乳腺癌病因病機(jī)辨治思路探析

乳腺癌病因病機(jī)辨治思路探析

乳腺癌是女性腫瘤的第一位，占全身腫瘤的7.10%。近20年來,我國乳腺癌的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì),在大中城市尤為突出。據(jù)2007年統(tǒng)計(jì),京滬兩地女性乳腺癌發(fā)病率分別達(dá)到4.5/萬和5.49/萬,已接近西方乳腺癌高發(fā)國家的水平。古代中醫(yī)對(duì)乳腺癌已有深入的認(rèn)識(shí)。歷代醫(yī)家經(jīng)過長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐和研究,對(duì)乳腺癌的防治積累了寶貴的理論和經(jīng)驗(yàn),從病名、形態(tài)、癥狀的描述,到對(duì)本病病因病機(jī)的闡述,以及對(duì)疾病的治療調(diào)養(yǎng)等方面均有豐富的文獻(xiàn)記錄。本文通過對(duì)古代相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行梳理,以期為臨床工作者提供更開闊的辨治思路。1《感官評(píng)定》將乳巖作內(nèi)容明確了中醫(yī)學(xué)對(duì)乳腺癌的認(rèn)識(shí)在東晉時(shí)代就有記載,至元明清各代又有進(jìn)一步的發(fā)揮。常用病名除了“乳巖”之外,尚有“乳石癰”、“奶巖”、“石榴翻花發(fā)”、“石奶”等命名。古代醫(yī)書中對(duì)乳巖的癥狀描述有很多相似之處,宋·陳自明《校注婦人良方》中記載:“若初起內(nèi)結(jié)小核,或如鱉棋子,不赤不痛,積之歲月,漸大如巉巖,崩破如熟,或內(nèi)潰深洞,血水滴瀝。此屬肝脾郁怒,氣血虧損,名曰乳巖。”元代以后,對(duì)乳巖的文獻(xiàn)記載逐漸豐富,對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展的過程及治則方藥也有充分的認(rèn)識(shí)。如明·《外科正宗》中的描寫為:“經(jīng)絡(luò)痞澀,聚結(jié)成核;初如豆大,漸如棋子,半年一年……日后腫如堆栗,或如覆碗,色紫氣穢,漸漸潰爛,深者如巖穴,凸者若泛蓮,疼痛達(dá)心,出血?jiǎng)t臭?！标悓?shí)功曾指出預(yù)后,“其時(shí)五臟俱衰,四大不救,名曰乳巖,凡犯此者,百人必百死?！睂⑷閹r的發(fā)病過程描述得非常生動(dòng),符合現(xiàn)代對(duì)乳腺癌發(fā)病規(guī)律的研究。明清時(shí)代瘍醫(yī)專著豐富,并有更全面的認(rèn)識(shí),但多數(shù)醫(yī)書的記載相互參考引用,描述大同小異。對(duì)乳房結(jié)節(jié)的性質(zhì)、預(yù)后和鑒別,醫(yī)家也多有論述,如《外科啟玄》中對(duì)乳核、乳疳、乳巖等分別作了描述。清《外科證治秘要》中指出:“乳痰即乳巖之根也?！敝赋鋈閹r初起與乳痰、乳廦大略相同,失治誤治漸成絕癥。吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中對(duì)乳勞、乳中結(jié)核、乳巖等分別作了詳細(xì)的描述,對(duì)乳巖的癥狀、轉(zhuǎn)移及預(yù)后的認(rèn)識(shí)較為詳盡準(zhǔn)確,難能可貴的是書中指出“堅(jiān)硬巖形引腋胸……即成敗證藥不靈”,說明認(rèn)識(shí)到乳巖晚期可轉(zhuǎn)移至胸壁和腋下。對(duì)特殊類型的乳癌也有所記載?！锻馀_(tái)秘要》中有“乳癰大腫堅(jiān)硬,赤紫色,衣不得近,痛不可忍”的描述,與炎性乳癌或乳癰近似?！