自我形象紊亂的護(hù)理措施

自我形象紊亂的護(hù)理方法［核心詞］自我形象紊亂;乳腺癌;心理護(hù)理乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤,在我國發(fā)病率為23/10萬,占全身惡性腫瘤的7%～10%,并呈現(xiàn)逐步上升的趨勢(shì)［1］。即使隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，乳腺癌患者的5a生存率不停提高，但它仍然是一種嚴(yán)重危害婦女身心健康的惡性腫瘤，并且對(duì)患者及其家庭組員的心理造成影響，這些影響貫穿著疾病的全過程。在臨床治療過程中，除了重視對(duì)疾病治療外，更應(yīng)重視患者的心理治療“自我形象紊亂”的治療和護(hù)理?！白晕倚蜗笪蓙y”是北美護(hù)理診療協(xié)會(huì)1973年通過的一項(xiàng)護(hù)理診療，其定義為個(gè)體在感知自己身體形象方面受到干擾。重要診療根據(jù)為：對(duì)存在的或受到身體構(gòu)造和(或)功效方面有負(fù)性的語言性反映和(或)有負(fù)性的非語言性反映［2］。為了提高患者的生存質(zhì)量，在臨床護(hù)理過程中，應(yīng)注意下列幾點(diǎn)。1營造良好的住院環(huán)境針對(duì)乳腺癌患者早期的心理反映，如：驚恐、消極、否認(rèn)、失望等，應(yīng)予以保護(hù)性護(hù)理，即：不急于糾正患者否認(rèn)心理，以減緩癌癥診療信息的忽然沉重打擊，這樣有助于患者作好身心兩方面的應(yīng)變準(zhǔn)備。同時(shí)患者對(duì)醫(yī)院環(huán)境的特殊性和周邊人的陌生易產(chǎn)生孤單和失落感，更加重患者的心理負(fù)擔(dān)。護(hù)士在患者入院時(shí)應(yīng)主動(dòng)熱情接待，及時(shí)介紹住院環(huán)境、住院制度、主管醫(yī)生及護(hù)士，醫(yī)護(hù)人員要用美妙的醫(yī)德和行為文化來影響患者的心理，微笑服務(wù)，營造一種家的感覺。采用聽音樂、看報(bào)紙、與其它患者談心來緩和其孤單感，使患者逐步適應(yīng)新環(huán)境。2建立良好的護(hù)患關(guān)系良好的護(hù)患關(guān)系是心理護(hù)理的前提和確保。乳腺癌患者在診療確立后都會(huì)有不同程度的心理問題，如憂郁、消極、抑郁、內(nèi)心脆弱、不知所措等。責(zé)任護(hù)士應(yīng)用和藹的態(tài)度、委婉的語言、文雅的舉止與患者進(jìn)行有效溝通。關(guān)心體貼患者，激勵(lì)患者充足體現(xiàn)內(nèi)心感受，引導(dǎo)她們說出自己在治療過程中最緊張的問題，評(píng)定患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度、接受程度以及文化程度、婚姻家庭、及患者現(xiàn)在的精神狀況等，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使護(hù)士成為患者傾吐心聲的對(duì)象。這也有助于護(hù)士收集第一手資料，作出“自我形象紊亂”的護(hù)理診療，采用最有效的護(hù)理方法，消除患者的不良情緒反映。3做好圍手術(shù)期宣傳教育圍手術(shù)期宣傳教育是予以患者心理支持的有效手段。患了乳腺癌的患者，大多需要做全乳切除，而乳房是女性性感魅力及自信之所在，特別是年輕、知識(shí)層次比較高的女性，更容易出現(xiàn)焦慮、憂郁、自卑等心理反映，對(duì)乳房的缺失更容易出現(xiàn)“自我形象紊亂”。針對(duì)這些，加強(qiáng)圍手術(shù)期的健康教育和心理干預(yù)尤為重要。3.1術(shù)前健康宣傳教育向患者解說手術(shù)切除乳房的必要性及手術(shù)有關(guān)的知識(shí)，如麻醉方式、手術(shù)大致通過、術(shù)后患肢的功效等狀況。在解說過程中需針對(duì)不同心理需求、文化水平、婚育狀況、年紀(jì)等因人施教，必要時(shí)可讓有較好效果的患者現(xiàn)身說教，激勵(lì)協(xié)助患者提高自信心，樹立戰(zhàn)勝疾病的勇氣。[!