李振華脾胃學(xué)術(shù)思想探析

李振華脾胃學(xué)術(shù)思想探析

李振興是終身教授，曾任河南省中醫(yī)科學(xué)院院長、中醫(yī)醫(yī)師。曾兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)常務(wù)理事、現(xiàn)為終身理事,中國中醫(yī)理論整理研究委員會(huì)副主任委員。1990年被評為全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。2009年5月,李振華經(jīng)國家人力資源和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局評為“國醫(yī)大師”。60余年來,李老一直從事中醫(yī)醫(yī)療、教學(xué)、科研工作,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,學(xué)術(shù)造詣深厚,擅長于治療急性熱病,脾胃病及疑難雜病,先后承擔(dān)了多項(xiàng)科研項(xiàng)目。1982年李振華負(fù)責(zé)研究的河南省重點(diǎn)科研項(xiàng)目“脾胃氣虛本質(zhì)的研究”,榮獲河南省科技進(jìn)步成果三等獎(jiǎng)。李振華承擔(dān)的“七五”國家科技攻關(guān)項(xiàng)目“慢性萎縮性胃炎脾虛證的臨床及實(shí)驗(yàn)研究”,榮獲河南省科技進(jìn)步成果二等獎(jiǎng)。2005年4月李老作為全國著名名老中醫(yī)之一,參加“十五”科技攻關(guān)項(xiàng)目“名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想與經(jīng)驗(yàn)傳承”“李振華學(xué)術(shù)思想及臨證經(jīng)驗(yàn)”課題研究。獲河南省中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)成果獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)、河南省科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)。2006年12月李老榮獲全國首屆中醫(yī)藥傳承特別貢獻(xiàn)獎(jiǎng)。李振華晚年精心研究脾胃學(xué)說,根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“脾胃為倉廩之官”及脾胃為后天之本、李東垣“善治病者唯在調(diào)理脾胃”的學(xué)說,和李老多年臨床體會(huì),著重于慢性脾胃病的研治。通過多年對慢性脾胃病的研究和臨床,提出了系列的脾胃病學(xué)術(shù)思想與觀點(diǎn)。我們有幸作為李老的弟子和學(xué)術(shù)繼承人,通過多年的跟師臨證和參加科研工作,體會(huì)了李老的學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗(yàn)與治療用藥特點(diǎn)?，F(xiàn)將李振華教授多年來形成的脾胃病學(xué)術(shù)思想和治療經(jīng)驗(yàn)歸納論述如下。1有同重病分,有自然之證,則有“三化”以和胃李振華教授經(jīng)過多年臨床實(shí)踐和對脾胃學(xué)說的精心研究,提出脾本虛證無實(shí)證,胃多實(shí)證的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。