徐景藩教授治療慢性肝炎經(jīng)驗

徐景藩教授治療慢性肝炎經(jīng)驗

慢性肝炎通常存在于中醫(yī)學(xué)的“威脅”、“黃疸”和“體積”范疇中。徐景藩教授從醫(yī)60余年,對本病的診治積累了豐富的經(jīng)驗。我們有幸?guī)煆男炖?侍診左右,獲益良多,茲將其治療慢性肝炎經(jīng)驗介紹如下。1胃熱陽熱,則肝虛血熱慢性肝炎大都有急性肝炎失治或遷延、反復(fù)之病史,中醫(yī)認(rèn)為,多屬濕熱未凈,遷延不愈所致。濕熱困遏脾胃,損傷肝體,脾失健運(yùn)之職,肝失疏泄之能,可表現(xiàn)為濕熱氣滯之證。病程經(jīng)久,或未經(jīng)適當(dāng)休息和積極治療,濕熱兩傷肝脾,脾虛則氣血生化乏源,肝體既損,復(fù)失所養(yǎng),則可造成肝脾兩虛。若進(jìn)一步發(fā)展,則脾土衰敗,瘀血內(nèi)著,可導(dǎo)致癥積、臌脹之變。若患者素體陽氣不足,或濕重于熱,耗傷陽氣,可進(jìn)一步造成脾腎陽虛。若患者素體陰分不足,或胃熱素盛,則濕從熱化,灼傷肝腎之陰,可導(dǎo)致肝陰虛,甚至肝虛血熱之證。綜上所述,慢性肝炎以濕熱、氣滯、血瘀為主要病理因素,其中又以濕熱為先。故自《內(nèi)經(jīng)》始,歷代醫(yī)家對黃疸均一致認(rèn)為乃脾經(jīng)濕熱所致。若平素飲食不節(jié),長期嗜酒,或勞倦太過,或有其他疾病,損傷脾胃,脾失健運(yùn),水津不布,濕從內(nèi)生,此時尤易感受濕熱。因此,慢性肝炎病程中,既有外來濕熱之邪,又有內(nèi)生濕熱之病機(jī),濕熱既是慢性肝炎的病因,又是其病理產(chǎn)物?？傊?徐老認(rèn)為,臨床所見慢性肝炎以脾胃證候為主,病機(jī)乃脾胃功能不足,土虛則肝木乘侮,故常先有脾胃濕阻證候。主要病理因素以濕熱為先,兼氣滯、血瘀。2細(xì)胞優(yōu)化算法,以真病理分徐老強(qiáng)調(diào),慢性肝炎的辨證,應(yīng)從整體出發(fā),將臟腑氣血和濕熱肝火等病理因素與虛實的病理屬性全面綜合考慮,分清其先后主次,然后才能恰當(dāng)?shù)厥┲巍?.1有重新犯罪的病機(jī),指指肝之虛表凡病史久,素體脾陽不足,病起因勞累飲食不調(diào),自覺全身無力,倦怠,食后腹脹,有黃疸或輕度浮腫,舌苔薄白或白膩,舌質(zhì)較淡,脈象濡小者,多應(yīng)歸之于脾經(jīng)病變。雖在病程中出現(xiàn)脅痛,還應(yīng)從脾虛木侮去考慮。素性抑郁或急躁,自覺癥狀一開始即以脅痛為主,且脘痞噫氣,脅痛由一側(cè)而引及兩側(cè)或胸乳脊背,脈弦,舌苔不膩者,可以認(rèn)為主病在肝。前者應(yīng)以健脾為主,后者當(dāng)以疏肝理氣為要。如屬脾虛肝郁,肝脾同病,則兩者兼而治之,惟主次必須分清。2.2中醫(yī)證候所離之實脹證脅痛在本病頗為常見,如鈍痛隱痛或僅有不適感,或疼痛由右脅下轉(zhuǎn)至左脅下,或痛引乳部脊背者多屬肝氣郁滯或竄絡(luò)。如痛位固定,或呈刺痛,經(jīng)久不已,用一般氣分藥物效果不著,兼有明顯的肝脾腫大,符合中醫(yī)癥積之體征者,多屬血瘀。面色灰滯無華,舌質(zhì)紫,有肝掌蜘蛛痣等體征,更可作為血瘀的診斷。如以腹脹為主癥者,一般都不離氣病。須分虛實,虛者由脾土中虛,陽氣不運(yùn),所謂“氣不收攝”而脹。這種虛脹的特點(diǎn)是:(1)午后入夜尤甚,吃油膩食物或牛奶后腹脹輒加重,或兼有下肢浮腫。(2)大便次數(shù)雖多而腹脹依然,且多數(shù)伴有便溏。(3)食量雖不甚減,但全身無力,面色?白,久而易現(xiàn)血虛的證候。(4)舌質(zhì)淡紅、舌苔薄白,脈多濡細(xì)或弦細(xì)。實脹系氣滯不化所致。實脹之延續(xù)時間較短,影響食欲食量,腹脹部位以脘腹為主,可以引及兩脅,大便秘結(jié)時其脹尤甚,大便通調(diào)或次數(shù)增多時腹脹減輕,多伴有噫氣矢氣。慢性肝炎為慢性疾患,病程既久,氣血功能有不足的一面,特別是本病多數(shù)具有脾虛的證候。但必須詳細(xì)辨證,具體審察患者是因虛而致病,還是因病致虛。徐老認(rèn)為,有不少患者常有濕或濕熱的證候表現(xiàn),是由濕邪困遏,經(jīng)久而致脾虛。亦有因肝氣郁結(jié)而乘侮脾土,或由于肝郁日久而化生肝火,產(chǎn)生脅痛頭昏欠寐,面赤生火,情緒急躁,或兼齦齒衄、鼻衄、脈象弦、舌尖紅等癥。少數(shù)患者由于脾濕不化,釀成痰濁,阻于絡(luò)脈,脅痛引背,舌苔白膩。