--empirenews.]3.2樹立對(duì)的的人生觀和審美觀乳腺癌患者由于術(shù)后本身形體的變化，不樂意看或觸摸自己的胸部，常感覺異常、自卑、膽怯、緊張失去丈夫的疼愛，緊張性生活的和諧，不樂意出席社交場(chǎng)合，嚴(yán)重時(shí)還出現(xiàn)絕望。因此，應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，同情、關(guān)心、理解患者，指導(dǎo)患者樹立對(duì)的的人生觀和審美觀，告知患者形體變化現(xiàn)在能夠做矯形手術(shù)如隆胸或能夠戴義乳、重建乳房等辦法，恢復(fù)形體曲線，增強(qiáng)自信心。對(duì)未婚及已婚未育者，在言語上尤應(yīng)注意，宜多體貼患者，以減輕心理負(fù)擔(dān)，激勵(lì)患者只要堅(jiān)持治療乳腺癌是有治愈的可能，激勵(lì)其面對(duì)現(xiàn)實(shí)，努力調(diào)節(jié)心態(tài)，并可向心理支持者發(fā)泄不良情緒，以求得心理支持和安慰，恢復(fù)樂觀情緒，配合治療和護(hù)理。3.3松弛療法適宜的體育鍛煉，不僅提高本身身體素質(zhì)，還能改善情緒，防止“自我形象紊亂”的發(fā)生。另外，還能夠閱讀有益于身心健康的書籍，使自己成為自強(qiáng)不息的女性，為社會(huì)、家庭作奉獻(xiàn)。3.4提供家庭和社會(huì)支持協(xié)助患者贏得家庭支持、社會(huì)支持對(duì)乳腺癌患者變化生活質(zhì)量起著舉足輕重的作用。家庭組員特別是配偶及親密組員對(duì)患者主動(dòng)提供照顧可增強(qiáng)患者的自尊和被愛的感覺。自患者入院的第1天起，護(hù)士應(yīng)同家眷建立起良好的關(guān)系，在護(hù)理患者的同時(shí)，與患者家眷進(jìn)行溝通，理解其心理狀態(tài)，介紹有關(guān)疾病知識(shí)、治療的全過程，解說情感的投入與治療的關(guān)系，協(xié)助家眷組員順利度過對(duì)疾病的應(yīng)激階段，進(jìn)入適應(yīng)階段，這樣才干理解患者，安慰和激勵(lì)患者。在臨床護(hù)理中應(yīng)主動(dòng)教導(dǎo)家眷有關(guān)乳腺癌的某些日常護(hù)理知識(shí)，激勵(lì)他們主動(dòng)參加患者的護(hù)理，同時(shí)注意精神心理的護(hù)理，重視語言作用，給患者以良性刺激，激勵(lì)求生意志。特別是丈夫，更應(yīng)體貼照顧，關(guān)心愛惜，倍加疼愛，告之即使乳房切除術(shù)后，不影響夫妻間的正常生活，要學(xué)會(huì)平衡生活，增進(jìn)夫妻雙方的行為機(jī)能的改善，發(fā)明溫馨的家庭氛圍?？傊?，對(duì)的評(píng)定乳腺癌患者“自我形象紊亂”的心理障礙程度，有的放矢予以心理干預(yù)，能夠減輕患者的心理負(fù)擔(dān)和精神壓力，協(xié)助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，增進(jìn)其康復(fù)和提高生存質(zhì)量。ICU常見護(hù)理診療及護(hù)理方法清理呼吸道低效或無效與患者昏迷，無法自主咳嗽排痰有關(guān)護(hù)理方法1、設(shè)專人護(hù)理。2、對(duì)有人工氣道者，及時(shí)濕化氣道吸除痰液，保持呼吸道暢通。3、每2小時(shí)翻身排背一次，激勵(lì)蘇醒病人對(duì)的咳嗽排痰并刺激其咳嗽排痰.4、保持室內(nèi)空氣適宜，溫度保持在18℃―22℃，濕度在50﹪-70﹪，每天開窗通風(fēng)1-2次，每次15-30分鐘。5、親密監(jiān)測(cè)生命體征、血氧及病人與否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安等呼吸道阻塞的狀況發(fā)生。6、對(duì)的留取痰標(biāo)本，觀察痰液的量、性質(zhì)、顏色和氣味，并統(tǒng)計(jì)。7、非禁食的病人每日水?dāng)z入量在以上。8、聽診雙側(cè)呼吸音及痰鳴音，觀察每班咳痰狀況，必要時(shí)行霧化吸入。9、保持靜脈通道暢，并備齊急救物品和藥品。