安全生產(chǎn)事故案例分析提綱

安全生產(chǎn)事故案例分析提綱第一講：生產(chǎn)安全事故一、概念每一起生產(chǎn)安全事故都是由一系列反映事故各方面的情況組合而成的?？茖W(xué)、準(zhǔn)確的掌握、分析這些情況，對(duì)提高對(duì)事故調(diào)查的準(zhǔn)確性、可比性和完整性，以及保證事故管理法規(guī)精神的有效貫徹實(shí)施，都具有重要的意義。所謂事故，是指人們?cè)谶M(jìn)行有目的的活動(dòng)過程中，發(fā)生了違背人們意愿的不幸事件。事故的發(fā)生，可能迫使有目的的行為暫時(shí)或永久地停止下來(lái)。事故的后果，可能造成人員的傷害或物質(zhì)的損失，任何一起事故都具有若干事件和條件共存或同時(shí)發(fā)生的特點(diǎn)。（一）人的不安全行為。（二）物的不安全狀態(tài)。（三）生產(chǎn)場(chǎng)地環(huán)境不良。主要包括：（四）管理的缺失。主要包括：二、確定生產(chǎn)安全事故生產(chǎn)安全事故：即生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位職工在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的過程中發(fā)生的人身傷害和急性中毒及其他生產(chǎn)安全事故。這里的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)包括生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的時(shí)間、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的區(qū)域、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)作業(yè)中危險(xiǎn)因素的影響三方面的含意。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的時(shí)間：指生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位規(guī)定的工作時(shí)間及經(jīng)批準(zhǔn)的加班加點(diǎn)時(shí)間（包括作業(yè)的全過程）。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的區(qū)域：指生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的廠區(qū)、營(yíng)業(yè)區(qū)及歸其管理的非生產(chǎn)區(qū)和非營(yíng)業(yè)區(qū)；生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)作業(yè)中危險(xiǎn)因素的影響：指生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的設(shè)備、設(shè)施、工具、附件、物料、環(huán)境、操作、管理（生產(chǎn)工藝管理、勞動(dòng)組織管理、設(shè)備管理和安全管理、行政主管部門對(duì)其監(jiān)督管理方面）等的危險(xiǎn)因素的影響。三、確定事故的性質(zhì)一起事故的性質(zhì)分為以下幾種：責(zé)任性事故、非責(zé)任性事故、破壞性事故。四、確定事故的類別事故類別的劃分，實(shí)質(zhì)上是根據(jù)傷亡事故的起因及人員在事故中遭受傷害的形式等進(jìn)行的一種事故分類。（一）劃分事故類別的原則1、突出事故發(fā)生時(shí)的專業(yè)特征，2、突出矛盾的特殊性，3、一次事故中人體如遭受了多次傷害，以第一次傷害作為劃分事故類別的依據(jù)。4、如因事故情況發(fā)生轉(zhuǎn)移而引起事故波及范圍內(nèi)的連鎖傷害，應(yīng)以該事故最初起因作為劃分事故類別的依據(jù)。（二）各類事故具體分類1、物體打擊；2、車輛傷害；3、機(jī)械傷害；4、起重傷害；5、觸電；6、淹溺；7、灼燙；8、火災(zāi)；9、高處墜落；10、坍塌；11、冒頂片幫；12、透水；13、放炮；14、火藥爆炸；15、瓦斯爆炸；16、鍋爐爆炸；17、壓力容器爆炸；18、其它爆炸；19、中毒和窒息；20、其他傷害；指上述事故中所不能包括的事故。主要有跌傷、刺割、摔傷、扭傷、凍傷、野獸咬傷等。五、生產(chǎn)安全事故調(diào)查的基本規(guī)則（一）事故調(diào)查程序1、接到生產(chǎn)安全事故報(bào)告后，應(yīng)立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，積極搶救受傷者，并采取一切必要的手段、措施制止事故的蔓延和擴(kuò)大。這是十分重要的，如果措施不當(dāng)，很可能造成更大的傷亡。2、認(rèn)真保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)。3、對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)收集到的物件均應(yīng)貼上標(biāo)簽，注明地點(diǎn)、時(shí)間、及物件的管理者。4、在事故搶救工作結(jié)束后要立即成立事故調(diào)查組。5、認(rèn)真做好事故事實(shí)材料的收集。6、繪制事故圖，（二）事故分析事故分析包括對(duì)搜集、取證材料、事故原因的分析。一起事故的原因，可分為直接原因和間接原因兩大類。直接原因：直接引起事故的原因，屬下列情況的為直接原因：機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)；人的不安全行為。間接原因：直接原因得以產(chǎn)生和存在的原因就是間接原因。間接原因包括管理原因（即指引起不安全行為或不安全狀態(tài)的管理上的缺陷），管理原因在事故資料中一般也應(yīng)有明確的記載。事故責(zé)任的分析通過對(duì)事故的責(zé)任分析，劃清事故的責(zé)任界線，并對(duì)事故責(zé)任者給予必要的處理，這既能引起責(zé)任者的震動(dòng)，使其受到教育，同時(shí)也能使廣大職工從中吸取教訓(xùn)。第二講：事故的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及管轄一、事故的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1.