脾胃位于中焦,脾為胃行其津液,主運(yùn)化水谷精微和水濕,胃主受納、腐熟水谷;脾主升清,胃主降濁,脾氣上升,津液得以四布,營養(yǎng)全身;胃氣下降,食物得以下行,腑氣通利。脾的運(yùn)化功能全賴脾的陽氣作用,飲食勞倦,損傷脾氣脾陽,使脾的運(yùn)化功能失常,則可造成脾虛證;脾胃病日久或它病日久,損傷脾氣以至脾陽,亦可形成脾虛證,故脾本虛證無實(shí)證。胃主受納降濁,胃氣以降為和,胃屬六腑以通為常,以降為和。若飲食不節(jié),暴飲暴食,或過食生冷寒涼,或嗜食辛辣太過,或恣食肥甘厚味,飲食停滯于胃,或寒涼、積熱蘊(yùn)積于胃;或感受外邪,寒入于胃,熱蘊(yùn)于胃,穢濁之氣犯胃,或脾虛不能為胃行其津液,它如情志傷肝,肝氣不舒,橫逆犯胃等,皆可使胃之受納、和降失職,胃氣不降,濁氣壅塞,形成胃之實(shí)證,故胃多實(shí)證。脾虛胃實(shí)是脾胃病基本病理特征。李老指出:有人認(rèn)為水濕阻滯,或濕熱蘊(yùn)結(jié)為脾之實(shí)證。熟不知脾虛失其健運(yùn),才能生濕;濕為有形之邪,濕停則易阻滯氣機(jī),氣郁化熱,才產(chǎn)生濕熱蘊(yùn)結(jié)。故濕熱蘊(yùn)結(jié),其本在脾虛,濕熱為標(biāo)實(shí)。故水濕停留,濕熱蘊(yùn)結(jié)之證,乃本虛標(biāo)實(shí),實(shí)由虛致,虛中之實(shí)證,非脾實(shí)證。慢性胃病的發(fā)作時(shí)有偏氣滯、濕阻、化熱、食滯、血瘀等不同實(shí)證,但其病理常為虛實(shí)夾雜、虛中之實(shí)、實(shí)由虛致。故脾胃病脾虛胃實(shí)是其基本的病理特征。《素問太陰陽明論》提出:“陽道實(shí),陰道虛”的理論,高度概括了脾胃的病理特點(diǎn)。實(shí)則陽明,虛則太陰;陽明即胃,太陰即脾?！秱摗芬嚓U述了陽明病為實(shí),太陰病為虛的理論。后世歷代醫(yī)家無不重視脾胃,金元四大家之一的李杲提出“內(nèi)傷脾胃,百病由生”、“善治病者,唯在調(diào)理脾胃”之論。李老通過多年的臨床實(shí)踐,充分認(rèn)識(shí)體會(huì)和掌握并實(shí)際運(yùn)用了這一脾胃病的病理特點(diǎn)及規(guī)律,提出“脾本虛證,無實(shí)證,胃多實(shí)證”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)與“脾宜健,肝宜疏,胃宜和”的治療思想,并自擬治療脾胃病方劑,如香砂溫中湯、沙參養(yǎng)胃湯等,形成了獨(dú)特的臨證用藥特點(diǎn),在《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、李東垣《脾胃論》的基礎(chǔ)上,豐富和發(fā)展了中醫(yī)脾胃學(xué)說,而成為當(dāng)今卓有建樹的脾胃病大家。2中氣健脾、涉及胃李老認(rèn)為脾失健運(yùn)和升清,主要責(zé)之于脾的功能虛弱即脾氣虛甚至陽虛?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問·厥論》說:“脾為胃行其津液者也?！逼槲感薪蛞?運(yùn)化水谷之精微,其功能,主要在于脾氣、脾陽。臨床見脾失健運(yùn),主要是脾氣虛,甚則脾陽虛。故脾失健運(yùn)和升清,主要是脾的功能虛弱即脾氣虛甚至陽虛。健脾藥物無論是淡滲利濕,芳香化濁燥濕,益氣溫中化濕,以及大辛大溫之藥溫化寒濕,無不都在助脾氣或脾陽。對脾胃病的治療,李老在臨證遣方用藥時(shí),根據(jù)慢性脾胃病氣(陽)虛者占90%以上的臨床經(jīng)驗(yàn),以香砂六君子湯為基礎(chǔ),參閱歷代經(jīng)方、時(shí)方等脾胃病治療名方化裁,結(jié)合多年臨床用藥的體會(huì),自擬組成了脾、肝、胃同時(shí)治療的李氏香砂溫中湯和萎胃方,并根據(jù)肝、脾、胃之虛、實(shí)、寒、熱偏重,隨證加減,用于各種慢性脾胃病之脾胃氣(陽)虛證,收到了顯著療效。