外科學 第八版 腹外疝課件

外科學外科學第八版腹外疝腹外疝黃志勇華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院外科學第八版腹外疝體內臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點、缺損或孔隙進入另一部位腹內臟器或組織連同腹膜壁層經腹壁薄弱點或孔隙向體表突出腹內臟器或組織不正常地進入原有的或因病變或手術而形成的腹內孔隙疝(Hernia)腹外疝腹內疝基本概念第23章腹外疝外科學第八版腹外疝精索、子宮圓韌帶穿過腹股溝管，股動靜脈穿過股管，臍血管穿過臍環(huán)，手術切口愈合不良，年老、肥胖等慢性咳嗽、便秘、排尿困難、妊娠、舉重、腹水、嬰兒啼哭等

腹內壓力增高腹壁強度降低病因第23章腹外疝外科學第八版腹外疝是疝突向體表的門戶壁層腹膜經疝門向外突出形成的囊袋進入疝囊的腹內臟器或組織疝囊以外的各層組織疝環(huán)疝囊疝內容物疝外被蓋病理解剖第23章腹外疝外科學第八版腹外疝疝環(huán)疝內容物疝囊疝外被蓋腹外疝病理解剖第23章腹外疝外科學第八版腹外疝易復性

難復性

嵌頓性絞窄性

特殊類型

能自由進出粘連、巨大疝、滑動性疝疝內容物被卡住，不能還納嵌頓性疝的進一步發(fā)展，出現動脈血運障礙Richter疝、Littre疝、逆行性嵌頓臨床類型第23章腹外疝外科學第八版腹外疝疝內容物很容易回納入腹腔的疝，稱易復性疝易復性疝左腹股溝斜疝第23章腹外疝巨大疝滑動性疝：盲腸成為疝囊的一部分疝內容物不能回納或不能完全回納入腹腔內，但并不引起嚴重癥狀者，稱難復性疝。其中，腹內臟器成為疝囊壁的一部分者，稱滑動性疝

難復性疝第23章腹外疝疝囊頸較小而腹內壓突然增高時，疝內容物可強行擴張囊頸而進入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮，將內容物卡住，使其不能回納，這種情況稱為嵌頓性疝

。嵌頓性疝第23章腹外疝嵌頓性疝未能及時解除，腸壁及其系膜受壓情況不斷加重，使動脈血流減少，最后導致完全阻斷，即為絞窄性疝。此時，腸系膜動脈搏動消失，腸壁失去光澤、彈性和蠕動能力，最終變黑壞死。絞窄性疝壞死的腸管第23章腹外疝外科學第八版腹外疝腹腔內的腸管已壞死腸管壁疝(Richter疝)逆行性嵌頓疝特殊類型第23章腹外疝外科學第八版腹外疝

腹內臟器在腹股溝區(qū)突出者，稱腹股溝疝。下界：腹股溝韌帶內界：腹直肌外側緣上界：髂前上棘至腹直肌外側緣的水平線依據疝囊突出部位可分為：斜疝：由內環(huán)突出，約占95%直疝：由直疝三角突出，約占5%腹股溝疝第23章腹外疝外科學第八版腹外疝腹外斜肌皮膚、皮下組織和淺筋膜腹內斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和腹膜壁層腹股溝區(qū)解剖層次第23章腹外疝外科學第八版腹外疝即深環(huán)，是腹橫筋膜的卵圓形裂隙即淺環(huán)，是腹外斜肌的三角形裂隙皮膚皮下組織、腹外斜肌腱膜、外1/3的腹內斜肌腹橫筋膜和腹膜腹內斜肌、腹橫肌的弓狀下緣腹股溝韌帶和腔隙韌帶內口外口前壁后壁

