腦卒中后抑郁(韓仲謀)

腦卒中后抑郁宜昌市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科韓仲謀post-strokedepression第一部分：PSD臨床研究現(xiàn)狀第二部分：PSD的早期識別第三部分：PSD的正確治療第四部分：PSD發(fā)生機制主要內(nèi)容post-strokedepression是與腦卒中事件相關(guān)的、臨床表現(xiàn)為抑郁心境的情感障礙性疾病腦卒中后抑郁流行病學臨床危險因素PSD與腦卒中病灶的關(guān)系PSD與ADL、認知功能、神經(jīng)缺失功能、死亡率的關(guān)系第一部分：PSD臨床研究現(xiàn)狀普通人群抑郁癥的患病率不按性別分患病率

5.8%終身患病率 17.1%男性終身患病率7-12%女性終身患病率20-25%按性別分{{抑郁癥流行病學綜合性醫(yī)院抑郁癥的患病率概況門診病人9-20%住院病人22-33%Adaptedfrom:WPA/PTDEducationalProgramonDepressiveDisorders.GavardJA,etal.DiabetesCare.1993;16(8):1167-1178.軀體疾病伴發(fā)抑郁障礙的患病率5.8%一般人群9.4%慢性疾病33%住院病人36%老年住院病人33%癌癥門診病人42%癌癥住院病人47%腦中風45%心肌梗塞39%帕金森病患病率0%10%20%30%40%50%綜合醫(yī)院不同疾病患者伴發(fā)抑郁障礙的比例內(nèi)科住院病人 16.84%（1）外科住院病人 10.46%（1）癌癥住院病人 42%腦中風后 47%心肌梗塞 45%帕金森氏病 39%糖尿病住院病人 40.43%（2）終末期腎功能衰竭透析病人 74.47%（3）血液病住院病人 35%（4）1.葉維菲、徐俊冕等19952.孫建英、徐俊冕等19993.周安琪、季建林、徐俊冕19944.劉躍、徐建民、徐俊冕1999重型抑郁發(fā)生率高于普通人群5-6倍總體發(fā)病率：20-79%（多數(shù)40-50%）病程不同階段發(fā)生率不同最危險時期：卒中后頭2年高峰期：特別是頭3-6月；卒中后1-3月（60%）腦出血急性期5-9天：55%自殺意念高達17%腦卒中后抑郁患病率年齡：雙峰表現(xiàn)：“青年”“老年”性別-女>男（？）病程：急性期>恢復(fù)期再次中風>首次卒中抑郁病史（獨立危險因素2.6倍）（Larson2000；Jonasetal.,2000)、家族史PSD臨床相關(guān)因素PSD與腦卒中病灶關(guān)系研究層面大腦半球?qū)ΨQ性損傷容積損傷前界距額極的距離皮質(zhì)或皮質(zhì)下?lián)p傷腦萎縮等等結(jié)果矛盾：選擇性偏移方法學缺陷？腦卒中后抑郁與腦病灶相關(guān)性病灶部位是最重要的獨立危險因素急性期左半球病灶左前半球皮質(zhì)或皮質(zhì)下病灶左額背外側(cè)病灶(BA9、46)病灶近距離于左額極(Robinsonetal1984a;RobinsonandSzetela1981;Starksteinetal1988b;Starksteinetal1987)腦卒中后抑郁與腦病灶的相關(guān)性A：腦外側(cè)面B：腦內(nèi)側(cè)面C：腦冠狀面

與抑郁障礙病理改變相關(guān)的皮層區(qū)域

與抑郁相關(guān)的主要部位：前部腦葉、顳葉、基底節(jié)、枕葉而頂葉和橋腦與PSD無關(guān)梗死灶數(shù)目與抑郁程度呈正相關(guān)？皮層下腦萎縮-重要易感素質(zhì)？！腦卒中后抑郁與腦病灶的相關(guān)性死亡率增加自殺率增高康復(fù)療效差認知功能障礙增加神經(jīng)功能缺失癥狀嚴重影響生存質(zhì)量生活滿意度下降腦卒中后抑郁對康復(fù)的影響

在腦卒中后2年中，卒中后抑郁是延緩康復(fù)的最重要的因素.-63例患者兩年隨訪研究(Parikhetal1990)顯示，住院時抑郁評定分值與ADL（日常生活活動能力）損害程度呈獨立正相關(guān)-在腦卒中后3月和12月抑郁的嚴重程度與ADL損害嚴重程度均顯著正相關(guān)(Herrmannetal1998)-