特別重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重傷（包括急性工業(yè)中毒，下同），或者1億元以上直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；2.重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬(wàn)元以上1億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；3.較大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬(wàn)元以上5000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；4.一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。二、事故調(diào)查的分類級(jí)別及管轄（一）特別重大事故由國(guó)務(wù)院或者國(guó)務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。（二）除特別重大事故外，其他事故按分級(jí)管理的原則，也就是說，事故調(diào)查權(quán)在事故發(fā)生地的有關(guān)人民政府。其中：重大事故，自治區(qū)級(jí)人民政府可以直接組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查，也可以授權(quán)或者委托有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。較大事故，盟行政公署、市級(jí)人民政府可以直接組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查，也可以授權(quán)或者委托有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。一般事故，縣級(jí)人民政府可以直接組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查，也可以授權(quán)或者委托有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。未造成人員傷亡的一般事故，縣級(jí)人民政府也可以委托事故發(fā)生單位組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查，第三講：事故調(diào)查的程序一、事故調(diào)查變更事故調(diào)查：根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和處理辦法》第二十條的規(guī)定。上級(jí)人民政府認(rèn)為必要時(shí)，可以調(diào)查由下級(jí)人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查的事故。另行組織事故調(diào)查：由于傷亡人數(shù)的變化，導(dǎo)致事故等級(jí)提高，應(yīng)當(dāng)由上級(jí)人民政府調(diào)查，因此，《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和處理辦法》規(guī)定上級(jí)人民政府可另行組織事故調(diào)查組，二、跨行政區(qū)域發(fā)生事故的調(diào)查由于生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)具有流動(dòng)性，實(shí)踐中，事故發(fā)生地與事故發(fā)生單位不在同一個(gè)縣級(jí)以上行政區(qū)域的情況時(shí)有發(fā)生，在事故調(diào)查中往往產(chǎn)生一些糾紛，影響事故調(diào)查的正常進(jìn)行。針對(duì)實(shí)踐中存在的問題，對(duì)跨行政區(qū)域的事故的調(diào)查做出了“由事故發(fā)生地人民政府組織調(diào)查”的明確規(guī)定，目的在于明確這類事故的調(diào)查責(zé)任，保證事故得到及時(shí)調(diào)查。三、事故調(diào)查組成人員條件1、具有事故調(diào)查所需要的專業(yè)技術(shù)知識(shí)；2、與發(fā)生事故沒有直接利害關(guān)系。四、任命事故調(diào)查組長(zhǎng)根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和處理辦法》規(guī)定，事故調(diào)查必須設(shè)立調(diào)查組長(zhǎng)。事故調(diào)查組組長(zhǎng)由負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府指定。事故調(diào)查組組長(zhǎng)主持事故調(diào)查組的工作。五、事故調(diào)查組的職責(zé)（一）查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失；（二）認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任；（三）提出對(duì)事故責(zé)任者的處理建議；（四）總結(jié)事故教訓(xùn)，提出防范和整改措施；（五）提交事故調(diào)查報(bào)告。第四節(jié)：事故調(diào)查處理的原則一、實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則二、“四不放過”的原則即事故原因沒有查清楚不放過，事故責(zé)任者沒有受到處理不放過，群眾沒有受到教育不放過，防范措施沒有落實(shí)不放過。三、分級(jí)管轄的原則四、公正、公開的原則第五節(jié)：案例機(jī)械行業(yè)典型事故分析盡管國(guó)家和企業(yè)對(duì)安全工作非常重視，但每年還是有成百上千的機(jī)械事故不斷發(fā)生。原因雖然是多方面的，但一些操作人員的安全意識(shí)薄弱卻是事故發(fā)生的根本原因。要想降低機(jī)械事故的發(fā)生率，提高大家的安全意識(shí)是非常重要的，下面我們引用了一些事故案例，希望大家看后，對(duì)事故發(fā)生的原因能有一個(gè)更深的認(rèn)識(shí)；能吸取這些事故案例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；得到一些有用的啟示，真正把安全放在我們一切工作的首位。一、裝置失效釀苦果，違章作業(yè)是禍根

