脂肪肝的發(fā)病機(jī)制及施治

脂肪肝的發(fā)病機(jī)制及施治

肝豆是指由多種原因引起的肝臟代謝功能障礙、動(dòng)態(tài)平衡不良和過度脂肪堆積引起的病理狀態(tài)。當(dāng)肝內(nèi)脂質(zhì)含量超過肝臟濕質(zhì)量的5%,或組織學(xué)上每單位面積見1/3以上的肝組織脂變時(shí),即稱為脂肪肝。中醫(yī)學(xué)中尚無脂肪肝之病名,然就臨床表現(xiàn)和體征而言,應(yīng)當(dāng)屬中醫(yī)“肥胖、痰飲、積聚、脅痛”等病的范疇,起因多為過食肥甘厚味,過度肥胖或嗜酒過度或感受濕熱毒邪或情志失調(diào),或久病體虛。對(duì)其發(fā)病機(jī)制,眾多學(xué)者認(rèn)為是肝失疏泄,脾失健運(yùn),腎精不足,濕熱內(nèi)結(jié),痰濁郁結(jié),淤血阻滯,而最終形成痰濕淤阻互結(jié),痹阻肝臟脈絡(luò)而形成脂肪肝。筆者認(rèn)為,肝失疏泄,脾失健運(yùn)貫穿脂肪肝病理變化的始末,為脂肪肝的基本發(fā)病機(jī)制?，F(xiàn)論述如下。1調(diào)暢瞳氣,水谷香精,以養(yǎng)肝主疏泄之液肝主疏泄,具有保持全身氣機(jī)疏通暢達(dá),通而不滯,散而不郁的作用?？烧{(diào)暢氣機(jī)、促進(jìn)脾胃運(yùn)化、調(diào)暢情志。肝的疏泄功能正常,則氣機(jī)調(diào)暢,氣血調(diào)和,臟腑、經(jīng)絡(luò)等組織器官的生理活動(dòng)正常協(xié)調(diào)。若肝疏泄失常,就可能出現(xiàn)氣機(jī)阻滯或氣的升降出入異常的病理表現(xiàn),并由此進(jìn)一步影響血和津液的運(yùn)行、膽汁的分泌和排泄、脾胃的升清以及情志活動(dòng)等。調(diào)暢氣機(jī)是肝主疏泄的重要功能,也是肝主疏泄其他功能的基礎(chǔ)。如果肝失疏泄,則氣的升發(fā)不足,氣機(jī)的疏通和發(fā)散不力,因而氣行郁滯,氣機(jī)不暢,出現(xiàn)胸脅、少腹等的脹痛不適,即謂“肝氣郁結(jié)”。氣可行水?dāng)z津,水液運(yùn)行有賴于氣的推動(dòng),隨氣機(jī)升降輸布,凡水津所過,氣無不止。肝主疏泄,能疏泄三焦水道,調(diào)節(jié)人體津液代謝。若肝失疏泄,氣機(jī)郁滯,三焦水道不利,則津液的輸布代謝障礙,或聚而為痰,或停蓄于局部等?！堆C論》云:“氣與水本屬一家,治氣即治水?！庇仍跊苷f;“肝……主疏泄,水液隨之上下”。因此,肝失疏泄,氣行不暢則為氣郁、氣滯;氣機(jī)不利,則肺失肅降,脾失健運(yùn),腎失開闔,三焦壅塞,水濕內(nèi)停,聚而為痰;血由氣行,氣不行則血滯為淤,氣血津液代謝障礙,痰、淤、滯由此而成。脾胃處中焦,主運(yùn)化水谷精微,食物的受納和消化/精微物質(zhì)的吸收和輸布、食物糟粕的下行和排除等,主要依賴于脾主升清和胃主降濁的協(xié)調(diào)作用。而肝主疏泄有助于脾升胃降的協(xié)調(diào)。肝氣和順,氣樞常運(yùn),則脾升胃降調(diào)和,故《素問·寶命全形論》曰:“土得木而達(dá)”?！堆C論·臟腑病機(jī)論》亦云:“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化?！比舾问栊?木不疏土,升降乖戾,水谷精微不歸正化,脂濁痰濕內(nèi)生形成脂肪肝。脾主健運(yùn),為后天之本,氣血生化之源。脾胃功能正常,則可正?；染?并經(jīng)脾的轉(zhuǎn)輸,營運(yùn)脈中,布散周身,以濡養(yǎng)五臟六腑,四肢百骸。李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中認(rèn)為,脾胃是元?dú)庵?氣機(jī)升降之樞紐,脾胃升降浮沉的變化體現(xiàn)了“天地陰陽生殺之理”,若有飲食不節(jié)、過食肥甘厚味、長(zhǎng)期嗜酒無度或勞逸失常,均損傷脾胃,脾傷則無以化生水谷精微,痰濁內(nèi)生,日久化淤,痹阻血絡(luò),浸淫肝脈;脾失健運(yùn),痰濁內(nèi)生,又可致土壅木郁,反過來引起肝氣不疏,氣血運(yùn)行不暢,氣郁血滯,淤血內(nèi)生,終致氣、血、濕、痰互結(jié)遂成(脂肪肝)。