中樞性高熱與丘腦下部、腦干等損害或病變，造成中樞性體溫調(diào)節(jié)失常護(hù)理方法1監(jiān)測(cè)病人體溫，每4小時(shí)一次2高熱者，物理降溫，涉及醇浴、冰敷、冰毯等，降溫30分鐘后復(fù)測(cè)體溫并統(tǒng)計(jì)。3體溫下降時(shí)出汗較多，要勤換床單、衣褲，保持皮膚清潔。4高熱時(shí)要囑病人多飲水，或遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，保持水、電解質(zhì)平衡。5遵醫(yī)囑根據(jù)藥敏成果使用抗生素，并觀察其療效和副作用。6注意觀察病人口腔粘膜及全身狀況，及時(shí)予以病人防止口腔炎、感冒和褥瘡的知識(shí)指導(dǎo)。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理皮膚完整性受損的可能與被動(dòng)臥位有關(guān)護(hù)理方法:1、根據(jù)患者皮膚狀況，及時(shí)翻身拍背，予以骨隆突處按摩，用軟枕墊足踝部、臀部等，翻身時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作，避免皮膚擦傷。2、穿棉質(zhì)衣服，保持全身皮膚清潔干燥，每日溫水擦身2次以上，勤換衣褲。3、保持床單元清潔干燥，潮濕及有污漬時(shí)及時(shí)更換。4、及時(shí)修剪指甲，以免抓破皮膚5、適宜使用壓束帶，以免抓破皮膚。6、加強(qiáng)飲食護(hù)理，改善營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。氣體交換受損與痰過多過粘稠，咳嗽無力，懼怕疼痛有關(guān)護(hù)理方法1給于病人舒適的體位，如抬高床頭、半臥位等，激勵(lì)蘇醒患者咳嗽排痰，保持呼吸道暢通。2保持病房?jī)?nèi)適宜的溫度和濕度。3不停安慰病人，予以精神上的安撫和支持，確保病人安靜，以減少耗氧量。4遵醫(yī)囑予以吸氧，并保持輸氧管道暢通，必要時(shí)予以20﹪‐30﹪的酒精濕化吸氧。引流低效能與術(shù)后引流管折疊，扭曲等有關(guān)護(hù)理方法：1、妥善固定各管道，并定時(shí)更換固定膠布。2、告知管道留置的重要性，囑勿自行拔管，意識(shí)障礙患者使用壓束帶避免意外拔管。3、半臥位或45°以上臥位，避免管道扭曲、受壓、反折。4、活動(dòng)時(shí)管道保存一定長(zhǎng)度，避免牽拉滑脫。5、各引流瓶（袋）勿抬高過于引流口6、留置引流管期間，加強(qiáng)引流管護(hù)理，定時(shí)擠捏管道，保持其暢通性。營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與體液丟失較多，禁食或營養(yǎng)供應(yīng)不能滿足身體所需有關(guān)護(hù)理方法1非禁食患者激勵(lì)其進(jìn)食流質(zhì)，意識(shí)障礙患者予以24小時(shí)鼻飼流質(zhì)。2補(bǔ)足生理需要量，補(bǔ)充丟失的水、電解質(zhì)，調(diào)查輸液速度和次序，確保準(zhǔn)時(shí)按量補(bǔ)給。3遵醫(yī)囑定時(shí)抽血查生化指標(biāo)，及時(shí)追回成果，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師加以糾正。7長(zhǎng)久用利尿劑，要注意補(bǔ)鉀，理解異常電解質(zhì)的心電圖體現(xiàn)，結(jié)合尿量的觀察，如尿少鉀高，心電圖可示T波高尖。軀體移動(dòng)障礙與意識(shí)障礙，肢體癱瘓等有關(guān)護(hù)理方法：1確保病人舒適體位。2翻身拍背，每2小時(shí)一次。3做好生活護(hù)理。4躁動(dòng)、意識(shí)障礙病人，使用床欄、壓束帶，防止墜床。5保持肢體功效位置，并行肢體按摩。6補(bǔ)充足夠水分，加強(qiáng)腹部按摩，防止便秘。自理能力缺點(diǎn)與意識(shí)、精神障礙等有關(guān)護(hù)理方法:1做好生活護(hù)理：如口腔護(hù)理，擦浴等。大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰，隨時(shí)更換污染的衣被。2每2小時(shí)翻身拍背一次。3及時(shí)去除口鼻腔分泌物、嘔吐物，保持呼吸道暢通。4躁動(dòng)、意識(shí)障礙病人，使用床欄、壓束帶，防止墜床。5嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用指征，避免燙傷、凍死語言溝通障礙與氣管插管、氣管切開，患者昏迷，意識(shí)障礙等有關(guān)護(hù)理方法：1主動(dòng)關(guān)心和詢問病人的感受及需要。2耐心傾聽病人的語言，激勵(lì)其體現(xiàn)清晰。3氣管插管、氣管切開病人發(fā)音不清時(shí)，教會(huì)并激勵(lì)其會(huì)使用手語，利于病人體現(xiàn)自己的需要。腦組織灌注量局限性與顱內(nèi)出血，顱內(nèi)壓升高，腦水腫等有關(guān)護(hù)理方法：1病人靜臥，抬高床頭15-30o體位，意識(shí)障礙者去頭側(cè)臥位，禁臥患側(cè)，并保持頭部正直，避免呼吸不暢。2高流量吸氧，保持呼吸道暢通。3吸痰前先吸入純氧或過分通氣，避免腦缺氧。4持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，一旦出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生解決。5視病情調(diào)節(jié)輸液速度，精確統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入水量。6保持各個(gè)管道暢通，并親密觀察引流的量，色度，若出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助解決。7遵醫(yī)囑及時(shí)、精確留取多個(gè)檢查標(biāo)本意識(shí)障礙與腦水腫、腦缺氧等有關(guān)護(hù)理方法：1監(jiān)測(cè)神志、瞳孔的變化，并以格拉斯哥評(píng)分原則統(tǒng)計(jì)病人對(duì)外界刺激的反映。2保持舒適體位，每2小時(shí)翻身拍背一次，翻身時(shí)保持肢體功效位。3保持呼吸道暢通，及時(shí)吸除口鼻腔分泌物。4防止繼發(fā)性損傷：以床欄、壓束帶保護(hù)病人，避免墜床；眼臉不能閉合者以眼藥水滴眼，并以眼墊覆蓋患眼，以防暴露性角膜炎。5做好有關(guān)生活護(hù)理有體液局限性的危險(xiǎn)與高熱、使用高滲利尿劑等有關(guān)護(hù)理方法：1嚴(yán)格按醫(yī)囑輸液，精確統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入量，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2高熱時(shí)及時(shí)補(bǔ)充水分、及時(shí)采用降溫方法。3腹瀉嘔吐的病人暫禁食，以免加重胃腸負(fù)擔(dān)。4嚴(yán)格掌握高滲利尿劑使用指征，并注意觀察利尿效果。尿多、尿糖陽性時(shí)遵醫(yī)囑使用抗利尿及降糖藥品。5腦脊液外漏時(shí)，精確統(tǒng)計(jì)漏液量。有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、精神障礙等有關(guān)護(hù)理方法：1臥床病人使用氣墊床。2協(xié)助病人變化體位時(shí)，動(dòng)作輕穩(wěn)，辦法對(duì)的。3使用約束帶時(shí)，不可環(huán)形纏繞肢體，松緊以約束后能容納一種手指為宜。4對(duì)躁動(dòng)、精神障礙患者遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。5嚴(yán)格掌握熱水袋及冰袋使用指征，防止?fàn)C傷或凍傷。6做好生活護(hù)理。腹脹、腹瀉的可能與腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用有關(guān)護(hù)理方法1、滴入速度應(yīng)緩慢，勻速，20-30滴/分，勿自行調(diào)節(jié)滴速。2、營養(yǎng)液溫度適宜，采用多個(gè)保溫辦法。3、自備營養(yǎng)液應(yīng)新鮮，清淡，品種多樣化，攝入足量鹽。4、加強(qiáng)活動(dòng)，作腹部環(huán)行按摩增進(jìn)腸蠕動(dòng)，每日3-5次，每次10-20分鐘。