違章作業(yè)是安全生產(chǎn)的大敵，十起事故，九起違章。在實(shí)際操作中，有的人為圖一時(shí)方便，擅自拆除了自以為有礙作業(yè)的安全裝置；更有一些職工，工作起來(lái)，就把“安全”二字忘得干干凈凈。下面這兩個(gè)案例就是違章作業(yè)造XX全裝置失效而引發(fā)的事故。

（案例一）2001年5月18日，XX某木器廠木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸為300X25X3800毫米，李某進(jìn)行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端頭時(shí)，遇到節(jié)疤，木板抖動(dòng)，李某疏忽，因這臺(tái)刨床的刨刀沒有安全防護(hù)裝置，右手脫離木板而直接按到了刨刀上，瞬間李某的四個(gè)手指被刨掉。在一年前，就為了解決無(wú)安全防護(hù)裝置這一隱患，專門購(gòu)置了一套防護(hù)裝置，但裝上用了一段時(shí)間后，操作人員嫌麻煩，就給拆除了，結(jié)果不久就發(fā)生了事故。

（案例二）2000年10月13日，某紡織廠職工朱某與同事一起操作滾筒烘干機(jī)進(jìn)行烘干作業(yè)。5時(shí)40分朱某在向烘干機(jī)放料時(shí)，被旋轉(zhuǎn)的聯(lián)軸節(jié)掛住褲腳口摔倒在地。待旁邊的同事聽到呼救聲后，馬上關(guān)閉電源，使設(shè)備停轉(zhuǎn)，才使朱某脫險(xiǎn)。但朱某腿部已嚴(yán)重擦傷。引起該事故的主要原因就是烘干機(jī)馬達(dá)和傳動(dòng)裝置的防護(hù)罩在上一班檢修作業(yè)后沒有及時(shí)罩上而引起的。

以上兩個(gè)事故都是由人的不安全行為違章作業(yè)，機(jī)械的不安全狀態(tài)失去了應(yīng)有的安全防護(hù)裝置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意識(shí)低是造成傷害事故的思想根源，我們一定要牢記：所有的安全裝置都是為了保護(hù)操作者生命安全和健康而設(shè)置的。機(jī)械裝置的危險(xiǎn)區(qū)就像一只吃人的“老虎”，安全裝置就是關(guān)老虎的“鐵籠”。當(dāng)你拆除了安全裝置后，這只“老虎”就隨時(shí)會(huì)傷害我們的身體。

二、危險(xiǎn)作業(yè)不當(dāng)心，用手操作招厄運(yùn)

一些機(jī)械作業(yè)的危險(xiǎn)性是很大的，但一些使用這些機(jī)械的人員，對(duì)此并不重視，尤其是工作時(shí)間長(zhǎng)了，更不把危險(xiǎn)當(dāng)回事，操作規(guī)程和要求拋在腦后，想怎么干，就怎么干。結(jié)果造成了不可挽回的惡果。例如下面的這個(gè)案例，就是因?yàn)椴话盐ｋU(xiǎn)當(dāng)回事，用手代替應(yīng)該用工具完成的工作，而導(dǎo)致的不幸事件。

1999年8月17日上午，XX某注塑廠職工江某正在進(jìn)行廢料粉碎。塑料粉碎機(jī)的人料口是非常危險(xiǎn)的部位，按規(guī)定，在作業(yè)中必須使用木棒將原料塞人料口，嚴(yán)禁用手直接填塞原料，但江某在用了一會(huì)兒木棒后，嫌麻煩，就用手去塞料。以前他也多次用手操作，也沒出什么事，所以他覺得用不用木棒無(wú)所謂。但這次，厄運(yùn)降臨到他的頭上。右手突然被卷入粉碎機(jī)的入料口，手指就給削掉了。

手是我們身體很重要的一部分，我們的很多安全生產(chǎn)操作的條文，都是用曾經(jīng)流過血的手寫成的。我們千萬(wàn)不要再冒失用手的危險(xiǎn)去驗(yàn)證它的正確性。愛護(hù)自己的雙手就是愛護(hù)自己的生命。