上壁

下壁

腹股溝管解剖第23章腹外疝外科學第八版腹外疝上壁：腹內斜肌、腹橫肌的弓狀下緣

下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶后壁：腹橫筋膜和腹膜外口內口腹股溝管解剖前壁之腹外斜肌腱膜前壁之外1/3的腹內斜肌第23章腹外疝外科學第八版腹外疝由腹壁下動脈外側的腹股溝管內環(huán)突出，向內、向下、向前斜行經過腹股溝管，穿出腹股溝管外環(huán)，可進入陰囊。由腹壁下動脈內側的直疝三角區(qū)（Hesselbach三角）直接由后向前突出，不經過內環(huán)，很少進入陰囊。斜疝直疝腹壁下動脈直疝三角腹股溝管內環(huán)腹股溝斜疝與直疝第23章腹外疝外科學第八版腹外疝睪丸下降后，未閉鎖的鞘突成為先天性斜疝的疝囊與腹股溝區(qū)解剖薄弱或缺損、腹內斜肌和腹橫肌發(fā)育不全、弓狀下緣位置偏高有關先天性斜疝后天性斜疝及直疝發(fā)病機制第23章腹外疝外科學第八版腹外疝腹股溝區(qū)可復性腫物，增加腹壓時腫物突出，平臥或用手可還納。還納后壓住腹股溝深環(huán)，增加腹壓時腫塊不能突出疝塊不能完全回納，滑動性疝尚有消化不良、便秘等癥狀易復性斜疝難復性斜疝臨床表現和診斷第23章腹外疝外科學第八版腹外疝常在腹內壓驟增時突出，疝塊不能回納，疝塊增大，質地硬，伴疼痛及觸痛，可伴有腸梗阻表現嵌頓物缺血壞死、感染、腸漏、腹膜炎、全身感染中毒癥狀多見于年老體弱者，直立時腹股溝腫物在直疝三角呈半球形突出，平臥后多能自行消失。很少進入陰囊，極少嵌頓絞窄性疝腹股溝直疝嵌頓性疝臨床表現和診斷第23章腹外疝外科學第八版腹外疝斜疝直疝多見于兒童及青壯年多見于老年經腹股溝管突出，可進陰囊由直疝三角突出，很少進入陰囊橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬疝塊不再突出疝塊仍可突出精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸在腹壁下動脈外側疝囊頸在腹壁下動脈內側較多極少發(fā)病年齡突出途徑疝塊外形回納疝塊后壓住深環(huán)精索與疝囊的關系疝囊頸與腹壁下A的關系嵌頓機會斜疝與直疝的鑒別第23章腹外疝外科學第八版腹外疝睪丸鞘膜積液精索鞘膜積液交通性鞘膜積液隱睪急性腸梗阻鑒別診斷第23章腹外疝外科學第八版腹外疝鞘膜積液示意圖睪丸鞘膜積液精索鞘膜積液交通性鞘膜積液透光試驗第23章腹外疝外科學第八版腹外疝◆

1歲以下的嬰兒◆

年老體弱或伴有其他嚴重疾病而禁忌手術者◆

部分嵌頓性疝估計腸袢尚未絞窄壞死者§嵌頓在３一４h內，局部壓痛不明顯，無腹膜刺激征§年老體弱或伴有其他嚴重疾病估計腸袢未壞死者

非手術療法治療第23章腹外疝外科學第八版腹外疝◆疝囊高位結扎◆傳統疝修補術前壁修補：Ferguson法后壁修補：Bassini法、Halsted法、McVay法、Shouldice法◆

無張力疝修補術◆經腹腔鏡疝修補術手術治療第23章腹外疝外科學第八版腹外疝對于幼兒的疝氣手術，只需高位結扎即可，因為幼兒的腹肌可在成長發(fā)育中逐漸強壯對于成人，僅此治療是不徹底的，只用于絞窄性疝有腸壞死造成局部嚴重感染者，需擇期行修補手術疝囊高位結扎！必須要高位（顯露腹膜外脂肪）。適合于嬰幼兒斜疝、絞窄性疝（局部感染重）第23章腹外疝外科學第八版腹外疝Ferguson法腹內斜肌腹股溝韌帶精索在精索前方將腹內斜肌下緣和聯合腱縫至腹股溝韌帶上僅適用于腹橫筋膜無顯著缺損、腹股溝管后壁尚健全的病例第23章腹外疝外科學第八版腹外疝Bassini法腹股溝韌帶腹內斜肌精索提起精索，在其后方將腹內斜肌下緣和聯合肌腱縫至腹股溝韌上，置精索于腹內斜肌與腹外斜肌腱膜之間。臨床應用最廣泛。

第23章腹外疝外科學第八版腹外疝McVay法恥骨梳韌帶腹內斜肌精索精索后方把腹內斜肌下緣和聯合腱縫至恥骨梳韌帶上適用于后壁薄弱嚴重病例，還可用于股疝修補第23章腹外疝外科學第八版腹外疝提起精索，在其后方將腹內斜肌下緣和聯合肌腱縫至腹股溝韌帶上，并將腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合。將腹橫筋膜自恥骨結節(jié)處向上切開，直至內環(huán)，然后將切開的兩葉予以重疊縫合，先將外下葉縫于內上葉的深面，再將內上葉的邊緣縫于髂恥束上，以再造合適的內環(huán)，發(fā)揮其括約肌作用，然后按Bassini法將腹內斜肌下緣和聯合腱縫于腹股溝韌帶深面。適用于較大的成人腹股溝斜疝和直疝。Halsted法Shouldice法第23章腹外疝外科學第八版腹外疝傳統的疝修補術：縫合張力大、術后手術部位有牽扯感、疼痛等缺點無張力疝修補術：用修補材料（人工高分子材料網片）加強薄弱區(qū)優(yōu)點：術后疼痛輕、恢復快、復發(fā)率低缺點：價格較貴，對材料要求較高（逐步普及）經腹腔鏡疝修補術：