李老治療脾虛證用藥時(shí),健脾常用甘味藥物,正如《素問·至真要大論篇》云:“夫五味入胃,各歸其所喜,故……甘先入脾”;《素問·藏氣法時(shí)論篇》所云:“脾欲緩,急食甘以緩之……甘補(bǔ)之?！闭f明甘味藥入脾經(jīng),有益氣健中、補(bǔ)養(yǎng)脾胃之功效。李老指出,甘味藥入脾經(jīng),有益氣健中、補(bǔ)養(yǎng)脾胃的功效,但藥性有偏溫偏熱之別,味甘性溫者有補(bǔ)氣助陽之功,常用藥如人參、黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、白扁豆、蓮子肉、炙甘草、大棗等,適用于以脾胃氣虛為主的病證。李老健脾善用白術(shù),且用土炒以增其療效。認(rèn)為白術(shù)是健脾益氣助運(yùn)化的主藥,在健脾藥的使用中與黨參略有區(qū)別。白術(shù)與黨參皆為健脾的要藥,但白術(shù)健脾助運(yùn),脾失健運(yùn),尤其是脾虛生濕者最為適宜。黨參偏于益氣健脾,脾虛而致氣虛神疲、乏力、短氣者,用之最宜,既能健脾而又益氣,由于其味甘易致中滿,阻滯氣機(jī),故李老常在脾胃病無胃脘痞悶脹滿時(shí)用之。偏陽虛寒濕或脾胃虛寒者,又需辛熱之品溫補(bǔ)脾陽以助運(yùn)化,如桂枝、吳茱萸、干姜、制附子、肉桂、高良姜、蜀椒等。以此為主用于脾胃氣虛、陽虛證收到良效。案1楊某,女,53歲。2005年3月3日初診。患者間斷性胃脘隱痛8年余,每因飲食不調(diào)或寒溫不適而使病情復(fù)發(fā)或加重。初診:胃脘隱痛,喜暖喜按,腹脹納差,噯氣,身倦乏力,四肢欠溫,大便溏薄,日行2～3次,呈慢性病容。經(jīng)某市中心醫(yī)院胃鏡檢查提示:“慢性紅斑性胃炎”。曾服多種西藥及中藥治療,病情時(shí)輕時(shí)重,反復(fù)發(fā)作,終未痊愈。望之面色萎黃,舌質(zhì)淡,體胖大,邊見齒痕,苔白膩,診脈沉細(xì)。根據(jù)脈癥,診斷為脾胃虛寒之胃痛(慢性紅斑性胃炎)。此為脾胃虛弱,日久不復(fù),致脾陽不足,寒自內(nèi)生,胃失溫養(yǎng)所致。治法:溫中健脾,理氣和胃。方以李老自擬驗(yàn)方香砂溫中湯加減。處方:黨參10g,白術(shù)10g,茯苓15g,橘紅10g,半夏10g,木香6g,砂仁8g,厚樸10g,枳殼10g,桂枝5g,干姜6g,炒薏苡仁30g,澤瀉12g,柿蒂15g,甘草3g。服藥40劑,胃脘隱痛、喜暖喜按、腹脹、噯氣、四肢欠溫等癥狀消失,納食正常,面色紅潤,大便成形,此為脾陽回復(fù),脾氣健運(yùn),納運(yùn)復(fù)常,故病情得以好轉(zhuǎn)。久病初愈,仍需健脾固護(hù)胃氣,繼服香砂六君子丸以健脾和胃,鞏固療效。本例脾胃虛寒之胃痛,李老治以溫中散寒、理氣和胃,在香砂六君子湯基礎(chǔ)上加減變化而成香砂溫中湯,藥用香砂六君子湯為基礎(chǔ)益氣健脾和胃,又重點(diǎn)選用干姜以溫中散寒,用辛溫之桂枝以振奮脾陽。好轉(zhuǎn)后改服香砂六君子丸善后治療,鞏固療效,體現(xiàn)了李老治療用藥之特色。3辨治土,辨治“溫盛”“濕盛”的方李老治療脾虛證還常從祛濕著手,認(rèn)為脾虛生濕,濕濁困脾,進(jìn)一步影響脾的運(yùn)化功能。據(jù)脾虛輕重或濕化熱,祛濕常用淡滲利濕、芳香化濕、苦以燥濕、溫化寒濕等法。對于脾虛生濕,以致濕盛為患者,健脾尚需配薏苡仁、茯苓、豬苓、澤瀉等滲濕利水之品,使水濕下滲而脾運(yùn)得健,此即如李老常言:“利濕即所以健脾”。