糖化血紅蛋白測定專家共識

糖化血紅蛋白測定專家共識糖尿病是21世紀全球范疇的流行病，糖化血紅蛋白（haemoglobinA1c，HbA1c）達標既是糖尿病患者血糖控制目的，又是評價血糖管理治療方案的有效指標。HbA1c還是世界衛(wèi)生組織（WHO）和許多國家糖尿病學會推薦的糖尿病首選診療指標。與傳統(tǒng)的糖尿病診療指標——血糖相比，HbA1c含有生物學變異性小、不易受血糖波動的影響、無需空腹或特定時間取血、分析前的不穩(wěn)定性小等特點，是20世紀90年代中期開始在國際上逐步推廣應用的一種指標。為提高國內(nèi)HbA1c測定質(zhì)量，適應臨床應用的需要，更科學、合理、有效地運用HbA1c并發(fā)揮其作用，有必要在充足參考和吸取國際理念、共識以及經(jīng)驗的基礎上，根據(jù)國內(nèi)HbA1c檢測現(xiàn)狀，制訂符合我國國情的HbA1c檢測共識。衛(wèi)生部臨床檢查中心、北京大學人民醫(yī)院和國家食品藥品監(jiān)督管理總局北京醫(yī)療器械檢查所牽頭組織專家共同起草《糖化血紅蛋白測定專家共識》。本共識在制訂過程中，通過多個方式廣泛征求臨床糖尿病學專家、檢查醫(yī)學工作者以及各類、各級醫(yī)療機構(gòu)有關醫(yī)務工作者意見后，幾經(jīng)討論、修改，在此呈現(xiàn)給大家以供參考。鑒于本共識是參考現(xiàn)在國內(nèi)、外大量有關研究并根據(jù)我國HbA1c檢測的具體國情而制訂，此后隨著新的共識理念、研究成果及更多證據(jù)的出現(xiàn)，應適時修訂本共識，以適應臨床應用發(fā)展的需要。本共識分4個部分，涉及HbA1c檢測的干擾因素、辦法選擇、辦法應用及成果質(zhì)量監(jiān)測和確保方面的內(nèi)容。一、HbA1c的定義、體現(xiàn)、定時檢測原則及其干擾因素（一）HbA1c的定義HbA1c是人體血液中葡萄糖與血紅蛋白β鏈N末端纈氨酸殘基以共價鍵結(jié)合的穩(wěn)定的化合物，全稱為：血紅蛋白β鏈（血液）-N-（1-脫氧果糖-1-基）血紅蛋白β鏈。（二）HbA1c的體現(xiàn)糖基化血紅蛋白（glycatedhemoglobin）是葡萄糖與血紅蛋白的結(jié)合產(chǎn)物，是一類化合物的總稱。其中HbA1c為重要構(gòu)成成分，占總糖基化血紅蛋白的60%。HbA1c由葡萄糖的游離醛基與血紅蛋白的β鏈N末端纈氨酸的氨基經(jīng)非酶促結(jié)合反映，先形成不穩(wěn)定的醛亞胺（schiff堿），然后通過葡糖胺（amadori）重排，最后形成穩(wěn)定的酮胺化合物，其含量重要取決于血糖濃度及血糖與血紅蛋白的接觸時間，能夠反映測定前120d的平均血糖水平，HbA1c的個體內(nèi)生物學變異不大于2.0%?，F(xiàn)在臨床應用及實驗室定量測定的是HbA1c組分或“相稱于HbA1c”組分，即采用HbA1c占總血紅蛋白的比例（%）來表達HbA1c的濃度。為避免HbA1c與總糖基化血紅蛋白的混淆，國際專家組織達成共識。（三）HbA1c的定時檢測原則普通狀況下，HbA1c的控制目的應不大于7%。治療未能達標不應視為治療失敗，由于控制指標的任何改善對患者都將有益，將會減少有關危險因素引發(fā)并發(fā)癥的風險，如HbA1c水平的減少與糖尿病患者微血管并發(fā)癥及神經(jīng)病變的減少親密有關。