優(yōu)點：創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、恢復快、復發(fā)率低，可 同時處理雙側疝缺點：需全身麻醉、手術費用高，臨床應用較少手術治療第23章腹外疝外科學第八版腹外疝傳統疝修補術無張力疝修補術創(chuàng)傷大小復發(fā)率10～15％低于1％疼痛感較劇烈?。ù蟛糠植槐赜弥雇此帲┨弁磿r間3月～1年半當天即可下床術后局部牽拉感明顯影響正常生活無恢復正常工作3周休息，3個月輕體力勞動1周后基本恢復正常工作手術前后禁忌證較多很少應用趨勢已逐漸淘汰已廣泛應用無張力疝修補術的優(yōu)點第23章腹外疝外科學第八版腹外疝

平片無張力疝修補術（Lichtenstein手術）

用一適當大小的補片材料置于腹股溝管后壁，取代了將不同層次的自身組織拉攏縫合達到修補后壁的作用。但修補作用較弱，不適合較大的疝囊。腹股溝疝的無張力疝修補術第23章腹外疝外科學第八版腹外疝疝環(huán)填充式無張力疝修補術（Rutkow手術）

使用一個錐形網塞置入已返納疝囊的疝環(huán)中并加以固定，再用一成型補片置于精索后以加強腹股溝管后壁。但不適合很大的疝囊，如傘形補片移位可致疝復發(fā)，異物感明顯腹股溝疝的無張力疝修補術第23章腹外疝外科學第八版腹外疝PHS疝修補術

下片類似于腹腔鏡修補，加強后壁；中間的連接部起到填充疝環(huán)的作用；上片類似于Lichtenstein修補，加強后壁。起到多重修補的作用，同時更符合腹股溝區(qū)的正常層次分布

腹股溝疝的無張力疝修補術第23章腹外疝外科學第八版腹外疝經腹腔鏡疝修補術

用腹腔鏡在腹壁肌層后方，腹膜之前置一補片，達到修補后壁的作用。但需全麻手術，手術費用高。腹股溝疝的無張力疝修補術第23章腹外疝外科學第八版腹外疝◆原則上嵌頓性疝和絞窄性疝均需緊急手術◆如腸管尚未壞死，可還納至腹腔，按一般易復性疝處理◆如腸管已壞死，則應切除該段腸管并行一期吻合◆如患者情況不允許，則可暫作腸外置，7～14天后再行腸切除吻合嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原則第23章腹外疝外科學第八版腹外疝手術注意事項(1)如嵌頓的腸袢較多，應特別警惕逆行性嵌頓的可能

(2)切勿把活力可疑的腸管送回腹腔(3)必須仔細探查腸管，以免遺漏壞死腸袢于腹腔內(4)凡施行腸切除吻合術的患者，在高位結扎疝囊后，一般不宜作疝修補術，以免因感染而致修補失敗嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原則第23章腹外疝外科學第八版腹外疝疝囊通過股環(huán)、經股管向卵圓窩突出的疝，稱為股疝(femoralhernia)股疝第23章腹外疝上口為股環(huán)下口為卵圓窩前緣為腹股溝韌帶后緣為恥骨疏韌帶內緣為腔隙韌帶外緣為股靜脈腹股溝韌帶腔隙韌帶股靜脈股環(huán)股管解剖概要第23章腹外疝外科學第八版腹外疝腹股溝韌帶下方，卵圓窩處可復性腫塊容易嵌頓，嵌頓物為腸管時引起腸梗阻臨床表現第23章腹外疝外科學第八版腹外疝腹股溝斜疝脂肪瘤腫大淋巴結大隱V曲張結節(jié)樣膨大髂腰部結核性膿腫鑒別診斷第23章腹外疝外科學第八版腹外疝McVay修補法（最常用）直接縫合及時手術治療！將腹股溝韌帶與腔隙韌帶和恥骨肌筋膜縫合在一起，關閉股環(huán)治療第23章腹外疝外科學第八版腹外疝◆切口疝§病因：各種原因所致的腹壁切口愈合不良，最常見于下腹正中切口§臨床表現：腹壁切口處膨隆，有腫塊出現。腫塊通常在站立或用力時更為明顯，平臥休息則縮小或消失。可伴有消化不良、不全腸梗阻表現。檢查可捫及腹肌裂開所形成的疝環(huán)邊緣§治療：以手術修補為主，細致縫合各層。疝大者可用人工高分子修補材料或自體筋膜組織進行修補其他腹外疝第23章腹外疝外科學第八版腹外疝切口疝第23章腹外疝外科學第八版腹外疝◆臍疝§病因：有小兒臍疝和成人臍疝之分，小兒臍疝是由于臍環(huán)閉鎖不全或臍部瘢痕組織不夠堅強，在腹內壓增加的情況下發(fā)生。成人臍疝多發(fā)于中年經產婦女、孕婦或肝硬化腹水者?！炫R床表現：小兒臍疝多屬易復性，啼哭時臍疝脫出，安靜時腫塊消失。疝囊頸一般不大，極少發(fā)生嵌頓和絞窄。成人臍疝發(fā)生嵌頓或絞窄者較多?！熘委煟撼额D或穿破等緊急情況外，小兒2歲之前可采取非手術療法。滿2歲后，如臍環(huán)直徑還大于