芳香化濕常用砂仁、白蔻仁、佛手、藿香、佩蘭等藥物,使?jié)駶岬没?脾氣自健。至于苦以燥濕,李老認(rèn)為脾為陰土,喜燥惡濕,《素問·藏氣法時(shí)論》說“脾苦濕,急食苦以燥之”,對脾為濕困者宜用苦燥祛濕之品。但苦味藥亦有偏溫偏寒之異,味苦性溫者多以燥濕濁為主,常用藥如蒼術(shù)、白蔻仁、砂仁、厚樸等,適用于脾濕偏盛者;味苦性寒者則以燥濕清熱為主,多用于脾胃濕熱蘊(yùn)結(jié)或暑濕傷中之證,常用藥如黃連、黃芩、茵陳蒿、梔子等,臨床上視證而各有所宜。李老特別指出,對于脾胃病濕熱蘊(yùn)結(jié)者,清熱不可純用苦寒,以免苦寒太過傷及脾氣。溫化寒濕用于脾虛中寒者。脾氣虛、陽虛,運(yùn)化力差,致寒濕中生,治用桂枝、干姜、附子、肉桂及丁香、半夏、茯苓等藥物。李老認(rèn)為,脾病多濕、濕為陰邪而治重溫燥,正如《金匱要略》所云:“祛濕當(dāng)以溫藥和之”。故治療脾虛濕盛、濕盛困脾,總宜溫燥健脾,白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、木香、砂仁、蒼術(shù)、厚樸等是李老治慢性脾胃病常用的基本藥物。并結(jié)合濕邪阻滯部位之不同,隨證治之:如濕蒙于上,而致眩暈、首重如裹者,在甘溫燥濕之藥中宜合風(fēng)藥勝濕透竅,如天麻、細(xì)辛等;濕滯于中,而致脘悶、納呆、嘔逆者,宜伍芳香化濕、理氣行濕之品,如白蔻仁、藿香、佛手等;濕注于下,而致溺短、濡瀉、鶩溏者,宜配淡滲之品以滲利,如澤瀉、苡仁、豬苓等;濕泛肌表,而致身重肢腫者,在甘溫健脾藥中宜少佐解表燥濕之品以宣散祛濕,如羌活、獨(dú)活等。體現(xiàn)了李老健脾用祛濕藥的治療用藥特點(diǎn)。4辨證論治“脾宜健,肝宜疏,胃宜和”李老認(rèn)為,治療脾胃疾病,并非只從脾胃著眼,而應(yīng)根據(jù)臟腑相關(guān)理論,注意從肝調(diào)治。因肝的疏泄條達(dá),可有助于脾胃的正常升降功能。無論情志傷肝、木郁乘土,或飲食損傷脾胃,還是脾胃久病虛弱、土壅木郁,均可導(dǎo)致肝脾失調(diào)或肝胃不和,脾、胃、肝三者相互影響。臨床各種慢性脾胃病證,其病理不可能僅在脾胃,常涉及于肝,故治療脾胃病時(shí)必須輔以疏肝理氣之品,“治肝可以安胃”。治療肝病時(shí),亦必注意健脾和胃。根據(jù)病機(jī)重在肝、脾、胃之虛、實(shí)、寒、熱不同而隨證施治。李老在研究“七五”國家重點(diǎn)科技攻關(guān)項(xiàng)目“慢性萎縮性胃炎”時(shí)根據(jù)脾虛、肝郁、胃滯的病理特點(diǎn),在治法上結(jié)論性地提出“脾宜健,肝宜疏,胃宜和”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。治脾胃疾病必須緊密聯(lián)系肝,根據(jù)“木郁達(dá)之”的原則,常選用香附、柴胡、郁金、青皮、枳殼、木香、小茴香、烏藥等藥物疏肝理氣。對于脾胃虛寒之證,在溫中健脾藥中,注意酌加抑肝之品以防土虛木乘,常用藥物如白芍、桂枝、香附、郁金等;對于脾胃氣虛下陷之證,“土衰而木無以植”者,治當(dāng)培土養(yǎng)肝,常選用黨參、黃芪、山藥、白術(shù)、升麻、柴胡等藥物。案2王某,男,51歲。2005年3月21日初診。間斷性胃脘痛十余年,每因飲食不調(diào)或情志不遂而致病情復(fù)發(fā)或加重。初診:胃脘疼痛連及兩脅,腹脹,納差,食后脹甚,噯氣頻作,身倦乏力,大便溏薄。望之面色萎黃,呈慢性病容,形體消瘦。經(jīng)胃鏡、胃黏膜組織活檢診斷為“淺表—萎縮性胃炎”。曾服多種西藥及中藥治療,效果欠佳。察其:舌質(zhì)淡,體胖大,苔白膩。診脈弦滑。據(jù)脈察癥,診斷為脾虛肝郁之胃痛(淺表——萎縮性胃炎)。