腹膜透析外出口感染的預防和控制

腹膜透析外出口感染的預防和控制

1外口感染的易患因素外口護理的根本目標是預防膜夏炎的發(fā)生。外出口護理和感染控制是保證腹膜透析質量的前提,是腹膜透析護士執(zhí)行護理工作和進行患者培訓時的重要組成部分。外口感染的易患因素有很多,主要與外口局部、個人衛(wèi)生和機體狀況有關。外口局部因素包括避免不必要的手術縫合和創(chuàng)傷、導管出口方向水平或垂直向下以及保證外口竇道1~2cm等;個人衛(wèi)生問題如鼻腔涂抹莫匹羅星以根除鼻腔攜帶的金葡菌,避免皮屑、皮膚感染及指甲內(nèi)污物等;機體狀況不佳,如營養(yǎng)不良、糖尿病、腫瘤、應用免疫抑制劑等都是感染的危險因素。在醫(yī)護工作中,我們必須認識到外口感染的易患因素,采取有效的預防措施。同時,恰當?shù)耐獬隹谧o理可以使外出口及時愈合并保持完好的狀態(tài),繼而預防由外出口感染引起的腹膜炎。2外出口的評估和分類2.1外出口特征記錄及評估理想狀態(tài)下,檢查外出口時應在明亮的光源下,準備一個3~5倍放大鏡來觀察細部特征。將外出口外面觀和內(nèi)面觀情況詳細記錄在評估表中。此外,有條件者應該用數(shù)碼相機記錄下外出口特征變化,尤其是當患者外出口發(fā)生感染時,動態(tài)觀察其變化并建立照片庫有助于指導用藥、估測預后。評估記錄表內(nèi)容除了包括外出口描述外,還應有護理計劃、治療方案及病情追蹤。2.2外出口內(nèi)觀觀察充分評估和描述一個外出口時應考慮到導管外出口的特征,分為外面觀和內(nèi)面觀。外面觀包括外出口顏色(發(fā)紅),顏色測量(發(fā)紅范圍最外界距離皮緣的長度),是否有疼痛或壓痛,皮膚腫脹或硬化,滲液或分泌物的形狀和量,結痂的性狀和時間,肉芽組織的大小等(如圖1所示)。同時,外出口內(nèi)面觀應觀察上皮組織生長的程度,上皮組織是否缺失或者呈浸潤狀態(tài)。綜合考慮外出口處內(nèi)、外面觀的細部特征才能對外出口進行全面的評估和分級,這將成為外出口護理和感染處理的依據(jù)。一般認為,外出口愈合是指外出口周圍處皮膚看起來正常且沒有裂隙。一個正常的外出口應該是無紅腫、無分泌物、無結痂、也無壓痛。具體說來,觀察和評估外出口情況,可概括為“一看二按三擠壓”。一看外出口周圍是否發(fā)紅及范圍,有無腫脹、滲液、結痂和肉芽組織,然后輕提導管看內(nèi)面上皮組織生長情況。用手指沿隧道按壓和出口處皮膚,觀察有無疼痛和壓痛。沿皮下隧道方向由內(nèi)向外擠壓,觀察出口處有無分泌物流出,及分泌物性狀。根據(jù)觀察的情況判斷外出口處有無感染。2.3外出口感染的分級近來,雖然我科腹膜透析中心已在實踐中認識到對外出口進行詳盡的外面觀和內(nèi)面觀觀察的重要性和臨床意義,但目前國際上沒有公認的一種同時評估外出口外面觀和內(nèi)面觀的分級方法?，F(xiàn)在通用的分級方法是Twardowski等在1996年建立并逐漸完善的。他將外出口分為很好、良好、可疑感染、急性感染、慢性感染、外滌綸袖套(外cuff)感染以及損傷這幾個級別。每個級別的外口特點如表1所示。此外,國際腹膜透析學會2005年的腹膜透析相關感染指南(以下簡稱指南)中還推薦了一個由兒科醫(yī)師使用的Schaefer評分體系(表2)。評分4分或以上認為有感染。即使是單有膿性分泌物,也足以診斷感染。小于4分不排除感染。這個方法是否適用于成人仍有待于探討。3一般外包3.1敷料被血或液體滲透術后1w內(nèi)敷料完好,無多量分泌物,可不換藥;敷料被血或液體滲透,以及敷料脫落,應及時更換。