2型糖尿病患者在不發(fā)生低血糖的狀況下，如果病程較短、預期壽命較長、沒有并發(fā)癥、未合并心血管疾病，則應使其HbA1c水平盡量靠近正常。而小朋友、老年人、有頻發(fā)低血糖傾向、預期壽命較短以及合并心血管疾病或嚴重的急、慢性疾病等患者，HbA1c的控制目的宜適宜放寬。對于患有貧血和血紅蛋白異常疾病的患者，HbA1c的檢測成果是不可靠的。（四）HbA1c檢測的干擾因素HbA1c是紅細胞中血紅蛋白與葡萄糖的結(jié)合產(chǎn)物，因此，任何引發(fā)血紅蛋白數(shù)量與質(zhì)量變化的因素都會干擾HbA1c的測定，對其成果產(chǎn)生影響。干擾因素涉及：血紅蛋白病、衍生血紅蛋白、紅細胞生存周期的異常及藥品等。有些干擾因素及其干擾程度取決于所采用的測定辦法（辦法學特異），而有些干擾無論采用何種辦法都無法克服（非辦法學特異）。1.非辦法學特異的干擾因素：紅細胞生存周期的異常：任何可能縮短紅細胞壽命的因素如：溶血性貧血、大量失血、脾腫大、風濕性關節(jié)炎、慢性肝臟疾病等可使HbA1c的測定成果假性減少。任何能夠引發(fā)紅細胞平均壽命增加的因素如：脾切除、再生障礙性貧血、缺少維生素B12、腎損傷等可使HbA1c的測定成果假性升高。血紅蛋白?。含F(xiàn)在許多測定辦法能夠在一定程度上克服大部分常見的變異血紅蛋白的干擾，但仍有特殊的變異血紅蛋白干擾測定成果。某些藥品如：維生素C和E能夠克制血紅蛋白的糖基化，長久大劑量服用能夠使HbA1c測定成果假性減少。長久大劑量服用乙酰水楊酸鹽、嗜酒會造成血紅蛋白乙?；?，使HbA1c測定成果假性升高。長久使用慢性麻醉劑、羥基脲，能夠使HbA1c測定成果假性升高。婦女妊娠時由于血容量的增加，使HbA1c測定成果假性減少。對進展快速的1型糖尿病，HbA1c不能真實反映急性血糖變化狀況，測定成果假性減少。嚴重的黃疸可能使測定成果假性升高，高脂血癥可能使測定成果假性減少。其它因素如：種族和年紀，有報道：某些族群的HbA1c水平明顯偏高；年紀每增加10歲，HbA1c增加0.1%。2.辦法學特異的干擾因素：普通狀況下，變異血紅蛋白及衍生血紅蛋白重要干擾基于糖化與非糖化血紅蛋白所帶電荷不同的離子交換色譜法，涉及離子交換高效液相色譜法（highperformanceliquidchromatography，HPLC）；理論上變異血紅蛋白對免疫法不干擾，而事實上對某些免疫法有干擾存在。有的測定辦法在HbA1c參考區(qū)間（范疇）內(nèi)不受變異血紅蛋白及衍生血紅蛋白的干擾，但在測定高值患者樣本時，隨著HbA1c值的增高，干擾也會增加，需認真觀察測定成果圖譜。變異血紅蛋白HbS、HbC、HbD和HbE等可影響HbA1c測定成果，影響的程度取決于所采用的測定辦法。腎病患者由于血紅蛋白的甲?；?，使測定成果假性升高。schiff堿是HbA1c形成過程的中間體，也稱“HbA1c前體”或“不穩(wěn)定的HbA1c”，重要干擾基于糖化與非糖化血紅蛋白所帶電荷不同原理的離子交換色譜法，可參考廠家操作闡明自動或手工去除schiff堿的干擾。現(xiàn)在許多全自動的測定辦法已經(jīng)在很大程度上消除了schiff堿的干擾，但個別樣品的干擾仍然存在，會使測定成果假性升高，離子交換HPLC法亦涉及在內(nèi)，因此，應認真觀察測定成果圖譜。不同分析系統(tǒng)干擾因素是不同的，有關醫(yī)務工作者應知曉所用分析系統(tǒng)可能存在的干擾因素，如：HbE和HbD對某些離子交換HPLC法有干擾，但對免疫法沒有干擾；HbS和HbC會干擾某些免疫法和個別離子交換HPLC法，更多對HbA1c測定的影響參見。