蹲C治準(zhǔn)繩》中援引《集驗(yàn)》論曰:“凡婦人女子,乳頭生小淺熱瘡,搔之黃汁出,浸淫為長(zhǎng),百種療不瘥者,動(dòng)經(jīng)年月,名為妒乳病?！迸c現(xiàn)代對(duì)乳頭濕疹樣癌又稱Paget氏病的認(rèn)識(shí)相吻合。雖然男性乳腺癌較為罕見,在乳腺癌中只占1%左右,古代醫(yī)家對(duì)此已有一定認(rèn)識(shí)?！蹲C治準(zhǔn)繩》中提及:“夫男子患乳巖者少矣,其起又甚微渺,而三為盲醫(yī)所誤?！薄恶R培之外科醫(yī)案》中曰:“乳巖、乳核,男女皆有之,惟婦人更多?！苯▏院?由于醫(yī)學(xué)的發(fā)展和西方醫(yī)學(xué)的傳入和普及,對(duì)乳腺癌的認(rèn)識(shí)以現(xiàn)代診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù),重視病理診斷,醫(yī)書記載多與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)同步。2說的辨證分析中醫(yī)學(xué)對(duì)乳巖病機(jī)的認(rèn)識(shí)多從整體出發(fā),根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說進(jìn)行辨證分析。最大的共性是強(qiáng)調(diào)情志因素的重要性,認(rèn)為多數(shù)乳巖患者具有情志抑郁或刺激史,致肝氣郁滯、橫逆犯脾、氣與痰結(jié)、經(jīng)絡(luò)不通,是乳巖的主要病機(jī)之一。2.1巖屑病與腸道經(jīng)絡(luò)的關(guān)系2.1.1氣氣消阻,油氣消阻眾多醫(yī)家認(rèn)為,本病發(fā)病的關(guān)鍵是情志不遂,肝郁脾虛。朱震亨強(qiáng)調(diào)“若不得于夫,不得于舅姑,憂怒郁悶,朝夕積累,脾氣消阻,肝氣橫逆,遂成隱核”;馮兆張則指出:“此乃七情所傷,肝經(jīng)血?dú)饪蓍轮C?！鼻濉ぶ窳炙律艘舱J(rèn)為,“乳巖屬肝脾二臟郁怒,氣血虧損?！备瞪健肚嗄颐卦E》對(duì)病因病機(jī)的論述則更為詳盡:“乳巖乃性情每多疑忌……失于調(diào)理,忿怒所釀,憂郁所積,濃味釀成,以致厥陰之氣不行,陽明之血騰沸?！?.1.2乳巖的肝虛血燥為肝之證古有乳巖發(fā)病“女損肝胃,男損肝腎”之說。陳實(shí)功認(rèn)為,男子乳巖因“怒火、房欲過度,以此肝虛血燥,腎虛精怯,血脈不得上行,肝經(jīng)無以榮養(yǎng)”。李梴曰:“肝虛血燥,腎虛精怯,不得上行,痰瘀凝滯,亦能結(jié)核?！?.2巖脈疾病與氣、血、陰陽的關(guān)系2.2.1陰陰消血之病竇漢卿認(rèn)為,寒客乳絡(luò)致惡血不瀉,提出“陰極陽衰”的病因?qū)W說,強(qiáng)調(diào)早期診治思想,女子“此毒乃陰極陽衰,奈虛陽積而與,血無陽安能散,故此血滲于心經(jīng)而生此疾也?！鼻濉ち肢樓佟额愔巫C裁》云:“乳巖結(jié)核色白,屬陰,類由凝痰,男婦皆有,惟孀孤為多,一潰難治?！蓖蹙S德則強(qiáng)調(diào)氣火郁結(jié)、凝于乳絡(luò),認(rèn)為“乳巖乃心肝二經(jīng),氣火郁結(jié),七情內(nèi)傷之病……不可照陰疽例治?！?.2.2外血清確保者傅山對(duì)乳巖有“凡三十歲內(nèi)血?dú)馔呖芍?四十以外氣血衰敗者難治”的論述。他在《青囊秘訣》還指出,由于氣血大虛,使乳癰變成乳巖后久不愈合:“人以為毒深結(jié)于乳房也,誰知是氣血大虛乎?”3乳巖的形成與七情表面效應(yīng)由于乳巖是難治之證,醫(yī)書所載治療方藥并不豐富。