胃食管反流病br的診治進展

胃食管反流病br的診治進展

barrettesophagus（be）是指以這種正常的復(fù)合層鱗狀上皮為特征的病理現(xiàn)象，可伴隨或不伴有腸蠕化。Barrett食管是胃食管反流病(GERD)的嚴重并發(fā)癥,是食管腺癌的主要危險因素?，F(xiàn)將本病的診治進展綜述如下。1患者性別、年齡分布自從英國心胸外科醫(yī)生Barrett在1950年首次描述并提出Barrett食管后,人們對其進行了大量的研究。Ronkainen等對瑞典2個地區(qū)行隨機抽樣調(diào)查,發(fā)現(xiàn)BE發(fā)病率為1.6%。我國河南省曾對農(nóng)村食管癌高發(fā)區(qū)的自然人群及門診患者進行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)自然人群BE患病率為0.69%,門診患者為1.60%。研究表明Barrett食管在普通人群中的發(fā)病率不斷增加。Conio等認為BE的年診斷率已從1987年的22.6/10萬迅速增長為1998年的82.6/10萬。其他研究數(shù)據(jù)表明,BE患者絕大多數(shù)為白人、男性,兒童罕見。估計中位年齡應(yīng)在40歲,而且隨著年齡的增長發(fā)病率也逐年上升,男女之比接近2∶1。鄭麗端等研究表明男女性別比為2.2∶1。男性確診的平均年齡為51.2歲,40歲以上者占93.8%,40～60歲為發(fā)病的高峰年齡段,30歲以前無BE病例。女性確診的平均年齡為44歲,30歲以下者占13.3%,40歲以上者占66.7%,無明顯的發(fā)病高峰。另外BE有一定的家族聚集性,其聚集比例為14%。環(huán)境或遺傳因素是否導(dǎo)致發(fā)病聚集還需要進一步大規(guī)模的研究來驗證。2胃胰腺癌與beBE是GERD的嚴重并發(fā)癥。胃酸和膽汁反流至食管后能損傷食管黏膜的鱗狀上皮,在損傷組織的修復(fù)過程中,如果由化生的柱狀上皮取代了受損食管黏膜的鱗狀上皮即形成了BE。研究表明BE不僅與GERD的癥狀出現(xiàn)有關(guān),而且與癥狀持續(xù)時間亦有關(guān),持續(xù)時間越長則BE發(fā)生率越高。大量研究表明BE是發(fā)生食管腺癌的最主要因素。Cossentino等研究證實,BE患者患食管腺癌的危險性是正常人的30～60倍。Cameron等發(fā)現(xiàn)食管腺癌中BE的發(fā)生率為100%。Lagergren及其同事進行了一項食管腺癌的病例對照研究,提示胃灼熱的頻率越高,與食管腺癌的相關(guān)性越大,胃灼熱持續(xù)時間>20年與食管腺癌的發(fā)生明顯相關(guān),但與食管鱗癌或食管胃連接部腺癌無關(guān)。因而慢性胃食管反流不僅與BE有關(guān),與食管腺癌亦有關(guān)。幽門螺桿菌(helicobacterpylori,Hp)感染與GERD的關(guān)系也是研究的熱點問題。Abe等認為Hp感染對阻止BE的發(fā)展有積極作用,細胞毒相關(guān)抗原A(CagA)陽性的Hp感染,可引起胃體萎縮而導(dǎo)致胃酸分泌減少,從而降低BE發(fā)病率。而Carmona-Sanchez等報道的一組對照研究結(jié)果表明:有胃食管反流性疾病的患者Hp感染率為65%;有消化性潰瘍而無反流性食管炎的對照者Hp感染率為66%,Hp感染與反流性食管炎沒有關(guān)系(P>0.05)。有人把在Barrett上皮基礎(chǔ)上發(fā)生的食管腺癌稱之為Barrett食管腺癌。BE演變?yōu)橄侔┑拇_切發(fā)病機制目前仍不太清楚。3臨床資料表現(xiàn)BE本身一般不引起癥狀,主要表現(xiàn)為GERD的癥狀,如胃灼熱、反酸、胸骨后疼痛和吞咽困難等。