智慧健康養(yǎng)老應(yīng)用試點示范復(fù)核情況表

智慧健康養(yǎng)老應(yīng)用試點示范復(fù)核申請表申請單位（蓋章）申報日期

智慧健康養(yǎng)老應(yīng)用試點示范復(fù)核申請表[示范企業(yè)類]企業(yè)名稱及地址企業(yè)統(tǒng)一社會信用代碼成立時間注冊資金（萬元）獲得稱號年度□2017□2018□2019聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話職務(wù)郵箱企業(yè)類型□終端產(chǎn)品企業(yè)□系統(tǒng)平臺企業(yè)□服務(wù)運營企業(yè)應(yīng)用場景智慧健康場景：￡家庭健康管理￡基層健康管理￡老年人健康促進(jìn)￡康復(fù)輔助訓(xùn)練￡互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康智慧養(yǎng)老場景：￡家庭養(yǎng)老床位￡社區(qū)日間照料￡居家養(yǎng)老上門服務(wù)￡老年食堂￡智慧養(yǎng)老院￡養(yǎng)老服務(wù)監(jiān)管綜合場景：￡醫(yī)養(yǎng)結(jié)合￡其他（請注明具體類型）企業(yè)介紹重點突出企業(yè)在智慧健康養(yǎng)老領(lǐng)域的經(jīng)營范圍、發(fā)展情況等（500字以內(nèi)）近五年建設(shè)情況詳細(xì)介紹近五年在智慧健康養(yǎng)老領(lǐng)域業(yè)務(wù)發(fā)展取得的成果，包括但不限于產(chǎn)品研發(fā)迭代情況，應(yīng)用推廣情況，系統(tǒng)平臺落地情況，服務(wù)運營情況等。（3000字以內(nèi)）下一步發(fā)展計劃詳細(xì)介紹下一步發(fā)展計劃及重點領(lǐng)域。（1000字以內(nèi)）真實性承諾我單位提供的所有材料，均真實、完整，如有不實，愿承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

法定代表人（章）：單位公章：

年月日復(fù)核指標(biāo)（提供相應(yīng)數(shù)據(jù)及證明材料）1.終端產(chǎn)品類企業(yè)類別復(fù)核指標(biāo)經(jīng)營能力近五年智慧健康養(yǎng)老相關(guān)業(yè)務(wù)累計收入（萬元）近五年智慧健康養(yǎng)老相關(guān)業(yè)務(wù)累計凈利潤（萬元）產(chǎn)品推廣情況近五年C端累計出貨量（萬臺/套）上年度C端出貨量（萬臺/套）近五年B端累計出貨量（萬臺/套）上年度B端出貨量（萬臺/套）創(chuàng)新研發(fā)能力研發(fā)人員占比（%）上年度研發(fā)及創(chuàng)新投入（萬元）知識產(chǎn)權(quán)數(shù)量（項）質(zhì)量保障能力是否建有完善的售后保障團(tuán)隊產(chǎn)品是否具有第三方出具的質(zhì)量檢測報告2.系統(tǒng)平臺類企業(yè)類別復(fù)核指標(biāo)經(jīng)營能力近五年智慧健康養(yǎng)老相關(guān)業(yè)務(wù)累計收入（萬元）近五年智慧健康養(yǎng)老相關(guān)業(yè)務(wù)累計凈利潤（萬元）落地應(yīng)用情況近五年落地項目數(shù)量（項）落地項目覆蓋老年人數(shù)量（萬人）創(chuàng)新研發(fā)能力研發(fā)人員占比（%）上年度研發(fā)及創(chuàng)新投入（萬元）知識產(chǎn)權(quán)數(shù)量（項）質(zhì)量保障能力是否建有完善的售后保障團(tuán)隊產(chǎn)品是否具有第三方出具的質(zhì)量檢測報告3.服務(wù)運營類企業(yè)類別復(fù)核指標(biāo)經(jīng)營能力近五年智慧健康養(yǎng)老相關(guān)業(yè)務(wù)累計收入（萬元）近五年智慧健康養(yǎng)老相關(guān)業(yè)務(wù)累計凈利潤（萬元）落地能力近五年企業(yè)落地項目數(shù)量（項）近五年企業(yè)服務(wù)人次數(shù)（萬人次）創(chuàng)新應(yīng)用能力企業(yè)數(shù)字化水平（等級）（*參考工信部《中小企業(yè)數(shù)字化水平評測指標(biāo)》其他行業(yè)評價標(biāo)準(zhǔn)）智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)品應(yīng)用種類（*參照《智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展行動計劃（2021-2025年）》產(chǎn)品分類）質(zhì)量保障能力服務(wù)客戶滿意率（%）是否有規(guī)范的服務(wù)流程及相應(yīng)監(jiān)管機制