二、HbA1c分析辦法的選擇（一）分析辦法概述1.辦法的定義：對于臨床檢查，辦法指的是分析系統(tǒng)。分析系統(tǒng)定義為：適合對某檢查項目在規(guī)定濃度范疇內(nèi)給出分析成果的一組按規(guī)定條件使用的儀器和裝置，涉及試劑和物品。辦法（分析系統(tǒng)）重要由按規(guī)定條件使用的儀器、試劑和校準物構(gòu)成。2.HbA1c測定辦法：現(xiàn)在臨床實驗室普遍采用的HbA1c測定辦法有多個，按原理可分為兩大類：一類是基于糖化與非糖化血紅蛋白所帶電荷不同，如離子交換層析法，電泳法；另一類是基于糖化與非糖化血紅蛋白的構(gòu)造不同，如免疫法、親和層析法及酶法等。不同辦法采用的原理不同，所測組分不同，如：離子交換色譜法測定HbA1c，親和層析法測定總糖化血紅蛋白等，但由于國際臨床化學與醫(yī)學實驗室聯(lián)盟（InternationalFederationofClinicalChemistryandLaboratoryMedicine，IFCC）及“美國國家糖化血紅蛋白原則化計劃”（NationalGlycohemoglobinStandardizationProgram，NGSP）的原則化工作，糖化血紅蛋白的測定辦法均應以“HbA1c”或相稱于“HbA1c”報告成果。（二）辦法的選擇HbA1c的測定辦法諸多，有專用HbA1c分析儀，也有全自動生化、免疫分析儀。20世紀90年代，由于兩項大型多中心研究——糖尿病控制與并發(fā)癥實驗（DiabetesControlandComplicationTrial，DCCT）及英國前瞻性糖尿病研究（UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy，UKPDS）含有里程碑意義的臨床研究結(jié)論的公布，增加了臨床對HbA1c應用的需求，因此，催生了HbA1c的原則化工作。對HbA1c原則化工作起核心作用的是美國NGSP，HbA1c檢測的原則化使得全球大多數(shù)國家、地區(qū)的HbA1c測定成果含有可比性。NGSP的突出奉獻是對廠商辦法的認證，認證重要涉及對辦法精密度、精確度的評價。只有得到認證的辦法才干銷售、使用。這一舉措從源頭上原則化了HbA1c檢測，使得出廠辦法成果都能夠溯源到DCCT/UKPDS。NGSP還通過不停提高認證原則，提高了檢測儀器出廠辦法的質(zhì)量。通過NGSP認證的辦法使用期為1年，查詢網(wǎng)址：。現(xiàn)在大多數(shù)即時檢測（point-of-caretesting，POCT）辦法檢測HbA1c的精密性、精確性無法滿足臨床需求，不能用于糖尿病診療，但能夠用作監(jiān)測，美國糖尿病學會（ADA）在初更新的《糖尿病診療規(guī)程》中明確：POCT能夠提供及時更改治療方案的機會。（三）分析系統(tǒng)性能指標HbA1c的測定是源于臨床需要，作為評價體內(nèi)糖基化狀態(tài)的有效指標，HbA1c不僅用來評定糖尿病患者血糖控制的與否抱負，HbA1c還用來擬定個體化治療的控制目的，因此，HbA1c測定的精確性理應滿足臨床需求。那么，終究如何的HbA1c測定質(zhì)量才干滿足臨床需求？