許多醫(yī)家注意到早期診斷治療可有一定療效,認(rèn)為乳巖的形成與七情傷及肝脾關(guān)系密切,首先注重情志調(diào)養(yǎng);其次可與疏肝理氣、益氣活血、健脾養(yǎng)血補(bǔ)腎等方劑治療。而在攻補(bǔ)的問題上有不同看法,多數(shù)醫(yī)家倡導(dǎo)補(bǔ)益,反對(duì)攻伐。古代文獻(xiàn)在乳巖治療上的另一特點(diǎn)是外治法應(yīng)用較普遍。3.1治“中氣”清·馮兆張?jiān)?“惟于始生便須消釋病根,心清神安,然后施之治法?！敝斓は矎?qiáng)調(diào)早期情志治療,并輔“以本草單方青皮湯,間以加減四物湯,行以經(jīng)絡(luò)之劑?！泵鳌ぺw宜真曰:“若能清心遠(yuǎn)慮,薄滋味,戒暴怒,仍服內(nèi)托活血順氣之藥,庶幾有可生之理也?！饼?fù)①t提出,“初宜多服疏氣行血之藥,須情思如意則可愈。”3.2補(bǔ)瀉和歸脾湯清代王旭高、高錦庭、傅山均認(rèn)為,初起應(yīng)以逍遙散、歸脾湯、益氣養(yǎng)營湯治之。陳自明指出:“乳巖初起,用益氣養(yǎng)榮湯、加味逍遙、加味歸脾,可以內(nèi)消;若用行氣破血之劑,則速其亡?！庇嗦狓檹?qiáng)調(diào),“若治乳從一氣字,無論虛實(shí)新久,溫涼攻補(bǔ),各方之中,挾理氣疏絡(luò)之品,使乳絡(luò)舒通,氣行則血行”。清·竹林寺僧人曰:“初起……用加味逍遙散、神效栝樓散、加味歸脾湯多服自消?！薄夺t(yī)宗金鑒》中主張初起宜速服十六味流氣飲,外以木香、生地?fù)v餅,以熱器熨之,且不時(shí)以青皮、甘草各一錢為末,煎濃姜湯調(diào)服。若潰后久不愈,惟宜培補(bǔ)其氣血,或十全大補(bǔ)湯、八珍湯、歸脾湯選用之?！杜平?jīng)綸》引“薛立齋曰:故初起小核結(jié)于乳內(nèi),肉色如故,五心發(fā)熱,肢體倦瘦,月經(jīng)不調(diào),加味歸脾湯、加味逍遙散、神效栝樓散,多服自消。若遷延日久漸大……用歸脾湯等藥可延歲月。若誤攻伐,則危殆矣?！逼罾ふJ(rèn)為,乳巖晚期“五大俱衰,百無一救,若自能清心滌慮以靜養(yǎng).兼服神效栝蔞散、益氣養(yǎng)榮湯,只可茍延歲月而已?！?.3乳巖的制備和功效乳巖是陰疽還是火毒,在從陰從陽治療上有不同看法。馬培之曰:“非癰疽可用攻補(bǔ)諸法。奈醫(yī)以乳癰為實(shí),乳巖為虛,泥用參、術(shù)以滯其氣,氣盛而火愈熾,焉得不潰?”馬氏治療倡導(dǎo)養(yǎng)陰清肝,反對(duì)應(yīng)用補(bǔ)劑或陽和湯。王維德也強(qiáng)調(diào)“治宜解郁疏肝,不可照陰疽例治”,認(rèn)為乳巖“非陰寒結(jié)痰,陽和湯斷不可服,服之是速其潰也,潰則百無一生。惟逍遙散最為穩(wěn)妥,且犀黃丸內(nèi)有乳香、沒藥、麝香,辛苦溫燥,更當(dāng)忌投”。清·林佩琴指出:“若用攻堅(jiān)解毒,必致潰敗不救。凡潰后,最忌乳沒等藥。”林氏列舉方藥:“初起小核,用生蟹殼爪數(shù)十枚,砂鍋內(nèi)焙,研末酒下,再用歸、陳、枳、貝、翹、姜、白芷、甘草節(jié),煎服數(shù)十劑,勿間,可消。若未消,內(nèi)服益氣養(yǎng)榮湯,外以木香餅熨之。陰虛熱,加味逍遙丸去焦術(shù),加熟地。寒熱抽痛,歸脾湯。元?dú)庀魅?大劑人參煎服可消?！睆堣匆仓赋?“氣血虧損,益氣養(yǎng)營湯、加味逍遙散,多服漸散。氣虛必大劑人參。專心久服,其核漸消?！狈磳?duì)攻堅(jiān)解毒以傷正氣。清·許克昌對(duì)治療則有不同看法,強(qiáng)調(diào)“須于初起時(shí)用犀黃丸……或用陽和湯加土貝母五錢,煎服數(shù)劑,即可消散。如誤服寒劑,誤貼膏藥,定致日漸腫大,內(nèi)作一抽之痛,已覺遲冶。