ADL受損的嚴重程度，尤其是卒中后1月功能狀態(tài)是預(yù)測卒中后3個月發(fā)生抑郁最有力指標腦卒中后抑郁對ADLs的影響神經(jīng)功能缺失因素與發(fā)生抑郁無直接關(guān)系，但是最主要的加速因素神經(jīng)功能缺失不能誘發(fā)心理反應(yīng)性抑郁，但重度抑郁可延緩神經(jīng)功能恢復(fù)卒中后抑郁與神經(jīng)功能缺失的相關(guān)性Kauhanenetal(1999)采用Mini-MentalStateExam(MMSE)和其他神經(jīng)心理測試量表評估了106腦卒中后患者:腦卒中后抑郁與記憶損害、不用語言的解決問題能力、注意能力和運動能力障礙相關(guān)尤其左半球損害：定向、語言、視覺、執(zhí)行功能受損慢性期PSD可因認知功能障礙、生活能力下降導(dǎo)致生理和心理平衡失調(diào)出現(xiàn)反應(yīng)性抑郁癥狀腦卒中后抑郁與認知功能的關(guān)系死亡率增高是腦卒中后抑郁加重導(dǎo)致的最嚴重的結(jié)果.

-Wadeetal(1987)報道在腦卒中后3周976例腦卒中后抑郁患者，隨訪1年后比無抑郁癥的卒中患者死亡率高50%??！腦卒中后抑郁對死亡率的影響臨床危險因素的確定影像學危險因素的確定社會心理危險因素的確定醫(yī)師的高度重視和扎實的精神心理學知識和嫻熟的精神檢查技能/技巧診斷標準的正確應(yīng)用評估量表的正確使用第二部分：腦卒中后抑郁的早期識別臨床危險因素：年齡性別病程病史家族史神經(jīng)影像學危險因素：病灶部位、容積、數(shù)目等社會心理因素：人格特征、社會功能、社會家庭角色轉(zhuǎn)變、社會支持度、社會家庭環(huán)境“抑郁”是臨床表現(xiàn)情感障礙等精神癥狀的神經(jīng)系統(tǒng)疾?。慌R床表現(xiàn)的診斷主要靠醫(yī)師具有厚實的專業(yè)知識、仔細觀察、感悟、精神檢查技巧的應(yīng)用PSD早期識別漏診率高達70%：自問卷形式診斷困難與局限：例如：失語癥、失認癥、認知智能障礙、言語障礙、情感障礙(Spenceretal1997)采用不同評定量表和診斷標準神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或非特異性憂傷等負性情緒混淆(Schramkeetal1998)醫(yī)生家屬重視程度不夠？神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師具有的精神科和醫(yī)學心理科知識尚欠系統(tǒng)欠完善？PSD漏診的可能因素PoststrokedepressionPSD1921：Kraepelin提出PSD的概念；1924：Bleuler發(fā)現(xiàn)“卒中后患者常伴有行為和心理障礙”；是“卒中后軀體功能障礙產(chǎn)生的心理反應(yīng)”診斷標準：精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊：DSM-III、DSM-IIIR、DSM-IV診斷標準國際疾病分類：ICD10中國精神障礙分類與診斷標準：CCMDIIR、CCMDIII腦卒中后抑郁診斷卒中病史及卒中后相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損；抑郁臨床表現(xiàn)，且抑郁出現(xiàn)和卒中的發(fā)生有明顯關(guān)系，通常在卒中后數(shù)天就可以出現(xiàn)；抑郁癥狀是非短暫性，通常持續(xù)2周以上；“抑郁”影響患者的社會功能及積極參與神經(jīng)功能恢復(fù)除外其他原因?qū)е碌囊钟簦缗d奮藥物過量、催眠鎮(zhèn)靜藥物、或抗焦慮藥物戒斷反應(yīng)

PSD診斷標準：DSMIV,ICD10,CCMD3+最常用評定量表（評估抑郁的嚴重程度）HamiltondepressionratingscaleHDRS-漢密爾頓抑郁量表BeckdepressioninventoryBDI