有關此問題現(xiàn)在的共識是：0.5%HbA1c的變化就是有臨床意義的變化，這就規(guī)定實驗室測定HbA1c的偏差<0.5%HbA1c，與滿足此規(guī)定相對應的就是規(guī)定檢測辦法的室內(nèi)不精密度（變異系數(shù)）應≤2.0%，從而達成滿足室間變異系數(shù)<3.5%，才干控制測定成果偏差<0.5%HbA1c，達成臨床需要的測定質(zhì)量目的，現(xiàn)在許多國際通用測定辦法的室內(nèi)變異系數(shù)能夠控制在2.0%下列。（四）測定質(zhì)量在糖尿病患者的長久血糖監(jiān)測治療中，如患者更換就診醫(yī)院或臨床實驗室，可能會造成HbA1c的檢測辦法變化。使用不同廠商、不同辦法、不同試劑檢測同一患者的HbA1c水平時，其成果可能出現(xiàn)差別，但不能相差太大，可接受的差別應控制在±0.5%HbA1c范疇內(nèi)。因素是由于現(xiàn)在HbA1c測定在國際上已經(jīng)實現(xiàn)了原則化，采用不同廠商、不同辦法、不同試劑測定同1份樣本的成果應當是可比的。（五）HbA1c測定參考系統(tǒng)IFCC也對HbA1c原則化工作有重要作用，建立了特異測定HbA1c的參考辦法，使得全球HbA1c測定成果從無溯源性到有溯源性。1.參考辦法：國際公認測定HbA1c的參考辦法為IFCC推薦的HPLC串聯(lián)電噴霧電離一級質(zhì)譜或HPLC串聯(lián)毛細管電泳，兩種辦法成果一致。測定辦法重要分為三步：首先制備溶血液；然后采用蛋白內(nèi)切酶Glu-C將溶血液酶解消化，得到糖基化和非糖基化的β鏈N末端六肽（HbA1c六肽、HbA0六肽）；最后采用HPLC串聯(lián)電噴霧電離一級質(zhì)譜或HPLC串聯(lián)毛細管電泳對HbA1c六肽和HbA0六肽進行定量分析。以原則物質(zhì)IRMM/IFCC-466HbA1c和IRMM/IFCC-467HbA0的混合物作為校準品，同時進行酶解、分析，得到原則曲線，根據(jù)HbA1c六肽、HbA0六肽的峰面積比計算得出HbA1c的量。2.HbA1c測定指定比對辦法（designatedcomparisonmethod，DCM）：美國HbA1c原則化計劃使用離子交換HPLC為“參考辦法”，現(xiàn)在為HbA1c測定的指定比對辦法，辦法原理重要基于HbA1c與其它組分所帶的電荷不同，分別洗脫檢出，由于受技術(shù)條件的限制，不能特異測定HbA1c，有其它組分被當做HbA1c同時檢出，因此，測定成果高于IFCC成果。IFCC參考實驗室及NGSP參考實驗室通過幾年的比對，得出結(jié)論：NGSP測定成果與IFCC測定成果之間存在非常擬定的有關性，可用回歸方程表達為：NGSP-HbA1c=0.0915×（IFCC-HbA1c）+2.15%（r2=0.998），因此，現(xiàn)行的NGSP成果能夠溯源到IFCC參考系統(tǒng)，即能夠溯源到溯源鏈的最高等級國際單位（SI單位）制。另外尚有2個HbA1c測定的指定比對辦法，一種為日本的KO500辦法，另一種為瑞典的MonoS辦法。三個指定比對辦法測定成果與IFCC測定成果之間存在非常擬定的有關性，皆可用回歸方程表達，辦法特異性從高到低的次序依次為：IFCC辦法、瑞典辦法、日本辦法、美國辦法，因此，測定成果從高到低的次序依次為：美國成果、日本成果、瑞典成果、IFCC成果，如：美國NGSP的7%HbA1c相稱于IFCC的53mmol/mol，日本的6.6%HbA1c，瑞典的6.1%HbA1c，不難看出，在指定比對辦法中瑞典辦法特異性最佳。