病機(jī)為脾胃虛弱,健運(yùn)、受納失職,中焦氣機(jī)郁滯,土壅木郁。治法:健脾益氣,疏肝和胃。方以李老自擬驗(yàn)方香砂溫中湯加減。處方:黨參10g,白術(shù)10g,茯苓15g,陳皮10g,半夏10g,木香6g,砂仁8g,厚樸10g,枳殼10g,郁金10g,元胡10g,烏藥10g,焦三仙各12g,甘草3g,生姜3片,大棗3枚。上方略為加減,服藥70劑,諸癥消失,病獲痊愈。囑調(diào)理飲食,調(diào)暢情志,繼服香砂六君子丸2個(gè)月以健脾胃之氣,善后鞏固。本例脾虛肝郁之胃痛,李老治以健脾益氣,疏肝和胃法,由于疏肝有助于健脾,故配郁金、枳殼、元胡疏肝解郁以助脾運(yùn),尤其郁金、烏藥理氣解郁和胃之功獨(dú)擅。諸藥合用,脾虛得健,肝郁得疏,胃滯得和,而收佳效,體現(xiàn)了李老治療用藥特點(diǎn)。5和胃和胃,和胃脾胃關(guān)系密切,同處中焦,互為表里,功能相連。脾主運(yùn)化,為胃行其津液;胃主受納,腐熟水谷,有助脾之運(yùn)化而化生氣血;脾主升清,而胃主降濁;脾與胃,納運(yùn)互濟(jì),升降相因。脾虛失于健運(yùn),必將導(dǎo)致胃氣壅實(shí);胃實(shí)失于和降,亦將導(dǎo)致脾的健運(yùn)失職,故脾病必涉及到胃,胃病亦必涉及到脾。因其相互影響,因而在治法上,治胃必健脾,健脾必和胃,治胃病須用健脾之藥,治脾虛病宜伍和胃之品,以使相輔相成,但須依其病機(jī)之重點(diǎn)而隨證用藥。李老認(rèn)為,脾氣虛弱,影響胃的腐熟消化,極易導(dǎo)致胃滯,形成脾虛挾有胃滯;胃失和降,飲食積滯,又易影響脾的運(yùn)化。益氣健脾而不消胃滯,則胃已積之滯難除;僅消胃滯而不健脾,則脾氣益?zhèn)?即使胃之積滯暫去,猶有復(fù)積之虞。故當(dāng)脾胃同治,不可單治一方。對于脾虛失其運(yùn)化兼胃滯者,健脾益氣之際常需配伍少量行氣和胃之品,如砂仁、木香、陳皮、厚樸、枳殼等,以調(diào)暢氣機(jī),醒脾和胃,促脾之運(yùn),變“守補(bǔ)”為“通補(bǔ)”,即補(bǔ)中寓通,相輔相成。胃病食積內(nèi)停,治宜消食導(dǎo)滯,但食積日久,則損傷脾氣,若單投消導(dǎo),又易克伐正氣,故當(dāng)伍以健脾補(bǔ)氣之品,如黨參、白術(shù)、茯苓、白扁豆、山藥等,消食和胃與健脾益氣同施,消補(bǔ)兼顧,但用藥關(guān)鍵在于掌握消補(bǔ)之分寸。若虛多實(shí)少,當(dāng)補(bǔ)重于消;實(shí)多虛少,則消重于補(bǔ)。李老指出,凡脾胃虛實(shí)夾雜之病證,均宜脾胃兼顧,臨證消補(bǔ)適當(dāng),隨證化裁,可得桴鼓之效。由于脾胃為人體氣機(jī)升降出入之樞紐,故李老調(diào)治脾胃及治療用藥常順其升降。若脾虛氣陷致久瀉、脫肛、便血、崩漏等,當(dāng)以升陽舉陷為主,但必須在益氣健脾的基礎(chǔ)上,否則為無源之水,故用藥如黃芪、黨參、白術(shù)、升麻、柴胡等;脾胃內(nèi)傷,升降失司,清濁相干,濁陰不降而致嘔吐、噯氣、呃逆、腸燥便秘、脘腹脹滿等,當(dāng)隨證選和胃之品以降濁,如陳皮、半夏、藿杳、砂仁、焦三仙、厚樸、旋復(fù)花、代赭石、柿蒂、丁香、刀豆子等。對于頑固的噯氣,還常用大黃炭,以降血中之氣。治脾以升為主,調(diào)胃以降為要。由于脾升胃降是相對協(xié)調(diào)為用的,故脾氣的升發(fā),有助于胃氣的下降;胃氣的下降,宜有利于脾氣的升發(fā)。李老臨證治療脾胃病,調(diào)理脾胃,常升降結(jié)合,分清病機(jī),根據(jù)主次,隨證施用。6不同—重視濕熱互結(jié)濕熱纏綿病理是陰陽寒熱矛盾交錯(cuò)濕熱蘊(yùn)結(jié),有似脾之實(shí)證,但亦為本虛標(biāo)實(shí),虛以致實(shí)。