-貝克抑郁問卷Zungself-ratingdepressionscaleZSRDS-Zung自我評定量表老年P(guān)SD：

美國流行病研究中心抑郁量表（CES-D-R）腦卒中后抑郁評定量表重型抑郁：抑郁癥狀：悲傷、焦慮、早醒、食欲減退、厭世或自殺腦損害部位：左半球額葉皮質(zhì)或基底節(jié)輕型抑郁：抑郁癥狀：能力減退、社會性退縮、興趣喪失、睡眠障礙、流淚腦損害部位：不恒定腦卒中后抑郁臨床分型早期識別盡早治療首選藥物治療足療程治療選擇安全性高有效性強的新型藥物聯(lián)合治療：藥物治療+心理治療聯(lián)合治療無效時：無抽搐電休克治療腦卒中后抑郁的臨床治療單胺氧化酶抑制再攝取抑制自調(diào)受體阻斷突觸后受體阻斷增加突觸間隙5-HT/NE水平或神經(jīng)遞質(zhì)傳遞功能

導(dǎo)致突觸后?受體下調(diào)/低敏？抗抑郁藥作用模式神經(jīng)遞質(zhì)改變對受體的影響

單胺神經(jīng)遞質(zhì)的缺乏抑郁的發(fā)生突觸后受體出現(xiàn)異常的向上調(diào)節(jié)受體下調(diào)與抗抑郁起效時間作用機理：提高突觸間隙5-HT的濃度；常用藥物：西酞普蘭、氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明等；常見副作用：惡心、嘔吐、厭食、激越等副作用；總之這類藥物安全性及耐受性極高。這類藥物起效較慢，對睡眠的改善不明顯。SSRIs類（選擇性五羥色胺再攝取抑制劑）

5-HT的效能是通過突觸后膜的三個受體亞型（5-HT1、5-HT2、5-HT3）介導(dǎo)的。

5-HT1興奮時可能與其抗抑郁和抗焦慮效能有關(guān)；

5-HT2和5-HT3興奮與不良反應(yīng)有關(guān):

5-HT2興奮時與失眠、焦慮/激動不安和性功能障礙有關(guān);5-HT3興奮時與惡心、嘔吐、頭痛有關(guān)。關(guān)注5-HT受體三個亞型的效能StephenStahl.JClinPsychiatry,19985朵金花SSRIs都具有5-HT再攝取抑制的共同作用機制，但各自的受體藥理學、藥效學、藥代動力學特征和不良反應(yīng)有明顯差異對5-HT選擇性不同對非作用靶點受體作用不同對肝臟P450酶的作用不同不同的受體藥理學特征決定了不同的藥效學和不良反應(yīng)特征SSRIs之間的差別SSRI的藥理學特征SRINRI氟西汀CYP2D65HT2CCYP3A4臨床優(yōu)勢-治療貪食／暴食-對睡眠過多有效-改善精神運動遲滯臨床劣勢-引起焦慮、驚恐、失眠-惡心、口干、出汗-頭痛、視物模糊-性功能障礙-皮疹、癲癇AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998SSRI藥理學特征臨床優(yōu)勢-抗焦慮(短期)-適于伴有強迫的抑郁臨床劣勢-胃腸道不良反應(yīng)-嗜睡、焦慮不安、疲乏-一過性肝功能改變，停藥后可恢復(fù)CYP3A4

SRI氟伏沙明CYP1A2AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998SSRI藥理學特征臨床優(yōu)勢-抗焦慮(短期)-適應(yīng)于伴有焦慮地抑郁-對失眠有效臨床劣勢-胃腸道反應(yīng)-口干、頭痛、眩暈、震顫、乏力、多汗-撤藥綜合征CYP2D6SRINRIm-AChNOS帕羅西汀AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998SSRI藥理學特征臨床優(yōu)勢對認知功能/注意力缺陷/陰性癥狀有效適合女性病人(對催乳素水平影響不大)-適合兒童和青少年(副作用小)