3.原則物質(zhì)：HbA1c有國際基準原則物質(zhì)（primaryreferencematerial），為人血基質(zhì)的IRMM/IFCC-466HbA1c（認證值：934mmol/mol，不擬定度：22mmol/mol）及IRMM/IFCC-467HbA0（認證值>976mmol/mol），由比利時的原則物質(zhì)及測量研究所研制，二個原則物質(zhì)以一定的比例混合為HbA1c測定的參考辦法校準。4.IFCC參考系統(tǒng)在HbA1c原則化中的地位及應用：IFCC參考系統(tǒng)是HbA1c測定原則化唯一有效的參考系統(tǒng)。廠商出廠辦法應提供可溯源到IFCC參考辦法的有關證明。5.參考系統(tǒng)的應用方式及范疇：參考系統(tǒng)的應用方式涉及應用參考物質(zhì)或參考辦法，重要有：（1）分析系統(tǒng)的溯源和量值傳遞；（2）試劑的制備及質(zhì)量評價；（3）校準物的制備、定值及質(zhì)量評價；（4）新常規(guī)辦法的發(fā)展及評價；（5）室間質(zhì)量評價計劃中的靶值擬定；（6）協(xié)作研究中分析的質(zhì)量確保。三、辦法的使用（一）分析系統(tǒng)分類及驗證臨床檢查中的分析系統(tǒng)可分為3類。1.封閉系統(tǒng)：儀器、試劑和校準物來自于同一廠商。2.開放系統(tǒng)：試劑和校準物來自同一廠商，儀器另選。3.組合系統(tǒng)：儀器、試劑和校準物分別來自不同廠商，由實驗室自己組合。實驗室在準備使用一種新的分析系統(tǒng)（或新儀器、新試劑）測定臨床樣本前，應對系統(tǒng)性能進行驗證，本共識中的驗證重要是指新的分析系統(tǒng)在本實驗室的性能與否與規(guī)定性能指標或廠商提供的性能指標一致。（二）精確度、精密度實驗辦法1.精確度驗證辦法，涉及但不限于下列方式：（1）參加室間質(zhì)量評價（能力驗證）活動；（2）采用適宜的有證原則物質(zhì)（certifiedreferencematerial，CRM）；（3）與運行通過認證分析系統(tǒng)的有資質(zhì)實驗室的測定成果進行比對。值得注意的是，只有無法得到驗證明驗辦法的其它替代材料或過程時，才干使用廠商產(chǎn)品校準物或精確度控制物。2.精密度實驗辦法：分別采用不少于2個水平的質(zhì)控物（高、低值）或患者樣品（盡量在醫(yī)學決定水平），每天測定2次（2次時間間隔不少于2h），每次重復測2個成果，測定20個工作日，以20個工作日的80個成果計算平均值、原則差及變異系數(shù)。此實驗辦法重要是針對未經(jīng)認證的封閉系統(tǒng)、開放系統(tǒng)以及廠商給出的性能指標不符合本共識規(guī)定的分析系統(tǒng)。臨床檢查中，精密度慣用不精密度體現(xiàn)，不精密度由變異系數(shù)評定，變異系數(shù)越小，精密度越好，反之，變異系數(shù)越大，精密度越差。精密度是決定精確度的先決條件，精確度建立在精密度基礎上。因此，精密度實驗應謹慎，采用的時間長度很重要，只有在相對較長的時間內(nèi)，某些因素[如：不同批號試劑、校準物、色譜柱（合用時）、不同校準頻率、不同操作人員、不同分析儀狀況、不同環(huán)境條件等]對測定成果的影響才干體現(xiàn)，才能夠客觀反映實際狀況，而實驗成果的有效性及可靠性也隨時間的延長而增加。