吳以龍總結(jié)了13例BE患者的臨床資料,發(fā)現(xiàn)所有患者均有反酸和胃灼熱,8例有胸骨后疼痛,3例有吞咽困難。王穎等總結(jié)60例BE患者的臨床資料,主要表現(xiàn)胃灼熱、反酸及胸骨后疼痛。BE的診斷和治療共識中指出約25%的患者并無GERD癥狀,因此在篩選BE患者時不應(yīng)僅局限于有GERD的人群,在常規(guī)胃鏡檢查時也應(yīng)注意有無BE的存在。4內(nèi)鏡檢查及黏膜活檢本病的診斷目前主要根據(jù)內(nèi)鏡檢查和食管黏膜活檢。當(dāng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)有明顯的柱狀上皮化生或病理學(xué)活檢證實有杯狀細胞存在時可診斷為BE,但內(nèi)鏡檢查及黏膜活檢仍有假陰性。Falk等報道,因重度不典型增生行食管部分切除的患者切除的標本中73%以上有以前未被發(fā)現(xiàn)或肉眼不可見的癌灶。為進一步提高BE的診斷率,近年來內(nèi)鏡下相關(guān)診斷新技術(shù)被用于BE的診斷,如光學(xué)干涉斷層攝影術(shù)、光誘導(dǎo)熒光光譜技術(shù)、光動力學(xué)診斷、散射分光鏡技術(shù)、染色內(nèi)鏡和研磨球囊細胞學(xué)檢查等,但各種技術(shù)因其所存在的局限性而限制了其實際應(yīng)用。4.1內(nèi)鏡下定位內(nèi)鏡醫(yī)師正確判斷“正常鱗狀上皮被柱狀上皮所取代”是診斷的關(guān)鍵,必須先了解食管下端的一些解剖標志。4.1.1鱗-柱狀上皮交界(SCJ)內(nèi)鏡檢查標志食管鱗狀上皮表現(xiàn)為淡粉色光滑上皮,胃柱狀上皮表現(xiàn)為橘紅色上皮,鱗-柱狀上皮交界處構(gòu)成的齒狀Z線,即為SCJ。4.1.2胃食管結(jié)合處(GEJ)內(nèi)鏡檢查標志GEJ為管狀食管與囊狀胃的交界,其內(nèi)鏡下定位的標志為食管下端縱行柵欄樣血管末梢或最小充氣狀態(tài)下胃黏膜皺襞的近側(cè)緣。4.1.3明確區(qū)分SCJ及GEJ對于識別BE十分重要,因為在解剖學(xué)上GEJ與內(nèi)鏡觀察到的SCJ并不一致,且反流性食管炎黏膜在外觀上可與BE混淆,所以確診BE需要病理活檢證實。內(nèi)鏡下識別BE的方法為:正常情況下,GEJ固定不變,而發(fā)生BE時,SCJ則離開GEJ,若SCJ與GEJ間距≥3cm,稱長段BE,間距<3cm稱短段BE。部分BE位于Z線上方,呈島狀或舌形橘紅色黏膜。確定Z線上移離開了GEJ的方法為:內(nèi)鏡下首先確定正常GEJ的位置,一般以賁門縱行皺襞的口端緣為標志(正常時與Z線處于同一位置),若內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)Z線與GEJ分離,則為BE。此外也可以食管遠端鱗狀上皮下柵欄狀血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)為標識,若在柱狀上皮覆蓋的區(qū)域發(fā)現(xiàn)柵欄狀血管網(wǎng)則可判斷該處原有的鱗狀上皮已被柱狀上皮取代,則可初步判斷為BE,但在炎癥時,后者不易確認。4.1.4BE在內(nèi)鏡下的典型表現(xiàn)是GEJ的近端出現(xiàn)橘紅色柱狀上皮,即SCJ與GEJ分離。色素放大內(nèi)鏡檢查有助于對灶狀腸上皮化生進行定位,并能指導(dǎo)活檢。4.2病理診斷4.2.1組織學(xué)檢查指南推薦使用4象限活檢法,即常規(guī)從胃食管結(jié)合部開始向上以2cm的間隔分別在4個象限取活檢,對疑有BE癌變者應(yīng)每隔1cm進行4個象限取活檢,對有潰瘍、糜爛、斑塊、小結(jié)節(jié)狹窄及其他腔內(nèi)異常者,均要取活檢進行病理學(xué)檢查。