三、習(xí)慣不能成自然，休息也得想安全

我們?cè)诠ぷ髦?，可能?huì)經(jīng)常做一些不安全的行為，有一些行為可能是不經(jīng)意和習(xí)慣做出的，但不知你是否想過，就是這些小小的習(xí)慣行為，有時(shí)會(huì)造成終生的后悔，甚至是付出生命的代價(jià)。下面這些行為在某些企業(yè)經(jīng)常發(fā)生，在有危險(xiǎn)的地方休息；忽視安全標(biāo)志的提示而我行我素；高處作業(yè)不系安全帶等等。下面這個(gè)案例就是休息時(shí)的不安全行為引起的傷害事故。2001年8月17日下午，某機(jī)械廠職工李某正在對(duì)行車起重機(jī)進(jìn)行檢修，因?yàn)樘鞖鉄?，李某有點(diǎn)發(fā)困，他就靠在欄桿上休息，結(jié)果另一名檢修人員開動(dòng)行車，李某沒注意，身體失去平穩(wěn)而掉下，結(jié)果造成嚴(yán)重摔傷。

時(shí)時(shí)注意安全，處處預(yù)防事故。麻痹大意只會(huì)招來(lái)傷害。在生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，我們都要有“眼觀六路，耳聽八方”的警惕性，不論是在操作的時(shí)候，還是在暫時(shí)空閑，想休息的時(shí)候，都要牢記安全第一，做到不傷害自己，不被別人傷害，千萬(wàn)不能習(xí)慣成自然地去做一些不安全的行為。四、環(huán)境狹小藏兇險(xiǎn)，沒有措施惹禍端

在機(jī)械作業(yè)中，各種機(jī)械設(shè)備都有一定的安全作業(yè)空間，機(jī)械設(shè)備之間安置不能太過緊密，否則，在一臺(tái)機(jī)械工作時(shí)，其危險(xiǎn)的工件等物會(huì)對(duì)臨近的機(jī)械操作人員造成傷害。

某機(jī)械加工廠，車工鄭某和鉆工張某兩人在一個(gè)僅9平米的車間內(nèi)作業(yè)，他們的兩臺(tái)機(jī)床的間距僅0．6米，當(dāng)鄭某在加工一件長(zhǎng)度為1．85米的六角鋼棒時(shí)，因?yàn)樵摪羯斐鲕嚧查L(zhǎng)度較大，在高速旋轉(zhuǎn)下，該鋼棒被甩彎，打在了正在旁邊作業(yè)的張某的頭上，等鄭某發(fā)現(xiàn)立即停車后，張某的頭部已被連擊數(shù)次，頭骨碎裂，當(dāng)場(chǎng)死亡。

上面這個(gè)例子就是因?yàn)樽鳂I(yè)環(huán)境狹小，進(jìn)行特殊工件加工時(shí)，沒有專門的安全措施和防護(hù)裝置而引發(fā)的傷害事故。在工作中，我們千萬(wàn)不能為了眼前的利益，而不顧有關(guān)的要求，不制定有效的安全措施，造成慘劇的發(fā)生。

五、旋轉(zhuǎn)作業(yè)戴手套，違反規(guī)定手指掉

不同的工種都有不同的工作服裝。在生產(chǎn)工作場(chǎng)所，我們不能像在平時(shí)休息那樣，穿自己喜歡穿的服裝。工作服裝不僅僅是一個(gè)企業(yè)員工的精神面貌，更重要的它還有保護(hù)你的生命安全和健康的作用。忽視它的作用，從某種意義上來(lái)講，也就是忽視了你自己的生命。有時(shí)我們的操作人員習(xí)慣了戴手套作業(yè)，即使在操作旋轉(zhuǎn)機(jī)械時(shí)，也不會(huì)想到這樣不對(duì)，但是操作旋轉(zhuǎn)機(jī)械最忌戴手套。因?yàn)榇魇痔锥l(fā)的傷害事故是非常多的，下面就是一例。

2002年4月23日，某煤機(jī)廠職工小吳正在搖臂鉆床上進(jìn)行鉆孔作業(yè)。測(cè)量零件時(shí)，小吳沒有關(guān)停鉆床，只是把搖臂推到一邊，就用戴手套的手去搬動(dòng)工件，這時(shí)，飛速旋轉(zhuǎn)的鉆頭猛地絞住了小吳的手套，強(qiáng)大的力量拽著小吳的手臂往鉆頭上纏繞。小吳一邊喊叫，一邊拼命掙扎，等其他工友聽到喊聲關(guān)掉鉆床，小吳的手套、工作服已被撕爛，右手小拇指也被絞斷。

