功能性便秘的發(fā)病機(jī)制及診治

功能性便秘的發(fā)病機(jī)制及診治

功能便秘（rc）是一種常見(jiàn)的胃腸道疾病。臨床表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干燥和大便無(wú)力。隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變及在精神心理、社會(huì)等多種因素的影響下,我國(guó)FC患病率逐漸上升,已經(jīng)嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。FC的病因可能與多因素有關(guān),其影像學(xué)、肛門直腸測(cè)壓等多種檢查方法及藥物、生物反饋、心理等綜合治療逐漸受到重視,對(duì)其進(jìn)行密切臨床觀察及總結(jié)有積極作用,故筆者對(duì)有關(guān)FC的臨床研究新進(jìn)展作一綜述。1原因1.1西醫(yī)病的發(fā)生現(xiàn)已公認(rèn),腸神經(jīng)系統(tǒng)疾病如先天性巨結(jié)腸,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如脊柱損傷、馬尾腫瘤、腰椎間盤(pán)疾病、脊柱結(jié)核、帕金森病、腦卒中,內(nèi)分泌和代謝疾病如糖尿病、甲狀腺功能減低、高鈣血癥、低鉀血癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等都與便秘的發(fā)生密切相關(guān)。1.2功能因素1.2.1降低糞便量食物攝入不足及纖維素含量減少是影響便秘患病率的重要因素,低渣低纖維素飲食可以使糞便量明顯減少。攝入液體量減少是導(dǎo)致便秘發(fā)生的另一危險(xiǎn)因素,每日飲水量小于500～1000mL,便秘發(fā)生率高。1.2.2神心理障礙情況Dykes等對(duì)28例女性便秘患者進(jìn)行便秘與精神心理因素關(guān)系的研究,發(fā)現(xiàn)61%的患者有近期精神心理障礙,65%患有精神心理疾病。有報(bào)道應(yīng)用SCL-90自評(píng)量表發(fā)現(xiàn)功能性便秘患者在總分、總癥狀指數(shù)、陽(yáng)性項(xiàng)目數(shù)、陽(yáng)性癥狀痛苦水平、軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、偏執(zhí)、精神病性等方面的得分明顯高于健康者,說(shuō)明精神心理因素是影響胃腸道功能的重要因素。1.2.3秘事和秘事便秘的發(fā)病機(jī)制中有遺傳因素的存在,某些患兒出生即有便秘情況,其家族亦有便秘史。研究顯示便秘患者中一級(jí)親屬患慢性功能性便秘占29.8%,幾乎1/3的患者有功能性便秘家庭聚集傾向,說(shuō)明家族性便秘史與便秘密切相關(guān)。1.2.4降血糖治療藥物現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)與FC有關(guān)的神經(jīng)激素調(diào)節(jié)物質(zhì)主要有興奮型胃腸激素和抑制型胃腸激素。興奮型胃腸激素如胃動(dòng)素、胃泌素、膽囊收縮素、P-物質(zhì)等,能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),增強(qiáng)結(jié)腸的收縮運(yùn)動(dòng)。而抑制型胃腸激素如血管活性腸肽、生長(zhǎng)抑素、神經(jīng)降壓肽、阿片肽等,則抑制胃腸蠕動(dòng),延長(zhǎng)小腸和結(jié)腸的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。大量的臨床研究已經(jīng)證實(shí)興奮型激素的水平減少和(或)抑制型胃腸激素的分泌增多與慢性便秘的發(fā)生相關(guān)。