臨床劣勢-胃腸道反應(yīng)-震顫，頭暈，失眠，多汗，口干-性功能障礙（在男性主要表現(xiàn)于射精延遲）

DRISRI舍曲林AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998SSRI的藥理學特征臨床劣勢胃腸道反應(yīng)口干、嗜睡、失眠、乏力性功能障礙-對兒童和青少年的安全性目前缺乏資料臨床優(yōu)勢-不良反應(yīng)最少-尤其適合老年人-胃腸系統(tǒng)的耐受性較好/治療激惹性腸炎西酞普蘭SRIAdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998SSRI具有雙重藥理作用：-抑制突觸前膜再攝取5-HT，提高神經(jīng)細胞突觸間隙5-HT濃度-控制抑郁；-5-HT遞質(zhì)活性增強，5-HT促進突觸形成、促進脊髓運動神經(jīng)元功能、調(diào)制或促進目的性的運行反射，改善并促進神經(jīng)細胞運動功能-恢復(fù)損傷腦功能?。≈委熡行?4%適合老年人使用：推薦SSRIs類藥物腦卒中后抑郁藥物治療Narushimaetal2002:隨機雙盲研究：去甲替林,氟西汀和安慰劑治療3月，藥物治療組腦卒中患者無抑郁發(fā)生。Rasmussenetal2003:雙盲臨床驗證：137例卒中后1月內(nèi)的患者舍曲林和安慰劑治療1年后，藥物治療組抑郁癥發(fā)生率顯著下降。雙盲隨機對照試驗：18周起比安慰劑組抑郁發(fā)生少，52周顯著降低PSD發(fā)生，心血管不良事件降低；卒中后用SSRI3月，生存率提高50％，無抑郁者心血管事件也降低。結(jié)論：抗抑郁藥可預(yù)防和治療卒中后抑郁，并可減少心血管事件發(fā)生，并能減少死亡率。腦卒中后抑郁的藥物預(yù)防作用機理：提高突觸間隙5-HT，NE的濃度；常用藥物：萬拉法新（怡諾思博樂欣）常見副作用：惡心、嘔吐、厭食、激越等副作用。治療特點：起效較SSRI類較快，對睡眠有改善作用。適于伴有焦慮的抑郁。SNRI類（5-HT，NE再攝取阻斷藥）藥理學特征:萬拉法新SRI萬拉法新DRINRINOTE:改善認知–DRI/高血壓-NRIAdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998臨床優(yōu)勢-較輕的鎮(zhèn)靜作用-可改善認知功能臨床劣勢

