作用于心血管系統(tǒng)藥物-抗慢性心功能不全藥

第四節(jié)抗慢性心功能不全藥慢性心功能不全

各種病因引起的多種心臟疾病的終末階段。也叫充血性心衰適當(dāng)靜脈回流下，心輸出量絕對(duì)/相對(duì)減少，不能滿足機(jī)體、組織所需的一種病理狀態(tài)。同時(shí)又是一種超負(fù)荷心臟病，心肌收縮/舒張功能下降，最終致體/肺循環(huán)淤血，稱為CHF。CHF的癥狀表現(xiàn)核心：心輸出量減少動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足疲倦、乏力重要器官缺血靜脈系統(tǒng)淤血頸靜脈怒張肝脾腫大下肢浮腫腹水等CHF的病理生理基礎(chǔ)心輸出量不足心肌收縮力心臟負(fù)荷收縮速度收縮張力后負(fù)荷前負(fù)荷CHF的病因心肌收縮力降低不同原因引起的心肌病變，如急性心肌梗塞、心肌炎、心肌肥厚等前負(fù)荷增大主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全所致的血液反流及全身性血容量增多后負(fù)荷增大主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄、高血壓病、肺動(dòng)脈高壓CHF時(shí)期心臟的代償機(jī)制在CHF早期，機(jī)體通過一系列的代償機(jī)制使心肌收縮性增高，心率加快和心肌肥大等使心輸出量恢復(fù)正常，維持組織代謝需要，即心功能的代償期。但心臟的代償功能是有限的，當(dāng)心輸出量的減少超過代償?shù)南薅葧r(shí)，即為失代償期，可表現(xiàn)出一系列的臨床癥狀。交感神經(jīng)系統(tǒng)心功能不全↓心肌收縮力↓、心輸出量↓↓交感神經(jīng)↑，迷走神經(jīng)↓↓心率↑，心肌收縮力↑，外周阻力↑（代償）↓舒張期↓，耗氧量↑，后負(fù)荷↑（失代償）↓心輸出量↓加重CHF腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）心功能不全↓心肌收縮力↓、心輸出量↓↓腎素↑、血管緊張素Ⅱ↑↓血管收縮，血壓↑，心肌肥厚，維持重要臟器血供（代償）↓外周阻力↑，后負(fù)荷↑，心肌過度肥厚（失代償）↓心輸出量↓加重CHF受體心肌1受體密度下調(diào)，嚴(yán)重時(shí)可下調(diào)為50%心肌的自我保護(hù)機(jī)制防止交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致NE過度興奮心臟（代償）過度下調(diào)，導(dǎo)致心肌收縮力進(jìn)一步衰弱（失代償）心肌收縮力心輸出量反射性興奮交感N血管收縮心肌耗氧靜脈淤血激活RAS系統(tǒng)心率心肌肥厚、心室重構(gòu)心臟后負(fù)荷水鈉潴留心臟前負(fù)荷左心衰竭，肺循環(huán)淤血右心衰竭，體循環(huán)淤血正性肌力藥物擴(kuò)血管藥ACEI、ARB利尿藥醛固酮-R拮抗

受體阻斷動(dòng)脈供血不足治療CHF藥物的分類強(qiáng)心苷類藥：如地高辛等影響RAAS系統(tǒng)藥ACEI：如卡托普利、依那普利等AT1受體阻斷劑：如氯沙坦等β受體阻斷藥：如美托洛爾等非苷類正性肌力藥：如米力農(nóng)等利尿藥：如氫氯噻嗪、呋塞米等血管擴(kuò)張藥：如硝普鈉等強(qiáng)心苷類來源于玄參科和夾竹桃科植物如紫花洋地黃，毛花洋地黃，黃花夾竹桃等，故又稱洋地黃類藥物洋地黃毒苷地高辛西地蘭毒毛花苷K類別藥物給藥途徑起效時(shí)間肝腸循環(huán)率半衰期消除途徑慢效洋地黃毒苷p.o2-4h25%5-7天肝臟代謝中效地高辛p.o1-2h7%32-48h60-90%原形腎排速效西地蘭iv10min-33-36h全部原形腎排毒毛花苷Kiv5min-21h全部原形腎排【藥理作用】對(duì)心臟的作用正性肌力負(fù)性頻率對(duì)心肌耗氧量心肌電生理對(duì)ECG影響對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用對(duì)血管及腎臟的作用地高辛①正性肌力表現(xiàn)：增大心肌最大收縮張力，改善心臟泵血功能，每搏輸出量增加增大最大縮短速率，使心肌收縮更加敏捷，加快心肌收縮速度。心肌收縮速率加快，導(dǎo)致收縮期縮短，舒張期延長(zhǎng)，有利于靜脈回流及心室充盈心輸出量增加，減輕動(dòng)脈供血不足，代償性交感神經(jīng)興奮性降低，外周血管擴(kuò)張，心臟后負(fù)荷減輕1.對(duì)心臟的作用1.對(duì)心臟的作用2.對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用治療量：反射性興奮迷走神經(jīng)（迷走效應(yīng)）反射性/直接抑制交感神經(jīng)活性中毒量：增強(qiáng)交感活性（通過中樞和外周作用），導(dǎo)致心律失常興奮中樞神經(jīng)，興奮CTZ，引起嘔吐以及CNS興奮癥狀3.對(duì)血管及腎臟的作用血管作用：對(duì)正常人，強(qiáng)心苷收縮血管，增大外周阻力，導(dǎo)致局部血流減少對(duì)CHF患者，強(qiáng)心苷直接/反射性抑制交感神經(jīng)的作用＞其收縮血管效應(yīng)→局部血流↑對(duì)CHF患者，降低血漿腎素活性，減少AngⅡ和醛固酮的產(chǎn)生，逆轉(zhuǎn)心肌肥厚和心室重構(gòu)，減輕水鈉潴留腎臟作用：增加心輸出量，導(dǎo)致腎血流量增加，提高腎小球?yàn)V過，利尿抑制腎小管細(xì)胞Na+-K+-ATP酶，減少對(duì)Na+重吸收，利尿抑制醛固酮的產(chǎn)生，利尿3.對(duì)血管及腎臟的作用臨床應(yīng)用1、治療CHF：（1）提高心肌收縮力，增加心輸出量（CO）①CO↑→緩解CHF時(shí)動(dòng)脈及重要臟器供血不足癥狀②CO↑→腎血流↑→尿量↑→水鈉潴留↓→血容量↓→緩解靜脈淤血癥狀③CO↑→收縮末期心室余血量↓→心室舒張末期壓力和容積↓→回心血量↑→緩解全身靜脈淤血癥狀（2）降低心肌耗氧量，改善心臟泵血功能療效最好：伴有房顫及心室率快