雖然該法目前無嚴重并發(fā)癥的報道,但其取材量多,活檢耗時,并有并發(fā)出血穿孔的潛在可能,國內(nèi)采用的不多。鑒于活檢的目的主要是檢出腸化上皮和異型增生病變,因此常用靶向活檢即內(nèi)鏡下亞甲藍染色來定位。4.2.2肢體較少，大小大小一般分為3型:(1)胃底型:與胃底上皮相似,可見主細胞和壁細胞,但BE上皮萎縮較明顯,腺體較少且短小。此型多分布在BE的遠端近賁門處。(2)賁門型:與賁門上皮相似,有胃小凹和黏液腺,但無主細胞和壁細胞。(3)特殊腸化生型:又稱III型腸化生或不完全小腸化生型,分布于鱗狀細胞和柱狀細胞交界處,具有不完全小腸或結(jié)腸表型,表面有微絨毛和隱窩,杯狀細胞是其特征性細胞。4.3細胞大小對半心肌病的細胞形態(tài)變化的影響(1)低度異型增生(low-gradedysplasia,LGD):組織結(jié)構(gòu)正常,細胞核增大濃染,但細胞核不超過細胞大小的1/2,可見有絲分裂相。杯狀細胞和柱狀細胞的黏蛋白減少,并可見到萎縮的杯狀細胞。(2)高度異型增生(high-gradedysplasia,HGD):腺體結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,可有分枝、出芽,呈絨毛狀伸向黏膜表面。細胞核濃染并超過細胞大小的1/2?？梢姴灰?guī)則的分層,有絲分裂多見,杯狀細胞和柱狀細胞通常缺失,黏液產(chǎn)生缺失或減少,這種異常可延伸至黏膜表面。5barrettesophaguslsbe和短節(jié)段beshctorsegmengBE的診斷和治療共識將長節(jié)段BE(longsegmentbarrettesophagus,LSBE)和短節(jié)段BE(shortsegmentbarrettesophagus,SSBE)更名為“長段BE”和“短段BE”。5.1全周及長度(1)LSBE是指化生的柱狀上皮累及食管全周且長度≥3cm。(2)SSBE是指化生的柱狀上皮未累及食管全周或雖累及全周但長度<3cm。5.2根據(jù)內(nèi)鏡形態(tài)分類分為全周型、舌型和島狀。5.36治療6.1在be與擴大供試藥物中的應(yīng)用抑酸是治療反流性癥狀的主要藥物,在抑酸藥物中,質(zhì)子泵抑制劑(PPI)優(yōu)于H2受體拮抗劑。但目前尚無確鑿證據(jù)表明PPI有逆轉(zhuǎn)柱狀上皮化生的作用,PPI使用時推薦大劑量應(yīng)用,如奧美拉唑40mg/d。Sarela等研究發(fā)現(xiàn)盡管使用PPI可以改善BE患者的癥狀,但是酸反流和膽汁反流異常在大部分患者中仍然存在。Gerson等發(fā)現(xiàn)使用常規(guī)劑量的PPI與接受雙倍劑量的PPI治療其療效間無統(tǒng)計學(xué)差異。應(yīng)用更大劑量的PPI可能不會明顯改善酸反流。通過有效控制食管內(nèi)酸度來控制不典型增生和癌變將是BE治療的目標。促動力藥和黏膜保護劑對控制癥狀和治療反流性食管炎亦有一定療效。非甾體類抗炎藥能減少患食管癌,尤其是腺癌的風(fēng)險。文獻報道環(huán)氧合酶(COX)-2在BE和食管腺癌患者中呈高表達。Triadafilopoulos等給予BE患者不同劑量的PPI聯(lián)合選擇性COX-2抑制劑(羅非昔布)或非選擇性COX-2抑制劑(阿司匹林)治療,結(jié)果表明PPI聯(lián)合阿司匹林治療組防治BE的效果較好。6.2內(nèi)鏡治療適應(yīng)證:伴有異型增生和黏膜內(nèi)癌的BE患者,超聲內(nèi)鏡檢查排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。