1.2.5慢傳輸型會(huì)飲服藥致碳方案特點(diǎn)一部分FC患者發(fā)病與其結(jié)直腸動(dòng)力障礙有關(guān)。徐海珊等采用焦慮抑郁量表對(duì)28例FC患者進(jìn)行評(píng)分及肛門直腸動(dòng)力學(xué)的檢測(cè),結(jié)果表明FC患者有明顯肛門直腸動(dòng)力學(xué)改變。根據(jù)病理生理學(xué)機(jī)制目前將FC分為3種類型:1)慢傳輸型便秘,指具有正常的直腸肛管功能,由于結(jié)腸動(dòng)力障礙,使內(nèi)容物滯留在結(jié)腸以及結(jié)腸運(yùn)輸緩慢所致的便秘;2)功能性出口梗阻型便秘,指有正常結(jié)腸傳輸功能,但直腸肛門功能異常導(dǎo)致的便秘;3)混合型便秘,具有上述兩型便秘的特點(diǎn)或兩者均不典型。結(jié)腸動(dòng)力降低導(dǎo)致慢傳輸型便秘的發(fā)生。腸肌間神經(jīng)叢的異常、Cajal細(xì)胞密度的減少以及腸神經(jīng)遞質(zhì)的改變是引起結(jié)腸慢傳輸?shù)闹饕?。有?bào)道通過(guò)免疫組織化學(xué)的方法研究發(fā)現(xiàn)慢傳輸型便秘患者肌間神經(jīng)叢神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和神經(jīng)元細(xì)胞明顯減少,提示肌間神經(jīng)叢在便秘中起主要作用。Cajal細(xì)胞與便秘的關(guān)系相當(dāng)密切,國(guó)外學(xué)者將接受結(jié)腸切除的慢傳輸型便秘患者與非梗阻型結(jié)腸癌患者標(biāo)本比較發(fā)現(xiàn),慢傳輸型便秘患者結(jié)腸Cajal細(xì)胞密度比對(duì)照組明顯減少。引起出口梗阻性便秘的常見(jiàn)病因有:橫紋肌功能不良、直腸平滑肌動(dòng)力障礙、直腸感覺(jué)功能損害、肛門內(nèi)括約肌功能不良以及黏膜、直腸脫垂或腸套疊造成的暫時(shí)性解剖梗阻等。肛門括約肌功能失調(diào)或直腸對(duì)排便反射閾值異常是此型便秘的發(fā)病基礎(chǔ),通過(guò)線性內(nèi)鏡超聲測(cè)量用力排便時(shí)肛門括約肌、恥骨直腸肌的長(zhǎng)度及厚度變化,有學(xué)者發(fā)現(xiàn)出口梗阻型便秘患者存在肛門括約肌、恥骨直腸肌的反常收縮。1.3藥物等的作用臨床上有以下幾類藥物易引起便秘:1)神經(jīng)精神類藥物,包括安眠藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥、抗驚厥藥、抗帕金森病藥物、非甾體類藥、抗組胺藥、麻醉藥、阿片類藥、神經(jīng)節(jié)阻滯藥;2)抗膽堿類藥物,如阿托品、東莨菪堿;3)治療心血管疾病藥物,如硫氮胺酮、心痛定;4)利尿藥,如速尿、安體舒通;5)抗酸劑,如氫氧化鋁、碳酸鈣、H2受體拮抗藥、質(zhì)子泵抑制藥;6)含可待因的鎮(zhèn)咳劑、鐵劑;7)單胺氧化酶抑制藥;8)含蒽醌類藥物。2診斷方法2.1患者是否有腸道解剖結(jié)構(gòu)異常或東北部便秘的臨床診斷需了解患者的便秘癥狀及病程、胃腸道癥狀、伴隨疾病以及用藥情況等一般病史,還需了解患者是否存在胃腸道解剖結(jié)構(gòu)異?；蛳到y(tǒng)疾病,是否服用引起便秘的藥物,以及患者的精神、心理狀態(tài)等病史。常規(guī)檢查方法包括肛門直腸指檢,血常規(guī),大便常規(guī)及隱血試驗(yàn),生化和代謝檢查,直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡/結(jié)腸鏡檢、鋇劑灌腸等檢查。2.2巖肉菌的腸管心理功能下消化道動(dòng)力檢查為一種新的安全、簡(jiǎn)便的檢查方法,主要測(cè)定:1)肛門括約肌功能,包括直腸靜息壓、肛管靜息壓、用力咳嗽增加腹壓時(shí)肛門括約肌的收縮壓;2)直腸感覺(jué)功能,包括直腸的初始感覺(jué)壓、初始便意感覺(jué)壓閾值和最大耐受容量感覺(jué)壓;3)直腸排空功能,包括模擬排便動(dòng)作時(shí)直腸的收縮壓、肛門括約肌的松弛壓、引起肛門直腸抑制反射的最小容量壓。