這些病理因素就其性質(zhì)而論,都屬實邪。至于血瘀內(nèi)留,結(jié)成癥積,亦同樣屬于實證的范疇。3治療經(jīng)驗3.1有“虛”肝郁證慢性肝炎的病程較長,針對個體體質(zhì)、發(fā)病過程和證候特點(diǎn),一般應(yīng)有2~4個月甚或更長一些的治療時間。在步驟上可以先治標(biāo)后治本,或者標(biāo)本同治。也可以先集中解除某些主要癥狀,然后予以培補(bǔ)整體,鞏固提高。本病在臨床上表現(xiàn)為脾虛肝郁證的頗為多見,如曾治一黃姓患者,由急性無黃疸型肝炎遷延不愈而成慢性肝炎2年余,主癥疲乏無力,食欲不振,脅痛隱隱,噯氣,便溏。舌質(zhì)稍淡而紫、舌苔薄白,脈象弦小,肝脾均腫大,質(zhì)地Ⅱ級,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高,辨證為脾虛肝郁、氣滯血瘀,藥物治療:第一階段以疏肝健脾兩法并進(jìn);第二階段以健脾與行氣化瘀結(jié)合,祛瘀藥物的藥品劑量逐漸增加;第三階段則以健脾結(jié)合養(yǎng)血,培補(bǔ)整體。選擇方藥后按上述計劃執(zhí)行,病情好轉(zhuǎn),3個月后癥狀消失,體力增加,肝脾腫消,肝功能檢查恢復(fù)正常。治療計劃的內(nèi)容,除了藥物內(nèi)服外,尚應(yīng)全面考慮到患者的飲食宜忌、休息,以及外治療法、針灸等措施的配合,掌握因人、因地、因時、制宜的原則等。3.2疏肝利管，利他以金腎健脾藥物一般要長時間反復(fù)運(yùn)用。如黨參、白術(shù)、甘草、山藥、大棗等。腹脹便溏以黨參為宜,脘痞納少則可易以太子參。兼有濕阻者,蒼術(shù)、白術(shù)同用。脾陽不運(yùn)則加溫運(yùn)之劑,如干姜、附子等。病久脾病可及于腎,脾腎之陽俱不足時,當(dāng)加益腎之品。疏肝劑中柴胡最好用醋炒;脅痛胸悶不舒,氣機(jī)不利,柴胡應(yīng)與枳殼、桔梗并進(jìn)。肝區(qū)有垂痛感,可佐以升麻,脅痛雖不甚重,但時覺有氣攻竄,用一般疏肝藥物效果不佳時,可加入九香蟲、絲瓜絡(luò)。脅痛時左時右,時而引及后背,乃絡(luò)道失宣,可加入路路通、旋覆花、佛手花、綠萼梅等。若肝經(jīng)郁火者可用牡丹皮、梔子、桑葉,有些患者兼服加味犀黃丸而獲效。柴胡、香附、砂仁、烏藥、沉香等理氣藥性偏燥,如有郁熱或陰分不足者,不宜多用久用。3.3氧加味劑—活血化瘀相兼施由氣滯血郁而漸發(fā)展成為血瘀,血瘀不散,絡(luò)脈澀滯,是病已深痼,必借化瘀活血消其癥積,否則氣血一再凝滯,中焦陽氣不運(yùn),有延成臌脹重癥之患?；龌钛仨氉粢孕袣饫須?才能達(dá)到“氣行則血行”之目的。祛瘀活血藥如丹參、當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花。如瘀血顯著則必須加用三棱、莪術(shù)、三七、鱉甲、炮穿山甲、水蛭等藥,方能散結(jié)化癥。澤蘭活血消癥,天仙藤疏氣活血,適用于肝脾腫大而伴有疼痛者。若脾臟腫大不消,體質(zhì)不甚虛者,可常服鱉甲煎丸,每日2~3次,每次9g,祛瘀藥物應(yīng)用亦需有較長時間,不能急切圖功。審其形體脈象有不足之征者,可適當(dāng)輔用養(yǎng)正之品,只要善于配伍,雖用達(dá)數(shù)月之久,亦不致有動血傷正等副作用。3.4平胃散加耐氧化藥只要有濕熱證候的存在,就不能忽視清熱利濕的治法。尤以濕為黏膩之邪,濕邪氤氳不化,妨礙脾臟運(yùn)化功能,影響氣血的流暢,不僅使疾病遷延不已,甚至?xí)驉夯较虬l(fā)展。凡遇舌苔黏膩,口膩口甜,黃疸反復(fù),癥狀持續(xù),平胃散為必用之方。不少病例濕蘊(yùn)不化,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增高,用平胃散加芳香分利合法,待舌苔漸化,癥狀與肝功能也往往相應(yīng)地改善。濕熱并重者,宜清熱利濕并用,如茵陳胃苓湯加梔子、黃柏、夏枯草。夏枯草辛苦微寒,泄肝火,解內(nèi)熱,對于肝臟疾患有里熱的證候甚為適用,每日用量不少于15g。3.5疏肝通經(jīng),養(yǎng)血養(yǎng)血治療女性慢性肝炎患者需結(jié)合婦女月經(jīng)生理等方面的特點(diǎn),如經(jīng)行期間經(jīng)量正常,此時不宜用祛瘀活血藥。月經(jīng)澀少不暢,雖有脾虛氣陷的證候,也不宜多用升麻。月