生命體征變化的可能與高血壓，腦出血等有關(guān)護(hù)理方法1、病人未醒期間，予以平臥位，頭偏向一側(cè)，避免嘔吐，蘇醒及血壓平穩(wěn)后予以半臥位。2、掌握病人基礎(chǔ)生命體征，根據(jù)規(guī)定監(jiān)測(cè)生命體征并對(duì)的統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)異常變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并解決。3、親密觀察患者神志、瞳孔的變化。4、注意傾聽病人的主述，觀察有無胸悶，氣急，心悸等現(xiàn)象。5、觀察尿量，合理安排補(bǔ)液滴速，保持出入液體的平衡，確保各藥品及時(shí)的應(yīng)用。6、床邊備好急救藥品及用物。7、觀察引流液的顏色及量、性狀，有出血及異常狀況及時(shí)報(bào)告。自我形象紊亂與術(shù)后功效受損，引流管留置有關(guān)護(hù)理方法1.與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，關(guān)心體貼病人，不輕視病人，讓病人感到自己與正常人是平等的。2.激勵(lì)病人提出內(nèi)心所憂慮的事情，并耐心解釋。3.努力使病人理解此形象只是臨時(shí)的。4.與家眷聯(lián)系，給病人更多的愛和關(guān)心。5.激勵(lì)病人進(jìn)行適宜的自我修飾，增強(qiáng)自信心。6.激勵(lì)并協(xié)助病人適應(yīng)日常生活、社會(huì)活動(dòng)、人際交住等ICU綜合征與視、聽覺紊亂,限制家眷陪伴，信息缺如，限制活動(dòng)，使用鎮(zhèn)靜止痛藥品等有關(guān)護(hù)理方法：1嚴(yán)密觀察病情，早期評(píng)定精神障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素，主動(dòng)探查可能引發(fā)精神障礙的多個(gè)因素，盡量發(fā)現(xiàn)先兆，力求早期治療、護(hù)理干預(yù)。防止腦血管并發(fā)癥、掌握呼吸機(jī)的應(yīng)用指征、控制感染、維持水電解質(zhì)的平衡、補(bǔ)充營養(yǎng)。

2保持室內(nèi)清潔、整潔、舒適、安靜，患者之間用屏風(fēng)或窗簾隔開，處置和急救時(shí)也不要無視ICU中的其它患者，減輕患者的應(yīng)激，醫(yī)務(wù)人員盡量避免在患者床邊討論病情、大聲喧嘩，呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等儀器設(shè)備發(fā)出的聲音調(diào)至適宜大小。3純熟掌握儀器的性能、操作規(guī)程、注意事項(xiàng)，并能對(duì)有關(guān)數(shù)據(jù)、圖像、檢查成果作出對(duì)的分析與解決，對(duì)患者闡明使用儀器必要性和安全性，以防患者不安。當(dāng)監(jiān)護(hù)儀報(bào)警時(shí)，要從容鎮(zhèn)靜，反映快速，避免造成進(jìn)展氛圍。

4加強(qiáng)護(hù)患溝通，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知能力，加強(qiáng)非語言溝通，激勵(lì)家眷參加心理護(hù)理5及時(shí)有效地鎮(zhèn)痛，保持體位的舒適，盡量減少約束帶的使用，確?；颊叩乃?，避免暴露隱私，提高自理能力疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷或外傷等有關(guān)護(hù)理方法：1采用良好的暗示消除疼痛，使病人放松、消除緊張。2對(duì)慢性疼痛病人進(jìn)行注意力轉(zhuǎn)移，發(fā)明主動(dòng)愉快的環(huán)境與情緒。3理解病人的痛苦，視病人為親人，為他們排憂解難。4對(duì)于病人不恰當(dāng)?shù)奶弁大w現(xiàn)不予主動(dòng)激勵(lì)和關(guān)心，協(xié)助病人培養(yǎng)健康有益的行為。5遵醫(yī)囑適宜使用鎮(zhèn)痛藥。有窒息的可能與管插管病人濕化不夠，吸痰不及時(shí)，痰痂堵塞，喉頭痙攣等有關(guān)護(hù)理方法：1對(duì)的判斷窒息因素，對(duì)因解決.