研究表明:老年FC組直腸及肛管靜息壓與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,部分患者肛門括約肌靜息壓甚至降低;但在模擬排便時(shí)肛管壓力下降程度顯著低于對(duì)照組;FC組直腸初始感覺(jué)閾、最大耐受容量均高于對(duì)照組,直腸肛門抑制反射松弛率(59.5%)較對(duì)照組(85.0%)低(P<0.05)。2.3x線排糞造影術(shù)結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)檢查:病人口服含標(biāo)志物的膠囊,分別于服藥前、服藥后每隔24h直到72h攝腹部平片,跟蹤檢查標(biāo)志物所在部位,判斷結(jié)腸運(yùn)輸功能。異常情況分3型:結(jié)腸型,即標(biāo)志物在結(jié)腸停留時(shí)間達(dá)到或超過(guò)72h;結(jié)腸直腸混合型,即標(biāo)志物在結(jié)腸各部位及乙直腸停留時(shí)間達(dá)到或超過(guò)72h;乙直腸型,即標(biāo)志物停留于乙直腸時(shí)間達(dá)到或超過(guò)72h。結(jié)腸型及結(jié)腸直腸混合型多為慢傳輸型便秘,乙直腸型多為出口梗阻型便秘。應(yīng)用運(yùn)輸指數(shù)(transitindex,TI),即第3天乙直腸標(biāo)志物數(shù)/第3天全結(jié)腸標(biāo)志物數(shù),在一定程度上可以作出臨床診斷;當(dāng)TI<0.5時(shí)為慢傳輸型便秘,TI>0.5為出口梗阻型便秘,TI=0.5為混合型便秘。X線排糞造影檢查:常規(guī)鋇劑灌腸后,攝取靜坐、提肛、用力排便時(shí)充盈像和用力排便后側(cè)位充盈像及正側(cè)位黏膜像,對(duì)直腸遠(yuǎn)端進(jìn)行測(cè)量和觀察。X線排糞造影能準(zhǔn)確顯示肛直腸形態(tài)變化和黏膜改變,通過(guò)模擬人體生理性排便體位,動(dòng)靜態(tài)觀察排便全過(guò)程中肛直角、肛上距、恥骨直腸肌壓跡及肛門形態(tài)的變化,從而反映直腸前突、會(huì)陰下降、黏膜脫垂套疊、骶直分離、內(nèi)臟下垂、盆底失遲緩綜合征等病變,是診斷出口梗阻型便秘的重要方法。數(shù)字動(dòng)態(tài)采集仿真直腸排糞造影:經(jīng)肛門先灌入混懸硫酸鋇400～450mL,后推仿真對(duì)比劑350g入乙狀結(jié)腸及直腸,患者坐位時(shí)攝取平靜呼吸像、提肛像、強(qiáng)忍像、連續(xù)采集力排充盈像、力排及平靜呼吸黏膜像,進(jìn)行測(cè)量,獲取數(shù)據(jù)。此法有利于清楚顯示黏膜像,及捕捉力排時(shí)突出最大像,對(duì)于肛門松弛者也可檢查,擴(kuò)大了檢查范圍。盆腔多重造影:劉寶華等于2000年設(shè)計(jì)了盆腔四重造影,即排糞造影、盆腔造影、膀胱造影和女性陰道內(nèi)放置浸鋇標(biāo)志物四者結(jié)合同時(shí)造影,該研究發(fā)現(xiàn)組中有23例(39.0%)患者合并兩種以上出口梗阻性便秘的類型。此方法可全面反映出口梗阻性便秘患者排便過(guò)程中盆腔各器官間相互支撐或外壓的作用,尤其對(duì)于盆底腹膜疝、膀胱脫垂、子宮后傾等隱匿的盆底疾病,診斷陽(yáng)性率及準(zhǔn)確性更高。盆底磁共振(MRI):目前主要包括盆底動(dòng)態(tài)MRI和盆底MRI排糞造影術(shù)。動(dòng)態(tài)MRI采集靜息與力排時(shí)盆腔矢狀面、冠狀面及橫斷面影像,可全面評(píng)價(jià)盆腔器官的脫垂和盆底形態(tài)的改變,但因直腸內(nèi)未注入造影劑,故對(duì)直腸黏膜脫垂套疊的診斷無(wú)價(jià)值;MRI排糞造影術(shù),檢查時(shí)于直腸注入造影劑,患者取仰臥位或直立坐位,分別攝靜息、提肛、力排時(shí)正中矢狀位動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)影像,必要時(shí)加冠狀位及軸位觀察盆底肌及筋膜結(jié)構(gòu)。