從上面的例子我們應(yīng)該懂得，勞保用品也不能隨便使用，并且在旋轉(zhuǎn)機(jī)械附近，我們身上的衣服等物一定要收拾利索。如要扣緊袖口，不要戴圍巾等，XX某紡織廠就曾經(jīng)發(fā)生過一起這樣的事故。一名擋車女工沒有遵守廠里的規(guī)定，把頭巾圍到領(lǐng)子里上崗作業(yè)，當(dāng)她接線時(shí)，紗巾的末端嵌人平時(shí)沒有注意的梳毛機(jī)軸承細(xì)縫里，紗巾被絞，該女工的脖子被猛地勒在紡紗機(jī)上，雖立即停機(jī)，但該女工還是失去了寶貴的生命。所以我們?cè)诓僮餍D(zhuǎn)機(jī)械時(shí)一定要做到工作服的“三緊”，即：袖口緊、下擺緊、褲腳緊；不要戴手套、圍巾；女工的發(fā)辮更要盤在工作帽內(nèi)，不能露出帽外。某企業(yè)煤氣中毒重大事故2005年11月5日13時(shí)28分許，某煉鐵廠檢修車間工人在更換高爐車間布袋除塵器1#箱體泄爆膜時(shí)，由于帶氣作業(yè)，且防護(hù)措施不當(dāng)，造成6名作業(yè)人員煤氣中毒，其中5人死亡，1人受傷的煤氣中毒重大事故。該企業(yè)的高爐為有料鐘爐頂設(shè)計(jì)，爐頂設(shè)計(jì)壓力常壓為0.02—0.03MPa，高壓為0.05—0.06MPa；高爐煤氣凈化系統(tǒng)為低壓脈沖布儀袋除塵器，設(shè)計(jì)工作壓力常壓0.03—0.08MPa，高壓為0.08—0.1MPa，泄爆膜壓力0.15MPa，高爐煤氣凈化系統(tǒng)建成后，于2004年4月與高爐一起投入使用事故經(jīng)過2004年4月，該企業(yè)煉鐵系統(tǒng)投產(chǎn)以來(lái)，高爐頂壓力一直維持在0.025—0.037MPa之間，即在其設(shè)計(jì)的高爐爐頂壓力的常壓范圍內(nèi)，生產(chǎn)較為平穩(wěn)，但產(chǎn)量達(dá)不到設(shè)計(jì)水平。為提高產(chǎn)量，該企業(yè)于2005年11月請(qǐng)來(lái)以王某為主的10人組成的協(xié)助達(dá)產(chǎn)技術(shù)咨詢組，協(xié)助達(dá)產(chǎn)技術(shù)咨詢組三位工長(zhǎng)負(fù)責(zé)高爐、熱風(fēng)、燒結(jié)工作，原來(lái)的工長(zhǎng)要向協(xié)助達(dá)產(chǎn)技術(shù)咨詢組工長(zhǎng)學(xué)習(xí)，聽從其指揮，11月2日12時(shí)30分，協(xié)助達(dá)產(chǎn)技術(shù)咨詢組正式接管煉鐵廠生產(chǎn)工作，從11月3日5時(shí)開始將高爐爐頂壓力由0.025—0.037MPa逐步提高到0.055—0.074MPa之間，突破了原設(shè)計(jì)高爐頂壓0.05—0.06MPa的最高壓力。2005年11月5日6時(shí)52分，高爐頂壓力升至0.073MPa，高爐煤氣布袋除塵器1#箱體泄爆膜發(fā)生爆裂，由于當(dāng)班熱風(fēng)爐車間操作人員在停運(yùn)該箱體時(shí)，箱體入口荒煤氣盲板閥關(guān)閉不嚴(yán)，不能有效切斷煤氣，杜絕1#箱體泄爆膜處煤氣泄漏，經(jīng)多次試驗(yàn)該盲板閥仍關(guān)不到位的情況下，，煉鐵廠副廠長(zhǎng)劉某決定帶氣進(jìn)行更換泄爆膜作業(yè)。此時(shí)高爐頂壓力仍然維持在0.06—0.07MPa之間。煉鐵廠副廠長(zhǎng)劉某帶領(lǐng)袁某、李某、張某、周某、谷某于11時(shí)40分左右開始更換泄爆膜作業(yè)。當(dāng)將自制的泄爆膜從泄爆法蘭孔下部向上插入泄爆法蘭孔時(shí)，在泄爆膜的導(dǎo)流作用下，由泄爆孔泄漏的煤氣改變了泄漏方向，泄漏煤氣沿泄爆膜四周擴(kuò)散，特別是泄爆膜下端泄漏的煤氣直接擴(kuò)散到三層作業(yè)平臺(tái)，由于監(jiān)護(hù)人員未戴呼吸器，且監(jiān)護(hù)位置離泄漏點(diǎn)較近；同時(shí)，電動(dòng)送風(fēng)機(jī)取氣點(diǎn)離泄漏點(diǎn)也較近，所取氣體也由新鮮空氣變?yōu)閮裘簹?