1w后可隔日換藥。淋浴后立即換藥。感染時應每日至少換藥1~2次。3.2給藥順序3.3更換敷料注釋4外出口感染的預防觀察并檢查外出口有無感染。外出口感染表現(xiàn)為:皮膚發(fā)紅、腫脹、疼痛、有膿性分泌物。若伴隧道感染則會出現(xiàn)皮膚充血、沿隧道觸痛,隧道周圍有蜂窩組織炎。超聲波檢查確診是否存在隧道感染。治療上經(jīng)驗性治療方案為在局部沒有觸痛,分泌物和水腫情況下可加強換藥頻率和局部用抗菌素軟膏。如用雙氧水、碘伏擦洗。然后用慶大霉素覆蓋傷口。也可應用莫匹羅星軟膏涂抹。如果感染嚴重,指南中推薦在口服給藥的同時每天用高滲性鹽水紗布覆蓋兩次。高滲性鹽水又一湯匙鹽和一品脫(500ml)無菌水配成,將紗布用鹽水浸濕,纏繞在導管周圍15min,每天1~2次。若外口感染和腹膜炎同時證實鼻腔內(nèi)帶金葡菌,每月5~7d在鼻腔內(nèi)抹百多邦每日2次。有膿液可做菌培養(yǎng)加藥敏,并根據(jù)培養(yǎng)結果調(diào)整治療(見圖2)。口服給藥和腹腔給藥的治療效果相同。對于肉芽組織可由經(jīng)過培訓的專科醫(yī)生或護士使用硝酸銀棒局部燒灼,避免接觸皮膚和正常的組織,必要時重復操作,每7~10d再評估。若外出口處已形成膿腫則需行切開引流術。對于發(fā)生損傷的外出口,原則上嚴重的損傷要首先清創(chuàng),擠出膿性分泌物后預防性應用抗生素,很好的出口發(fā)生輕微損傷就無需抗生素。損傷后可疑感染也要進行抗生素治療。如果外出口感染持續(xù)沒有得到治愈,則需采取進一步措施以防止由此引起的隧道感染和腹膜炎,如外口重置和滌綸袖套切除術。總之,定期對外出口進行規(guī)范的評估、分級和護理是非常重要的。同時,加強培訓是減少PD相關感染的有效方法。因此,在一個成熟的腹膜透析中心,一方面要加強護士外出口護理的理論和實踐能力,還要對對患者的外出口換藥技巧進行持續(xù)的再培訓。最終的目的是通過加強外出口的觀察評估與常規(guī)護理,從而預防外出口感染的發(fā)生。3.2.1換藥時按無菌操作原則,注意患者在接觸外出口之前必須用抗菌肥皂或含酒精清潔劑仔細、徹底的清洗雙手。6w以內(nèi)新患者換藥時換藥者及患者均需戴口罩。3.2.2觀察和評估外出口情況,即“一看二按三擠壓”。輕提導管,看外出口周圍的顏色及范圍,有無結痂和肉芽組織,上皮組織生長情況。用手指沿按壓隧道和出口處皮膚,看有無疼痛和壓痛。沿皮下隧道方向由內(nèi)向外擠壓,看出口處有無分泌物流出,觀察分泌物性狀。3.2.3良好外口應使用無菌生理鹽水清洗傷口,然后用無菌棉簽輕輕吸干或晾干后,用溫和、無刺激的0.5%碘伏溶液,以出口處為圓心,由里向外環(huán)形擦洗。注意不要讓碘伏溶液進入出口處。3.2.4順應導管自然走行固定。用柔軟、透氣性良好的敷料(如美敷)覆蓋。距離出口6cm以外蝶形膠布固定導管再調(diào)轉管方向。外口愈合良好后(一般2~3月)可不用覆蓋。3.2.5感染外口有膿性分泌物時可先用雙氧水清洗傷口后用生理鹽水清洗。3.2.6損傷外口和感染外口完成清洗后在局部使用百多邦軟膏預防金葡菌和綠膿桿菌感染。3.2.7換藥后將外接短管放入腰袋中,固定。3.3.1一定保持外出口清潔干燥,敷料被血或液體滲透,以及敷料脫落,應急時更換。3.3.2避免損傷外出口,如過度牽拉導管,外出口處摩擦施壓,也不要搔抓或刮傷外出口。3.3.3如出現(xiàn)痂皮,不要強行撕扯痂皮,可用無菌棉簽沾取生理鹽水或雙氧水浸濕泡軟后,慢慢取下。3.3.4避免由于膠帶、肥皂或其他清潔劑引起的刺激或過敏。避免使用油