再著皮色變紫,難以挽回,勉以陽和湯日服,或犀黃丸日服,或二藥早晚兼服,服至自潰而痛,則外用大蟾六只……內(nèi)服千金托毒散,三日后,接服犀黃丸,十全大補(bǔ)湯,可教十中三、四?！蓖魴C(jī)對(duì)醫(yī)家動(dòng)輒應(yīng)用流氣飲提出質(zhì)疑:“夫氣血凝滯,多因營衛(wèi)之氣弱不能運(yùn)散,豈可復(fù)用流氣飲以益其虛。況各經(jīng)氣血多少不同……人年四十以上,陰血日衰,若于血少經(jīng)分而病癰腫,或脈癥不足,當(dāng)以補(bǔ)接為主?！逼罾ぁ锻饪拼蟪伞分兄赋?乳巖初起服用六君子湯后仍疼痛惡寒者為氣血虛也,宜用調(diào)補(bǔ)氣血,補(bǔ)益肝腎,“宜十全大補(bǔ)湯加柴、梔、丹皮,兼六味地黃丸”。陳士鐸《洞天奧旨》中載化巖湯治療乳癰因房事變成乳巖,藥用人參、白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、忍冬藤、茜根、白芥子、茯苓。方以益氣養(yǎng)血,兼以清熱解毒散結(jié)為立意。顧世澄在《瘍醫(yī)大全》廣集各家之方,例如引用錢青掄消乳巖丸,以清熱解毒、化痰軟堅(jiān)為主,藥用夏枯草、蒲公英、金銀花、漏蘆、山茨菇、川貝母、連翹、金橘葉、白芷、乳沒、栝樓仁、茜草根等,上為細(xì)末,煉蜜為丸,每早晚食后送下二三錢,戒氣惱。并載有錢氏乳巖初起方“青皮、甘草各等分共研細(xì)末,每服二錢,用人參湯入生姜汁調(diào),細(xì)細(xì)呷之,一日夜五六次至消乃已,神驗(yàn)。年壯者不必用人參?！薄肚嗄颐卦E》也載有較豐富的治則和方藥分析,提出“不必治陽明之胃,但治肝經(jīng)之郁,自然毒消腫解矣”。方用逍遙散加栝樓、半夏、陳皮?；蛴脷w芍二通湯亦效:“歸芍二通治乳巖,當(dāng)歸一兩芍五錢,柴粉三錢二通一,枳殼山甲楂桃全。”這里二通指木通、通草,柴粉指柴胡和花粉。此外,還載有延仁湯、化巖湯等。3.4乳巖的清化膏內(nèi)治加外治療法也為各醫(yī)家所喜用。引用比較廣泛的是木香餅外熨?！夺t(yī)學(xué)入門》記載乳巖初起“急用蔥白寸許、生半夏一枚,搗爛,為丸芡實(shí)大,以綿裹之,如患左塞右鼻,患右塞左鼻,一宿而消……或急用十六味流氣飲,及單青皮湯兼服”。吳謙強(qiáng)調(diào)乳巖初期“速宜外用灸法,內(nèi)服養(yǎng)血之劑,以免內(nèi)攻……初宜服神效栝樓散,次宜清肝解郁湯,外貼季芝鯽魚膏?！薄秹凼辣Ｔ酚涊d:“治婦人乳巖久不愈者,樺皮、油核桃各等分,燒灰存性,枯礬、輕粉2味加些共為末,香油調(diào)敷。”龔氏還提及“如成瘡之后則如巖……用五灰膏去其蠹肉,生新肉?！瘪R培之治療乳癌欲火內(nèi)動(dòng)、抽掣作痛外貼清化膏。祁坤《外科大成》中倡用內(nèi)外兼治,載方多首。如乳巖初起時(shí)“宜艾灸核頂……至十余日,其核自落,用絳珠膏斂口”。又載乳巖方:“玄胡索、薏苡仁各五錢,黃酒二鐘,煎一鐘,空心服,出汗即驗(yàn)。灸肩禺、足三里穴,各二七壯?！辈⑤d致和散:“治乳巖潰爛,膿水不干者?！逼罾ね瞥缟裥ц闃巧⒃?“治乳巖,久服可絕病根……服將愈,加參、芪、芎、術(shù),以培其元?！睆墓糯墨I(xiàn)中可以看出,我國古代醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)已經(jīng)相當(dāng)深刻。反思現(xiàn)代乳腺癌治療,手術(shù)、放化療及內(nèi)分泌治療應(yīng)用廣泛,雖然治愈率有所提高,但治療過程中病人經(jīng)受的肉體創(chuàng)傷和精神打擊以及后續(xù)的毒副反應(yīng)是不言而喻的。文獻(xiàn)中記載的患者自然病程少則3、