2床邊備好中心負(fù)壓吸痰裝置或電動(dòng)吸引器及其有關(guān)急救用物。3凡氣管切開或氣管插管的病人，充足濕化氣道，避免痰痂形成。吸痰及時(shí)，負(fù)壓適中，辦法對(duì)的。4插胃管時(shí)，將胃管常規(guī)長(zhǎng)度再往深延長(zhǎng)7～10mm，使胃管前端在胃體部或幽門處，能夠有效地胃腸減壓，注入的食物也不易返流。鼻飼時(shí)將床頭角度≥30°的半臥位是減少返流的最佳體位［3］。鼻飼后保持該體位30～60min，再恢復(fù)原體位以防意外。有感染的可能與眾多引流管留置，危重病人全身免疫力低下，侵入性操作多，氣管切開監(jiān)測(cè)等有關(guān)護(hù)理方法：1每日定時(shí)通風(fēng)換氣及空氣消毒，保持室內(nèi)溫度22～24℃，相對(duì)濕度55%～65%。2恪守ICU的制度，規(guī)范無菌操作，避免交叉感染3嚴(yán)格控制非工作人員出入ICU，規(guī)范消毒隔離制度4親密觀察病人感染的征象，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。5對(duì)的護(hù)理切開的管道和其它引流管。6如有皮膚破損，及時(shí)換藥，防止受壓。7監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)一次有顱內(nèi)再出血的可能與顱內(nèi)壓增高，術(shù)中斷血不徹底等有關(guān)護(hù)理方法:1監(jiān)測(cè)意識(shí)，瞳孔，生命體征的變化，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并進(jìn)行脫水、降顱壓解決，避免腦疝發(fā)生。2昏迷不能進(jìn)食者鼻飼流質(zhì)，4～5次/d，每次200～300ml，定時(shí)回抽胃液，觀察有無上消化道出血，保持口腔清潔。3翻身應(yīng)保護(hù)頭部，動(dòng)作輕柔，以免加重出血，抬高床頭15～30度，增進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫。生命體征平穩(wěn)后開始被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練.4保持床單位干燥整潔，保持皮膚衛(wèi)生，尤應(yīng)注意眼角膜、外陰及臀部清潔，每日用溫水擦拭，每2h翻身拍背1次，按摩骨突及受壓處，防止褥瘡。5神志不清、躁動(dòng)及合并精神癥狀者加護(hù)欄、適宜約束，避免跌傷，必要時(shí)予以少量鎮(zhèn)靜劑。6舌根后墜明顯時(shí)，取側(cè)臥位；及時(shí)去除氣管內(nèi)分泌物，合并呼吸節(jié)律或深度變化時(shí)，做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備，確保呼吸道暢通7保持癱瘓肢體功效位置，保持大便暢通。潛在并發(fā)征：腦疝，癲癇，多器官衰竭等護(hù)理方法:1親密觀察病人病情，定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)?、血象、生化值等變化?完善有關(guān)檢查，親密觀察各引流的量，性狀等。3可應(yīng)用抗癲癇藥品進(jìn)行防止癲癇的發(fā)作等，發(fā)作時(shí)可用安定等控制抽搐。4適宜使用止血藥品和護(hù)胃抑酸藥品，以避免消化道出血的發(fā)生。有牽引無效的可能與牽引設(shè)立不當(dāng)有關(guān)護(hù)理方法：1做好心理護(hù)理，使病人主動(dòng)配合2維持有效血液循環(huán)，加強(qiáng)肢端血液循環(huán)的觀察，重視病人主訴。3保持有效牽引：皮牽引應(yīng)避免膠布繃帶松散、脫落；牽引治療期間病人必須保持對(duì)的位置，軀干、骨盆中軸應(yīng)在同始終線上，牽引方向與近端肢體成直線。4牽引針眼處每日用75﹪酒精消毒2次。5加強(qiáng)并發(fā)癥的防止和護(hù)理，如壓瘡、關(guān)節(jié)僵硬、足下垂、肌肉萎縮等有周邊神經(jīng)血管功效障礙的危險(xiǎn)與牽引所致局部壓迫有關(guān)護(hù)理方法:1在承受范疇下，每2小時(shí)翻身拍背一次，予以骨隆突處按摩，用軟枕墊足踝部、臀部等，翻身時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作，避免皮膚擦傷。2保持全身皮膚清潔干燥，每日溫水擦身2次以上，勤換衣褲。