病及綜合癥的封頂線不低于1500元。5.高血壓（Ⅱ期以上）、糖尿病、結(jié)核?。ㄝo助治療）、胃或十二指腸潰瘍、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活動期）的封頂線不低于800元。三、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度1、參保范圍

城鎮(zhèn)中不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。如泉州參保對象本行政轄區(qū)內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍以外的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，符合以下情形之一的，均可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：

1.本市城鎮(zhèn)居民戶籍18周歲（包括18周歲）以上的非從業(yè)人員（以下簡稱“成年人”）；

2.本市城鎮(zhèn)居民戶籍的中、小學(xué)（包括職業(yè)高中、中專、技校）在校生以及18周歲以下非在校的少年兒童（以下簡稱“未成年人”）。

2、籌資方式

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補(bǔ)貼相結(jié)合的籌資方式，以個人繳費為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)貼。對于享受最低生活保障或重度殘疾的未成年人參保所需的個人繳費部分，由政府給予補(bǔ)貼。泉州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險資金籌集標(biāo)準(zhǔn)為，成年人籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年３００元，由參保人員繳納１５０元，政府補(bǔ)助１５０元。未成年人籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年８０元，參保人員繳納４０元，政府補(bǔ)助４０元。重度殘疾人、低保人員由政府全額補(bǔ)助；對低收入家庭中６０周歲（含６０周歲）以上的老年人，政府每人每年補(bǔ)助２５０元，參保人員繳納５０元；對低保收入家庭中的末成年人，政府每人每年補(bǔ)助６０元，參保人員繳納２０元。支付標(biāo)準(zhǔn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險主要保障城鎮(zhèn)居民的住院和門診特殊病種醫(yī)療需求，其統(tǒng)籌基金主要用于支付規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用和門診特殊病種醫(yī)療費用。起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)不同等級醫(yī)院分別設(shè)定，成年人和未成年人在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為７００元和５００元；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為５００元和３００元；一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均為１００元。參保人員年度內(nèi)多次住院，第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為第一次起付標(biāo)準(zhǔn)的５０％，從第三次起不再設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。年度內(nèi)最高支付限額成年人和未成年人均為５萬元。在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的報銷比例為：在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)費用的５０％；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)６０％；一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心８０％。其中高血壓、糖尿病特殊門診醫(yī)療費用年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額均為２０００元。四、職工基本醫(yī)療保險的待遇標(biāo)準(zhǔn)

職工基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金和個人賬戶按照各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。

（1）個人賬戶，用于支付門診費用、住院費用中個人自付部分以及在定點藥店購物費用。

（2）統(tǒng)籌基金，用于支付住院醫(yī)療和部分門診大病費用。統(tǒng)籌基金支付有起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付。五、參保職工退休后享受基本醫(yī)療保險待遇條件1、繳費年限

參保職工達(dá)到退休年齡時累計繳費達(dá)到國家規(guī)定年限的，退休后仍可享受基本醫(yī)療保險待遇，但無需再繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費。目前，國家對最低繳費年限尚無統(tǒng)一規(guī)定，由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本地情況自行確定，一般為男職工三十年，女職工二十五年。經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的繳費年限比較短，如北京，男職工為二十五年，女職工為二十年。2、參保職工退休時未達(dá)到國家規(guī)定的繳費年限的，可以繳費至國家規(guī)定的年限，補(bǔ)繳費用包括其實際繳費年限與國家規(guī)定的最低繳費年限相差的期間內(nèi)，應(yīng)當(dāng)由用人單位和個人繳納的全部醫(yī)療保險費用。六、基本醫(yī)療保險基金支付制度

第二十八條符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。1、基本醫(yī)療保險藥品目錄

基本醫(yī)療保險用藥范圍通過制定《基本醫(yī)療保險藥品目錄》進(jìn)行管理。納入《藥品目錄》的藥品，應(yīng)是臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證的藥品，并具備下列條件之一：（1）《中華人民共和國藥典》（現(xiàn)行版）收載的藥品；（2）符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的藥品；（3）國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)正式進(jìn)口的藥品。以下藥品不能納入基本醫(yī)保用藥范圍：（1）主要起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品；（2）部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類；（3）用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑；（4）各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑；（5）血液制品、蛋白類制品（特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外）；（6）社會保險行政部門規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品?！端幤?/p>