即“元?dú)獬渥憬杂善⑽钢畾鉄o所傷而后能滋養(yǎng)元?dú)狻?脾胃之氣既傷,而元?dú)庖嗖荒艹?而諸病之由生也”?！鞍俨〗杂善⑽杆ザ??！?《脾胃論·脾胃盛衰論》)。尤在涇《金匱要略心典》中說:“食積太陰,敦阜之氣,抑遏肝氣,故病在脅下……”?？傊?肝主疏泄,調(diào)暢一身氣機(jī),脾主運(yùn)化,為氣血生化之源,后天之本。對(duì)食物的消化吸收和水谷精微的生成、轉(zhuǎn)輸有賴于肝主疏泄和脾主運(yùn)化的功能正常。飲食不節(jié)、勞逸失度或情志所傷,損傷肝脾,而致肝膽疏泄失職,脾胃運(yùn)化失健,水谷不能化生精微,反停而為水濕,聚而生痰濁,痰濁阻絡(luò),血行不暢,留而為淤,痰淤互結(jié)于肝,阻滯肝脈而成脂肪肝。文獻(xiàn)報(bào)道脂肪肝臨床常見證型中,以肝郁脾虛證多見,隨之依次為痰淤互結(jié)證、痰濕內(nèi)阻證、肝腎不足證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證及其他證型?？梢?肝郁脾虛為脂肪肝發(fā)病的主要病機(jī)。2痰淤互結(jié)型b超診斷目前,脂肪肝雖尚無統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型和診斷標(biāo)準(zhǔn),各醫(yī)家多根據(jù)脂肪肝的臨床特點(diǎn)及辨證施治經(jīng)驗(yàn)加以分型論治,縱觀各種分型,以肝郁脾虛為多見。沈國良等將經(jīng)B超檢查確診為脂肪肝的患者487例分型,結(jié)果肝郁氣滯型73例,痰濕內(nèi)阻型248例,痰淤互結(jié)型166例,且肝郁氣滯型的B超診斷以輕度脂肪肝為主;痰濕內(nèi)阻型,B超診斷以中度脂肪肝為主;痰淤互結(jié)型的B超診斷以中度脂肪肝為主。由此可認(rèn)為脂肪肝的發(fā)生發(fā)展進(jìn)程經(jīng)歷了肝郁脾虛,氣滯血淤,濕滯痰阻,痰淤互結(jié)由輕到重的發(fā)展過程。朱瑾等對(duì)符合診斷的脂肪肝568例進(jìn)行中醫(yī)辨證分型,發(fā)現(xiàn)肝氣郁滯型332例,痰濕內(nèi)阻型171例,痰淤互結(jié)型65例。且發(fā)現(xiàn)肝郁氣滯型多因情志郁滯或思慮氣結(jié),以致氣機(jī)不暢,脾失健運(yùn),濕濁不化,聚集成痰,臨床以輕度脂肪肝多見。痰濕內(nèi)阻型多因長(zhǎng)期過食肥甘、醇酒厚味,損傷脾胃,健運(yùn)失職,痰濕內(nèi)生,阻滯于肝而成,臨床以中度脂肪肝多見。痰淤阻絡(luò)型為病程日久或久病失治,氣滯痰凝,血行淤澀,痰淤互結(jié),絡(luò)脈阻滯遂成本病,臨床以中度脂肪肝多見。魏華鳳等通過對(duì)25年來(1975~2001)脂肪肝辨證分型文獻(xiàn)的回顧性調(diào)查研究,初步發(fā)現(xiàn)了本病辨證分型的規(guī)律:在明確辨證分型的5193例中,肝郁脾虛型、痰淤互結(jié)型及痰濕內(nèi)阻型各占分型中的39.6%,33.9%和13.7%,具有顯著代表性。因此,在脂肪肝的發(fā)生發(fā)展進(jìn)程中,肝郁脾虛在本病中的中早期階段處于主要矛盾,是治療的關(guān)鍵,如失治誤治,則痰淤互阻、陰虛血淤等病理表現(xiàn)在本病的中晚期始顯端貌。3兩組臨床療效比較在臨床脂肪肝的治療中,采用疏肝理氣解郁、健脾祛濕化痰法每獲良效。付江將48例脂肪肝患者按單盲法分為治療組36例,服用疏肝化痰湯(木香、郁金、柴胡、龍膽草等);對(duì)照組12例,服用復(fù)方丹參片加絞股藍(lán)總苷片。結(jié)果:連用9周后,治療組臨床總有效率為88.88%,對(duì)照組為58.33%,兩組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異有顯著性(P<0.01)。鄧海清將102例患者隨機(jī)分為兩組。