脾虛生濕,濕郁化熱。濕熱互結(jié),纏綿難愈。治濕當(dāng)以溫藥和之,助脾運(yùn)以化濕。清熱宜苦寒燥濕清熱。因脾氣虛則生濕,濕為陰邪,但阻滯氣機(jī)又可化熱。濕熱蘊(yùn)結(jié),濕為陰邪,熱為陽邪,病理陰、陽、寒、熱矛盾交錯(cuò),病難速已。治療上祛濕當(dāng)以溫藥,清熱宜用苦寒,但用清熱藥宜中病即止,過則苦寒損傷脾氣脾陽,熱減宜及時(shí)加入健脾利濕之品,以治其本。同時(shí)佐以疏肝理氣,氣行則濕行,濕去則熱無所存。運(yùn)用這一觀點(diǎn)治療濕熱黃疸等多種濕熱病證,療效卓著。案3黃某,48歲,司機(jī)。2005年3月29日初診?；键S疸三月余,因過于勞累,饑飽失調(diào),沖風(fēng)冒雨而發(fā)病。初診:去年12月初開始出現(xiàn)腹脹、納差、厭食油膩,周身困乏,至中旬全身出現(xiàn)黃疸,查總膽紅素50μmol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶440U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:350U/L,乙肝五項(xiàng)示:HbsAg、HbeAb、HbcAb均陽性。入住某市醫(yī)院治療50天,服用丹茵合劑(茵陳、大黃、丹參等)、肝泰樂等西藥效果不佳而出院?，F(xiàn)總膽紅素57μmol/L,直接膽紅素31.3μmol/L間接膽紅素25.7μmol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶480U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:400U/L。察其:白睛、面色及肌膚黃染,腹部隆起。舌體稍胖大,舌質(zhì)淡紅、邊有齒痕,苔稍黃膩。診脈濡緩,診斷為黃疸濕重于熱(慢性乙型病毒性肝炎)。病機(jī)為濕熱中阻,肝失疏泄,脾虛濕盛。治法:健脾和胃,化濕清熱,理氣退黃。方擬茵陳五苓散加減。處方:茵陳蒿12g,白術(shù)10g,茯苓15g,澤瀉12g,桂枝6g,香附10g,郁金10g,川樸10g,砂仁6g,廣木香6g,焦三仙各15g,青皮10g,甘草3g。服32劑,腹脹基本消失,飲食增加,周身較前有力,面黃、小便黃減輕,肝功檢查明顯好轉(zhuǎn)。說明患者脾氣漸旺,胃氣漸和,濕熱漸化,加氣陰雙補(bǔ)之太子參,藿香芳香以化中焦之濕。繼服21劑,患者身黃、小便黃已退,但食多仍腹脹,下午身感困乏,脾虛仍未恢復(fù)。稍事增減,又服30劑,諸癥消失,飲食恢復(fù),四肢有力,肝功檢查各項(xiàng)正常。已恢復(fù)工作。為防復(fù)發(fā),囑繼服10劑,每日半劑,以資鞏固。本案黃疸治療遵從“祛濕當(dāng)以溫藥和之”及李老提出的“治濕當(dāng)重健脾”的原則,方以茵陳五苓散加味治之。藥用茵陳、郁金疏肝利膽退黃;白術(shù)健脾益氣祛濕;桂枝辛溫助陽,助膀胱氣化,化氣行水;又因黃疸的消失與小便的通利與否密切相關(guān),小便利則濕邪得以下泄而黃自退,有如《金匱要略》所言:“諸病黃家,但當(dāng)利其小便”,故以茯苓、澤瀉淡滲利濕,通利小便,以助黃疸消退;香附、青皮、川樸、廣木香疏肝理氣;砂仁、焦三仙理氣化濕和胃;甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,而為健脾溫中、祛濕清熱、利膽退黃之劑。因濕性重著黏膩,病每多纏綿難愈,不易速去,故見效后當(dāng)守方治療,使脾土健旺,濕邪盡祛,則病達(dá)痊愈,體現(xiàn)了李老治療黃疸濕熱蘊(yùn)結(jié)證學(xué)術(shù)思想及治療用藥之特點(diǎn)。