-惡心-高血壓-興奮激越-撤藥綜合征作用機理：增加NE的釋放，同時增加5-HT釋放，阻斷5-HTR2，5-HTR3受體；常用藥物：米氮平－瑞美隆等常見副作用：副作用極小。治療特點：起效快，明顯改善睡眠，對性功能沒有明顯的影響。NaSSA類（NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑）作用機理：防止5-HT、NE在MAO-A作用下脫胺，從而提高突觸間隙5-HT、NE的濃度。常用藥物：苯乙肼、反苯環(huán)丙胺、甲氯奔酰胺、嗎路貝胺等；常見副作用：體位性低血壓、頭昏、頭痛、抗膽堿作用、肝損傷、白細胞減少等。不能與TCA、SSRI類合用。MAOI類（單胺氧化酶抑制劑）作用機理：主要作用于NE,對5-HT作用較小，此外有抗Ach及抗組胺作用；常用藥物：阿米替林、多慮平、丙米嗪、氯丙米嗪等；副作用：抗膽堿作用、心動過速、體位性低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、頭昏、躁狂樣興奮、肝功能損傷及鎮(zhèn)靜作用；過量可導(dǎo)致死亡。TCA類（三環(huán)類抗抑郁藥過量）狹義卒中單元(strokeunit)：在醫(yī)院卒中病房(strokeward)內(nèi)，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生和專職物理治療師（PT）、作業(yè)治療師（OT）、語言康復(fù)師、心理醫(yī)生、社會工作者、專業(yè)護理人員組成一個有機整體，對卒中/TIA患者進行全面的藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育，以改善預(yù)后、提高療效的卒中管理模式。是與溶栓一起由循證醫(yī)學證實的有效的stroke治療途徑。廣義的卒中單元：把卒中患者的管理延續(xù)到出院后的家庭醫(yī)療、社區(qū)醫(yī)療及社會收容機構(gòu)醫(yī)療，形成卒中管理的社會系統(tǒng)工程。卒中單元心理康復(fù)是卒中單元規(guī)范化運用的主要項目之一腦卒中患者心理階段主要包括：否認期、抑郁期、反對獨立期、適應(yīng)期大多數(shù)腦卒中患者并不按順序經(jīng)過以上各期，90%的患者有過否認期，40%的患者經(jīng)歷過抑郁期，60%的患者最后能進入適應(yīng)期。不同心理階段使用不同的心理療法：支持性心理治療：心理疏導(dǎo)-解釋“康復(fù)”，鼓勵支持安慰，提高認知功能特殊性心理治療：行為療法、認知行為療法、患者中心療法、社會學習法、家庭治療、精神分析、婚姻家庭治療等等腦卒中后抑郁心理治療在卒中單元模式下對卒中后抑郁治療的優(yōu)越性集中體現(xiàn)在整合性上：1）各種心理治療方法的整合運用2）心理治療與藥物治療和其他治療手段整合3）心理康復(fù)與認知康復(fù)及肢體康復(fù)相整合，使整個治療過程成一整體卒中單元模式治療卒中后抑郁的優(yōu)勢無抽搐電休克治療：重度抑郁重度內(nèi)源性抑郁嚴重自殺意念、自殺行為木僵，亞木僵狀態(tài)（拒食、拒飲）治療依從性極差-治療前嚴格軀體檢查和相應(yīng)生理功能評估-安全有效，不損害神經(jīng)功能腦卒中后抑郁電休克治療第四部分：腦卒中后抑郁的發(fā)生機制腦卒中后抑郁多因素作用模式心理因素社會角色轉(zhuǎn)化社會家庭支持負性生活事件社會因素生物學因素社會功能低下神經(jīng)癥個性抑郁病史遺傳易感性神經(jīng)循環(huán)神經(jīng)化學抑郁認知障礙失語殘疾額葉--產(chǎn)生情緒反應(yīng)和情感體驗的功能顳葉（顳極）--評價解釋自我情緒體驗和情緒反應(yīng)功能扣帶回--特別是參與個體種系保存有關(guān)的行為反應(yīng)、自主神經(jīng)反應(yīng)、軀體運動以及痛覺調(diào)節(jié)；興奮時表現(xiàn)抑郁為主的的機能狀態(tài)杏仁核復(fù)合體--產(chǎn)生與傳入大腦皮質(zhì)各種信息相應(yīng)的情緒隔區(qū)--整合中樞，參與情緒、行為、自主神經(jīng)等反應(yīng)，并參與犒賞效應(yīng)、記憶和學習功能、調(diào)節(jié)痛覺和內(nèi)分泌功能。海馬--參與情緒的控制與反應(yīng)；對情緒反應(yīng)起非特異性抑制作用；與情緒和認知關(guān)系密切.抑郁情緒與腦結(jié)構(gòu)生物學機制（原發(fā)性內(nèi)源機制學說）：腦卒中病灶直接損害與心境調(diào)節(jié)有關(guān)的神經(jīng)通路循環(huán)-病變解剖部位假說：NE和5-HT能神經(jīng)元受體位于腦干，其軸突通過丘腦和基底節(jié)然后環(huán)繞胼胝體及放射冠由前向后通過深層皮質(zhì)到達額葉皮質(zhì)，形成額葉/顳葉-基底節(jié)-腦干腹側(cè)環(huán)路，該環(huán)路調(diào)控情緒、睡眠、運動、神經(jīng)內(nèi)分泌、認知和性沖動，而損傷該通路可導(dǎo)致抑郁腦卒中后抑郁的發(fā)生機制研究證據(jù)：單胺類遞質(zhì)功能低下PET：中樞NE和5-HT水平降低（Maydergetal.,1988）血漿和CSF中NE、5-HT、DA以及代謝產(chǎn)物5-HIAA、HVA水平降低（呂路線etal.,2000）CSF中5-HIAA水平降低（Bryeretal.,2000）抗抑郁藥物治療有效腦卒中后抑郁的發(fā)生機制心理社會機制（反應(yīng)性機制學說）：社會和心理應(yīng)激因素是導(dǎo)致腦卒中后抑郁的主要原因-有研究報道：與其他相同殘疾水平的軀體疾病相比，腦卒中后抑郁的發(fā)病率無顯著增加(Burvilletal1997;Liebermanetal1999).腦卒中后抑郁的發(fā)生機制海馬：是極其重要的情緒整合區(qū)參與情緒的控制和反應(yīng)

對情緒反應(yīng)起非特異性抑制作用

認知功能

學習能力、記憶能力、辨認能力、時間空間定向力、注意力、思考能力等抑郁障礙與海馬區(qū)障礙1996年Sheline等報道反復(fù)發(fā)作性抑郁癥患者雙側(cè)海馬萎縮；薈萃分析進一步證實：抑郁癥患者兩側(cè)海馬體積縮小。提示海馬體積減小可能是重型抑郁的一個遺傳易感性指標。有研究發(fā)現(xiàn)青春期前的受虐經(jīng)歷與