3加強(qiáng)肢體的功效鍛煉4維持有效血液循環(huán)，加強(qiáng)肢端血液循環(huán)的觀察5保持有效牽引6加強(qiáng)并發(fā)癥的防止和護(hù)理，如壓瘡、關(guān)節(jié)僵硬、足下垂、肌肉萎縮等有效血容量局限性與大量失血、失液及病因等有關(guān)護(hù)理方法有：1親密觀察神志、四肢溫度、皮膚黏膜、血壓、脈搏、呼吸等，并做好統(tǒng)計(jì)；2取仰臥位，頭胸部和下肢各抬高15°～20°；注意保暖；極度煩躁者按醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑；3快速建立多個(gè)監(jiān)測(cè)：配合醫(yī)生進(jìn)行中心靜脈壓或漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)，留置導(dǎo)尿監(jiān)測(cè)尿量，準(zhǔn)備好靜脈切開包；4昏迷者按昏迷常規(guī)護(hù)理：定時(shí)翻身、吸痰、口腔護(hù)理等；5親密注意觀察用藥反映，嚴(yán)格掌握補(bǔ)液速度。擴(kuò)容藥品速度宜稍快，但應(yīng)避免發(fā)生急性肺水腫。升壓藥品應(yīng)根據(jù)血壓進(jìn)行調(diào)節(jié)，并觀察尿量變化，避免藥液外滲，造成皮膚黏膜的壞死；6病因護(hù)理：針對(duì)不同病因（如感染、出血、心肌梗死等）進(jìn)行護(hù)理。心輸出量減少與肺動(dòng)脈高壓，右心室肥厚，心臟泵出血量減少等有關(guān)護(hù)理方法1親密觀察血壓、面色、心率及雙肺呼吸音的變化，觀察有無心衰體現(xiàn)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心律、呼吸、血氧飽和度、血壓的變化。2用輸液泵嚴(yán)格控制輸液速度及輸液量。3保持安靜，必要時(shí)予以鎮(zhèn)靜劑。4觀察尿量、色的變化，統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入水量。5遵醫(yī)囑給藥，嚴(yán)格掌握藥品使用時(shí)的劑量、時(shí)間、濃度及速度。6準(zhǔn)備急救用物及藥品，如氣管切開包、強(qiáng)心、解痙、鎮(zhèn)靜藥品。體液過多與心輸出量減少引發(fā)排尿減少，鈉入量過多，心衰等引發(fā)水鈉儲(chǔ)留有關(guān)護(hù)理方法：1給病人解說飲食與水腫的關(guān)系，以及有限制飲食和飲水的必要性。2將下肢抬高，增加靜脈回流，減輕下肢水腫。3精確統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入量，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)節(jié)輸液速度及攝入量。4指導(dǎo)病人進(jìn)食，避免攝取含鈉過高食品，囑病人進(jìn)易消化、高蛋白，高維生素的低鈉飲食。5限制輸液速度和每日液體攝入量，以實(shí)際出量加500ml為原則控制入量。潛在并發(fā)癥低心排出量與術(shù)后心功效不全。2心包引流不暢，心臟壓塞。3心律紊亂等有關(guān)護(hù)理方法：1及時(shí)理解病情，傾聽病人的主訴，如有無活動(dòng)后心悸、氣促，生活自理能力，四肢末梢有無濕冷等，理解低心排出量的程度。2測(cè)血壓、脈搏、呼吸、心率，每2小時(shí)1次，重癥病人每小時(shí)1次。3監(jiān)測(cè)心電圖，理解心律狀況。4術(shù)后留置有中心靜脈測(cè)壓和，每2小時(shí)測(cè)壓次，可理解心功效狀況和血容量的狀況。5術(shù)后放置心包、縱隔、胸腔引流管，每2小時(shí)擠壓1次，統(tǒng)計(jì)每小時(shí)引流量，總24小時(shí)引流量，若單位時(shí)間里忽然引流液減少，且有中心靜脈壓升高、血壓下降，要考慮心包引流不暢、心臟壓塞，應(yīng)立刻協(xié)助醫(yī)師解決。6協(xié)助醫(yī)師作好多個(gè)檢查和治療，如及時(shí)糾正心律紊亂，補(bǔ)充血容量局限性等。潛在并發(fā)癥-電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡護(hù)理方法：1根據(jù)病情及時(shí)調(diào)節(jié)病人飲食及治療方案：高鈉血癥限制鹽攝入量；高鉀血癥減少鉀的攝入量必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈滴注胰島素及高滲糖以及進(jìn)行血液透析；低鈉，低鉀者酌情補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀。2精確統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入量，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)節(jié)輸液速度及攝入量。