療效好：繼發(fā)于高血壓、瓣膜病、先天性心臟病

療效較差：繼發(fā)于甲亢、嚴(yán)重貧血、VB1缺乏

療效很差：繼發(fā)于肺源性心臟病、活動(dòng)性心肌炎

無效：伴有機(jī)械性阻塞(縮窄性心包炎、高度二尖瓣狹窄）

臨床應(yīng)用2、心律失常：心房纖顫：強(qiáng)心苷治療房顫的作用不是中止房顫，而是延長(zhǎng)房室結(jié)的有效不應(yīng)期心房撲動(dòng)：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：（首選是維拉帕米）能抑制房室傳導(dǎo)臨床應(yīng)用安全范圍小個(gè)體差異大誘發(fā)中毒因素多低血鉀高血鈣低血鎂心肌缺血腎功能不全不良反應(yīng)中毒的救治馬上停藥停藥指征胃腸道反應(yīng)視覺障礙（黃視、綠視）室性早搏竇性心動(dòng)過緩（心率＜60次/分）輕度：停藥即可快速型心律失常：及時(shí)補(bǔ)鉀，輕者口服氯化鉀，嚴(yán)重者靜脈滴注氯化鉀，并結(jié)合苯妥英鈉、利多卡因等抗心律失常藥緩慢型心律失常：阿托品極嚴(yán)重中毒搶救：地高辛抗體Fab片段中毒的救治【藥物相互作用】

1.考來烯胺、新霉素——與地高辛結(jié)合，妨礙其吸收，降低血藥濃度；

2.苯妥英鈉——增加清除——降低血藥濃度；

3.甲氧氯普胺（胃復(fù)安）——促進(jìn)腸蠕動(dòng)，使地高辛生物利用度減少；

4.丙胺太林——抑制腸蠕動(dòng)，使地高辛生物利用度提高；

5.奎尼丁——將地高辛自組織中置換出來，提高地高辛血濃度；

6.排鉀利尿藥——低血鉀——加重強(qiáng)心苷中毒。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）

卡托普利、貝那普利、西拉普利、福辛普利等?！舅幚碜饔谩?.抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）活性①抑制AngⅠ（血管緊張素Ⅰ）轉(zhuǎn)化為AngⅡ，對(duì)抗AngⅡ收縮血管、醛固酮分泌增加等的不良作用。②抑制緩激肽（擴(kuò)血管、降低心臟負(fù)荷）降解，提高其血濃度。2.抑制心肌及血管重構(gòu)AngⅡ是促進(jìn)心肌細(xì)胞增生的主要因素，ACEI減少AngⅡ的形成，能有效地防止和逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)。保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞。

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）【藥理作用】3.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響明顯降低全身血管阻力、增加心排出量，改善心臟的舒張功能，還能降低左室充盈壓、左室舒張末壓及容積，降低腎血管阻力，增加腎血流量。4.抑制交感神經(jīng)活性【臨床應(yīng)用】與利尿藥、地高辛合用——治療心力衰竭的基礎(chǔ)藥物。

AT1受體阻斷藥【藥理作用】直接阻斷AngⅡ與AT1（血管緊張素Ⅱ受體）的結(jié)合，對(duì)抗AngⅡ縮血管及拮抗AngⅡ的促生長(zhǎng)（增生）作用，故能預(yù)防及逆轉(zhuǎn)心血管的重構(gòu)?？剐牧λソ咦饔门cACEI相似，但不增加緩激肽水平，顯著減輕咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等副作用，常用于不能耐受ACEI的心力衰竭患者。

受體阻斷藥上調(diào)

受體，恢復(fù)

受體對(duì)正性肌力藥的敏感性拮抗CHF時(shí)過高的交感神經(jīng)代償活性，減慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌供血抑制CHF時(shí)過高的RAS代償活性，抑制腎素分泌，減輕心臟負(fù)荷降低心率、減慢傳導(dǎo)，降低心律失常的發(fā)生率可選用的藥物：卡維洛爾、美托洛爾、比索洛爾尤其