（三）校準物和質(zhì)控物可使用凍干或冰凍校準物，校準物復溶或融化后應平衡至室溫并充足混勻后再使用，不可重復凍融?？蛇x用凍干或冰凍全血質(zhì)控物，質(zhì)控物復溶或融化后應平衡至室溫并充足混勻后再進行測定，不可重復凍融。自制新鮮冰凍全血質(zhì)控物是HbA1c測定的良好質(zhì)控物，如自制質(zhì)控物應認真選擇原料和工藝，原料應為足夠量的混合新鮮全血，采用凍存管分裝，并對均勻性進行考察評價，評價所用儀器應含有良好的精密度，儲存于-70℃或更低溫度，能夠穩(wěn)定1年以上。（四）色譜（層析）柱對于使用色譜柱的辦法，不同辦法的色譜柱可檢測樣品數(shù)量不同。（五）樣本采集、解決和儲存HbA1c存在于人體紅細胞的整個壽命過程中，紅細胞的壽命普通為120d左右，在紅細胞凋亡前，血液中HbA1c含量也會保持相對恒定。因此，HbA1c水平反映的是在檢測前120d內(nèi)的平均血糖水平，而與抽血時間、患者與否空腹、與否使用胰島素等因素無關。樣本采集應按照合用于臨床實驗室檢測的常規(guī)辦法采集靜脈血，也可采指末端毛細血管血。普通采用含有乙二胺四乙酸（EDTA）鹽抗凝劑的采血管，或根據(jù)廠家規(guī)定使用采血管。實驗室有責任按照廠商辦法的規(guī)定給臨床提供清晰、精確的樣本采集指導。應有樣本采集、類型、運輸、接受（拒收）和儲存的具體規(guī)定并統(tǒng)計，任何對樣本的不當解決，如置于高溫環(huán)境，可引入大量未知干擾，干擾程度取決于所用辦法。（六）測定1.安全方法：血液樣本及來源于血液的校準物、質(zhì)控物有可能含有致病微生物，應避免入口或與皮膚接觸，在使用后應按國家規(guī)定的含有危害性的生物品解決。2.測定程序：實驗室應制訂合理的操作規(guī)范（原則操作程序），內(nèi)容最少涉及：項目名稱、辦法學原理、樣本（采血管/抗凝劑、儲存）、校準程序（校準日期間隔、校準方、校準辦法）、室內(nèi)質(zhì)量控制程序、樣本的測定程序、干擾因素、參考區(qū)間（參考范疇）、試劑、色譜柱（可測定樣品數(shù)量，合用于使用色譜柱的辦法）、維護程序等。（七）成果報告1.單位：現(xiàn)在，有關HbA1c的成果報告在國際上已經(jīng)達成共識，應以IFCC的國際單位制（mmol/mol）以及衍生的NGSP傳統(tǒng)單位（%HbA1c）共同報告。NGSP單位與IFCC單位換算的回歸方程為：HbA1c（NGSP）=0.0915×HbA1c（IFCC）+2.15%（合用范疇為：4%HbA1c～12%HbA1c）。2.參考區(qū)間:HbA1c源于DCCT/UKPDS的參考區(qū)間為4%HbA1c～6%HbA1c（20～42mmol/mol），實驗室應對此參考區(qū)間進行驗證，如不合用，應建立合用于自己實驗室的參考范疇，并在報告中注明。實驗室應盡量避免更換HbA1c的測定辦法，如需變化，應告知臨床醫(yī)師。（八）異常成果的解決在HbA1c的成果解釋及報告過程中，應倡導實驗室與臨床之間的主動溝通。以綜合考量、分析對測定成果可能的干擾，為臨床糖尿病診療提供可靠的根據(jù)。四、測定質(zhì)量的監(jiān)測和確保測定成果質(zhì)量監(jiān)測涉及室內(nèi)質(zhì)量控制與室間質(zhì)量評價。（一）室內(nèi)質(zhì)量控制應進行室內(nèi)質(zhì)控物的測定，室內(nèi)質(zhì)控物是