盆底動(dòng)態(tài)MRI與排糞造影結(jié)合,是較全面評(píng)價(jià)盆底功能失調(diào)的影像學(xué)檢查方式,能明確診斷盆底腹膜疝、膀胱脫垂、子宮及陰道脫垂等疾病。X射線斷層掃描(CT)排糞造影:直腸內(nèi)注入造影劑,首先行盆腔平掃,然后在患者提肛及力排時(shí)分次掃描,對(duì)攝取圖像進(jìn)行三維重建并分析圖像。唐震等對(duì)67例便秘患者對(duì)比分析CT排糞造影和X線排糞造影檢查結(jié)果,發(fā)現(xiàn)CT排糞造影對(duì)盆底痙攣綜合征、會(huì)陰下降、恥骨直腸肌肥厚及盆底疝的檢出率(24例)明顯高于傳統(tǒng)X線排糞造影(11例)(P<0.05),但對(duì)直腸前突的檢出率不及X線排糞造影。2.4黏像檢查檢量將帶有可控開(kāi)關(guān)的球囊置入直腸壺腹部,向球囊內(nèi)注入鋇劑后關(guān)閉膠管,行常規(guī)排糞造影檢查、攝像。不能自行排出球囊者,放出鋇劑,拉出球囊。令受檢者排盡鋇液,攝黏膜像。此法排便動(dòng)作真實(shí)、自然,多用于鑒別出口處阻塞和排便失禁,對(duì)判斷盆底肌、外括約肌反常收縮及直腸感覺(jué)功能下降有重要意義。2.5會(huì)計(jì)進(jìn)度及療效腔內(nèi)超聲包括肛內(nèi)超聲和陰道內(nèi)超聲,肛內(nèi)超聲可檢測(cè)肛管括約肌的形態(tài)完整性,對(duì)近端至遠(yuǎn)端肛管1.5cm內(nèi)的括約肌損傷診斷率較高;陰道內(nèi)超聲則可準(zhǔn)確觀察肛部括約肌損傷,對(duì)其上部損傷敏感。腔內(nèi)超聲為肛管部位的功能性和器質(zhì)性障礙研究提供手段,能用于肛管及肛周的形態(tài)學(xué)研究,主要用于檢測(cè)括約肌缺陷、肛管周圍感染性疾病、肛管異常增生物和周圍囊腫等病變。2.6肌肉功能變化盆底肌電圖是通過(guò)記錄盆底肌肉的生物電活動(dòng),來(lái)判斷神經(jīng)肌肉功能變化的一種檢測(cè)方法。目前主要用于檢測(cè)恥骨直腸肌、肛門外括約肌等盆底橫紋肌的功能活動(dòng)狀態(tài),評(píng)定盆底功能失常的原因以及便秘和肛門失禁的生物反饋治療效果等。3治療建立合理的飲食習(xí)慣,增加膳食纖維及水分的攝入量,保持健康心理狀態(tài),養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣,并同時(shí)進(jìn)行適當(dāng)有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)是便秘的治療基礎(chǔ)。3.1藥物治療3.1.1吳菊常用的瀉藥有容積性、刺激性、滲透性及潤(rùn)滑性4種,其代表藥物和臨床作用見(jiàn)表1。3.1.2伊托必利和莫沙必利在大鼠臟器胃腸病作用下的作莫沙必利是一種強(qiáng)效選擇性5-HT4受體激動(dòng)藥,通過(guò)興奮胃腸道膽堿能中間神經(jīng)元及肌間神經(jīng)叢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的5-HT4受體,使神經(jīng)末梢乙酰膽堿釋放增加及腸平滑肌對(duì)膽堿能刺激的敏感性增高,促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng),同時(shí)還增加肛管括約肌的正性促動(dòng)力效應(yīng)和促肛管自發(fā)性松弛,但沒(méi)有與西沙必利相似的致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速的作用。有研究證實(shí),莫沙必利能增加豚鼠直腸-直腸、直腸-肛門括約肌反射性反應(yīng),其反應(yīng)性與藥物劑量相關(guān)。