7胃痛案胃痛案脾胃疾病見于胃陰虛者,多因熱性病包括熱性傳染病后期,高熱傷陰,或胃病過用溫燥之品而傷陰,或素體陰虛內(nèi)熱以及其他疾病傷及胃陰。臨床常表現(xiàn)為:饑不欲食,少食則飽,胃脘隱痛脹滿,有灼熱感,口干口苦,消瘦乏力,五心煩熱,大便秘結(jié),舌質(zhì)紅,少苔或無苔,舌體瘦小,脈沉細(xì)較數(shù)。李老指出脾胃病長期出現(xiàn)胃陰虛證屬較難治療,除飲食調(diào)養(yǎng)外,在用藥上以甘涼輕靈為要。忌用苦寒清熱、理氣香燥和滋膩之品,以免苦燥傷陰、辛香溫燥傷陰和滋膩傷胃。李老認(rèn)為,理氣過于溫燥則傷陰,養(yǎng)陰過于滋膩則助濕。故對脾胃陰虛的遣方用藥,當(dāng)藥味宜輕,用量宜小,輕靈不蠻補(bǔ),并據(jù)脾胃氣陰關(guān)系,在養(yǎng)胃陰的基礎(chǔ)上酌加理氣而不溫燥的藥物,對于脾胃陰虛癥的治療,收效顯著。對胃陰虛的各種胃病,李老常用甘涼柔潤之品以滋養(yǎng)胃陰,如北沙參、麥冬、石斛、玉竹等,臨證多以葉天士的養(yǎng)胃湯為基礎(chǔ),加白芍、知母、花粉、陳皮、雞內(nèi)金、焦三仙;氣郁脹滿者加郁金、烏藥,慎用芳香理氣過燥之品,以免損傷胃陰;蘿卜種亦為李老所常用理氣消脹之品,且不傷陰,組成李氏沙參養(yǎng)胃湯。本證如出現(xiàn)舌光無苔,舌質(zhì)絳紅,齒干如枯骨,肌肉消瘦甚至肉脫者,預(yù)后多不良。本病治法正如《臨證指南醫(yī)案》所云:“胃喜柔潤”、“陽明燥土得陰自安”。案4齊某,女46歲,1991年5月9日初診。間斷性胃中灼熱疼痛12年?；颊哂?979年因飲食不當(dāng)致胃中灼熱、疼痛,每遇飲食不調(diào)、情志不遂等因素,病情加重。1987年、1990年兩次胃鏡及病理檢查均提示:慢性萎縮性胃炎?，F(xiàn)胃中灼熱疼痛,吞酸,噯氣,納呆,食后腹脹,口干乏津,面色萎黃,形體消瘦。舌質(zhì)暗紅,邊有瘀斑,苔花剝,脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷:胃痛(胃陰虧虛,郁而化火,胃絡(luò)瘀阻)。西醫(yī)診斷:慢性萎縮性胃炎。治法:益胃生津,清降胃火佐以活血通絡(luò)。用李氏沙參養(yǎng)胃湯加減。處方:遼沙參15g,麥冬12g,石斛10g,白芍15g,山楂12g,知母12g,雞內(nèi)金10g,花粉12g,丹皮10g,烏梅肉10g,陳皮10g,丹參15g,桃仁10g,甘草3g。上方略事加減,先后四診服藥48劑。至1991年6月30日五診,精神、飲食均好,二便正常,無特殊不適,舌質(zhì)暗紅,苔薄白,脈弦細(xì)。守方繼服,以免復(fù)發(fā)。又經(jīng)3個(gè)月治療,上方隨癥略有加減,終使諸癥消失。1991年經(jīng)胃鏡復(fù)查提示,胃黏膜萎縮消失,病獲痊愈。1年后隨訪,胃痛未復(fù)發(fā)?；颊咭蝻嬍巢划?dāng),熱積于胃,耗傷陰液,胃失濡養(yǎng),失于和降,而致胃脘灼熱、疼痛等癥。治療藥用遼沙參、麥冬、石斛、白芍、知母、花粉、烏梅養(yǎng)陰清熱生津;雞內(nèi)金、山楂、陳皮和胃理氣;丹皮、丹參、桃仁涼血活血,通絡(luò)止痛;而且烏梅肉、山楂、白芍,甘草又能酸甘化陰,緩急止痛。沙參養(yǎng)胃湯是李老用于胃陰虧虛癥的自擬經(jīng)驗(yàn)方,若兼肝郁氣滯者加郁金、烏藥。體現(xiàn)了李老治療脾胃病胃陰損傷的用藥特點(diǎn)。此外,對肝腎陰虛并有脾胃氣虛的證治:因脾喜燥惡濕,補(bǔ)腎養(yǎng)陰、滋陰則助濕,易傷脾胃,健脾祛濕用溫燥之品,宜加重肝腎陰虛,同時(shí)治之,則療效不顯。對此李老主張宜先調(diào)理脾胃,則津液生化有源,促使肝腎之陰復(fù)。