3及時(shí)采集血標(biāo)本，測(cè)定電解質(zhì)等及時(shí)糾正酸、堿中毒，使酸堿平衡。4親密觀察病情變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)神志及生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行解決。在給病人利尿劑、地高辛等藥品治療時(shí)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，特別出現(xiàn)體液大量增加、減少或腎功效不全時(shí)。不能維持自主呼吸與呼吸肌疲勞、肺泡通氣局限性等有關(guān)護(hù)理方法:1絕對(duì)臥床休息,保持舒適體位,如端坐位以利呼吸.2吸氧并觀察氧療效果;嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸形態(tài)的變化,如呼吸頻率、節(jié)侓、深度等3激勵(lì)及協(xié)助患者實(shí)施有效咳嗽,及時(shí)去除呼吸道分泌物,保持呼吸道暢通.4嚴(yán)格按醫(yī)囑使用抗炎、化痰平喘藥等,增進(jìn)痰液排出.5通氣局限性時(shí)予以人工輔助呼吸,必要時(shí)行氣管切開或氣管插管.6在保持呼吸道暢通的狀況下,遵醫(yī)囑予以呼吸興奮藥靜脈滴注.7合理安排治療和操作時(shí)間,盡量確保病人充足的休息時(shí)間.潛在并發(fā)癥開放性氣胸與密閉式引流管脫出，胸膜腔與外界相通2水封瓶?jī)?nèi)水太少，長(zhǎng)管與外界相通有關(guān)護(hù)理方法1向病人及家眷交待引流裝置的重要性及發(fā)生意外緊急解決的辦法2妥善固定解決好引流裝置的各個(gè)接口，引流瓶中長(zhǎng)管必須浸入水中3-4cm以上。。3觀察胸腔閉式引流狀況，每2小時(shí)1次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決意外狀況。4注意插管周邊皮下有無氣腫、捻發(fā)感。5聽診雙肺呼吸音，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和理解雙肺呼吸音不對(duì)稱的因素，并采用對(duì)應(yīng)方法。6發(fā)現(xiàn)有引流管脫出，應(yīng)立刻告知醫(yī)師，用凡士林紗布覆蓋，用紗布棉墊封閉引流管口,且嚴(yán)密觀察，對(duì)癥解決。潛在的出血、感染與腹部損傷有關(guān)護(hù)理方法：1硬脊膜外麻醉后6小時(shí)或全麻蘇醒后，若血壓、脈搏平穩(wěn)，改半坐臥位。2定時(shí)測(cè)定體溫、脈搏、呼吸、血壓；觀察意識(shí)、尿量；統(tǒng)計(jì)出入量。3手術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，可予以鎮(zhèn)靜止痛劑。4普通術(shù)后需禁食及胃腸減壓2～3日，由靜脈輸液，維持水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)；待腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣后，拔除胃管，開始進(jìn)流質(zhì)飲食，逐步過渡到進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的普食。5予以妥善固定引流管，保持暢通，觀察引流液的性狀和量，準(zhǔn)時(shí)換藥，適時(shí)（普通術(shù)后24～48小時(shí)）協(xié)助醫(yī)生拔管。6激勵(lì)早期下床活動(dòng)，以減輕腹脹，增進(jìn)腸蠕動(dòng)，避免腸粘連。潛在并發(fā)癥：肺不張、肺內(nèi)感染、呼吸功效衰竭護(hù)理方法：1嚴(yán)密觀察生命體征的變化，警惕復(fù)合傷。2嚴(yán)密觀察呼吸頻率、幅度及缺氧癥狀。病人一旦出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、發(fā)紺，應(yīng)立刻告知醫(yī)生，予以氧氣吸入，氧流量2-4L/min，血壓平穩(wěn)者給與半臥位，有助于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。3激勵(lì)患者性有效的咳嗽排痰，必要時(shí)可行氣管切開吸痰或是呼吸機(jī)應(yīng)用。4

維持正常的換氣功效疼痛限制病人深呼吸及有效咳嗽，影響氣體交換，需要采用有效的止痛方法。定時(shí)予以止痛藥品。骨折處，胸帶包扎胸廓的病人，注