目前常采用的內(nèi)鏡治療方法如下。6.2.1熱固硬件6.2.1.皮質(zhì)替代的改變文獻報道經(jīng)激光治療的區(qū)域柱狀上皮多數(shù)被鱗狀上皮替代,而未治療的對照區(qū)域卻無改變。Nd:YAG激光治療的主要并發(fā)癥是食管狹窄和出血,發(fā)生率分別為11.8%和5.9%。6.2.1.apc治療海蘭克氏體的復(fù)發(fā)率APC是治療BE的較好方法,其不僅能有效消融Barrett黏膜,而且可防止其進一步發(fā)展。但是一些研究發(fā)現(xiàn),內(nèi)鏡凝固術(shù)治療BE后殘留Barrett腺體和深層柱狀上皮的發(fā)生率達40%,APC治療也不例外,因此復(fù)發(fā)率也比較高。VanLaethem等報道1年后復(fù)發(fā)率為47%。Basu報道1年后復(fù)發(fā)率高達64%,APC治療并發(fā)癥主要是食管狹窄和胸骨后不適,其發(fā)生率與APC的功率相關(guān)。6.2.1.3多極電凝術(shù)pmecSampliner等首次證明了MPEC聯(lián)合抑酸劑可以逆轉(zhuǎn)BE。MPEC治療的并發(fā)癥主要是出血、一過性的胸部不適、吞咽困難和食管狹窄。6.2.1.奧美拉泰rots聯(lián)合奧美拉唑barrett熱探頭是一種廉價的治療BE的方法,但相關(guān)的報道不多。Michopoulos等用熱探頭治療13例非不典型增生的BE患者,之后服用奧美拉唑(40mg/d),1～5個療程后,肉眼觀察所有患者的Barrett黏膜均被切除。6.2.2光動力學(xué)治療pdtPDT治療的主要并發(fā)癥為食管動力障礙和食管狹窄,其他的并發(fā)癥包括心房纖顫、心力衰竭、光過敏、帶狀皰疹和多形性紅斑。6.2.3腎上腺素電燒切除EMR有3種方法:(1)提起+切除術(shù)(liftandcut):適用于平坦型或凹陷型病變,采用黏膜下注射1∶100000腎上腺素10ml(增加黏膜層與肌層間距離,減少穿孔和出血危險),然后用套圈進行電燒切除。(2)吸引-切除術(shù)(suck-cut):將透明帽套于內(nèi)鏡前端,在病變下注射1∶100000腎上腺素溶液后,把病變吸引到透明帽內(nèi),用套圈進行電燒切除。(3)注射-切除術(shù)(inject-cut)是在黏膜下層注射0.9%氯化鈉溶液后使黏膜層與下面的組織分離,然后用圈套器或針刀通電切除。6.2.4高頻溶膠和冷凍溶膠消融治療安全性較好,但在治療BE方面經(jīng)驗不足,可將其作為EMR后的輔助治療。6.2.5手術(shù)治療對已證實有癌變的BE患者,原則上應(yīng)手術(shù)治療。6.2.6抗凝劑組包括外科手術(shù)和內(nèi)鏡下抗反流手術(shù)。雖然能在一定程度上改善BE患者的反流癥狀,但不能影響其自然病程,遠期療效有待證實。7隨訪和隨訪方案目前多數(shù)學(xué)者主張對不同級別的BE進行合理的隨訪及監(jiān)測。通過對BE患者的隨訪,使食管腺癌和賁門癌得以早期診斷和早期治療。隨訪周期:內(nèi)鏡檢查的間隔時間應(yīng)根據(jù)異型增生的程度而定。不伴有異型增生的BE患者應(yīng)每2年接受1次內(nèi)鏡復(fù)查,如果2次復(fù)查后都未檢出異型增生和早期癌變,可酌情放寬隨訪間隔;對伴有輕度異型增生者,第1年應(yīng)每6個月接受1次內(nèi)鏡復(fù)查,如果異型增生無進展,可以每年復(fù)查1次內(nèi)鏡;對重度異型增生的BE患者建議內(nèi)鏡下黏膜切除或手術(shù)治療,密切隨訪監(jiān)測,直到檢出黏膜內(nèi)癌。隨訪方案還應(yīng)結(jié)合患者的具體情況而定,年齡40歲以上、有吸