但應(yīng)用健脾胃之藥,宜淡滲輕靈平和,不宜過用芳香溫燥之品,以免燥濕傷陰,飲食好轉(zhuǎn),宜酌加養(yǎng)陰,但不宜過用滋膩,以免膩胃助濕傷脾。運(yùn)用這一觀點(diǎn),治療鼓脹肝腎陰虛等病證,常取得療效。脾統(tǒng)四臟:脾胃病日久,必波及四臟。脾胃位于中州,灌溉四旁。脾胃乃水谷之海,為后天之本,氣血生化之源,人體臟腑組織皆依賴脾胃以營養(yǎng)。脾胃健運(yùn)則四臟皆強(qiáng)健,脾胃虛弱則四臟皆衰弱。脾病影響四臟,可分別出現(xiàn)肝脾、心脾、肺脾、脾腎同病。治療時(shí)除注意健脾和胃、培補(bǔ)中土外,在此基礎(chǔ)上,據(jù)證以他方治之。臨床若見心脾虧虛者,健脾養(yǎng)心,以歸脾湯加減:肝脾失調(diào)者,疏肝健脾,以逍遙散加減,肝郁化熱者用丹梔逍遙散,郁熱傷陰者以滋水清肝飲:脾肺氣虛者,健脾補(bǔ)肺,培土生金,以補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散或十全大補(bǔ)湯加減:脾腎陽虛者,健脾溫腎,健脾溫中合四神丸、真武湯或右歸丸加減。隨癥施治,靈活化裁。脾統(tǒng)四臟,強(qiáng)調(diào)了調(diào)理脾胃在五臟相關(guān)疾病治療中的重要意義。痰飲水濕的產(chǎn)生關(guān)系于脾,即所謂“脾為生痰之源”,“諸濕腫滿皆屬于脾”。痰飲水濕可產(chǎn)生諸多病癥,如水腫、脹滿、咳嗽、痰喘、胸痹、心悸、眩暈、偏癱以致臟躁、梅核氣、肥胖病、高脂血癥、脂肪肝等,皆與脾相關(guān)。故調(diào)理脾胃、健脾祛濕化痰是治療上述病癥的有效方法,為李老臨床所常用。8瀉熱除滿,消滯瀉補(bǔ)各種慢性脾胃病脾胃氣(陽)虛者占90%以上,胃陰不足者不到10%:李老承擔(dān)了國家“七五”重點(diǎn)科技攻關(guān)項(xiàng)目“慢性萎縮性胃炎脾虛證的臨床及實(shí)驗(yàn)研究”,通過五年300例患者住院治療總結(jié),1991年經(jīng)國家衛(wèi)生部驗(yàn)收,并組織國家級鑒定,其有效率為98.7%,治愈率為32%,屬國內(nèi)外先進(jìn)水平。又經(jīng)過十余年的進(jìn)一步治療觀察,經(jīng)藥物進(jìn)一步調(diào)整,治愈率有了顯著的提高,經(jīng)多年臨床觀察患者,凡服以上中藥治療半年左右者,未發(fā)現(xiàn)一例轉(zhuǎn)為胃癌,突破了國外醫(yī)學(xué)者所謂該病胃黏膜不可能逆轉(zhuǎn)修復(fù)的論點(diǎn)。又經(jīng)過國家“十一五”科研項(xiàng)目,進(jìn)一步治療觀察150例,治愈率顯著的提高為74%,有效率為98.3%。取得了顯著的療效?？傊?對脾胃病特別是慢性脾胃病的治療,在用藥上,李老總以甘、平、溫、輕靈之藥性為主,常以甘溫淡滲之方藥作基礎(chǔ),隨證加減。除脾胃虛寒或濕熱過盛,對大辛、大熱之姜、附,苦寒瀉下之硝、黃以及滋陰膩補(bǔ)之品宜慎用和勿過用,以免損傷氣陰。對脾胃虛證,亦當(dāng)注意運(yùn)用行補(bǔ)、通補(bǔ)的原則,不可大劑峻補(bǔ)、壅補(bǔ)。在補(bǔ)藥之中,酌加理氣醒脾和胃之品,以調(diào)暢氣機(jī),使補(bǔ)而不壅,補(bǔ)不滯邪,通不傷正。在用藥的劑量上,亦當(dāng)輕靈為宜,治中寧可再劑,不可重劑。正如名醫(yī)蒲輔周所言:“中氣虛餒,純進(jìn)甘溫峻補(bǔ),則壅滯氣機(jī),反而增加脾胃負(fù)擔(dān),甚則壅塞脾之運(yùn)化,使胃腑更難通降?！币嗾f明了這一脾虛病理和用藥特點(diǎn)。況且,脾胃虛弱,每致氣滯、食積、瘀血停留,若大劑壅補(bǔ),則礙