智慧健康養(yǎng)老應(yīng)用試點示范復(fù)核申請表[示范街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）類]街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）名稱及地址獲得稱號年度□2017□2018□2019聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話職務(wù)郵箱應(yīng)用場景智慧健康場景：￡家庭健康管理￡基層健康管理￡老年人健康促進(jìn)￡康復(fù)輔助訓(xùn)練￡互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康智慧養(yǎng)老場景：￡家庭養(yǎng)老床位￡社區(qū)日間照料￡居家養(yǎng)老上門服務(wù)￡老年食堂￡智慧養(yǎng)老院￡養(yǎng)老服務(wù)監(jiān)管綜合場景：￡醫(yī)養(yǎng)結(jié)合￡其他（請注明具體類型）街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）介紹重點突出街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）在智慧健康養(yǎng)老領(lǐng)域的發(fā)展現(xiàn)狀、特色、優(yōu)勢。（500字以內(nèi)）近五年建設(shè)情況詳細(xì)介紹近五年在智慧健康養(yǎng)老建設(shè)方面取得的成果，包括但不限于智慧健康養(yǎng)老平臺建設(shè)情況，平臺數(shù)據(jù)對接情況，場景打造情況，終端配置情況，服務(wù)開展情況等。（3000字以內(nèi)）下一步工作計劃詳細(xì)說明街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）智慧健康養(yǎng)老領(lǐng)域的工作重點、工作方案。（1000字以內(nèi)）真實性承諾我單位提供的所有材料，均真實、完整，如有不實，愿承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

負(fù)責(zé)人簽字：公章：

年月日復(fù)核指標(biāo)（提供相應(yīng)數(shù)據(jù)及證明材料）類別復(fù)核指標(biāo)組織保障是否有專職人員統(tǒng)籌智慧健康養(yǎng)老建設(shè)相關(guān)工作基礎(chǔ)設(shè)施保障15分鐘養(yǎng)老服務(wù)圈覆蓋率（%）人員保障養(yǎng)老驛站工作人員是否接受過智慧健康養(yǎng)老相關(guān)培訓(xùn)資金保障近五年健康和養(yǎng)老服務(wù)投入（萬元）近五年信息化及智能設(shè)備購置投入（萬元）信息化建設(shè)健康和養(yǎng)老服務(wù)數(shù)據(jù)庫建設(shè)情況（*證明材料需說明數(shù)據(jù)庫建設(shè)、數(shù)據(jù)匯集、數(shù)據(jù)治理等方面開展的工作）信息化平臺建設(shè)情況（*證明材料需說明所應(yīng)用系統(tǒng)平臺的各項功能及應(yīng)用情況并提供諸如系統(tǒng)架構(gòu)、系統(tǒng)說明等材料）信息化覆蓋智慧健康養(yǎng)老場景情況智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)品配置種類（*參照《智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展行動計劃（2021-2025年）》產(chǎn)品分類）兜底服務(wù)老人智慧健康養(yǎng)老終端普及率（%）服務(wù)效果老年人服務(wù)滿意率（%）老年人接受遠(yuǎn)程服務(wù)或上門服務(wù)的比率（%）

智慧健康養(yǎng)老應(yīng)用試點示范復(fù)核申請表[示范基地類]基地名稱及地址獲得稱號年度□2017□2018□2019聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話職務(wù)郵箱應(yīng)用場景智慧健康場景：￡家庭健康管理￡基層健康管理￡老年人健康促進(jìn)￡康復(fù)輔助訓(xùn)練￡互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康智慧養(yǎng)老場景：￡家庭養(yǎng)老床位￡社區(qū)日間照料￡居家養(yǎng)老上門服務(wù)￡老年食堂￡智慧養(yǎng)老院￡養(yǎng)老服務(wù)監(jiān)管綜合場景：￡醫(yī)養(yǎng)結(jié)合￡其他（請注明具體類型）基地介紹重點突出基地在智慧健康養(yǎng)老領(lǐng)域的發(fā)展現(xiàn)狀、特色、優(yōu)勢。（1000字以內(nèi)）近五年建設(shè)情況詳細(xì)介紹近5年在智慧健康養(yǎng)老建設(shè)方面取得的成果，包括但不限于政策、資金的保障情況，智慧健康和智慧養(yǎng)老信息化建設(shè)情況、養(yǎng)老服務(wù)情況等。（3000字以內(nèi)）下一步工作計劃詳細(xì)說明基地在智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)培育，落地應(yīng)用等方面的計劃和思路。（1000字以內(nèi)）真實性承諾我單位提供的所有材料，均真實、完整，如有不實，愿承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

負(fù)責(zé)人簽字：公章：

年月日復(fù)核指標(biāo)（提供相應(yīng)數(shù)據(jù)及證明材料）類別復(fù)核指標(biāo)政策保障是否具有明確的建設(shè)規(guī)劃及配套措施組織保障是否有專職人員統(tǒng)籌智慧養(yǎng)老建設(shè)相關(guān)工作基礎(chǔ)設(shè)施保障是否建設(shè)有區(qū)縣級以上養(yǎng)老服務(wù)指導(dǎo)中心是否具有智慧健康養(yǎng)老體驗場所15分鐘養(yǎng)老服務(wù)圈覆蓋率（%）資金保障近五年智慧健康養(yǎng)老建設(shè)及運營累計投入（萬元）人員保障養(yǎng)老從業(yè)人員是否接受過智慧健康養(yǎng)老相關(guān)培訓(xùn)信息化建設(shè)健康和養(yǎng)老服務(wù)數(shù)據(jù)庫建設(shè)情況（*證明材料需說明數(shù)據(jù)庫建設(shè)、數(shù)據(jù)匯集、數(shù)據(jù)治理等方面開展的工作）信息化平臺建設(shè)情況（*證明材料需說明所應(yīng)用系統(tǒng)平臺的各項功能及應(yīng)