伊托必利是另一種新型促胃腸動(dòng)力藥。它有獨(dú)特的雙重作用機(jī)制,可通過(guò)阻斷多巴胺D2受體和抑制乙酰膽堿酯酶活性的協(xié)同作用,不僅刺激乙酰膽堿的釋放,還能抑制其降解,從而發(fā)揮促胃腸動(dòng)力作用。據(jù)報(bào)道伊托必利對(duì)功能性胃腸病總體療效顯著優(yōu)于莫沙必利(93.3%比63.3%);功能性消化不良合并便秘型腸易激綜合征患者使用伊托必利后便秘情況較對(duì)照組有明顯改善(P<0.05)。3.1.3殘液作為監(jiān)獄前,局部排糞益生菌在體內(nèi)代謝會(huì)產(chǎn)生多種有機(jī)酸,使腸道pH值下降,調(diào)節(jié)腸道正常蠕動(dòng),同時(shí)可促進(jìn)食物殘?jiān)判?中和結(jié)腸內(nèi)糞便長(zhǎng)期停留所產(chǎn)生的毒素,減少水分吸收,改善糞便的成分及縮短糞便在遠(yuǎn)端結(jié)腸直腸內(nèi)滯留時(shí)間,有利于糞便由直腸進(jìn)入肛門。陳方等采用觀察組加服培菲康和普通組對(duì)照治療便秘,結(jié)果表明觀察組療效明顯優(yōu)于普通組(P<0.05),且無(wú)明顯的不良反應(yīng)。3.2疾病的目生物反饋治療是利用儀器描記人體內(nèi)正常情況下意識(shí)不到的、與心理生理活動(dòng)有關(guān)的某些生物信息(如肌電活動(dòng)、腦電波、皮膚溫度、心率、血壓等),將這些信息轉(zhuǎn)換成可察覺(jué)到的聲、光等反饋信號(hào),并讓患者學(xué)會(huì)有意識(shí)地控制自身的心理生理活動(dòng),以達(dá)到調(diào)整機(jī)體功能、防治疾病的目的。生物反饋主要治療肛門括約肌不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)和盆底肌、肛門外括約肌矛盾收縮導(dǎo)致的便秘。此方法安全、無(wú)痛苦、無(wú)創(chuàng)傷,臨床療效滿意,與藥物及手術(shù)治療相比有明顯的優(yōu)勢(shì)。Rao等對(duì)77例出口梗阻型患者進(jìn)行生物反饋治療的隨機(jī)對(duì)照研究,發(fā)現(xiàn)主觀癥狀改善(排便次數(shù)增加),肌電圖、肛直腸測(cè)壓、球囊排出試驗(yàn)、結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間及滿意度等均優(yōu)于傳統(tǒng)療法(飲食、運(yùn)動(dòng)和緩瀉劑)和假生物反饋組(放松術(shù))。Chiarioni等比較了109例出口梗阻型便秘患者生物反饋治療和緩瀉劑聚乙二醇治療的效果,并進(jìn)行2年的隨訪,發(fā)現(xiàn)6月時(shí),緩瀉劑組58.2%的患者主訴癥狀無(wú)改善或更糟,而生物反饋組只有14.8%的患者認(rèn)為病情無(wú)改善,79.6%的患者認(rèn)為癥狀明顯改善;在排便滿意度、恥骨直腸肌反常收縮及遠(yuǎn)期療效等方面,生物反饋組均優(yōu)于緩瀉劑組;以上結(jié)果保持了12月和24月。3.3fc易發(fā)生的原因FC是一種身心疾病,患者精神心理障礙越嚴(yán)重,肛門直腸動(dòng)力和感覺(jué)異常越顯著,FC越易發(fā)生。因此注意心理健康,調(diào)節(jié)心理承受能力,控制情緒,避免受一些大的生活事件的影響,對(duì)防治便秘至關(guān)重要。必要時(shí)可對(duì)病人進(jìn)行認(rèn)知行為治療等綜合干預(yù),酌情使用抗焦慮、抑郁藥,或請(qǐng)精神心理專科醫(yī)生會(huì)診。3.4異常部位患者手術(shù)治療經(jīng)嚴(yán)格的內(nèi)科治療后癥狀無(wú)改善,輔助檢查顯示有明確的解剖和/或功能性異常部位者,方考慮手術(shù)治療,臨床癥狀與結(jié)直腸功能檢測(cè)結(jié)果一致是決定手術(shù)的關(guān)