治療組52例運(yùn)用祛淤化濁、疏肝解郁法(藥用炒莪術(shù)、郁金、旱蓮草、女貞子、丹參、山楂、何首烏、枳殼等)隨證加減治療,對(duì)照組50例運(yùn)用煙酸肌醇、肌苷、復(fù)合維生素B治療。兩組均以兩個(gè)月為1個(gè)療程。結(jié)果:總有效率治療組為90.4%,對(duì)照組為68.0%,兩組比較,差異有非常顯著性意義(P<0.01)。李崢將90例脂肪肝患者隨機(jī)分為兩組,治療組62例采用健脾祛濕方法,方用參苓白術(shù)散加減治療,對(duì)照組28例采用凱西萊片治療。結(jié)果治療組總有效率為90.32%,對(duì)照組總有效率67.86%,治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(p<0.05)。李華甫采用疏肝解郁法治療脂肪肝,方用柴胡疏肝散加減,治療組85例,臨床治愈45例,顯效28例,有效10例,無效2例?？傆行?7.6%。對(duì)照組用東寶肝泰治療37例,臨床治愈13例,顯效6例,有效11例,無效7例?？傆行?1.1%。兩組總有效率比較有顯著性差異(P<0.05),治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。4不同中藥方對(duì)大鼠肝臟功能的影響有實(shí)驗(yàn)研究表明,運(yùn)用疏肝健脾方藥對(duì)脂肪肝模型大鼠進(jìn)行干預(yù),可有效降低血脂,改善胰島素及瘦素抵抗,減輕肝臟的脂肪變程度。楊欽河等認(rèn)為脂肪肝的病因病機(jī)復(fù)雜,在臨床上常表現(xiàn)為多種不同的癥候或幾種癥候夾雜并見,在臨床實(shí)際運(yùn)用上又常常是多種治療方法聯(lián)合應(yīng)用而取效。因此在實(shí)驗(yàn)研究中采用疏肝(柴胡疏肝散)、健脾(參苓白術(shù)散)、補(bǔ)腎(六味地黃丸)、祛濕(平胃散)、活血(膈下逐淤湯)方法干預(yù)脂肪肝模型大鼠,比較模型組與各組大鼠血脂及肝組織病理學(xué)改變,結(jié)果顯示疏肝組大鼠血脂下降最為顯著,且肝組織脂肪變程度最輕。趙文霞以常用的化痰、活血、疏肝、健脾、補(bǔ)腎等法為原則,自擬了化痰祛濁方(澤瀉、荷葉、萊菔子、大黃等)、疏肝健脾方(柴胡、茯苓、決明子、片姜黃等)、涼血活血方(赤芍、丹參、郁金、山楂等)、滋陰補(bǔ)腎方(何首烏、黃精、枸杞子、肉蓯蓉等),進(jìn)行了對(duì)大鼠脂肪肝模型胰島素抵抗及瘦素影響的比較實(shí)驗(yàn)研究。結(jié)果顯示,與模型組相比,4種中藥方均有不同程度的改善胰島素及瘦素抵抗的作用,其中疏肝組為最佳。趙文霞認(rèn)為現(xiàn)代中醫(yī)藥抗脂肪肝的臨床及實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道已顯示出其一定的優(yōu)勢(shì),其中化痰祛濁、疏肝健脾的方藥抗脂肪肝效果尤為顯著。在實(shí)驗(yàn)研究中,運(yùn)用化痰祛濁方(澤瀉、荷葉、萊菔子等)、疏肝健脾方(柴胡、茯苓、決明子等)以及東寶肝泰干預(yù)脂肪肝模型大鼠,結(jié)果顯示,各組大鼠與模型組相比肝指數(shù)、血清肝功能及肝勻漿FFA,TG均有不同程度的降低,差異有顯著性(P<0.01),且以上指標(biāo)的降低程度以疏肝健脾組最為明顯;各組大鼠肝細(xì)胞脂肪變程度與模型組比較差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),其中疏肝健脾組最輕,化痰祛濁組次之,東寶組又次之。關(guān)于腎在本病發(fā)生發(fā)展中的作用,文獻(xiàn)中也頗多論述,毋庸置疑,腎在脂肪肝的發(fā)生發(fā)展中也有非常重要的地位,腎為先天之本,內(nèi)藏元陰元陽,人體腎氣充盛,腎陽溫煦各臟陽氣并推動(dòng)全身氣機(jī)的正常運(yùn)行,使得各臟腑功能調(diào)和,血液循行及水液代謝正常。如《素問·生氣通天論》云:“陽氣者若天與日”“陽不勝其陰。則五臟爭(zhēng)氣,九竅不通?！钡珣?yīng)指出:肝郁脾虛是本病的基本發(fā)病機(jī)制,在