，致使兩名作業(yè)人員和四名監(jiān)護(hù)人員發(fā)生煤氣中毒。事故的原因（一）直接原因除塵器1#箱體泄爆膜發(fā)生爆裂后，在更換泄爆膜作業(yè)中，作業(yè)人員違反國(guó)家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和企業(yè)制定的安全操作規(guī)程，違章指揮、違章作業(yè)，是導(dǎo)致本起事故的直接原因。1、1#箱體泄爆膜爆裂后，在1#箱體其下端荒煤氣入口處的兩個(gè)閥門中氣動(dòng)塵氣蝶閥關(guān)閉不嚴(yán)、泄漏嚴(yán)重，氣動(dòng)盲板閥在高壓狀態(tài)下不能完全關(guān)閉，高爐頂壓力仍然維持在0.06—0.07MPa的情況下，沒有采取有效的減風(fēng)或休風(fēng)措施，以減少或隔斷除塵器箱體煤氣，違反了《煉鐵安全規(guī)程》（AQ2002—2004）“除塵器和高爐煤氣管道，如有泄漏，應(yīng)及時(shí)處理，必要時(shí)應(yīng)減風(fēng)常壓或休風(fēng)處理”及該企業(yè)煉鐵廠檢修車間制定的《布袋除塵器箱體防爆膜更換處理程序》的規(guī)定。2、沒有正確配戴、使用合理的氧氣呼吸機(jī)或通風(fēng)式防毒面具，且HM—12電動(dòng)送風(fēng)機(jī)設(shè)置地點(diǎn)距煤氣泄漏點(diǎn)不足5米，違反了該產(chǎn)品說明書中“請(qǐng)把送風(fēng)機(jī)放置于有呼吸用新鮮空氣的地點(diǎn)”的規(guī)定。3、更換1#箱體泄爆膜作業(yè)中，實(shí)施監(jiān)護(hù)的人員未配戴任何防護(hù)裝置，而且為非專業(yè)煤氣防護(hù)人員，違反了《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222—86）1.11的規(guī)定。（二）間接原因1、該企業(yè)使用的布袋除塵器在技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷。該除塵器是由XX省某公司提供的XLCM—M4X2—2705低壓脈沖布袋除塵器，并由該公司負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)、施工、制造、安裝。在事故調(diào)查中，事故調(diào)查組沒有取證到該公司相應(yīng)的資質(zhì)證書；同時(shí)，該企業(yè)在更換泄爆膜時(shí)，對(duì)泄爆膜的選型不合理，沒有采用設(shè)計(jì)文件中規(guī)定的耐壓等級(jí)在0.15MPa的由專業(yè)廠家生產(chǎn)的泄爆膜，而是采用0.75mm的鋁板材現(xiàn)場(chǎng)自制。違反了《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222—86）1.2、的規(guī)定。2、該企業(yè)對(duì)職工安全教育培訓(xùn)不夠，特別是對(duì)從事煤氣檢修、監(jiān)護(hù)的人員未經(jīng)相關(guān)安全知識(shí)教育和技術(shù)操作培訓(xùn)，未取得相應(yīng)的資格證書，檢修人員不了解除塵器檢修安全規(guī)程、電動(dòng)送風(fēng)機(jī)的性能、安全使用要求及使用方法。違反了《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222—86）1.11的規(guī)定3、該企業(yè)在這次維修布袋除塵器1#箱體泄爆膜時(shí)勞動(dòng)組織不合理，在該起事故中，從事更換泄爆膜作業(yè)的人員有2人，而進(jìn)行監(jiān)護(hù)的人員多達(dá)4人，對(duì)實(shí)施監(jiān)護(hù)的人員也沒有作具體的分工。4、該企業(yè)在這次維修布袋除塵器1#箱體泄爆膜時(shí)沒有制定帶氣作業(yè)的工作方案，也沒有制定相應(yīng)的事故防范措